Choroby nerek

Choroby nerek

Nefrologia

Nefrologia

Wybrane zagadnienia

Wybrane zagadnienia

kliniczne

kliniczne

Nefrologia

Nefrologia

− dziedzina medycyny

− dziedzina medycyny

zajmująca się schorzeniami nerek

zajmująca się schorzeniami nerek

leczonych nieinwazyjnie w

leczonych nieinwazyjnie w

odróżnieniu od urologii. Jest

odróżnieniu od urologii. Jest

podspecjalnością interny.

podspecjalnością interny.



Nerki to parzysty narząd

Nerki to parzysty narząd

położony zaotrzewnowo

położony zaotrzewnowo



Podstawowym elementem

Podstawowym elementem

nerki jest nefron

nerki jest nefron



Każda nerka ma ich ok. miliona

Każda nerka ma ich ok. miliona



Zewnątrznerkowe drogi moczowe:

Zewnątrznerkowe drogi moczowe:

miedniczka nerkowa, moczowód,

miedniczka nerkowa, moczowód,

pęcherz moczowy, cewka moczowa

pęcherz moczowy, cewka moczowa

Rola nerek:

Rola nerek:

-

Narząd wydalniczy – usuwa końcowe produkty

Narząd wydalniczy – usuwa końcowe produkty

przemiany materii, nadmiar elektrolitów oraz wody

przemiany materii, nadmiar elektrolitów oraz wody

-

Narząd homeostatyczny – izowolenia i prawidłowe

Narząd homeostatyczny – izowolenia i prawidłowe

ciśnienie tętnicze, izojonia, izohydria i izoosmia.

ciśnienie tętnicze, izojonia, izohydria i izoosmia.

-

Narząd wewnątrzwydzielniczy – erytropoetyna,

Narząd wewnątrzwydzielniczy – erytropoetyna,

substancje wazopresyjne, wazodylatacyjne

substancje wazopresyjne, wazodylatacyjne

-

Narząd metaboliczny- udział w przemianie białek,

Narząd metaboliczny- udział w przemianie białek,

węglowodanów, lipidów a także w gospodarce

węglowodanów, lipidów a także w gospodarce

wodno-elektrolitowej

wodno-elektrolitowej

Zaburzenia tych czynności prowadzą do mocznicy

Zaburzenia tych czynności prowadzą do mocznicy

ostrej lub przewlekłej( zespół objawów klinicznych

ostrej lub przewlekłej( zespół objawów klinicznych

występujących w ostrej lub przewlekłej

występujących w ostrej lub przewlekłej

niewydolności

niewydolności

nerek)

nerek)

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

1.

1.

Ból ( kolka nerkowa)

Ból ( kolka nerkowa)

2.

2.

Zaburzenia w oddawaniu moczu:

Zaburzenia w oddawaniu moczu:

dysuria (bolesne oddawanie moczu)

dysuria (bolesne oddawanie moczu)

oliguria (skąpomocz)

oliguria (skąpomocz)

anuria (bezmocz)

anuria (bezmocz)

polyuria (wielomocz)

polyuria (wielomocz)

Częstomocz

Częstomocz

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu

Nykturia

Nykturia

Mimowolne oddawanie moczu

Mimowolne oddawanie moczu

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

1.

1.

Obrzęki

Obrzęki

2.

2.

Krwiomocz przednerkowy, nerkowy

Krwiomocz przednerkowy, nerkowy

i pozanerkowy

i pozanerkowy

3.

3.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

1.Klirens kreatyniny odzwierciedla GFR czyli przesączanie

1.Klirens kreatyniny odzwierciedla GFR czyli przesączanie

kłębuszkowe w ciągu minuty, ocena stopnia niewydolności

kłębuszkowe w ciągu minuty, ocena stopnia niewydolności

nerek

nerek

2.Badanie ogólne moczu: pH, kwasowość lub zasadowość

2.Badanie ogólne moczu: pH, kwasowość lub zasadowość

moczu, barwa, zmętnienie, zapach, gęstość moczu

moczu, barwa, zmętnienie, zapach, gęstość moczu

3. Cechy biochemiczne moczu: białko i albumina

3. Cechy biochemiczne moczu: białko i albumina

barwniki żółciowe, glukoza, ciała ketonowe, hemoglobina

barwniki żółciowe, glukoza, ciała ketonowe, hemoglobina

4. Cechy morfologiczne moczu: krwinkomocz i krwiomocz,

4. Cechy morfologiczne moczu: krwinkomocz i krwiomocz,

leukocyturia, wałeczkomocz, krystaluria

leukocyturia, wałeczkomocz, krystaluria

5. Badanie krwi: poziom mocznika, kreatyniny i elektrolitów,

5. Badanie krwi: poziom mocznika, kreatyniny i elektrolitów,

kwas moczowy

kwas moczowy

Badania

Badania

obrazowe:

obrazowe:

-

Ultrasonografia

Ultrasonografia

-

Urografia klasyczna

Urografia klasyczna

-

Uretrografia i cystografia

Uretrografia i cystografia

-

TK

TK

-

Scyntygrafia

Scyntygrafia

-

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny



Badania morfologiczne: biopsja nerki,

Badania morfologiczne: biopsja nerki,

ocena histologiczna

ocena histologiczna



Badania mikrobiologiczne, posiew i

Badania mikrobiologiczne, posiew i

oporność moczu

oporność moczu

Ostra niewydolność nerek:

Ostra niewydolność nerek:

Nagłe upośledzenie czynności nerek ze

Nagłe upośledzenie czynności nerek ze

wzrostem stężenia kreatyniny o

wzrostem stężenia kreatyniny o

>

>

25-50%,

25-50%,

któremu może towarzyszyć zmniejszenie

któremu może towarzyszyć zmniejszenie

ilości

ilości

wydalanego moczu

wydalanego moczu

Przyczyny: przednerkowa np. spadek RR,

Przyczyny: przednerkowa np. spadek RR,

nerkowa ( miąższowa), zanerkowa przeszkoda

nerkowa ( miąższowa), zanerkowa przeszkoda

w odpływie moczu

w odpływie moczu

Przewlekła niewydolność

Przewlekła niewydolność

nerek:

nerek:

PNN jest to postępujące i nieodwracalne upośledzenie

PNN jest to postępujące i nieodwracalne upośledzenie

czynności nerek, głównie przesączania

czynności nerek, głównie przesączania

kłębuszkowego, zmniejszenie liczby czynnych

kłębuszkowego, zmniejszenie liczby czynnych

nefronów

nefronów

Przyczyny: nefropatia cukrzycowa, nadciśnieniowa,

Przyczyny: nefropatia cukrzycowa, nadciśnieniowa,

odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe

odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek

Toksyny mocznicowe: produkty przemiany białek

Toksyny mocznicowe: produkty przemiany białek

Leczenie nerkozastępcze: hemodializoterapia, dializa

Leczenie nerkozastępcze: hemodializoterapia, dializa

otrzewnowa; przeszczep nerki

otrzewnowa; przeszczep nerki

Choroby kłębuszków nerkowych,

Choroby kłębuszków nerkowych,

pierwotne i wtórne:

pierwotne i wtórne:

-

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

(poinfekcyjne)

(poinfekcyjne)

-

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

-

Zespół nerczycowy utrata białka z moczem,

Zespół nerczycowy utrata białka z moczem,

hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia,

hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia,

obrzęki

obrzęki

-

Śródmiąższowe zapalenia nerek, proces zapalny,

Śródmiąższowe zapalenia nerek, proces zapalny,

nieinfekcyjny dotyczący miąższu nerek

nieinfekcyjny dotyczący miąższu nerek

-

Tubulopatie (zaburzenia czynności cewek

Tubulopatie (zaburzenia czynności cewek

nerkowych)

nerkowych)

Kamica

Kamica

nerkowa:

nerkowa:



obecność w drogach moczowych

obecność w drogach moczowych

nierozpuszczalnych złogów, które powstają

nierozpuszczalnych złogów, które powstają

w wyniku wytracania się substancji

w wyniku wytracania się substancji

chemicznych zawartych w moczu.

chemicznych zawartych w moczu.

