Niedokrwistości

hemolityczne

Klinika Hematologii PAM

Klinika Hematologii PAM

Definicja

Wspólną cechą tej grupy chorób jest

Wspólną cechą tej grupy chorób jest

skrócenie czasu życia erytrocytów

skrócenie czasu życia erytrocytów

spowodowanych hemolizą

spowodowanych hemolizą

Podział



Spowodowane defektem

Spowodowane defektem

wewnątrzkrwinkowym

wewnątrzkrwinkowym



Spowodowane czynnikami

Spowodowane czynnikami

zewnątrzkrwinkowymi

zewnątrzkrwinkowymi

Mechanizmy związane z
hemolizą



Czas przeżycia erytocytów 120 dni

Czas przeżycia erytocytów 120 dni



Eliminacja erytocytów

Eliminacja erytocytów

•

¾ w układzie siateczkowo

¾ w układzie siateczkowo

śródbłonkowym szipku

śródbłonkowym szipku

•

¼ w układzie siateczkowo

¼ w układzie siateczkowo

śródbłonkowym wątroby i

śródbłonkowym wątroby i

śledziony

śledziony

Objawy zespołu
hemolitycznego



Zależnie od stopnia nasilenia

Zależnie od stopnia nasilenia



Bladość i zażółcenie skóry i

Bladość i zażółcenie skóry i

śluzówek

śluzówek



Powiększenie śledziony

Powiększenie śledziony



Dość często powiększenie wątroby

Dość często powiększenie wątroby

Objawy zespołu
hemolitycznego



↑

↑

bilirubiny całkowitej (>1 mg/dl)

bilirubiny całkowitej (>1 mg/dl)



↑

↑

bilirubiny wolnej (>0,5 mg/dl)

bilirubiny wolnej (>0,5 mg/dl)



Urolbilinogenuria (>5 mg 24h)

Urolbilinogenuria (>5 mg 24h)



Sterkobilinoguria (300 mg/24 h)

Sterkobilinoguria (300 mg/24 h)



↑

↑

LDH

LDH



Fe > 25

Fe > 25

µ

µ

mol/l

mol/l



Haptoglobina w surowicy (< 0,5 g/dl)

Haptoglobina w surowicy (< 0,5 g/dl)

Objawy zespołu
hemolitycznego



Hemoglobinemia (> 4 mg/dl)

Hemoglobinemia (> 4 mg/dl)



Hemoglobinuria, wałeczki

Hemoglobinuria, wałeczki

hemoglobinowe i hemosyderynowe

hemoglobinowe i hemosyderynowe



Methemalbuminemia

Methemalbuminemia

Objawy kompensacji



Retikulocytoza > 15 promili

Retikulocytoza > 15 promili



Anizpoikilocytoza

Anizpoikilocytoza



Hieperplazja erytroblastyczna szpiku

Hieperplazja erytroblastyczna szpiku



Erytroblastoza

Erytroblastoza



Metaplazja erytroblastyczna szpiku i

Metaplazja erytroblastyczna szpiku i

wątroby

wątroby



Odczyn białaczkowy

Odczyn białaczkowy

Etapy hemolizy

1.

1.

Hemoliza utajona

Hemoliza utajona



Czas przeżycia erytocytów

Czas przeżycia erytocytów

zmniejszony jest nie wiecej niż do

zmniejszony jest nie wiecej niż do

połowy

połowy



Klinicznie bezobjawowo

Klinicznie bezobjawowo



Rozpoznanie

Rozpoznanie



określenie przeżycia erytrocyów,

określenie przeżycia erytrocyów,



Stężenie haptoglobiny

Stężenie haptoglobiny



Wydalanie sterkobilinogenu

Wydalanie sterkobilinogenu



Wydalanie urobilinogenu

Wydalanie urobilinogenu

Etapy hemolizy

2.

2.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna

skompensowana

skompensowana



Dalsze skrócenie czasu przeżycia

Dalsze skrócenie czasu przeżycia

erytrocytów

erytrocytów



Wyraźne objawy hemolizy

Wyraźne objawy hemolizy



Wartości morfologii krwi prawidłowe

Wartości morfologii krwi prawidłowe

3.

