Zasady postępowania z chorymi na raka piersi

background image

Zasady postępowania z

Zasady postępowania z

chorymi na raka piersi

chorymi na raka piersi

Katedra i Klinika Hematologii,

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Akademia Medyczna w

Akademia Medyczna w

Warszawie

Warszawie

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Polska 2000

Polska 2000

Zachorowalność:

Zachorowalność:

10987

10987

Standaryzowany współczynnik:

Standaryzowany współczynnik:

38,8

38,8

Wskaźnik struktury:

Wskaźnik struktury:

20,7%

20,7%

(

(

1 miejsce

1 miejsce

)

)

Od 1996 r. wzrost zachorowań o 4%

Od 1996 r. wzrost zachorowań o 4%

Większa zachorowalność w zachodniej części Polski

Większa zachorowalność w zachodniej części Polski

i na terenach wielkich miast

i na terenach wielkich miast

Umieralność:

Umieralność:

4712

4712

Standaryzowany współczynnik:

Standaryzowany współczynnik:

15,0

15,0

Wskaźnik struktury:

Wskaźnik struktury:

12,7%

12,7%

(

(

1 miejsce

1 miejsce

)

)

Od 1960 r. rosnący trend umieralności na tego

Od 1960 r. rosnący trend umieralności na tego

raka

raka

Około 40% pacjentek przeżywa 5 lat

Około 40% pacjentek przeżywa 5 lat

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Naturalny przebieg choroby

Naturalny przebieg choroby

Kobiety

Kobiety

chorują na

chorują na

raka piersi

raka piersi

;

;

mężczyźni

mężczyźni

chorują

chorują

na

na

raka sutka

raka sutka

Rak piersi

Rak piersi

Duża zmienność przebiegu u różnych pacjentek

Duża zmienność przebiegu u różnych pacjentek

Względnie powolny wzrost

Względnie powolny wzrost

Rak zwykle obecny od kilku lat w momencie

Rak zwykle obecny od kilku lat w momencie

rozpoznania

rozpoznania

Długi okres przedkliniczny umożliwia wczesne

Długi okres przedkliniczny umożliwia wczesne

wykrycie

wykrycie

Średni czas przeżycia >2 lat – pacjentek z

Średni czas przeżycia >2 lat – pacjentek z

przerzutami odległymi, które są leczone

przerzutami odległymi, które są leczone

konwencjonalnie

konwencjonalnie

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Czynniki ryzyka zachorowania

Czynniki ryzyka zachorowania

Wiek: ryzyko znacząco wzrasta

Wiek: ryzyko znacząco wzrasta

> 50 r.ż.

> 50 r.ż.

Rodzinne występowanie

Rodzinne występowanie

raka piersi (w I

raka piersi (w I

o

o

pokrewieństwa lub

pokrewieństwa lub

II

II

o

o

przez mężczyznę): 10-20% przypadków; także

przez mężczyznę): 10-20% przypadków; także

zespół

zespół

pierś-jajnik

pierś-jajnik

(rodzinne występowanie i nieudowodniony

(rodzinne występowanie i nieudowodniony

defekt genetyczny)

defekt genetyczny)

Mutacje genów

Mutacje genów

(w 5% raków jest znany defekt genetyczny);

(w 5% raków jest znany defekt genetyczny);

wykryta mutacja – ryzyko zachorowania 50-80%:

wykryta mutacja – ryzyko zachorowania 50-80%:

BRCA1

BRCA1

(17q21): dziedziczenie autosomalne dominujące o różnej

(17q21): dziedziczenie autosomalne dominujące o różnej

penetracji; raki na ogół ER/PgR ujemne; mutacja zwiększa ryzyko

penetracji; raki na ogół ER/PgR ujemne; mutacja zwiększa ryzyko

zachorowania na:

zachorowania na:

raka jajnika, raka jelita grubego i raka prostaty

raka jajnika, raka jelita grubego i raka prostaty

BRCA2

BRCA2

(13q12-13): dziedziczy się na ogół autosomalnie

(13q12-13): dziedziczy się na ogół autosomalnie

dominująco; raki dość często ER/PgR dodatnie; mutacja zwiększa

dominująco; raki dość często ER/PgR dodatnie; mutacja zwiększa

ryzyko zachorowania na:

ryzyko zachorowania na:

raka

raka

jajnika, raka sutka, raka prostaty,

jajnika, raka sutka, raka prostaty,

raka trzustki, raka żołądka, czerniaka złośliwego

raka trzustki, raka żołądka, czerniaka złośliwego

TP53

TP53

(17p13): zwykle w ramach

(17p13): zwykle w ramach

zespołu Li-Fraumeni

zespołu Li-Fraumeni

dziedziczenie autosomalne dominujące – występują też: mięsaki,

dziedziczenie autosomalne dominujące – występują też: mięsaki,

glejaki mózgu, białaczki, raki nadnerczy, raki rejonu głowy i szyi

glejaki mózgu, białaczki, raki nadnerczy, raki rejonu głowy i szyi

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Czynniki ryzyka zachorowania

Czynniki ryzyka zachorowania

– cd.

– cd.

