CHOROBA
CHOROBA
ZWYRODNIENIOWA
ZWYRODNIENIOWA
STAWU
STAWU
KOLANOWEGO
KOLANOWEGO .
(Gonartroza)
DEFINICJA.
DEFINICJA.
• Zmiany zwyrodnieniowe stawów
kolanowych czyli gonartroza ,wywodzą swoją
nazwę od łacińskiej nazwy gonarthrosis .
• Za gonartrozę należy uważać ból i
dysfunkcję kolana , w którym radiologicznie
potwierdzono proces zwyrodnieniowy . Za
potwierdzenie uważa się co najmniej
obecność osteofitów na krawędzi stawowej
kości piszczelowej i/lub udowej . Do
rozpoznania konieczne jest wykluczenie
innych przyczyn objawów klinicznych .
Kliniczne podtypy choroby
Kliniczne podtypy choroby
:
:
ֹֹ Gonartrozę dzielimy wg. rozmieszczenia zmian
destrukcyjnych chrząstki stawowej ( zwężenia szpar w
badaniu RTG) w jednej z trzech powierzchni poślizgowych
stawu na postać :
ֺֹ przyśrodkową - ( najczęstszą ) z przewagą zwężenia szpary
stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej
i piszczelowej , postać ta łączy się ze szpotawością kolana;
ֺֹ rzepkowo - udową - zwężenie szpary pomiędzy rzepką , a
kością udową najlepiej widoczne jest na zdjęciu stycznym
rzepki;
ֺֹ boczną- z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy
bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej . Rzadka w
pierwotnej postaci gonartrozy . Łączy się z koślawością
kolana .
Epidemiologia .
Epidemiologia .
• Choroba dotyczy głównie kobiet ( 75%
przypadków ) z nadwagą i
nieprawidłowościami budowy stawów
kolanowych ( szpotawością lub koślawością )
, którym czasami towarzyszy płaskostopie i
koślawość palucha . Choroba zwykle
rozpoczyna się między 40 , a 60 rokiem
życia .
• U mężczyzn gonartroza wiąże się z przebytym
urazem w trakcie uprawiania sportu ( piłka
nożna) , bądź w innego typu wypadkach .
Patomechanizm.
Patomechanizm.
Mechanizm powstawania choroby może
być dwojaki:
• Najczęściej zmiany
rozpoczynają się od procesu
zwyrodnieniowego na tylnej
powierzchni rzepki, która
podczas zginania kolana jest
narażona na silny ucisk .
Zmieniona chorobowo rzepka
nie pasuje kształtem do
łożyska , w którym się
znajduje i porusza się w
trakcie zginania stawu , co
wywołuje ból odczuwany
głównie przy wchodzeniu lub
schodzeniu ze schodów , czy
przy wstawaniu z krzesła .
Mówimy wtedy o tzw.
konflikcie rzepkowo-udowym .
• Rzadziej obserwuje się tzw.
konflikt udowo-
piszczelowy , gdy pierwotną
zmianą jest uszkodzenie
łąkotki poprzez
nieprawidłowe i
nierównomierne obciążenie
powierzchni stawowych ,
czemu sprzyjają koślawości
lub szpotawości . W tego
typu uszkodzeniach
dolegliwości bólowe
pojawiają się podczas stania
,chodzenia , obciążenia
długotrwałym marszem .
Objawy i rozpoznanie :
Objawy i rozpoznanie :
• Ustalenie rozpoznania poza wspomnianymi wyżej objawami , opiera się na
stwierdzeniu charakterystycznych zmian w zdjęciu RTG stawu kolanowego, po
wykluczeniu innych chorób , które mogą wywołać podobne objawy .
Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania
radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi . Charakterystycznymi
objawami są : bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów ) i
trzeszczenie drobnoziarniste.Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo
-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.
• Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk stawowy .Wszystkie
powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia innych chorób
stawu kolanowego , które były pierwotną przyczyną procesu
zwyrodnieniowego .Należą do nich urazy, zapalenia stawu , choroba odkładania
pyrofosforanu wapnia , artropatia hydroksyapatytowa , uszkodzenie łąkotki
,chrzęstniako-kostniakowatość maziówkowa , kosmkowo-barwnikowe
zapalenie błony maziowej , rozwarstwiająca martwica aseptyczna , dysostoza
wielonasadowa , śródchrzęstna , i inne rzadsze . Ocena zdjęcia RTG w tych
przypadkach może nie rozstrzygać o rozpoznaniu . W części przypadków
konieczne okazuje się wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym
:artroskopii , oceny obrazu mikroskopowego , maziówki , wysięku stawowego,
CT , MRI lub badania izotopowego .