3.

Niedokrwistość hemolityczna jawna

Niedokrwistość hemolityczna jawna



Czas przeżycia erytocytów < 15 dni

Czas przeżycia erytocytów < 15 dni



Pełnoobjawowy zespół

Pełnoobjawowy zespół

niedokrwistości hemolitycznej

niedokrwistości hemolitycznej

Niedokrwistości
hemolityczne
spowodowane
czynnikami
wewnątrzkrwinkowymi

Definicja:

Są to zespoły hemolityczne

Są to zespoły hemolityczne

wywołane wrodzonymi zmianami,

wywołane wrodzonymi zmianami,

najczęściej w budowie błony

najczęściej w budowie błony

erytrocytu, jego układzie

erytrocytu, jego układzie

enzymatycznym oraz budowie

enzymatycznym oraz budowie

hemoglobiny

hemoglobiny

Postaci



Mikrosferocytoza wrodzona

Mikrosferocytoza wrodzona



Owalocytoza

Owalocytoza



Enzymopatie krwinkowe

Enzymopatie krwinkowe



Nocna napadowa hemoglobinuria

Nocna napadowa hemoglobinuria



Genetycznie uwarunkowane

Genetycznie uwarunkowane

zaburzenia syntezy hemoglobiny

zaburzenia syntezy hemoglobiny

Mikrosferocytoza
wrodzona



Wrodzony defekt w błonie

Wrodzony defekt w błonie

erytrocytu

erytrocytu



Dziedziczony jako cecha

Dziedziczony jako cecha

autosomalnie dominująco rzadko

autosomalnie dominująco rzadko

recesywnie

recesywnie



Heteregenność genetyczna i

Heteregenność genetyczna i

kliniczna

kliniczna

Patomechanizm



Częściowy niedobór spektryny, białka prążka

Częściowy niedobór spektryny, białka prążka

3 lub całkowity niedobór białka 4,2

3 lub całkowity niedobór białka 4,2



Osłabienie powiązań między białkami

Osłabienie powiązań między białkami

strukturalnymi, transmebranowymi i

strukturalnymi, transmebranowymi i

dwuwarstwową błoną lipidowa

dwuwarstwową błoną lipidowa



Zwiększona przepuszczalność dla jonów Na i

Zwiększona przepuszczalność dla jonów Na i

K

K



Zwiększone zużycie energii przez mechanizm

Zwiększone zużycie energii przez mechanizm

pompy i związana z tym wrażliwość na

pompy i związana z tym wrażliwość na

niedobór glukozy oraz sferyzacja

niedobór glukozy oraz sferyzacja



Rozpad erytrocytów w śledzionie

Rozpad erytrocytów w śledzionie

Objawy:



Rozpoznanie dopiero w późniejszym wieku w

Rozpoznanie dopiero w późniejszym wieku w

czasie nasilenia niedokrwistości po zakażeniu, w

czasie nasilenia niedokrwistości po zakażeniu, w

ciąży

ciąży



Niedokrwistość

Niedokrwistość



Żółtaczka

Żółtaczka



Splenomegalia

Splenomegalia



Czasem cechy konstytucjonalne:

Czasem cechy konstytucjonalne:



Delikatna budowa ciała

Delikatna budowa ciała



Wieżowata czaszka

Wieżowata czaszka



Gotyckie podniebienie

Gotyckie podniebienie



Polidaktylię

Polidaktylię



Zmętnieni soczewki oka

Zmętnieni soczewki oka



Zmiany w narządzie słuchu

Zmiany w narządzie słuchu

Badania laboratoryjne:



Objawy hemolizy

Objawy hemolizy



Mikrosferocytoza

Mikrosferocytoza



Przesunięcie krzywej Price-Jonesa

Przesunięcie krzywej Price-Jonesa

w lewo

w lewo



Zmniejszona oporność osmotyczna

Zmniejszona oporność osmotyczna

autohemoliza zmniejszająca się po

autohemoliza zmniejszająca się po

podaniu glukozy oraz ATP

podaniu glukozy oraz ATP

Powikłania



Przełom hemolityczny

Przełom hemolityczny



Przełom aplastyczny

Przełom aplastyczny



Kamica żółciowa

Kamica żółciowa



Leczenie - spelnektomia

Leczenie - spelnektomia

Owalocytoza



Zmiany w białkach błony

Zmiany w białkach błony

erytrocytu: spektrynie, proteinie

erytrocytu: spektrynie, proteinie

4,1 i glikoforynie C co prowadzi do

4,1 i glikoforynie C co prowadzi do

owalizacji krwinek

owalizacji krwinek



Często przebieg bez

Często przebieg bez

niedokrwistości

niedokrwistości



Gdy hemoliza

Gdy hemoliza

→ splenektomia

→ splenektomia

Enzymopatie krwinkowe

1.

1.

Dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej

Dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej

2.

2.

Kinazy pirogronianowej

Kinazy pirogronianowej

3.

3.

Inne enzymy układu glutationu, cyklu

Inne enzymy układu glutationu, cyklu

glikolizy beztlenowej i układu ATP

glikolizy beztlenowej i układu ATP

Klinicznie objawiają się dwojako:

Klinicznie objawiają się dwojako:

1.

1.

Wrodzone niesferocytowe niedokrwistości

Wrodzone niesferocytowe niedokrwistości

hemolityczne

hemolityczne

2.

2.

Niedokrwistości hemolityczne ujawniające

Niedokrwistości hemolityczne ujawniające

się po niektórych lekach i produktach

się po niektórych lekach i produktach

roślinnych

roślinnych

Wrodzone niesferocytowe
niedokrwistości
hemolityczne



Występuje rzadko, głownie kraje śródziemnomorskie

Występuje rzadko, głownie kraje śródziemnomorskie



Objawy kliniczne podobne jak w mikrosferocytozie

Objawy kliniczne podobne jak w mikrosferocytozie



Różnicowanie:

Różnicowanie:



Brak mikrosferocytów

Brak mikrosferocytów



Prawidłowa oporność osmotyczna

Prawidłowa oporność osmotyczna



Czasami dodatni test na ciałka Heinza

Czasami dodatni test na ciałka Heinza



Patologiczny wynik testu na stabilizacji

Patologiczny wynik testu na stabilizacji

glutationu

glutationu



Szczegółowe rozpoznanie po analizie aktywności

Szczegółowe rozpoznanie po analizie aktywności

poszczególnych enzymów

poszczególnych enzymów



Leczenie:

Leczenie:

Unikanie zakażeń

Unikanie zakażeń

Splenektomia nie jest wskazana

Splenektomia nie jest wskazana

Niedokrwistości
hemolityczne ujawniające się
po niektórych lekach i
produktach roślinnych



Częściej

Częściej



Głównie kraje śródziemnomorskie i u

Głównie kraje śródziemnomorskie i u

Murzynów

Murzynów



Enzymopatia dehydrogenazy glukozo-6

Enzymopatia dehydrogenazy glukozo-6

fosforanowej rzadziej inne

fosforanowej rzadziej inne



Dodatkowy czynnik wyzwala hemolizę

Dodatkowy czynnik wyzwala hemolizę



Objawy występują 1-3 dni od przyjęcia leku

Objawy występują 1-3 dni od przyjęcia leku

lub spożycia pokarmu (np. bób, fasola,

lub spożycia pokarmu (np. bób, fasola,

groch, porzeczki, pyłki roślinne

groch, porzeczki, pyłki roślinne

Niedokrwistości hemolityczne
ujawniające się po niektórych
lekach i produktach roślinnych



Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



Ciałka Heinza

Ciałka Heinza



zmniejszenie stabilizacji glutationu

zmniejszenie stabilizacji glutationu



Wykazanie małej aktywności G-6-PD

Wykazanie małej aktywności G-6-PD



Leczenie:

Leczenie:



Zapobieganiu narażenia na czynniki

Zapobieganiu narażenia na czynniki

wywołujące

wywołujące



W czasie przełomu -

W czasie przełomu -

glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

Nocna napadowa
hemoglobinuria



Nabyty defekt klonu erytrocytów,

Nabyty defekt klonu erytrocytów,

polegający na braku czynników

polegający na braku czynników

chroniących przed cytolizą z

chroniących przed cytolizą z

udziałem układu dopełniacza

udziałem układu dopełniacza



Hemoliza zachodzi przy obniżeniu

Hemoliza zachodzi przy obniżeniu

pH, co tłumaczy jej nasilenie w

pH, co tłumaczy jej nasilenie w

godzinach nocnych przy udziale

godzinach nocnych przy udziale

dopełniacza

dopełniacza



Ma charakter wewnątrznaczyniowy

Ma charakter wewnątrznaczyniowy

Objawy: Nocna napadowa
hemoglobinuria



Objawy niedokrwistości

Objawy niedokrwistości



Cechy hemolizy

Cechy hemolizy



Bóle brzucha

Bóle brzucha



Oddanie ciemno zabarwionego moczu

Oddanie ciemno zabarwionego moczu

oddanego rano

oddanego rano



Skłonność do zakrzepicy żył

Skłonność do zakrzepicy żył

śledzionowych, krezkowych i

śledzionowych, krezkowych i

mózgowych

mózgowych

Diagnostyka Nocna
napadowa hemoglobinuria



Hemoglobinuria i hemosyderynurii w

Hemoglobinuria i hemosyderynurii w

moczu nocnym

moczu nocnym



Dodatni wynik testu Hama

Dodatni wynik testu Hama



Dodatni wynik testu cukrozowego

Dodatni wynik testu cukrozowego



Badaniem cytometrii przepływowej braku

Badaniem cytometrii przepływowej braku

w erytrocytach ekspresji CD 55 i CD59

w erytrocytach ekspresji CD 55 i CD59



Małe stężenie fosfatazy alkalicznej i CD

Małe stężenie fosfatazy alkalicznej i CD

15 w granulocytach i obniżenie

15 w granulocytach i obniżenie

cholinesterazy w erytrocytach

cholinesterazy w erytrocytach

Leczenie: Nocna napadowa
hemoglobinuria



W przełomach podawanie krwinek

W przełomach podawanie krwinek

płukanych

płukanych



Stosowanie leków p/zakrzepowych

Stosowanie leków p/zakrzepowych

i alkilujących

i alkilujących

Genetycznie uwarunkowane
zaburzenia syntezy
hemoglobiny



Podział

Podział



Syntezy hemu (niedokrwistości

Syntezy hemu (niedokrwistości

syderoachrestyczne

syderoachrestyczne



Syntezy globiny

Syntezy globiny

•

Talasemie

Talasemie

•

Hemoglobinopatie

Hemoglobinopatie



Leczenie: doraźne przetoczenia krwi

Leczenie: doraźne przetoczenia krwi

Niedokrwistości
hemolityczne
spowodowane
czynnikami
zewnątrzkrwinkowymi

Definicja



Są to nabyte zespoły hemolityczne

Są to nabyte zespoły hemolityczne

wywołane obecnymi poza

wywołane obecnymi poza

erytrocytem czynnikami

erytrocytem czynnikami

hemolizującymi, przeciwciałami,

hemolizującymi, przeciwciałami,

toksynami, czynnikami fizycznymi,

toksynami, czynnikami fizycznymi,

bakteriamii itp..

bakteriamii itp..

Niedokrwistości
autoimmunohemolityczne
(NAIH)



1/10 wszystkich niedokrwistości hemolitycznych

1/10 wszystkich niedokrwistości hemolitycznych



Podział:

Podział:

1.

1.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

wywołana p/ciałami „ciepłymi”

wywołana p/ciałami „ciepłymi”

A.

A.

Samoistna

Samoistna

B.

B.

Wtórna

Wtórna

2.

2.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

wywołana p/ciałami „zimnymi”

wywołana p/ciałami „zimnymi”

A.

A.

Choroba zimnych aglutynin

Choroba zimnych aglutynin

B.

B.

Wtórna

Wtórna

3.

3.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

wywołana p/ciałami

wywołana p/ciałami

„zimnymi”dwufazowymi

„zimnymi”dwufazowymi

4.

4.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

wywołana p/ciałami „ciepłymi” i „zimnymi”

wywołana p/ciałami „ciepłymi” i „zimnymi”

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”



Najczęstsze 60%

Najczęstsze 60%



p/ciała działają w temp. 37C, należą

p/ciała działają w temp. 37C, należą

głównie do IgM

głównie do IgM



kompletne p/ciała skierowane

kompletne p/ciała skierowane

przeciwko antygenom I lub i krwinek

przeciwko antygenom I lub i krwinek

czasem przeciwko antygenowi Pr

czasem przeciwko antygenowi Pr



Dodatni bezpośredni odczyn

Dodatni bezpośredni odczyn

Coombsa

Coombsa

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”



Przyczyny wtórne

Przyczyny wtórne



Przewlekła białaczka limfatyczna i

Przewlekła białaczka limfatyczna i

chłoniaki

chłoniaki



Zapalenie wirusowe płuc i wątroby

Zapalenie wirusowe płuc i wątroby



W chorobach z autoagresji (LED)

W chorobach z autoagresji (LED)



Leki: metyldopa, penicylina,

Leki: metyldopa, penicylina,

chinina

chinina



W raku jajnika, nerek i jelit

W raku jajnika, nerek i jelit

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”



Leczenie:

Leczenie:



Sterydy

Sterydy



Splenektomia

Splenektomia



Azatiopryna

Azatiopryna



Cyklofosfamid

Cyklofosfamid



Cyklosporyna A

Cyklosporyna A



Przetoczenia tylko ze wskazań

Przetoczenia tylko ze wskazań

życiowych – dobrane i płukane KKCz

życiowych – dobrane i płukane KKCz

Niedokrwistość

autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „zimnymi”



p/ciała działają w temp.

p/ciała działają w temp.

↓

↓

30C, należą

30C, należą

głównie do IgG

głównie do IgG



Niekompletne p/ciała skierowane

Niekompletne p/ciała skierowane

przeciwko antygenom układu Rh lub

przeciwko antygenom układu Rh lub

glikoproteinie prążka 3

glikoproteinie prążka 3



Krwinki opłaszczone IgG lub/i składnikiem

Krwinki opłaszczone IgG lub/i składnikiem

dopełniacza

dopełniacza



Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, przy

Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, przy

udziale makrofagów

udziale makrofagów



Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa

Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „zimnymi”



Przyczyny wtórne

Przyczyny wtórne



Zapalanie płuc Mycoplasma

Zapalanie płuc Mycoplasma

pneumoniae

pneumoniae



Choroby wirusowe (EBV. CMV,

Choroby wirusowe (EBV. CMV,

wirusowe zapalanie wątroby, zapalenie

wirusowe zapalanie wątroby, zapalenie

ślinianiek, ospa wietrzna

ślinianiek, ospa wietrzna



Listerioza

Listerioza



Kiła

Kiła



Macroglobulinemii Waldenstróma

Macroglobulinemii Waldenstróma



Chłoniaki angioimmunoblastyczny

Chłoniaki angioimmunoblastyczny



Szpiczaki

Szpiczaki

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „zimnymi”dwufazowymi



p/ciała działają w temp. 15C, należą

p/ciała działają w temp. 15C, należą

głównie do IgG łączą się z krwinkami

głównie do IgG łączą się z krwinkami

a w temp. wyższej przyłączają

a w temp. wyższej przyłączają

dopełniacz i powodują hemolizę

dopełniacz i powodują hemolizę



kompletne p/ciała skierowane

kompletne p/ciała skierowane

przeciwko antygenowi P krwinek

przeciwko antygenowi P krwinek



Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa

Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa



Leczenie unikanie zimna

Leczenie unikanie zimna

Niedokrwistość

autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „ciepłymi” i
„zimnymi”



p/ciała ciepłe klasy IgG i zimne

p/ciała ciepłe klasy IgG i zimne

klasy IgM

klasy IgM



Przebiegają z silną hemolizą

Przebiegają z silną hemolizą



Dobrze reagują na strydoterapię

Dobrze reagują na strydoterapię

Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
lekami



Leki:

Leki:



Penicyliny

Penicyliny



Chinina

Chinina



PAS

PAS



INH

INH



Ryfampicyna

Ryfampicyna



Insulina

Insulina



Chlorpromazyna

Chlorpromazyna

Niedokrwistości
hemolityczne po
przetoczeniu krwi



1:2000 przetoczeń

1:2000 przetoczeń



Śmiertelność ok. 1/3 przypadków

Śmiertelność ok. 1/3 przypadków



Objawy:

Objawy:



Bóle głowy

Bóle głowy



Bóle w okolicy lędźwiowej

Bóle w okolicy lędźwiowej



Nudności

Nudności



Dreszcze

Dreszcze



Zwiększenie temperatury

Zwiększenie temperatury



Wstrząs

Wstrząs



Niewydolność nerek

Niewydolność nerek



Skaza krwotoczna

Skaza krwotoczna

Leczenie



Wstrzymać przetoczenie

Wstrzymać przetoczenie



Podawać preparaty

Podawać preparaty

krwiozastępcze

krwiozastępcze



Sterydy (500-1000 mg Solu-

Sterydy (500-1000 mg Solu-

Medrolu i.v.)

Medrolu i.v.)



Leki moczopędne

Leki moczopędne



Dializa przy niewydolności nerek

Dializa przy niewydolności nerek

Niedokrwistość w
przebiegu chorób
przewlekłych

Definicja



Jest to jednorodny zespół

Jest to jednorodny zespół

patogentycznie typ niedokrwistości

patogentycznie typ niedokrwistości

związany z obecnością stanu

związany z obecnością stanu

zapalnego lub aktywacją komórek

zapalnego lub aktywacją komórek

immunologicznie kompetentnych

immunologicznie kompetentnych

prowadzących do zaburzeń

prowadzących do zaburzeń

wytwarzania krwinek a niekiedy też

wytwarzania krwinek a niekiedy też

do skrócenia czasu ich przeżycia

do skrócenia czasu ich przeżycia

Występowanie



Przewlekłe zakażenia

Przewlekłe zakażenia



Nowotwory

Nowotwory



Choroby tkanki łącznej

Choroby tkanki łącznej



Mechanizm:

Mechanizm:



Zwiększone wydzielanie cytokin

Zwiększone wydzielanie cytokin

skraca przeżycie erytrocytów

skraca przeżycie erytrocytów



Zaburzeń produkcji erytropoetyny

Zaburzeń produkcji erytropoetyny



Zaburzenia gospodarki żelazowej

Zaburzenia gospodarki żelazowej

Diagnostyka



Objawy związane z

Objawy związane z

niedokrwistością

niedokrwistością



Niedokrwistość normocytowa

Niedokrwistość normocytowa

normochromiczny

normochromiczny



Niska retikulocytoza

Niska retikulocytoza



Nieraz niedobarwliwość i

Nieraz niedobarwliwość i

anizocytoza krwinek czerwonych

anizocytoza krwinek czerwonych

Diagnostyka



↓

↓

Fe

Fe



Prawidłowe bądź zmniejszone

Prawidłowe bądź zmniejszone

wysycenie transferyny

wysycenie transferyny



Stężenie ferrytyny prawidłowe lub

Stężenie ferrytyny prawidłowe lub

nawet podwyższone

nawet podwyższone



Stężenie rozpuszczalnego receptora

Stężenie rozpuszczalnego receptora

dla transferyny jest prawidłowe

dla transferyny jest prawidłowe

Leczenie



Przyczynowe

Przyczynowe