Rak piersi w przeszłości

Rak piersi w przeszłości

Czynniki hormonalne

Czynniki hormonalne

:

:

Wczesna miesiączka (< 12 r.ż.)

Wczesna miesiączka (< 12 r.ż.)

Późna menopauza (> 55 r.ż.)

Późna menopauza (> 55 r.ż.)

Stosowanie DŚA/HTZ (ryzyko większe ~1,5x; kumulacja

Stosowanie DŚA/HTZ (ryzyko większe ~1,5x; kumulacja

5 lat)

5 lat)

Styl życia / czynniki środowiskowe

Styl życia / czynniki środowiskowe

:

:

Bezdzietność

Bezdzietność

Pierwsza donoszona ciąża > 30 r.ż.

Pierwsza donoszona ciąża > 30 r.ż.

Otyłość; nadmierne spożycie tłuszczów i/lub alkoholu

Otyłość; nadmierne spożycie tłuszczów i/lub alkoholu

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie jonizujące < 40 r.ż.

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie jonizujące < 40 r.ż.

(zwłaszcza < 18 r. ż.)

(zwłaszcza < 18 r. ż.)

Łagodne lub przednowotworowe choroby piersi

Łagodne lub przednowotworowe choroby piersi

:

:

Hiperplazja wewnątrzprzewodowa (ryzyko ~2x)

Hiperplazja wewnątrzprzewodowa (ryzyko ~2x)

Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa lub atypowa

Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa lub atypowa

hiperplazja zrazikowa (ryzyko ~5x)

hiperplazja zrazikowa (ryzyko ~5x)

Struktura promienista (radial scar)

Struktura promienista (radial scar)

Rak

Rak

in situ

in situ

: przewodowy lub zrazikowy

: przewodowy lub zrazikowy

(ryzyko ~10x)

(ryzyko ~10x)

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Badania przesiewowe/wczesne

Badania przesiewowe/wczesne

wykrycie

wykrycie

Samoocena piersi Badanie przez lekarza

Samoocena piersi Badanie przez lekarza

Mammografia

Mammografia

– jedyne

– jedyne

właściwe

właściwe

(

(

20 r.ż. co 1 m-c, (20-39 lat co 3 lata,

20 r.ż. co 1 m-c, (20-39 lat co 3 lata,

badanie przesiewowe, bo

badanie przesiewowe, bo

3 dni po miesiączce)

3 dni po miesiączce)

40 r.ż. co 1 rok)

40 r.ż. co 1 rok)

prowadzi do obniżenia liczby

prowadzi do obniżenia liczby

zgonów na raka piersi

zgonów na raka piersi

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Przesiewowa mammografia

Przesiewowa mammografia

Obniża śmiertelność o około:

Obniża śmiertelność o około:

25-30% u kobiet

25-30% u kobiet

50 r.ż.

50 r.ż.

18% u kobiet

18% u kobiet

40 r.ż.

40 r.ż.

Potwierdza tezę, że wczesne rozpoznanie i

Potwierdza tezę, że wczesne rozpoznanie i

leczenie zapobiega powstawaniu przerzutów

leczenie zapobiega powstawaniu przerzutów

American Cancer Society rekomenduje

American Cancer Society rekomenduje

coroczne badanie mammograficzne u kobiet

coroczne badanie mammograficzne u kobiet

40 r.ż.

40 r.ż.

Polskie Towarzystwo Onkologiczne i Polskie

Polskie Towarzystwo Onkologiczne i Polskie

Towarzystwo Onkologii Klinicznej

Towarzystwo Onkologii Klinicznej

rekomendują coroczne badanie

rekomendują coroczne badanie

mammograficzne u kobiet

mammograficzne u kobiet

50 r.ż.

50 r.ż.

background image

Dziedziczny rak piersi i rak

Dziedziczny rak piersi i rak

jajnika – profilaktyka i

jajnika – profilaktyka i

screening

screening

Przeciwwskazanie

Przeciwwskazanie

do stosowania DŚA, zwłaszcza

do stosowania DŚA, zwłaszcza

30 r.ż.

30 r.ż.

Szczególna ostrożność

Szczególna ostrożność

w stosowaniu HTZ –

w stosowaniu HTZ –

najlepiej nie

najlepiej nie

, a

, a

jeżeli już, to max. 3 lata i przerwa

jeżeli już, to max. 3 lata i przerwa

Zalecane

Zalecane

długotrwałe karmienie piersią (

długotrwałe karmienie piersią (

18 m-cy)

18 m-cy)

Zalecane

Zalecane

stosowanie tamoksyfenu (po wykluczeniu wszelkich

stosowanie tamoksyfenu (po wykluczeniu wszelkich

przeciwwskazań) nawet po rozpoznaniu guzów ER-

przeciwwskazań) nawet po rozpoznaniu guzów ER-

Adnexectomia

Adnexectomia

u osób w 35-40 r.ż. – zmniejsza o 30-40% ryzyko

u osób w 35-40 r.ż. – zmniejsza o 30-40% ryzyko

raka piersi, o 100% raka jajnika i o 5% „raka otrzewnej”

raka piersi, o 100% raka jajnika i o 5% „raka otrzewnej”

Mastectomia

Mastectomia

– kontrowersyjna, konieczna preferencja pacjentki

– kontrowersyjna, konieczna preferencja pacjentki

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

:

:

Mammografia co 12 m-cy od 25-30 r.ż. lub

Mammografia co 12 m-cy od 25-30 r.ż. lub

5 lat przed

5 lat przed

najwcześniejszym zachorowaniem rodzinnym

najwcześniejszym zachorowaniem rodzinnym

Jeżeli „gęste piersi” to USG piersi co 6-12 m-cy od 25-30 r.ż.