Powstawania złogów sprzyjają:

Powstawania złogów sprzyjają:

-

Duże stężenie w moczu substancji

Duże stężenie w moczu substancji

kamicorodnych

kamicorodnych

-

Zastój moczu i zakażenia układu moczowego

Zastój moczu i zakażenia układu moczowego

-

Małe stężenie w moczu koloidów ochronnych

Małe stężenie w moczu koloidów ochronnych

i magnezu

i magnezu

Czynniki ryzyka kamicy

Czynniki ryzyka kamicy

nerkowej:

nerkowej:

-

Występowanie rodzinne

-

Nowotwory powodujące hyperkalcemię i hyperurykemię

-

Choroby układu kostnostawowego, dna moczanowa

-

Choroby przewodu pokarmowego przebiegające ze złym
wchłanianiem

-

Nawracające zakażenia układu moczowego

-

Mała objętość wypijanych płynów

-

Dieta: bogatopurynowa, bogatoszczawianowa,
bogatowapniowa, bogatosodowa, bogatobiałkowa

-

Przebywanie w gorącym suchym środowisku

-

Długotrwałe unieruchomienie

-

Leki: suplementy wapnia, vitamina D, witamina C.



Badania:

Badania:

badanie ogólne moczu, usg nerek, rtg

badanie ogólne moczu, usg nerek, rtg

przeglądowe jamy brzusznej, urografia

przeglądowe jamy brzusznej, urografia

Leczenie

Leczenie



Leczenie kolki nerkowej: uśmierzanie

Leczenie kolki nerkowej: uśmierzanie

bólu, usunięcie przeszkody w odpływie

bólu, usunięcie przeszkody w odpływie

moczu

moczu



Leczenie inwazyjne: litotrypsja poza

Leczenie inwazyjne: litotrypsja poza

ustrojowa, ESWL, metody

ustrojowa, ESWL, metody

endoskopowe, zabiegi operacyjne

endoskopowe, zabiegi operacyjne

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

ZUM - obecność drobnoustrojów w drogach moczowych

ZUM - obecność drobnoustrojów w drogach moczowych



Bakteriomocz znamienny i bezobjawowy

Bakteriomocz znamienny i bezobjawowy



Zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej

Zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej



Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przyczyny

Przyczyny

-

Bakterie, E coli do 95% przypadków

Bakterie, E coli do 95% przypadków

-

Chlamydia, rzeżączka,

Chlamydia, rzeżączka,

-

Grzyby

Grzyby

Zastój moczu

Zastój moczu

Czynniki ryzyka: starszy wiek, ciążą i połóg, cukrzyca,

Czynniki ryzyka: starszy wiek, ciążą i połóg, cukrzyca,

immunosupresja, kamica nerkowa,

immunosupresja, kamica nerkowa,

Nowotwory układu moczowego

Nowotwory układu moczowego

1.

1.

Rak nerkowokomórkowy ( zaburzenia

Rak nerkowokomórkowy ( zaburzenia

genetyczne, palenie papierosów, otyłość

genetyczne, palenie papierosów, otyłość

z nadciśnieniem tętniczym )

z nadciśnieniem tętniczym )

2.

2.

Rak pęcherza moczowego ( czynniki

Rak pęcherza moczowego ( czynniki

genetyczne, palenie papierosów)

genetyczne, palenie papierosów)

Objaw: masywny krwiomocz

Objaw: masywny krwiomocz

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek



Zmiany ilościowe i jakościowe

Zmiany ilościowe i jakościowe



Schyłkowa niewydolność nerek-

Schyłkowa niewydolność nerek-

niedożywienie

niedożywienie



Dieta wysokokaloryczna szczególnie gdy

Dieta wysokokaloryczna szczególnie gdy

stosuje się dietę ubogobiałkową

stosuje się dietę ubogobiałkową



Bogatoenergetyczne dodatki żywieniowe

Bogatoenergetyczne dodatki żywieniowe



Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek



Węglowodany 50-60% energii, ograniczenie

Węglowodany 50-60% energii, ograniczenie

węglowodanów szybko wchłaniających się

węglowodanów szybko wchłaniających się



Tłuszcze poniżej 30 %, ograniczenie

Tłuszcze poniżej 30 %, ograniczenie

zwierzęcych, oleje roślinne, margaryny

zwierzęcych, oleje roślinne, margaryny

miękkie i ryby

miękkie i ryby



Białko

Białko

1.

1.

Prawidłowa czynność nerek bez ograniczeń

Prawidłowa czynność nerek bez ograniczeń

2.

2.

GRF poniżej 60 ml/min 0,8 g/kg mc/d

GRF poniżej 60 ml/min 0,8 g/kg mc/d

3.

3.

