RZS

RZS

–

–

Reumatoidalne

Reumatoidalne

zapalenie staw

zapalenie staw

ó

ó

w

w

(

(

polyatrhritis

polyatrhritis

chronica

chronica

evolutiva

evolutiva

)

)

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

2

2

Definicja

Definicja

RZS

RZS

prowadz

prowadz

ą

ą

ca

ca

do

do

niepe

niepe

ł

ł

nosprawno

nosprawno

ś

ś

ci

ci

,

,

kalectwa

kalectwa

i

i

przedwczesnych zgon

przedwczesnych zgon

ó

ó

w

w

Przewlek

Przewlek

ł

ł

a

a

,

,

auto

auto

immunologicz

immunologicz

na c

na c

horoba

horoba

uk

uk

ł

ł

adowa

adowa

tkanki

tkanki

ł

ą

ł

ą

cznej

cznej

przebiegaj

przebiegaj

ą

ą

ca rzutami

ca rzutami

:

:

z

z

niespecyficznym

niespecyficznym

symetrycznym

symetrycznym

zapaleniem

zapaleniem

staw

staw

ó

ó

w

w

i ich destrukcj

i ich destrukcj

ą

ą

ze zmianami pozastawowymi

ze zmianami pozastawowymi

z wyst

z wyst

ę

ę

powaniem powik

powaniem powik

ł

ł

a

a

ń

ń

uk

uk

ł

ł

adowych

adowych

3

3

0.5

0.5

-

-

2.0%

2.0%

populacji

populacji

w

w

Polsce

Polsce

Szczyt

Szczyt

zachorowa

zachorowa

ń

ń

: 30

: 30

-

-

55r.

55r.

ż

ż

.

.

K : M = 3

K : M = 3

-

-

4

4

: 1

: 1

Cz

Cz

ę

ę

ste

ste

zachorowania

zachorowania

rodzinne

rodzinne

Oko

Oko

ł

ł

o

o

60% ma

60% ma

antygeny

antygeny

HLA

HLA

–

–

DR4 (u

DR4 (u

zdrowych

zdrowych

oko

oko

ł

ł

o

o

20%), 4

20%), 4

geny

geny

(

(

ββββ

1,

ββββ

III,

βψ

βψ

βψ

βψ

,

αααα

)

Epidemiologia

Epidemiologia

RZS

RZS

4

4

4

4

Pocz

Pocz

ą

ą

tek choroby

tek choroby

-

-

zwykle oko

zwykle oko

ł

ł

o 40

o 40

-

-

50

50

r.

r.

ż

ż

.

.

Lokalizacja:

Lokalizacja:

W 40% pierwsz

W 40% pierwsz

ą

ą

lokalizacj

lokalizacj

ę

ę

stanowi

stanowi

ą

ą

stawy drobne:

stawy drobne:

ś

ś

r

r

ó

ó

dr

dr

ę

ę

czno

czno

-

-

paliczkowe

paliczkowe

mi

mi

ę

ę

dzypaliczkowe

dzypaliczkowe

bli

bli

ż

ż

sz

sz

m

m

o

o

ż

ż

e by

e by

ć

ć

zaj

zaj

ę

ę

cie innych staw

cie innych staw

ó

ó

w

w

(zw

(zw

ł

ł

aszcza p

aszcza p

ó

ó

ź

ź

niej)

niej)

R

R

ó

ó

ż

ż

norodny przebieg

norodny przebieg

:

:

Przebieg

Przebieg

RZS

RZS

agresywny (kilka dni)

agresywny (kilka dni)

-

-

10

10

-

-

15%

15%

powolny (

powolny (

m

m

-

-

ce

ce

)

)

-

-

65%

65%

15

15

-

-

20% (2

20% (2

-

-

3

3

tyg

tyg

) objawy og

) objawy og

ó

ó

lnoustrojowe

lnoustrojowe

5

5

Z

Z

samoistn

samoistn

ą

ą

remisj

remisj

ą

ą

(5

(5

-

-

20%)

20%)

Z

Z

ł

ł

agodnym

agodnym

post

post

ę

ę

pem

pem

choroby

choroby

(5

(5

-

-

20%)

20%)

