PODSTAWY LECZENIA BÓLU

PRZEWLEKŁEGO

BÓL



OSTRY

- Czas trwania: nagły

(minuty, godziny),

ograniczony w czasie

- Charakter: zwykle

szarpiący, dobrze

zlokalizowany,

-

Odpowiedź z OUN:

- tachykardia
- wzmożona potliwość
- bladość
- wzrost RR
- Przykłady : zawał serca, ból

zęba, kolka nerkowa,

zapalenie wyrostka



PRZEWLEKŁY

-

Czas trwania: powolny

(dni, miesiące),

przetrwały/ nawracający

-

Charakter – długotrwały,

ciągnący, piekący,

szarpiący, przetrwale

kłujący

-

Przykłady :

- Stan zapalny stawu
- Nowotwór
- Neuropatia obwodowa

Ból nocyceptorowy

Mechanizm

STYMULACJA ZAKOŃCZEŃ

NERWOWYCH

- trzewny ( kolka, migrena,
nowotwór)

- somatyczny ( nowotwór, stan

zapalny, ból napięciowy głowy, )

- mięśniowo-powięziowy

Endogenny układ
antynocyceptywny



Endogenne układy opioidowe,
układ NA, cholinergiczny,
serotoninergiczny i GABA



Moduluje aktywność neuronów
nocyceptywnych i WDR

Receptory opioidowe

Typ receptora Prototyp

agonisty

efekt

Mi μ

morfina

Analgezja

Depresja

u.oddechowego

Euforia

sedacja ++

zaparcia

Kappa κ

ketocyklazocy

na

Analgezja rdzeniowa

Dysforia
Efekty

psychomimetyczne

Sedacja ++++

Myosis

Depresja

u.oddechowego

Delta δ

enkefaliny

analgezja

Ból neuropatyczny



z ucisku



z uszkodzenia



obwodowy (de-afferentacyjny)

- somatyczny (neuropatia obwodowa, ból fantomowy )

- trzewny ( naciekanie nerwów trzewnych

okołoaortalnych )



ośrodkowy

( poudarowy, kompresja rdzenia)



podtrzymywany współczulnie

(kauzalgia)

Sensytyzacja



Obwodowa –„śpiących receptorów
”



Centralna – aktywacja receptorów
NMDA

Sensytyzacja obwodowa



Związana jest z wytworzeniem

mieszaniny zapalnej jony wodoru,

ATP, serotonina, bradykinina,

histamina, cytokiny, produkty

kwasu arachidonowego



(obniżenie progu bólu)



Aktywacja śpiących receptorów

Sensytyzacja ośrodkowa



Hiperalgezja związana z czasowym i

przestrzennym sumowaniem

postsynaptycznym prowadząca do

depolaryzacji większej liczby neuronów w

rogach tylnych rdzenia kręgowego

charakteryzująca się długotrwałą

hiperalgezją (EAA i SP aktywują

AMPA , co powoduje usunięcie Mg+ z

NMDA)



Allodynia związana z potencjalizacją

impulsów poprzez modulację funkcji

mikrogleju i powstawanie dodatkowych

wypustek nerwowych penetrujących

nowe obszary rdzenia



Zjawisko wind up

Zjawisko nakręcania
wind up



Przewlekłe pobudzenie włókien C ,
które wytwarzane w rogach tylnych
rdzenia odpowiadają za
potencjalizację impulsów bólowych
( allodynia)

Ból neuropatyczny



Mechanizm

PIERWOTNE

USZKODZENIE

UKŁADU NERWOWEGO



Miejsce powstania



Nerw



Zwój rdzeniowy



Rdzeń kręgowy



Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu

Ból neuropatyczny



Deficyt ruchowy



Ból samoistny



Hiperalgezja



Hiperpatia, allodynia



Zaburzenia wegetatywne

Objawy dodatnie +

Objawy ujemne -

Skale bólu



Skale słowne



0 - brak bólu 0 – brak bólu



1 - ból lekki 1 - łagodny



2 - ból silny 2 - znośny



3 - ból nie do zniesienia 3 – dotkliwy

4 – nieznośny

5 – nie do wytrzymania



Skala wzrokowo- analogowa



Skala oceny liczbowej NRS

Skale bólu



Skala oceny liczbowej NRS



Skala wzrokowo- analogowa

0 10
Brak bólu ból nie do

zniesienia

0 10
Brak ulgi w dolegliwościach całkowita ulga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zasady podawania leków
przeciwbólowych



Doustnie



Zgodnie z zegarem ( stale, nie wrp)



Według drabiny analgetycznej



Indywidualizacja leczenia



Kontrola efektów leczenia



Stosowanie leczenia wspomagającego



Zgodnie z wolą pacjenta

Ale...



Ból przewlekły powinno się leczyć
lekiem długo działającym stale...



Lek krótko działający powinien być
stosowany doraźnie, w razie potrzeby
np. w bólu przebijającym.

Drabina analgetyczna wg WHO

I

0

leki nieopioidowe + adjuwanty

II

0

nieopioidy + słabe opioidy +
adjuwanty

III

0

nieopioidy + silne opioidy +

adjuwanty

DRABINA BÓLU NEUROPATYCZNEGO



leki p-drgawkowe lub antydepresyjne



leki p-drgawkowe i antydepresyjne



Antyarytmiki I klasy lub antagoniści
NMDA



Analgezja dordzeniowa, blokady, TENS,
akupunktura,

Leki przeciwbólowe
nieopioidowe



Kwas acetylosalicylowy



Paracetamol



Niesterydowe leki przeciwzapalne (COX–1)



Ibuprofen



Diclofenac



Ketoprofen



Piroxicam i inne



Niesterydowe leki przeciwzapalne ( COX-2)

Leki przeciwbólowe opioidowe ( II

0

WHO)



Kodeina (DHC Cont. 60,90,120mg 1/10



Tramadol (Tramal,Poltram,Tramundin) 1/5



Dihydrocodon 1/10



Dextropropoxyphen



Oxycodon ( Oxycontin) 1,5 / 1



Pentazocyna ( Fortral) nie używać !!!

Tramadol



Kaps 50mg, tabl. forte 100mg,



Tabl.retard 150, 200mg
krople 1g/10ml (1ml=40kr.)



Agonista receptora μ



bloker presynaptyczny rec. MAO



Obniża próg drgawkowy

Leki przeciwbólowe opioidowe - III

0

WHO



Chlorowodorek morfiny ( substancja, Vendal)



Siarczan morfiny (Doltard, MST-Continuous,

M-Eslon, Vendal, ) 1/1



Fentanyl (Matrifen, Durogesic TTS) 150/1



Buprenorfina (Transtec, Bunondol) 60/1



Metadon 5-10/1



Oxycodon (Oxycontin) 1,5/1



Dextromoramid ( Palfium) 2/1



Diamorfina ( heroina) 2/1



Petydyna (Dolcontral, Dolargan) 1/8

Morfina



Morphinum hydrochloricum subst



Vendal



Morphinum sulphate 10,30,60,100mg



M-Eslon



MST-Continuous



Doltard



Sevredol tabl. 10- 20mg

Rp.



Morphini sulfas 4,0
Aquae destillatae ad 400,0 ml

M.f. solutio
D.s. ½ ml co 4 godziny

6

00

, 10

00

, 14

00

, 18

00

, 22

00

, ( 2

00

)

Polimorfizm genetyczny CYP 2D6 a ryzyko
działań niepożądanych farmakoterapii



AUC

Wolni
metabolizerzy

Normalni
metabolizerz
y

Fentanyl



Czysty agonista rec 



Fentanyl jest 150 x  niż morfina



Jest lipofilny ( objawy uboczne
obwodowe są słabiej wyrażone niż MF)

Metadon



Syntetyczny opioid ,formy racemiczne L- i D



Agonista receptora , ĸ I 

( 2,5x mniejsze niż MF,  - 5x większe)



antagonista receptora NMDA



Hamuje zwrotny wychwyt %-HT i NA



Biodostępność 80% przy podaniu doustnym



Objętość dystrybucji - lipofilność



Wysokie powinowactwo do tkanek



Powolne uwalnianie leku z tkanek do osocza



Czas półtrwania od 8 do 75 h



5-10 x  niż MF, dawka początkowa 3-5mg



Może być używany w niewydolności nerek



Metabolizm ulega kumulacji w tkankach –

wytworzenie równowagi dystrybucyjnej

Petydyna



Agonista 



Czas działania – 2-3 h



Wykazuje efekt pułapowy przy dawce
600mg/24h



Metabolit toksyczny– norpetydyna



Objawy uboczne: drżenia, pobudzenie,



Wskazania: ból ostry, nie stosować dłużej niż
48 h,



PW : niewydolność nerek

Leki stosowania miejscowego



Lidokaina - poprzez kanały sodowe;
maść 5% 1x 12 godzin do 3 plastrów.
Skuteczna w allodynii, nie ma działania
systemowego, brak interakcji



Kapsaicyna poprzez kanały waniloidowe;
0,025 – 0,1% 3-4x dz początkowo uczucie
palenia

Objawy uboczne po opioidach



Zaparcia 100%



Nudności, wymioty – 50%



↓ koncentracji uwagi, senność – 100%



↓ wrażliwość ośrodka oddechowego



Suchość ust, stan zapalny j. ustnej, potliwość



Zatrzymanie moczu- uwaga !!!



Pobudzenie, omamy



Mioklonie



Depresja układu oddechowego



Zależność psychiczna – niewielka



Zależność fizyczna – praktycznie nie występuje

Antagoniści receptora
NMDA



Metadon



Dekstrometorfan ( Acodin tabl 0,015,
syrop 150, 300) >2 r.ż. indyw.; >6 r.ż.
7,5mg/4h



Ketamina



Bupiwakaina

Rotacja opioidów



Kiedy – brak skuteczności, toksyczność



Dlaczego – zróżnicowanie podtypów

receptorów opioidowych, różnice w

farmakokinetyce i metabolizmie opioidów



Zjawisko częściowej tolerancji krzyżowej –

ostrożność w doborze dawki ekwiwalentnej



Zabezpieczenie przed rozwojem tolerancji

– metadon ma większą wewnętrzną

aktywność niż MF

Zasady
leczenia



Ustalenie priorytetów



Ocena bieżąca chorego



Indywidualizacja leczenia



Wyjaśnienie



Kontrola efektów leczenia



Zwrócenie uwagi na szczegóły

Leczenie bólu



Zbadaj pacjenta, ustal przyczyny bólu



Określ plan leczenia



Leki analgetyczne



Zgodnie z najlepszą drogą podania



Zgodnie z zegarem STALE + wrp



Zgodnie z drabiną



Zgodnie z wolą pacjenta



Metody wspomagające:
behawioralne, fizyczne, poznawcze



Zastosuj plan i regularnie oceniaj stan

Drogi podania leków



Doustna



Przezskórna - plastry



Dożylna



Podskórna



Domięśniowa – nie polecana



Doodbytnicza – nie polecana

Motylek do podskórnego
podawania



Morfina (120mg/db po):3 40mg 2a a 1ml 2ml



Metoclopramid 2a a 2ml 4ml



Haloperidol 1a a 1ml 1ml



Midazolam 5mg/5ml 1a 5ml



Buscolizyn 1a a 1ml nie damy 0 ml



NaCl 0,9% do 6ml lub 9ml lub 12ml



DS. 2ml co 4godz 6.00 10.00 14.00 18.00



3ml o 22.00



W razie potrzeby 50% dawki