Zmiany zniekształcające w prawym stawie
kolanowym u mężczyzny 51-letniego. Na
radiogramach widoczne zagęszczenie cienia
tkanki kostnej pod powierzchniami
stawowymi, wyrośla kostne oraz zwężenie
szpary stawowej .
W rozpoznaniu
W rozpoznaniu
różnicowym należy
różnicowym należy
ponadto uwzględnić :
ponadto uwzględnić :
• Uszkodzenie przyczepów (entezopatię)
mięśnia czworogłowego uda do górnej ,
bądź dolnej krawędzi rzepki ( może
przebiegać z niewielkim , niezapalnym
wysięku);
• Entezopatię mięśni tworzących „gęsią
stopę”;
• Koksartrozę lub martwicę aseptyczną
głowy kości udowej manifestujące się
wyłącznie bólem kolana .
Postępowanie lekarskie
Postępowanie lekarskie
w chorobie
w chorobie
zwyrodnieniowej stawu
zwyrodnieniowej stawu
kolanowego.
kolanowego.
Za najważniejszy element
leczenia zachowawczego należy
uważać postępowanie
niefarmakologiczne , od którego
należy zacząć leczenie każdego
przypadku .
Postępowanie
Postępowanie
niefarmakologiczne .
niefarmakologiczne .
• Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie
choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia .
• Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:
< redukcję wagi (u otyłych),
< używanie do przemieszczania się roweru,
< laskę ,
< balkonik ,
< unikanie noszenia cięższych przedmiotów
.
• Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny ;
• Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową ;
• Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciągi poprawiające ruchomość w
stawie ;
• Tutor( w gonartrozie z niestabilnością stawu ) ;
• Fizykoterapia (poduszka elektryczna, lampa soluks, ultradźwięki i
inne ) ;
• Balneoterapia .
Stosowanie środków
Stosowanie środków
wpływających korzystnie na
wpływających korzystnie na
strukturę chrząstki stawowej.
strukturę chrząstki stawowej.
• Nie istnieją preparaty farmakologiczne , których stosowanie może
szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę chrząstki
stawowej . W użyciu jest jednak kilka preparatów , których korzystny
wpływ na spowolnienie procesów destrukcji stawu został wykazany
przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań
eksperymentalnych i klinicznych :
–
Siarczan glukozaminy (w Polsce preparat Arthyl) w saszetkach do
stosowania doustnie ;
–
Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do podawania
dostawowego (głównie do kolan), w seriach od 3 do 5 iniekcji w
odstępach tygodniowych , podawanych co roku ,
–
Diaceryna (Diacerein , Artrodar ) w kapsułkach po 50 mg.
–
Wyciągi z owoców awokado i soi , zawierające nie ulegające zmydleniom
kwasy , które mają stymulować syntezę macierzy chrząstki ,
–
Wyciągi z chrząstek rekina . Wartości lecznicze środków tej grupy są
wysoce prawdopodobne , ale niepewne , dlatego leczenie nimi można
uważać za obowiązujący standard postępowania .
Propozycja algorytmu
Propozycja algorytmu
postępowania .
postępowania .
ƚ
Postępowanie niefarmakologiczne ;
ƚ
Przy niewielkich , niestałych bólach wcieranie preparatów ze środkami
przeciwbólowymi , przeciwzapalnymi lub capsaicynę ( Capsiderm) . Doraźne
stosowanie analgetyków ;
ڼ
Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków przeciwbólowych , jak
acetaminofen lub tramadol ;
ڼ
Przy braku poprawy : niesteroidowe leki przeciwzapalne . U osób obciążonych
ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie łącznie z mizoprostolem . Można
przypuszczać , że w niedalekiej przyszłości najczęściej używanymi środkami tej
grupy będą selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 i/lub preparaty , których
jednoczesny korzystny wpływ na chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony
.
ڼ
Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać serią przepłukiwań chorego
stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego (solą fizjologiczną);
ڼ
Hyalgan dostawowo;
ڼ
W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja płynu i jednorazowe
podanie dostawowe leku z grupy glikokortykokosteroidów . Postępowanie to można
parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub dłuższych ;
ڿ
W przypadku uporczywie nawracających wysięków w stawie kolanowym - seria od 2
do7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim znieczuleniu bifukainą .
•
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
:
:
W wyjątkowo zaawansowanych
przypadkach stosuje się leczenie zabiegowe-wstawianie
endoprotezy .
•
Leczenie wspomagające
Leczenie wspomagające
:
:
– Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie
zwyrodnień stawów (częste skojarzenie z żylakami ) , można
stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek
( Detralex , Aescin , wit .C , rutynę) .
– Pagosid-preparat ziołowy działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo .
W niektórych przypadkach może zastąpić stosowanie
analgetyków , w innych wspomaga ich działanie .
• Środki homeopatyczne i homeotoksyczne .(Zel T0).
• Są zwolennicy stosowania w przypadkach ze znacznymi odczynami
bólowymi i zapalnymi niskodawkowej glikokortykoterapii (n.2,5 do
5 mg. Encortonu na dobę) ;
• Inne propozycje lecznicze jak stosowanie inhibitorów
metaloproteaz , czynnika wzrostu , hydroksy chlorochiny i szereg
dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego , które nie
powinno być na tym etapie polecane .
Profilaktyka i leczenie .
Profilaktyka i leczenie .
. W profilaktyce gonartrozy
najważniejsze są przede wszystkim:
• prawidłowa masa ciała i prawidłowe żywienie
,
• umiarkowana aktywność fizyczna
,
• brak nadmiernego obciążenia stawów
szczególnie kolanowych ( unikanie
niepotrzebnego noszenia ciężarów),
• usuwanie z organizmu przewlekłych ognisk
zakażenia .
Leczenie.
Leczenie.
• W leczeniu chorób reumatycznych( również choroby takiej jak gonartroza)
obowiązuje zasada leczenia kompleksowego.Obejmuje ona oprócz leczenia
farmakologicznego (przyjmowanie leków ), także odpowiedni tryb życia ,
żywienie , rehabilitację fizyczną (kinezyterapia i fizykoterapia ) i
socjoekonomiczną, a nawet porady psychologa .Każdy chory jest leczony w
jemu właściwy sposób , zależny od rodzaju i przebiegu choroby . W przypadku
większości chorób reumatycznych nieznana jest przyczyna ich powstania , w
takim przypadku leczenie jest skupione na likwidowaniu objawów i
modyfikacji przebiegu choroby . Jeśli przyczyna choroby jest znana , leczenie
dotyczy zarówno przyczyny jak i objawów i przebiegu choroby. Rodzaj
stosowanych leków zależy od indywidualnego przebiegu choroby , ciężkości
objawów , reakcji na leczenie . Na początku i w trakcie leczenia może wystąpić
potrzeba zmiany dawki podawanych leków , lub zmiany samego leku . Leczenie
nie jest więc procesem stałym , niezmiennym i należy liczyć się z możliwością
jego modyfikacji.
• Tylko osoba chora może określić jej potrzeby , oraz to ,czy stosowane leczenie
jest skuteczne w zmniejszeniu objawów . W tym zakresie potrzebna jest stała i
ścisła współpraca z lekarzem , celem wyboru właściwej metody i
kontrolowania przebiegu leczenia .
• Leczenie chorób reumatycznych( w tym gonartrozy) wymaga prowadzenia
różnych zabiegów leczniczych . Są to : masaże lecznicze , ćwiczenia
usprawniające ,masaże wodne , elektroterapia , ultrasonoterapia , leczenie
uzdrowiskowe , terapia zajęciowa i inne , alternatywne metody leczenia .
Walka z bólem .
Walka z bólem .
• W
przypadku chorób reumatycznych ból jest jednym z najbardziej
uciążliwych objawów . Jest całkowicie indywidualną sprawą każdego
cierpiącego , w jaki sposób reaguje on na ból jego obecność i charakter .
Wystąpienie bólu jest nieprzewidywalne . Może on mieć charakter
przewlekły , stały , lub okresowy , o zmiennym przebiegu , może być silny
lub słaby .Może znacznie utrudniać codzienne życie , ale może stanowić
tylko niewielki problem dla chorego .Czasem wystarczą niewielkie dawki
leków i zabiegów rehabilitacyjnych , aby go zmniejszyć, niekiedy
potrzebne jest bardziej intensywne leczenie .Niektórzy chorzy z
niewielkim uszkodzeniem stawu czują silny ból, inni z dużym
uszkodzeniem odczuwają ból niewielki . Ból może być odczuwany w
stawach , ale także w innych miejscach niezwiązanych bezpośrednio z
chorobą .
• Ogólnie ból jest rzeczą potrzebną , gdyż informuje o tym , że w
organiźmie dzieje się coś niedobrego . Niemniej jednak w przypadku
przewlekłych chorób reumatyczych ból nie przynosi pacjentowi żadnych
korzyści , dlatego uzasadnione i pożądane jest zwalczanie takiego
niepotrzebnego bólu .
• Ból można leczyć na różne sposoby. Jednym z nich jest
podawanie leków przeciwbólowych (tzw. analgetyków).Leki
takie mogą być podawane doustnie lub stosowane
miejscowo - na skórę ( pod postacią kremów , maści , żeli ,
plastrów ) , lub doodbytniczo- w postaci czopków . Jeżeli
ból jest niewielki lub występuje na niedużej powierzchni ,
wystarczy zastosować żel , krem lub maść na bolące
miejsce .W przypadku bólu silniejszego wskazane są
doustne lub doodbytnicze formy leków .Możliwe są także
zastrzyki tych leków do, lub w okolice bolącego stawu ( ten
sposób nie powinien być jednak wykorzystywany często) .W
przypadku silnych bólów , niereagujących na leki podawane
wcześniej wymienionymi sposobami , stosuje się dożylne
zastrzyki środków przeciwbólowych . Każdy wymieniony
sposób podawania tych leków ma swoje wady i zalety , a
dobór właściwej metody należy omówić z lekarzem .
Rehabilitacja .
Rehabilitacja .
• Rehabilitacja chorego z chorobą
reumatyczną jest niezmiernie ważną
częścią procesu leczenia i stanowi
uzupełnienie procesu leczenia
farmakologicznego. Prawidłowa
rehabilitacja decyduje o stopni
odzyskiwanej sprawności i dalszym
przebiegu choroby .Stopień odzyskiwanej
sprawności zależy od tego , w jaki sposób
wykonywane są ćwiczenia usprawniające i
czy są one dla pacjenta ważne .
Ćwiczenia
Ćwiczenia
(kinezyterapia).
(kinezyterapia).
• Choroby reumatyczne wymagają stałego leczenia usprawniającego
,które spowalnia pogłebiające się niesprawności , stanowi próbę
adaptacji do zmieniających się warunków i możliwości chorego ,
umożliwia samodzielne wykonywanie czynności życiowych lub
kontynuację pracy zawodowej . Celem ćwiczeń jest zapobieganie
dalszym deformacjom , i korekcja zniekształceń stawów .Leczenie
to prowadzi do zmniejszenia bólu ,co jest niezwykle istotne , gdyż
ból pobudza tendencje do ograniczenia ruchów, co z kolei
prowadzi do dalszych zniekształceń stawów i większych bólów .
Generalnie ćwiczenia można podzielić na czynne i bierne ,
wykonywane z pełnym obciążeniem kończyny , częściowym lub bez
niego , ćwiczenia oporowe izometryczne i izotoniczne. Program
ćwiczeń powinien być dostosowany do stanu ogólnego pacjenta
okresu choroby w jakim się znajduje i ciężkości objawów .Część
ćwiczeń powinna być wykonywana pod okiem fachowca - magistra
rehabilitacji . Niemniej jednak większość ćwiczeń może być
wykonywana samodzielnie .
Masaż klasyczny .
Masaż klasyczny .
• Masaż klasyczny jest jedną z najstarszych metod
leczniczych w medycynie . Ma on za zadanie
zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni , poprawę
miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia
tkanek ( także w przypadku zaniku mięśni ,
zaburzeń czucia) . Masaż może być częściowy
(dotyczący określonego rejonu ciała ) i ogólny .
Polega on na rozcieraniu ugniataniu , oklepywani ,
wstrząsaniu okolicy dotkniętej chorobą .Może być
wykonywany przez masażystę , ale niektóre elementy
masażu pacjent może wykonywać samodzielnie
.Przeprowadza się go wyłącznie rękami bez użycia
dodatkowych urządzeń .