Z p

Z p

rogresj

rogresj

ą

ą

choroby

choroby

mimo leczenia

mimo leczenia

(60

(60

-

-

90%)

90%)

Postacie

Postacie

RZS

RZS

6

6

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

Objawy nieswoiste

Objawy nieswoiste

Zapalenie stawów, pochewek

ś

ciegnistych i kaletek

maziowych

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

Objawy pozastawowe

Objawy pozastawowe

- uczucie rozbicia, poty, stany

podgor

ą

czkowe, podwy

ż

szone CRP

7

7

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

Zapalenie staw

Zapalenie staw

ó

ó

w, pochewek

w, pochewek

ś

ś

ciegnistych

ciegnistych

i kaletek maziowych:

i kaletek maziowych:

Sy

Sy

metrycznie

metrycznie

o

o

d

d

ma

ma

ł

ł

ych

ych

staw

staw

ó

ó

w

w

do

do

ś

ś

rodkowo

rodkowo

Z

Z

aniki

aniki

mi

mi

ęś

ęś

ni

ni

mi

mi

ę

ę

dzykostnych

dzykostnych

–

–

ł

ł

okciowe

okciowe

odchylenie

odchylenie

B

B

ó

ó

le

le

przy

przy

ruchach

ruchach

i

i

obrz

obrz

ę

ę

ki

ki

(

(

bolesny u

bolesny u

ś

ś

cisk d

cisk d

ł

ł

oni

oni

)

)

S

S

ztywno

ztywno

ść

ść

poranna

poranna

Z

Z

aburzenia

aburzenia

ukrwienia

ukrwienia

palc

palc

ó

ó

w

w

Powik

Powik

ł

ł

ania: z

ania: z

esp

esp

ó

ó

ł

ł

cie

cie

ś

ś

ni

ni

nadgarstka

nadgarstka

, torbiele

, torbiele

Bakera

Bakera

8

8

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

Zapalenie staw

Zapalenie staw

ó

ó

w, pochewek

w, pochewek

ś

ś

ciegnistych

ciegnistych

i kaletek

i kaletek

maziowych:

maziowych:

Sy

Sy

metrycznie

metrycznie

o

o

d

d

ma

ma

ł

ł

ych

ych

staw

staw

ó

ó

w

w

do

do

ś

ś

rodkowo

rodkowo

Z

Z

aniki

aniki

mi

mi

ęś

ęś

ni

ni

mi

mi

ę

ę

dzykostnych

dzykostnych

–

–

ł

ł

okciowe

okciowe

odchylenie

odchylenie

B

B

ó

ó

le

le

przy

przy

ruchach

ruchach

i

i

obrz

obrz

ę

ę

ki

ki

(

(

bolesny u

bolesny u

ś

ś

cisk d

cisk d

ł

ł

oni

oni

)

)

S

S

ztywno

ztywno

ść

ść

poranna

poranna

Z

Z

aburzenia

aburzenia

ukrwienia

ukrwienia

palc

palc

ó

ó

w

w

Powik

Powik

ł

ł

ania: z

ania: z

esp

esp

ó

ó

ł

ł

cie

cie

ś

ś

ni

ni

nadgarstka

nadgarstka

, torbiele

, torbiele

Bakera

Bakera

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

W

W

r

r

zs

zs

nie

nie

s

s

ą

ą

zaj

zaj

ę

ę

te

te

stawy

stawy

mi

mi

ę

ę

dzypaliczkowe

dzypaliczkowe

dalsze

dalsze

ani

ani

stawy

stawy

kr

kr

ę

ę

gos

gos

ł

ł

upa

upa

!!!

!!!