Jeżeli „gęste piersi” to USG piersi co 6-12 m-cy od 25-30 r.ż.

Samokontrola piersi + badanie lekarskie co 6 m-cy od 20 r.ż.

Samokontrola piersi + badanie lekarskie co 6 m-cy od 20 r.ż.

USG przezpochwowe + CA125 co 12 m-cy od 30 r.ż.

USG przezpochwowe + CA125 co 12 m-cy od 30 r.ż.

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Anatomia gruczołu piersiowego

Anatomia gruczołu piersiowego

Prawa pierś

Prawa pierś

Kwadrant górny

Kwadrant górny

wewnętrzny

wewnętrzny

Brodawka

Brodawka

Część centralna

Część centralna

Kwadrant dolny

Kwadrant dolny

wewnętrzny

wewnętrzny

Ogon pachowy

Ogon pachowy

Kwadrant

Kwadrant

górny

górny

zewnętrzny

zewnętrzny

Kwadrant

Kwadrant

dolny

dolny

zewnętrzny

zewnętrzny

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Wyczuwalny guzek/guz piersi lub

Wyczuwalny guzek/guz piersi lub

zgrubienie/ stwardnienie w piersi

zgrubienie/ stwardnienie w piersi

Wyczuwalny guzek/guz pod pachą

Wyczuwalny guzek/guz pod pachą

Zaczerwienienie lub obrzęk piersi

Zaczerwienienie lub obrzęk piersi

(zwłaszcza asymetrycznie)

(zwłaszcza asymetrycznie)

Wciągnięcie brodawki

Wciągnięcie brodawki

Wydzielina z brodawki

Wydzielina z brodawki

Wyprysk lub owrzodzenie brodawki

Wyprysk lub owrzodzenie brodawki

Owrzodzenie skóry piersi

Owrzodzenie skóry piersi

Pierś o wyglądzie „skórki pomarańczy”

Pierś o wyglądzie „skórki pomarańczy”

Ból piersi lub pod pachą

Ból piersi lub pod pachą

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Patologia

Patologia

Rak nieinwazyjny (

Rak nieinwazyjny (

in situ

in situ

)

)

Przewodowy (Ductal carcinoma

Przewodowy (Ductal carcinoma

in situ

in situ

– DCIS)

– DCIS)

Zrazikowy (Lobular carcinoma

Zrazikowy (Lobular carcinoma

in situ

in situ

– LCIS)

– LCIS)

Rak inwazyjny

Rak inwazyjny

Przewodowy (80%)

Przewodowy (80%)

Zrazikowy (5-10%)

Zrazikowy (5-10%)

Rzadkie podtypy: rdzeniasty, śluzowy,

Rzadkie podtypy: rdzeniasty, śluzowy,

cewkowy, brodawkowaty, gruczołowo-

cewkowy, brodawkowaty, gruczołowo-

torbielowaty

torbielowaty

Rzadkie postaci

Rzadkie postaci

(kliniczno-patologiczne)

(kliniczno-patologiczne)

Rak zapalny (1-3%)

Rak zapalny (1-3%)

Choroba Pageta

Choroba Pageta

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Cecha T

Cecha T

TX

TX

:

:

brak oceny guza pierwotnego

brak oceny guza pierwotnego

T0

T0

:

:

brak guza pierwotnego

brak guza pierwotnego

Tis

Tis

:

:

rak przedinwazyjny

rak przedinwazyjny

in situ

in situ

Tis (DCIS

Tis (DCIS

)

)

Tis (LCIS

Tis (LCIS

)

)

Tis (Paget’s

Tis (Paget’s

) –

) –

rak Pageta bez guza w piersi

rak Pageta bez guza w piersi

T1

T1

:

:

guz o najwi

guz o najwi

ę

ę

kszym wymiarze

kszym wymiarze

2 cm

2 cm

T2

T2

:

:

guz > 2 cm, ale

guz > 2 cm, ale

5 cm

5 cm

T3

T3

:

:

guz o najwi

guz o najwi

ę

ę

kszym wymiarze ponad 5 cm

kszym wymiarze ponad 5 cm

T4

T4

:

:

guz, niezale

guz, niezale

ż

ż

nie od wymiaru, z naciekaniem

nie od wymiaru, z naciekaniem

skóry

skóry

i/

i/

lub

lub

ś

ś

ciany klatki

ciany klatki

piersiowej

piersiowej

lub r

lub r

ak

ak

zapalny piersi

zapalny piersi

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Cecha N

Cecha N

Węzły regionalne to tylko te, które są po stronie guza

Węzły regionalne to tylko te, które są po stronie guza

NX

NX

: węzły chłonne nie mogą być ocenione

: węzły chłonne nie mogą być ocenione

N0

N0

: brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

: brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

N1

N1

: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

ruchomych

ruchomych

N2

N2

: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

nieruchomych lub tworzących pakiety

nieruchomych lub tworzących pakiety

albo

albo

w węzłach

w węzłach

chłonnych piersiowych wewnętrznych (zamostkowych)

chłonnych piersiowych wewnętrznych (zamostkowych)

N3

N3

:

:

przerzuty

przerzuty

w

w

w

w

ęzłach

ęzłach

ch

ch

ł

ł

onnych podobojczykowych

onnych podobojczykowych

lub

lub

węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych

węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych

przy obecności przerzutów w węzłach pachowych

przy obecności przerzutów w węzłach pachowych

albo

albo

przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych

przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Cecha M

Cecha M

Każde T, każde N przy obecności

Każde T, każde N przy obecności

przerzutów odległych (

przerzutów odległych (

M1

M1

), o lokalizacji

), o lokalizacji

najczęściej w:

najczęściej w:

Kościach

Kościach

Wątrobie

Wątrobie

Płucach

Płucach

Mózgu

Mózgu

Węzłach chłonnych (innych niż regionalne)

Węzłach chłonnych (innych niż regionalne)

Drugiej piersi

Drugiej piersi

Skórze (poza tą piersią, w której jest guz)

Skórze (poza tą piersią, w której jest guz)

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Naciek skóry z objęciem

Naciek skóry z objęciem

brodawki

brodawki

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Choroba Pageta

Choroba Pageta

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Rak zapalny – skórka

Rak zapalny – skórka

pomarańczy

pomarańczy

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Zniszczenie piersi przez

Zniszczenie piersi przez

„pancerz” raka

„pancerz” raka

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Mammografia – guz złośliwy

Mammografia – guz złośliwy

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Ultrasonografia – guz złośliwy

Ultrasonografia – guz złośliwy

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Objawy – obrzęk i

Objawy – obrzęk i

zaczerwienienie

zaczerwienienie

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Mammografie na przestrzeni 1

Mammografie na przestrzeni 1

roku

roku

Norma

Norma

Rak zapalny

Rak zapalny

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

Ocena

Ocena

pod kątem

pod kątem

biopsji

biopsji

Nakłucie

Nakłucie

Rodzaje biopsji:

Rodzaje biopsji:

Otwarta chirurgiczna (Excisional

Otwarta chirurgiczna (Excisional

biopsy)

biopsy)

Gruboigłowa (Core-cutting biopsy)

Gruboigłowa (Core-cutting biopsy)

Cienkoigłowa (Fine-needle

Cienkoigłowa (Fine-needle

aspiration)

aspiration)

Badalny

Badalny

guzek/guz

guzek/guz

DCIS

DCIS

Rak

Rak

inwazyjn

inwazyjn

y

y

LCIS

LCIS

Zmiana

Zmiana

łagodna

łagodna

Niedostateczna

Niedostateczna

ocena –

ocena –

Powtórna

Powtórna

biopsja

biopsja

Jeżeli

Jeżeli

nawraca

nawraca

leczenie

leczenie

operacyjne

operacyjne

Kontynuacja

Kontynuacja

badań

badań

przesiewowyc

przesiewowyc

h

h

Torbiel

Torbiel

Norma

Norma

Zmiana

Zmiana

subkliniczna

subkliniczna

podejrzana

podejrzana

LECZENIE

LECZENIE

Lokalizacja

Lokalizacja

Kotwiczka / ROLL

Kotwiczka / ROLL

USUNIĘCIE ZMIANY lub OBSERWACJA

USUNIĘCIE ZMIANY lub OBSERWACJA

Ukryty”

Ukryty”

rak

rak

piersi – MRI

piersi – MRI

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Czynniki prognostyczne

Czynniki prognostyczne

niekorzystne

niekorzystne

Guz ER(-) i PgR(-)

Guz ER(-) i PgR(-)

Guz HER-2 (+)

Guz HER-2 (+)

Obecność przerzutów

Obecność przerzutów

odległych, zwłaszcza w

odległych, zwłaszcza w

narządach miąższowych

narządach miąższowych

Zajęcie i liczba w. chł. (

Zajęcie i liczba w. chł. (

4)

4)

Duża wielkość guza (T3/T4)

Duża wielkość guza (T3/T4)

Zajęcie naczyń chłonnych (+)

Zajęcie naczyń chłonnych (+)

Typ histologiczny

Typ histologiczny

przewodowy

przewodowy

Stopień histologiczny G3

Stopień histologiczny G3

Młody wiek chorych (< 35

Młody wiek chorych (< 35

r.ż.)

r.ż.)

