Załącznik nr

..... do protokołu nr ..... / z dnia ..............

Strona: 1

POLECENIE POWYPADKOWE NR

..... z dnia ............

w sprawie wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

............. uległ(a) p. .............................................

POLECA SIĘ:

Odpowiedzialni :

Termin wykonania :

Ustalono następujące przyczyny, winnych spowodowania wypadku oraz podjęte działania dyscyplinarne :

Uwagi :

Dokument otrzymują :