10

10

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

Objawy nieswoiste

Objawy nieswoiste

Zapalenie stawów, pochewek

ś

ciegnistych i kaletek

maziowych

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

Objawy pozastawowe

Objawy pozastawowe

11

11

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

RZS

RZS

Objawy nieswoiste

Objawy nieswoiste

Zapalenie stawów, pochewek

ś

ciegnistych i kaletek

maziowych

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

Objawy pozastawowe

Objawy pozastawowe

12

12

Pozastawowe objawy kliniczne

Pozastawowe objawy kliniczne

i powik

i powik

ł

ł

ania

ania

RZS

RZS

Sk

Sk

ó

ó

ra

ra

-

-

guzki, zmiany typowe dla zapalenia naczy

guzki, zmiany typowe dla zapalenia naczy

ń

ń

Narz

Narz

ą

ą

d wzroku

d wzroku

-

-

zapalenie spoj

zapalenie spoj

ó

ó

wek, rog

wek, rog

ó

ó

wki, tward

wki, tward

ó

ó

wki

wki

P

P

ł

ł

uca

uca

-

-

zapalenie op

zapalenie op

ł

ł

ucnej, blaszki

ucnej, blaszki

nadtward

nadtward

ó

ó

wkowej

wkowej

Serce

Serce

-

-

zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia,

zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia,

kardiomiopatia

kardiomiopatia

Nerki

Nerki

-

-

skrobiawica wt

skrobiawica wt

ó

ó

rna, PKZN

rna, PKZN

Hematologicznie

Hematologicznie

-

-

trombocytopenia, leukocytoza,

trombocytopenia, leukocytoza,

limfadenopatia

limfadenopatia

,

,

niedokrwisto

niedokrwisto

ść

ść

Naczynia

Naczynia

-

-

zapalenie naczy

zapalenie naczy

ń

ń

Mi

Mi

ęś

ęś

nie

nie

-

-

zaniki

zaniki

13

13

1. S

1. S

ztywno

ztywno

ść

ść

poranna

poranna

> 1

> 1

godz.

godz.

2.

2.

S

S

ymetryczne

ymetryczne

,

,

zniekszta

zniekszta

ł

ł

caj

caj

ą

ą

ce

ce

zapalenie

zapalenie

staw

staw

ó

ó

w

w

3.

3.

Co najmniej w

Co najmniej w

3

3

obszarach

obszarach

4.

4.

Z

Z

apalenie

apalenie

staw

staw

ó

ó

w

w

r

r

ę

ę

ki

ki

5.

5.

C

C

zynnik

zynnik

reumatoidalny

reumatoidalny

6.

6.

G

G

uzki

uzki

reumatoidalne

reumatoidalne

(p

(p

ó

ó

ź

ź

ne)

ne)

7.

7.

N

N

ad

ad

ż

ż

erki

erki

na

na

powierzchniach

powierzchniach

przystawowych

przystawowych

ko

ko

ś

ś

ci

ci

w

w

rtg

rtg

(p

(p

ó

ó

ź

ź

ne)

ne)

RZS

RZS

–

–

kryteria ACR

kryteria ACR

(

(

American

American

College

College

of

of

Rheumatology

Rheumatology

)

)

≥

≥

6 tyg

RZS

RZS

–

–

kryteria ACR

kryteria ACR

(

(

American

American

College

College

of

of

Rheumatology

Rheumatology

)

)

Warunkiem rozpoznania - obecno

ść

co najmniej 4 z 7 kryteriów

Anty

Anty

–

–

CCP

CCP

(anti

(anti

-

-

cyclic

cyclic

citrulinated

citrulinated

peptide)

peptide)

-

-

nowe

nowe

kryterium

kryterium

lub

lub

zamiast

zamiast

objaw

objaw

ó

ó

w

w

p

p

ó

ó

ź

ź

nych

nych

(6 i 7)

(6 i 7)

Aktywno

Aktywno

ść

ść

RZS okre

RZS okre

ś

ś

la si

la si

ę

ę

na podstawie:

na podstawie:

Obrazu klinicznego

Obrazu klinicznego

Bada

Bada

ń

ń

laboratoryjnych

laboratoryjnych

Bada

Bada

ń

ń

immunologicznych

immunologicznych

Bada

Bada

ń

ń

obrazowych

obrazowych

16

16

T

T

zw

zw

.