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Czynniki predykcyjne

Czynniki predykcyjne

Ekspresja ER i/lub PgR

Ekspresja ER i/lub PgR

Ekspresja HER-2

Ekspresja HER-2

Obecność przerzutów odległych

Obecność przerzutów odległych

w narządach miąższowych

w narządach miąższowych

background image

Sposoby operacji:

Sposoby operacji:

Amputacja piersi sposobem Maddena lub Patey’a

Amputacja piersi sposobem Maddena lub Patey’a

Z powięzią mięśnia piersiowego większego i z

Z powięzią mięśnia piersiowego większego i z

limfadenektomią pachową (przynajmniej 10 węzłów

limfadenektomią pachową (przynajmniej 10 węzłów

musi być zbadanych)

musi być zbadanych)

Leczenie oszczędzające pierś (Breast Conserving

Leczenie oszczędzające pierś (Breast Conserving

Therapy = BCT)

Therapy = BCT)

W połączeniu z biopsją węzła wartowniczego (Sentinel

W połączeniu z biopsją węzła wartowniczego (Sentinel

Lymph Node Biopsy)

Lymph Node Biopsy)

W połączniu z limfadenektomią pachową

W połączniu z limfadenektomią pachową

Amputacja prosta (bez limfadenektomii

Amputacja prosta (bez limfadenektomii

pachowej)

pachowej)

Radykalna amputacja piersi wg Halsteda (z

Radykalna amputacja piersi wg Halsteda (z

mięśniem piersiowym większym) – nie zalecana

mięśniem piersiowym większym) – nie zalecana

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie chirurgiczne odtwórcze

Leczenie chirurgiczne odtwórcze

Sposoby rekonstrukcji

Sposoby rekonstrukcji

Z użyciem ekspandera (jeżeli nie przewiduje się

Z użyciem ekspandera (jeżeli nie przewiduje się

pooperacyjnej RTH)

pooperacyjnej RTH)

Wyłącznie z tkanek własnych (autologiczna

Wyłącznie z tkanek własnych (autologiczna

rekonstrukcja)

rekonstrukcja)

Obie metody (tkanki własne + endoproteza)

Obie metody (tkanki własne + endoproteza)

Wskazania do rekonstrukcji natychmiastowej

Wskazania do rekonstrukcji natychmiastowej

Silna motywacja pacjentki, u której nie można

Silna motywacja pacjentki, u której nie można

zastosować BCT

zastosować BCT

T1-2 N0 M0

T1-2 N0 M0

Pozostałe pacjentki z silną motywacją, u których

Pozostałe pacjentki z silną motywacją, u których

utrzymuje się remisja całkowita nowotworu mogą

utrzymuje się remisja całkowita nowotworu mogą

mieć wykonaną

mieć wykonaną

rekonstrukcję odroczoną

rekonstrukcję odroczoną

> 6 miesięcy od zakończenia leczenia

> 6 miesięcy od zakończenia leczenia

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Breast conserving therapy

Breast conserving therapy

W raku inwazyjnym BCT musi być zawsze

W raku inwazyjnym BCT musi być zawsze

uzupełniona o RTH!

uzupełniona o RTH!

Kryteria doboru chorych do BCT

Kryteria doboru chorych do BCT

:

:

Motywacja pacjentki

Motywacja pacjentki

Możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego

Możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego

Wczesny rak piersi

Wczesny rak piersi

(Tis, Guz < 3 cm, jednoogniskowy, N0-

(Tis, Guz < 3 cm, jednoogniskowy, N0-

N1)

N1)

Przeciwwskazania do BCT

Przeciwwskazania do BCT

:

:

Bezwzględne

Bezwzględne

:

:

ciąża, wieloośrodkowy rak, rozległe

ciąża, wieloośrodkowy rak, rozległe

mikrozwapnienia, uprzednia RTH na obszar piersi

mikrozwapnienia, uprzednia RTH na obszar piersi

Względne

Względne

:

:

przewidywany zły efekt kosmetyczny,

przewidywany zły efekt kosmetyczny,

wielkość guza / wielkość piersi, rak wieloogniskowy,

wielkość guza / wielkość piersi, rak wieloogniskowy,

kolagenozy

kolagenozy

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Biopsja węzła wartowniczego

Biopsja węzła wartowniczego

(SLNB)

(SLNB)

Dobór chorych do SLNB

Dobór chorych do SLNB

:

:

Zawsze N0

Zawsze N0

T1-T2

T1-T2

Niewyczuwalny klinicznie inwazyjny rak piersi

Niewyczuwalny klinicznie inwazyjny rak piersi

DCIS wysokiego ryzyka

DCIS wysokiego ryzyka

Technika wykonania – izotopowo-barwnikowa

Technika wykonania – izotopowo-barwnikowa

:

:

Dzień przed zabiegiem

Dzień przed zabiegiem

:

:

Śródskórne, na granicy skóry i otoczki, podanie Tc

Śródskórne, na granicy skóry i otoczki, podanie Tc

99m

99m

limfoscyntygrafia w dwóch ułożeniach

limfoscyntygrafia w dwóch ułożeniach

wyznaczenie

wyznaczenie

markerem

markerem

SLN w rzucie na skórę

SLN w rzucie na skórę

15 min. przed operacją

15 min. przed operacją

:

:

Śródskórne podanie barwnika w tym samym miejscu co izotop

Śródskórne podanie barwnika w tym samym miejscu co izotop

Wycięcie SLN i przesłanie do badania hist. pat.