Masaż wodny .
Masaż wodny .
• Masaż wodny (hydroterapia ) polega
na polewaniu silnym strumieniem
wody wybranych okolic ciała
.Znaczenie ma siła , skład
chemiczny i temperatura wody .
Działa podobnie jak masaż
klasyczny .
Masaż przyrządowy .
Masaż przyrządowy .
• Masaż przyrządowy jest to masaż z
wykorzystaniem urządzeń
wibracyjnych
( np.pasów , rolek ) , specjalne do
tego celu skonstruowanych .
Balneoterapia .
Balneoterapia .
• Balneoterapia (leczenie uzdrowiskowe ).
Kilkutygodniowe pobyty w uzdrowiskach , w których
przeprowadzone są wszelkie możliwe zabiegi
lecznicze z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii,
psychoterapii, diety i farmakoterapii. Niezmiernie
ważne w leczeniu uzdrowiskowym są : lokalny
klimat , przyroda , obecność naturalnych źródeł
substancji leczniczych - wód z dużą zawartością soli
mineralnych gazów . Wyłącznie w polskich
uzdrowiskach przeprowadzane są zabiegi borowinowe
- okładanie ciała rodzajem torfu . Substancje zawarte
w borowinie mogą wchłaniać się przez skórę , dając
określony korzystny efekt leczniczy .
Termoterapia .
Termoterapia .
• Termoterapia jest również jedną ze
starszych terapii. Istnieją dwa rodzaje
termoterapii- z użyciem ciepła lub zimna
( krioterapia ) . Ogrzewanie lub oziębienie
tkanek wywołuje ich przekrwienie , co w
efekcie zmniejsza ból , rozluźnia mięśnie ,
likwiduje sztywność stawów , wyzwala
efekt przeciwzapalny . Obydwie metody
dają podobne skutki
.
Elektroterapia .
Elektroterapia .
• Elektroterapia( diatermia)- terapia z wykorzystaniem
prądu elektrycznego , przepuszczanego przez okolice
dotknięte schorzeniem. Moc i charakter prądu
może być zmieniana ale zawsze jest to prąd
nieszkodliwy dla zdrowia ogólnego .Ten rodzaj terapii
także powoduje zmniejszenie dolegliwości
reumatycznych , poprawia ukrwienie tkanek .
Rodzajem elektroterapii jest jonoforeza
-wprowadzenie do tkanek siłami pola elektrycznego
środka przeciwbólowego działającego miejscowo , np.
Lidokainy . Najnowsze metody z tego zakresu to
Terapuls( diatermia krótkofalowa) i magnetoterapia z
laseroterapią ( stymulacja metabolizmu tkankowego).
Zabiegi chirurgiczne .
Zabiegi chirurgiczne .
• W przypadku , gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje , albo występują
duże zniekształcenia stawów uniemożliwiające samodzielne
funkcjonowanie , należy przeprowadzić leczenie operacyjne .Poniżej
przedstawiono niektóre z wykonywanych zabiegów operacyjnych lub
naprawczych . Częstym problemem w chorobach stawów są wysięki do
jamy stawu. Rozwiązaniem jest usunięcie zmienionej zapalnie i
przerosłej błony zapalnej stawu(synowektomia).
• Endoprotezoplastyka-przy znacznym uszkodzeniu stawu ,
upośledzającym ruchy i samodzielne poruszanie się chorego ,
przeprowadza się usunięcie chorego stawu i zastąpienie go sztucznym
odpowiednikiem - protezą .W Polsce, zastosowanie mają głównie
protezy stawu kolanowego i biodrowego .
• Operacje korekcyjne - przy znacznym uszkodzeniu stawów np. Nóg
,chirurgicznie koryguje się przebieg ścięgien i ustawienie kości , co
prowadzi do poprawy funkcji stawu ,
• Artroskopia - zabiegi artroskopowe są wykorzystywane w operacyjnym
leczeniu różnych uszkodzeń stawu kolanowego , ewentualnie jego
oczyszczeniu .
• Jeśli zniszczenie stawu powoduje zmianę osi kończyny , przeprowadzić
można operację osteotomii korekcyjnej - wycięcie części kości ,
przywracające prawidłową oś kończyny.