GRF poniżej 25 ml/min- 0,6 g/kg mc/d +

GRF poniżej 25 ml/min- 0,6 g/kg mc/d +

niezbędne aminokwasy

niezbędne aminokwasy

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek



Zmniejszenie spożycia białka łagodzi objawy

Zmniejszenie spożycia białka łagodzi objawy

mocznicy i spowalnia postęp niewydolności

mocznicy i spowalnia postęp niewydolności

nerek

nerek



Duża korzyść z diet z dużym ograniczeniem

Duża korzyść z diet z dużym ograniczeniem

białka i suplementacją niezbędnych

białka i suplementacją niezbędnych

aminokwasów

aminokwasów



Chorzy dializowani podaż białka większa niż u

Chorzy dializowani podaż białka większa niż u

osób zdrowych ( duża utrata białka i

osób zdrowych ( duża utrata białka i

aminokwasów w trakcie dializy, wyniszczenie)

aminokwasów w trakcie dializy, wyniszczenie)



U osób wyniszczonych nie powinno się

U osób wyniszczonych nie powinno się

ograniczać białka poniżej 1,2 g/kg/d

ograniczać białka poniżej 1,2 g/kg/d



U osób z zespołem nerczycowym białko

U osób z zespołem nerczycowym białko

0,8g/kg/dobę + pokrycie utraconej dobowej

0,8g/kg/dobę + pokrycie utraconej dobowej

utraty białka z moczem

utraty białka z moczem

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek



U chorych z nefropatia i nadciśnieniem

U chorych z nefropatia i nadciśnieniem

tętniczym- ograniczenie sodu w diecie.

tętniczym- ograniczenie sodu w diecie.

Nie zalecać soli ubogosodowych, gdyż

Nie zalecać soli ubogosodowych, gdyż

zawierają one potas, groźba

zawierają one potas, groźba

hiperkaliemii

hiperkaliemii



Ograniczenie spożycia fosforu

Ograniczenie spożycia fosforu

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek

Pokarmy bogate w sód:

Pokarmy bogate w sód:

Konserwy, przetwory mięsne i rybne,

Konserwy, przetwory mięsne i rybne,

wędzone,

wędzone,

mrożone, garmażeryjne, wędliny

mrożone, garmażeryjne, wędliny

Koncentraty spożywcze

Koncentraty spożywcze

Konserwy warzywne, kiszonki, zupy w proszku

Konserwy warzywne, kiszonki, zupy w proszku

Sery ( poza serami twarogowymi)

Sery ( poza serami twarogowymi)

Jaja kurze

Jaja kurze

Nabiał

Nabiał

Przyprawy np. maggi

Przyprawy np. maggi

Płatki kukurydziane

Płatki kukurydziane

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek

Pokarmy bogate w potas:

Pokarmy bogate w potas:

Konserwy, przetwory mięsne i rybne,

Konserwy, przetwory mięsne i rybne,

wędzone

wędzone

Mięso i ryby- dorsz, halibut, makrela, pstrąg,

Mięso i ryby- dorsz, halibut, makrela, pstrąg,

szprot

szprot

Koncentraty spożywcze

Koncentraty spożywcze

Warzywa i owoce

Warzywa i owoce

Kasze płatki zbożowe i otręby

Kasze płatki zbożowe i otręby

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek

Pokarmy bogate w fosfor:

Pokarmy bogate w fosfor:

Ryby i konserwy rybne

Ryby i konserwy rybne

Mleko i sery

Mleko i sery

Wędliny

Wędliny

Podroby

Podroby

Owoce suszone

Owoce suszone

Jaja kurze

Jaja kurze

Kasze, płatki zbożowe, otręby

Kasze, płatki zbożowe, otręby

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek

Witaminy i pierwiastki śladowe

Witaminy i pierwiastki śladowe

1.

1.

Zachowana czynność wydalnicza nerek – takie

Zachowana czynność wydalnicza nerek – takie

same ilości jak osoby zdrowe

same ilości jak osoby zdrowe

2.

2.

Chorzy dializowani- niedobory witamin

Chorzy dializowani- niedobory witamin

rozpuszczalnych w wodzie: C, kwas foliowy,

rozpuszczalnych w wodzie: C, kwas foliowy,

tiamina (B1) i pirydoksyna (B6)

tiamina (B1) i pirydoksyna (B6)

3.

3.

Stężenie witaminy A u osób dializowanych jest

Stężenie witaminy A u osób dializowanych jest

wysokie i należy ja ograniczać suplementacji tą

wysokie i należy ja ograniczać suplementacji tą

witaminą ( preparaty wielowitaminowe)

witaminą ( preparaty wielowitaminowe)

4.