Wycięcie SLN i przesłanie do badania hist. pat.

:

:

Preparując okolicę z zaznaczonym na skórze punktem,

Preparując okolicę z zaznaczonym na skórze punktem,

wyszukuje

wyszukuje

się niebieskawy węzeł lub naczynie chłonne,

się niebieskawy węzeł lub naczynie chłonne,

które się wycina z

które się wycina z

marginesem i przesyła do

marginesem i przesyła do

histopatologa

histopatologa

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

SLNB – decyzje terapeutyczne

SLNB – decyzje terapeutyczne

Odpowiedź od histopatologa:

Odpowiedź od histopatologa:

SLNB (+) – zawiera przerzut raka

SLNB (+) – zawiera przerzut raka

Decyzja chirurga:

Decyzja chirurga:

Wykonać BCT lub amputację piersi

Wykonać BCT lub amputację piersi

razem z limfadenektomią pachową

razem z limfadenektomią pachową

SLND (-) – bez przerzutu raka

SLND (-) – bez przerzutu raka

Decyzja chirurga:

Decyzja chirurga:

Wykonać BCT lub amputację piersi bez

Wykonać BCT lub amputację piersi bez

limfadenektomii pachowej

limfadenektomii pachowej

background image

Kliniczne skale oceny stanu

Kliniczne skale oceny stanu

sprawności

sprawności

(PS – performance

(PS – performance

status)

status)

Skala

Skala

WHO

WHO

= ECOG = Zubroda (i

= ECOG = Zubroda (i

Skala Karnofsky’ego

Skala Karnofsky’ego

)

)

0

0

: brak objawów i normalna aktywność życiowa; pełna

: brak objawów i normalna aktywność życiowa; pełna

sprawność (

sprawność (

100%

100%

)

)

1

1

: niewielkie objawy i pacjent ambulatoryjny, i nie ma

: niewielkie objawy i pacjent ambulatoryjny, i nie ma

przeszkód w zwykłej codziennej aktywności życiowej

przeszkód w zwykłej codziennej aktywności życiowej

(

(

90-80%

90-80%

)

)

2

2

: obecne objawy i pacjent spędza w łóżku < 50% dnia,

: obecne objawy i pacjent spędza w łóżku < 50% dnia,

i czasami wymaga opieki pielęgniarskiej; może zadbać o

i czasami wymaga opieki pielęgniarskiej; może zadbać o

większość swoich potrzeb osobistych (

większość swoich potrzeb osobistych (

70-60%

70-60%

)

)

3

3

: obecne znaczne objawy i pacjent spędza w łóżku >

: obecne znaczne objawy i pacjent spędza w łóżku >

50% dnia, i wymaga opieki pielęgniarskiej;

50% dnia, i wymaga opieki pielęgniarskiej;

niepełnosprawny (

niepełnosprawny (

50-40%

50-40%

)

)

4

4

: obecne znaczne objawy i pacjent leżący cały czas w

: obecne znaczne objawy i pacjent leżący cały czas w

łóżku; w znaczącym stopniu niepełnosprawny i może

łóżku; w znaczącym stopniu niepełnosprawny i może

wymagać szybkiej hospitalizacji (

wymagać szybkiej hospitalizacji (

30-10%

30-10%

)

)

Śmierć (

Śmierć (

0

0

)

)

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie –zasady ogólne

Leczenie –zasady ogólne

Decyzja terapeutyczna zależy od zakwalifikowania chorej

Decyzja terapeutyczna zależy od zakwalifikowania chorej

do jednej z 4 grup i od PS (0-2):

do jednej z 4 grup i od PS (0-2):

Z rakiem przedinwazyjnym

Z rakiem przedinwazyjnym

DCIS

DCIS

Operacja

Operacja

jest na ogół jedyną metodą terapeutyczną (± SLNB)

jest na ogół jedyną metodą terapeutyczną (± SLNB)

Rodzaj operacji

Rodzaj operacji

piersi (

piersi (

BCT lub amputacja prosta

BCT lub amputacja prosta

) oraz leczenie

) oraz leczenie

uzupełniające po operacji zależą od czynników ryzyka, do których

uzupełniające po operacji zależą od czynników ryzyka, do których

należą: cecha G, wielkość zmiany, szerokość marginesów

należą: cecha G, wielkość zmiany, szerokość marginesów

wycięcia, wiek chorych

wycięcia, wiek chorych

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające

miejscowe

miejscowe

(

(

RTH

RTH

) przeprowadza się w

) przeprowadza się w

grupie wysokiego ryzyka i tylko wtedy gdy operacją było BCT

grupie wysokiego ryzyka i tylko wtedy gdy operacją było BCT

Istnieje tendencja do stosowania Tamoksyfenu w

Istnieje tendencja do stosowania Tamoksyfenu w

leczeniu

leczeniu

uzupełniającym systemowym

uzupełniającym systemowym

, jeżeli guz był ER(+)

, jeżeli guz był ER(+)

Z rakiem inwazyjnym mało zaawansowanym

Z rakiem inwazyjnym mało zaawansowanym

(

(

T1-T2 i N0-N1

T1-T2 i N0-N1

) –

) –

operacja

operacja

jest pierwszym etapem leczenia

jest pierwszym etapem leczenia

skojarzonego

skojarzonego

Z rakiem inwazyjnym miejscowo zaawansowanym

Z rakiem inwazyjnym miejscowo zaawansowanym

(

(

N2

N2

lub N3

lub N3

lub T4 lub T3N1

lub T4 lub T3N1

) – operacja, aczkolwiek najważniejsza opcja

) – operacja, aczkolwiek najważniejsza opcja

lecznicza,

lecznicza,

nie jest

nie jest

postępowaniem I rzutu

postępowaniem I rzutu

w terapii

w terapii

skojarzonej

skojarzonej

Z rakiem inwazyjnym przerzutowym (

Z rakiem inwazyjnym przerzutowym (

M1

M1

) – leczenie jest

) – leczenie jest

zasadniczo oparte o

zasadniczo oparte o

inne

inne

niż operacja

niż operacja

metody

metody

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające

systemowe

systemowe

Wskazania do leczenia uzupełniającego

Wskazania do leczenia uzupełniającego

(

(

adiuwantowego

adiuwantowego

) mają

) mają

wszystkie chore

wszystkie chore

z PS 0-2

z PS 0-2

wg WHO z przerzutami do regionalnych węzłów

wg WHO z przerzutami do regionalnych węzłów

chłonnych (

chłonnych (

pN+

pN+

) oraz

) oraz

prawie

prawie

wszystkie chore

wszystkie chore

bez

bez

przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

(grupa wysokiego ryzyka nawrotu)

(grupa wysokiego ryzyka nawrotu)

Optymalny czas włączenia leczenia – przed

Optymalny czas włączenia leczenia – przed

upływem 6-8 tygodni od daty zabiegu

upływem 6-8 tygodni od daty zabiegu

chirurgicznego (najlepiej w ciągu 4 tygodni)

chirurgicznego (najlepiej w ciągu 4 tygodni)

Celem leczenia adiuwanowego jest zniszczenie

Celem leczenia adiuwanowego jest zniszczenie

mikroprzerzutów raka, których istnienie jest

mikroprzerzutów raka, których istnienie jest

wysoce prawdopodobne w chwili radykalnego

wysoce prawdopodobne w chwili radykalnego

leczenia operacyjnego

leczenia operacyjnego

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające

systemowe

systemowe

Leczenie adiuwantowe polega na stosowaniu

Leczenie adiuwantowe polega na stosowaniu

hormonoterapii (

hormonoterapii (

HTH

HTH

) i/lub chemioterapii (

) i/lub chemioterapii (

CTH

CTH

)

)

Wybór

Wybór

między HTH, a CTH zależy od stanu ER i

między HTH, a CTH zależy od stanu ER i

PgR oraz od ekspresji HER-2

PgR oraz od ekspresji HER-2

Raki ER(+) lub PgR(+)

Raki ER(+) lub PgR(+)

powinny być leczone HTH

powinny być leczone HTH

HTH: antyestrogeny, inhibitory aromatazy, analogi

HTH: antyestrogeny, inhibitory aromatazy, analogi

LHRH, kastracja chirurgiczna

LHRH, kastracja chirurgiczna

HTH jest często kojarzona z CTH u osób młodych lub

HTH jest często kojarzona z CTH u osób młodych lub

z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi

z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi

Raki ER(-) i PgR(-) i/lub HER-2(+)

Raki ER(-) i PgR(-) i/lub HER-2(+)

powinny być

powinny być

leczone CTH

leczone CTH

CTH – najważniejsze leki: doksorubicyna,

CTH – najważniejsze leki: doksorubicyna,

docetakcel,

docetakcel,

paklitaksel, cyklofosfamid, 5-

paklitaksel, cyklofosfamid, 5-

fluorouracyl,

fluorouracyl,

metotreksat, winorelbina,

metotreksat, winorelbina,

kapecytabina

kapecytabina

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Leczenie

Leczenie

uzupełniające –

uzupełniające –

Radioterapia

Radioterapia

Zwykle jest stosowana po CTH, ew. razem z

Zwykle jest stosowana po CTH, ew. razem z

HTH

HTH

Jako adiuwant w leczeniu DCIS wysokiego ryzyka

Jako adiuwant w leczeniu DCIS wysokiego ryzyka

Zawsze po BCT (+ tzw.

Zawsze po BCT (+ tzw.

boost

boost

na łoże po guzie)

na łoże po guzie)

Przerzuty w węzłach chłonnych – pN(+):

Przerzuty w węzłach chłonnych – pN(+):

4 pachowe – zawsze

4 pachowe – zawsze

1-3 pachowe – opcjonalnie dla kobiet < 60 r.ż.

1-3 pachowe – opcjonalnie dla kobiet < 60 r.ż.