.

i

i

ndeks

ndeks

stawowy

stawowy

(

(

liczba

liczba

i

i

rodzaj

rodzaj

zaj

zaj

ę

ę

tych

tych

staw

staw

ó

ó

w

w

)

)

C

C

zas

zas

trwania

trwania

sztywno

sztywno

ś

ś

ci

ci

porannej

porannej

S

S

i

i

ł

ł

a

a

chwytu

chwytu

r

r

ę

ę

ki

ki

W

W

izualna

izualna

skala

skala

b

b

ó

ó

lu

lu

(VAS)

(VAS)

Ocena

Ocena

w

w

skali

skali

DAS28

DAS28

Miara aktywno

Miara aktywno

ś

ś

ci klinicznej

ci klinicznej

RZS

RZS

17

17

Podwy

Podwy

ż

ż

szone

szone

OB i CRP

OB i CRP

α

α

2

2

–

–

globuliny

globuliny

γ

γ

–

–

globuliny

globuliny

Niskie

Niskie

st

st

ęż

ęż

enie

enie

Fe

Fe

Niedokrwisto

Niedokrwisto

ść

ść

Nadp

Nadp

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść

(ok. 1

(ok. 1

mln

mln

)

)

Miar

Miar

a

a

aktywno

aktywno

ś

ś

ci laboratoryjnej

ci laboratoryjnej

RZS

RZS

18

18

C

C

zynnik

zynnik

reumatoidalny

reumatoidalny

(RF)

(RF)

–

–

70

70

-

-

80%

80%

seropozytywne

seropozytywne

P

P

rzeciwcia

rzeciwcia

ł

ł

a

a

przeciwj

przeciwj

ą

ą

drowe

drowe

ANA

ANA

–

–

u 30

u 30

–

–

40% (

40% (

IgM

IgM

)

)

Przeciwcia

Przeciwcia

ł

ł

a a

a a

nty

nty

-

-

CCP

CCP

-

-

(przeciw cyklicznemu

(przeciw cyklicznemu

cytrulinowemu

cytrulinowemu

peptydowi)

peptydowi)

-

-

97%

97%

Z

Z

mniejszenie

mniejszenie

zawarto

zawarto

ś

ś

ci

ci

dope

dope

ł

ł

niacza

niacza

w

w

p

p

ł

ł

ynie

ynie

stawowym

stawowym

Miar

Miar

a

a

aktywno

aktywno

ś

ś

ci

ci

immunologicznej RZS

immunologicznej RZS

19

19

R

R

tg

tg

d

d

ł

ł

oni

oni

Usg

Usg

staw

staw

ó

ó

w (nadgarstkowych,

w (nadgarstkowych,

mi

mi

ę

ę

dzypaliczkowych

dzypaliczkowych

bli

bli

ż

ż

szych)

szych)

CT

CT

Tr

Tr

ó

ó

jfazowa

jfazowa

scyntygrafia

scyntygrafia

staw

staw

ó

ó

w

w

i

i

ko

ko

ś

ś

ci

ci

z

z 99mTc

Artroskopia

Artroskopia

z

z

biopsj

biopsj

ą

ą

b

b

ł

ł

ony

ony

maziowej

maziowej

Miar

Miar

a

a

aktywno

aktywno

ś

ś

ci

ci

w badaniach obrazowych

w badaniach obrazowych

RZS

RZS

Rozpoznanie pewne

Okresy

Okresy

RZS

RZS

(w

(w

g

g

Steinbrockera

Steinbrockera

)

)

Okres I

Okres I

–

–

jedynie niewielka osteoporoza oko

jedynie niewielka osteoporoza oko

ł

ł

ostawowa

ostawowa

Okres II

Okres II

–

–

j.w

j.w

. + zw

. + zw

ęż

ęż

enie szpar stawowych i geody;

enie szpar stawowych i geody;

pocz

pocz

ą

ą

tek zanik

tek zanik

ó

ó

w mi

w mi

ęś

ęś

ni, guzki

ni, guzki

Okres III

Okres III

–

–

j.w

j.w

. + nad

. + nad

ż

ż

erki powierzchni stawowych,

erki powierzchni stawowych,

uog

uog

ó

ó

lnione zaniki mi

lnione zaniki mi

ęś

ęś

ni,

ni,

podwichni

podwichni

ę

ę

cia

cia

i

i

ulnaryzacja

ulnaryzacja

Okres IV

Okres IV

–

–

j.w

j.w

. + zrosty kostne

. + zrosty kostne

–

–

tzw.

tzw.

