........................................................

...................................................

(pieczątka firmy)

(miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA O UCHYLENIE DECYZJI ZAWARTYCH W NAKAZIE

PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY*

Inspektor Pracy
Okręgowego Inspektoratu Pracy
Państwowej Inspekcji Pracy w
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w
nakazie nr ................................................................. z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
decyzja nr ................. o treści ....................................................................................
.....................................................................................................................................
z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr ................. o
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr ................. o
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................

..............................................................

(pieczątka i podpis)

1

* Jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie-decyzji, może
w terminie 14 dni od dnia doręczenia nakazu odwołać się do okręgowego inspektora pracy w celu zmiany
lub uchylenia nakazu w całości lub w części.

2