4.

Niedobór aktywnej postaci witaminy D wymaga

Niedobór aktywnej postaci witaminy D wymaga

suplementacji

suplementacji

5.

5.

Niedobór cynku i selenu- suplementacja tylko

Niedobór cynku i selenu- suplementacja tylko

przy wykazaniu tych niedoborów

przy wykazaniu tych niedoborów

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek



Błonnik w ilości 15g na 1000 kcal

Błonnik w ilości 15g na 1000 kcal



Warzywa i owoce: źródło

Warzywa i owoce: źródło

węglowodanów i błonnika ale także

węglowodanów i błonnika ale także

potasu i sodu

potasu i sodu



Alkohol dopuszczalny w niewielkich

Alkohol dopuszczalny w niewielkich

ilościach do 15g na dobę

ilościach do 15g na dobę

Leczenie żywieniowe w chorobach

Leczenie żywieniowe w chorobach

nerek

nerek

Nefropatia cukrzycowa:

Szczególnie ważne ograniczenie białka w diecie.
Ograniczenie potasu i leków zwiększających kaliemię nawet gdy czynność
nerek jest prawidłowa

Przewlekła dializoterapia:

Ograniczenie przyjmowania płynów aby uniknąć nadmiernego przyrostu

masy

ciała między dializami. Unikanie przewodnienia. Nadciśnienie tęt.,

obciążenie serca

Ograniczenie spożycia potasu szczególnie u osób z bezmoczem lub

skąpomoczem.

Płyny dializacyjne z małym stężeniem potasu lub bez potasowe.

Zaburzenia rytmu

serca. Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
Ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Połowa ilości białka to białko

zwierzęce.

Należy zwrócić uwagęna gospodarkę fosforanową. Farmakoterapia.

Nerki a ciąża

Nerki a ciąża



Zmiany w zakresie funkcji nerek w czasie

Zmiany w zakresie funkcji nerek w czasie

ciąży: wzrost objętości nerek, wzrost GFR i

ciąży: wzrost objętości nerek, wzrost GFR i

przepływu osocza przez nerki, wzrost

przepływu osocza przez nerki, wzrost

wydalania cukru, białka i witamin przez

wydalania cukru, białka i witamin przez

nerki

nerki



Poszerzenie kielichów, miedniczek i

Poszerzenie kielichów, miedniczek i

moczowodów, skłonność do bakteriomoczu i

moczowodów, skłonność do bakteriomoczu i

objawowych zakażeń

objawowych zakażeń



Hiperwolemia, niedokrwistość

Hiperwolemia, niedokrwistość

Nerki a ciąża



Bakteriomocz bezobjawowy, 20-35% zakażenie

objawowe, wymaga leczenia, (przyczyna groźnych

powikłań: niedokrwistość, stan przedrzucawkowy,

poronienie, wcześniactwo, wzrost śmiertelności

okołoporodowej).



Ostra niewydolność nerek związana z ciążą i porodem



Ciąża u kobiet z przewlekłą niewydolnością nerek

( dializoterapia 1-3% kobiet, około połowa ciąż jest

zakończona pomyślnie)



Przeszczep nerki: 12-20% po przeszczepie zachodzi w

ciążę, większość tych ciąż kończy się poronieniem

Nerki a ciąża

Nerki a ciąża

Rzucawka: drgawki lub śpiączka u kobiety w

Rzucawka: drgawki lub śpiączka u kobiety w

ciąży u której wcześniej stwierdzano stan

ciąży u której wcześniej stwierdzano stan

przedrzucawkowy. U 16% nie ma nadciśnienia

przedrzucawkowy. U 16% nie ma nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

Zespół HELLP- ciężkie powikłanie

Zespół HELLP- ciężkie powikłanie

stanu

stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego

lub

lub

rzucawki

rzucawki

. Składa się

. Składa się

na niego grupa objawów:

na niego grupa objawów:



niedokrwistość hemolityczna

niedokrwistość hemolityczna

(Hemolytic

(Hemolytic

anemia)

anemia)



podwyższone poziomy enzymów

podwyższone poziomy enzymów

wątrobowych (Elevated Liver enzymes)

wątrobowych (Elevated Liver enzymes)



małopłytkowość

małopłytkowość

(Low Platelet count).

(Low Platelet count).

Dziękuję