zesztywnienie

zesztywnienie

w

w

ł

ł

ó

ó

knisto

knisto

-

-

kostne

kostne

staw

staw

ó

ó

w

w

21

21

Powinno by

Powinno by

ć

ć

prowadzone przez reumatolog

prowadzone przez reumatolog

ó

ó

w,

w,

tym bardziej,

tym bardziej,

ż

ż

e jest bardzo drogie, mo

e jest bardzo drogie, mo

ż

ż

e dawa

e dawa

ć

ć

powa

powa

ż

ż

ne objawy uboczne i wymaga

ne objawy uboczne i wymaga

podejmowania wywa

podejmowania wywa

ż

ż

onych decyzji

onych decyzji

Indywidualizacja

Indywidualizacja

-

-

wsp

wsp

ó

ó

ln

ln

e

e

decyzj

decyzj

e

e

pacjenta

pacjenta

i lekarza

i lekarza

Leczenie

Leczenie

RZS

RZS

(zalecenia EULAR 2010)

(zalecenia EULAR 2010)

22

22

NLPZ

DMARD

Skojarzona DMARD

Leczenie

biologiczne

– terapia

eksperymentalna

Łagodny i

ś

redni

przebieg RZS

Ci

ęż

ki

przebieg RZS

G

lik

o

k

o

rt

y

k

o

s

te

ro

id

y

Leki

Leki

modyfikuj

modyfikuj

ą

ą

ce

ce

przebieg

przebieg

choroby

choroby

(DMARD

(DMARD

–

–

disease

disease

modifying

modifying

anti

anti

-

-

rheumatic

rheumatic

drugs

drugs

)

)

1. Syntetyczne:

1. Syntetyczne:

2. Biologiczne

2. Biologiczne

I etap – monoterapia
II etap – leczenie skojarzone

Leki

Leki

modyfikuj

modyfikuj

ą

ą

ce

ce

przebieg

przebieg

choroby

choroby

(DMARD

(DMARD

–

–

disease

disease

modifying

modifying

anti

anti

-

-

rheumatic

rheumatic

drugs

drugs

)

)

1. Syntetyczne

1. Syntetyczne

metotreksat

metotreksat

leflunomid

leflunomid

sulfosalazyna

sulfosalazyna

h

h

ydroksychlorochina

ydroksychlorochina

s

s

ole

ole

z

z

ł

ł

ota

ota

D

D

–

–

Penicylamina

Penicylamina

c

c

yklosporyna

yklosporyna

A

A

a

a

zatiopryna

zatiopryna

We wst

We wst

ę

ę

pnym okresie

pnym okresie c

z

z

ę

ę

sto dodatkowo

sto dodatkowo

niewielkie dawki GKS

niewielkie dawki GKS

,

,

ale na kr

ale na kr

ó

ó

tko

tko

Leki

Leki

modyfikuj

modyfikuj

ą

ą

ce

ce

przebieg

przebieg

choroby

choroby

(DMARD

(DMARD

–

–

disease

disease

modifying

modifying

anti

anti

-

-

rheumatic

rheumatic

drugs

drugs

)

)

2. Biologiczne

2. Biologiczne

a.

a.

Preparaty

Preparaty

anty

anty

-

-

TNF

TNF

α

α

–

–

infliksimab,etanercept

infliksimab,etanercept

,

,

adalimumab

adalimumab

b. Inne

b. Inne

–

–

rituksimab

rituksimab

,

,

abatacept

abatacept

,

,

denosumab

denosumab

Rozpoczynamy od inhibitora TNF, do kt

Rozpoczynamy od inhibitora TNF, do kt

ó

ó

rego nale

rego nale

ż

ż

y do

y do

ł

ą

ł

ą

czy

czy

ć

ć

metotreksat

metotreksat

.

.

26

26

Izotopy

Izotopy

Synowektomia

Synowektomia

Inne

Inne

zabiegi

zabiegi

chirurgiczne

chirurgiczne

Kineyzterapia

Kineyzterapia

Fizykoterapia

Fizykoterapia

Edukacja

Edukacja

chorego

chorego

Leczenie

Leczenie

RZS

RZS

–

–

inne metody

inne metody

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny