Algorytm postępowania

diagnostycznego z

pacjentami

z klinicznym podejrzeniem

zakrzepicy żył głębokich

zawierający

test ryzyka klinicznego,

ultrasonograficzną próbę

uciskową

i oznaczanie D-dimerów

Lidwine W. Tick, MD i współpracownicy

Opublikowano w

THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE

Grudzień 1,2002

Cel pracy

• wypracowanie algorytmu pozwalającego
na uniknięcie powtórnego badania USG
(dotąd praktykowane celem uniknięcia

przeoczenia zakrzepicy żył głębokich
podudzia, która w 20-30% rozszerza się na
naczynia proksymalne)

TEST RYZYKA KLINICZNEGO

WELLS’A

1.

Choroba nowotworowa 1pkt.

2.

Porażenie, niedowład lub unieruchomienie kończyny w

opatrunku gipsowym 1pkt.

3.

Unieruchomienie przez więcej niż 3 dni lub większy

zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni 1pkt.

4.

Tkliwość uciskowa wzdłuż naczyń żylnych 1pkt.

5.

Obrzęk uda i podudzia 1pkt.

6.

Zwiększenie obwodu podudzia o więcej niż 3 cm w

odniesieniu do kończyny bezobjawowej - mierzone 10

cm poniżej guzowatości kości piszczelowej 1pkt.

7.

Obrzęk z tworzeniem się dołka w skórze pod uciskiem

palca (większy na kończynie objawowej) 1pkt.

8.

Rozszerzenie żył powierzchownych niezmienionych

żylakowato 1pkt.

9.

Inna jednostka chorobowa jest bardziej prawdopodobna

niż zakrzepica żył głębokich -2pkt.

Ryzyko niskie – 0 lub mniej Ryzyko umiarkowane i wysokie

– 1 lub więcej

D-dimery - oznaczanie

• Produkt degradacji fibryny stabilizowanej
• Test aglutynacji krwinek czerwonych SimplyRED
• Aglutynacja przy stężeniu D-dimerów 0,2mg/L w ciągu

2 minut – test uznawano za dodatni

• Wysoka czułość (95-100%), umiarkowana swoistość,

wysoka ujemna wartość predykcyjna (95-100%)

Ultrasonograficzna próba

uciskowa

•

Prezentacja B z uciskiem

• Głowica liniowa 5-12 MHz
• Żyła udowa wspólna, żyła podkolanowa – rzut

poprzeczny

Zakrzepica żyły udowej wspólnej – żyła udowa (FV) nie
zapada się przy ucisku, który wywołuje ugięcie ściany
tętnicy udowej wspólnej (FA)

Proponowany algorytm

Podejrzenie kliniczne z.ż.gł.

Ryzyko niskie

Ryzyko średnie do wysokiego

USG bez zmian

USG zmiany

zakrzepowe

3 miesiące

monitorowania

Leczenie

USG zmiany

zakrzepowe

USG bez zmian

Leczenie

Oznaczanie

D-dimerów

Ujemny

Dodatni

3 miesiące

monitorowania

USG po 8 dniach

USG bez zmian

USG zmiany

zakrzepowe

3 miesiące

monitorowania

Leczenie

Metoda statystyczna

• Założono chorobowość w badanej grupie na poziomie 33%
• Za punkt końcowy przyjęto incydent żylnej choroby

zakrzepowo zatorowej (zakrzepicy żył głębokich lub
zatorowości płucnej) w ciągu trzymiesięcznego
monitorowania

• Założono, że wśród pacjentów zakwalifikowanych wg

algorytmu do grupy monitorowanej ŻChZZ będzie
stanowiła mniej niż 2%

• Obliczono, że potrzeba 800 pacjentów by przeprowadzić

95% przedział ufności

• 95% przedział ufności został obliczony na podstawie

rozkładu dwumianowego

Metoda

• Do badania włączono 811 pacjentów (522 kobiety –

64%), średnia wieku 62 (odchylenie standardowe – 17),
z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyn
dolnych (kierowanych przez lekarzy pierwszego
kontaktu)

Wyniki

Podejrzenie kliniczne z.ż.gł.

n = 811

Ryzyko niskie

n = 280

Ryzyko średnie do wysokiego

n = 531

USG bez zmian

n = 250

USG zmiany

zakrzepowe

n = 30

3 miesiące

monitorowania

n = 5 z ŻChZZ

(zatorowość

płucna = 1)

Leczenie

USG zmiany

zakrzepowe

n = 300

USG bez zmian

n = 231

Leczenie

Oznaczanie

D-dimerów

Ujemny

n = 148

Dodatni

n = 83

3 miesiące

monitorowania

n = 0 z ŻChZZ

USG po 8 dniach

USG bez zmian

n = 64

USG zmiany

zakrzepowe

n = 13

3 miesiące monitorowania

n = 0 z ŻChZZ

(u 2 pacjentów

bezobjawowa z.ż.gł. – CT)

Leczenie

UZYSKANE WYNIKI ZMIEŚCIŁY SIĘ

W ZAKŁADANYM 95% PRZEDZIALE UFNOŚCI

Wnioski

• U pacjentów z niskim klinicznym ryzykiem USG bez

zmian patologicznych jest bezpiecznym badaniem do
wykluczenia zakrzepicy żył głębokich (5 z 250)

• U pacjentów z średnim do wysokiego klinicznym ryzykiem

zestawienie USG (bz) oraz negatywnego oznaczenia D-
dimerów wyklucza zakrzepicę żył głębokich (0 z 148)

• Pacjenci z dodatnim testem D-dimerów mają niewielkie

ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych w ciągu
kolejnych 3 miesięcy (13 z 83)

• Nie zanotowano żadnego zgonu z powodu ŻChZZ podczas
3-miesięcznego monitorowania

Wnioski cd.

• Konieczność powtórzenia USG zredukowano o 83%
(250 + 231 = 481 do 83)
• Proponowane postępowanie pozwala na bezpieczne

wstrzymanie leczenia przeciwzakrzepowego

• Proponowane postępowanie pozwala na podjecie

decyzji leczniczych w dniu skierowania bez zwiększania

chorobowości i śmiertelności związanej z żylną chorobą

zakrzepowo zatorową

Dziękuję za

uwagę