W regionalnych innych niż pachowe

W regionalnych innych niż pachowe

Resekcja typu R1

Resekcja typu R1

Guz w części centralnej lub kwadrantach

Guz w części centralnej lub kwadrantach

przyśrodkowych – napromienianie węzłów

przyśrodkowych – napromienianie węzłów

piersiowych wewnętrznych

piersiowych wewnętrznych

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Powikłania po radioterapii

Powikłania po radioterapii

Obrzęk ramienia

Obrzęk ramienia

Upośledzenie ruchomości w stawie ramiennym

Upośledzenie ruchomości w stawie ramiennym

Uszkodzenie splotu ramiennego

Uszkodzenie splotu ramiennego

Teleangiektazje

Teleangiektazje

Niekorzystne zmiany wyglądu piersi

Niekorzystne zmiany wyglądu piersi

Podskórne włóknienie

Podskórne włóknienie

Złamania żeber

Złamania żeber

Zwłóknienie płuc

Zwłóknienie płuc

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca

Wtórne nowotwory

Wtórne nowotwory

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Miejscowo zaawansowany

Miejscowo zaawansowany

W raku miejscowo zaawansowanym (

W raku miejscowo zaawansowanym (

N2 lub N3 lub T4

N2 lub N3 lub T4

lub T3N1

lub T3N1

) i PS 0-2 wg WHO pierwotne leczenie

) i PS 0-2 wg WHO pierwotne leczenie

operacyjne jest

operacyjne jest

przeciwwskazane

przeciwwskazane

, a leczeniem

, a leczeniem

pierwszego rzutu powinna być CTH, rzadziej HTH –

pierwszego rzutu powinna być CTH, rzadziej HTH –

jest to

jest to

terapia neoadiuwantowa / indukcyjna

terapia neoadiuwantowa / indukcyjna

Celem terapii neoadiuwantowej jest zniszczenie

Celem terapii neoadiuwantowej jest zniszczenie

mikroprzerzutów, mimo że rak jest resekcyjny

mikroprzerzutów, mimo że rak jest resekcyjny

Celem terapii indukcyjnej jest uzyskanie resekcyjności

Celem terapii indukcyjnej jest uzyskanie resekcyjności

nowotworu i zniszczenie mikroprzerzutów

nowotworu i zniszczenie mikroprzerzutów

Po terapii neoadiuwantowej/indukcyjnej

Po terapii neoadiuwantowej/indukcyjnej

operacja

operacja

(najczęściej amputacja piersi sposobem Maddena lub

(najczęściej amputacja piersi sposobem Maddena lub

Patey’a); jeżeli

Patey’a); jeżeli

nie ma

nie ma

poprawy klinicznej po terapii

poprawy klinicznej po terapii

indukcyjnej

indukcyjnej

RTH lub inne leczenie systemowe

RTH lub inne leczenie systemowe

Zawsze leczenie adiuwantowe: koniecznie CTH,

Zawsze leczenie adiuwantowe: koniecznie CTH,

następnie RTH i

następnie RTH i

±

±

HTH

HTH

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Poprawa po chemioterapii

Poprawa po chemioterapii

indukcyjnej

indukcyjnej

background image

RAK PIERSI

RAK PIERSI

Przerzutowy (uogólniony, rozsiany)

Przerzutowy (uogólniony, rozsiany)

Metody leczenia (PS 0-2 wg WHO):

Metody leczenia (PS 0-2 wg WHO):

Hormonoterapia

Hormonoterapia

Chemioterapia

Chemioterapia

Terapia biologiczna

Terapia biologiczna

Paliatywna radioterapia

Paliatywna radioterapia

Paliatywna chirurgia

Paliatywna chirurgia

Leczenia wspomagające:

Leczenia wspomagające:

Bifosfoniany w przerzutach do kości lub hiperkalcemii

Bifosfoniany w przerzutach do kości lub hiperkalcemii

G-CSF w przypadkach neutropenii i gorączki

G-CSF w przypadkach neutropenii i gorączki

neutropenicznej

neutropenicznej

Leczenie przeciwbólowe

Leczenie przeciwbólowe

Leczenie przeciwobrzękowe (deksametazon)

Leczenie przeciwobrzękowe (deksametazon)

Cel leczenia: wydłużenie i poprawa jakości życia

Cel leczenia: wydłużenie i poprawa jakości życia

Brak możliwości uzyskania wyleczenia

Brak możliwości uzyskania wyleczenia

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Hormonoterapia paliatywna

Hormonoterapia paliatywna

Wskazania do hormonoterapii

Wskazania do hormonoterapii

(

(

HTH

HTH

):

):

Standardowo przypadki ER/PgR (+)

Standardowo przypadki ER/PgR (+)

Obecność przerzutów do tkanek miękkich i/lub

Obecność przerzutów do tkanek miękkich i/lub

kości

kości

Istotne przeciwwskazania do CTH

Istotne przeciwwskazania do CTH

Późna wznowa nowotworu, powolny wzrost

Późna wznowa nowotworu, powolny wzrost

raka

raka

Zasada terapii:

Zasada terapii:

Czas stosowania nieokreślony, długi – leczenie

Czas stosowania nieokreślony, długi – leczenie

prowadzi się do progresji nowotworu lub

prowadzi się do progresji nowotworu lub

wystąpienia objawów niepożądanych (wg skali

wystąpienia objawów niepożądanych (wg skali

WHO lub CTC-NCI)

WHO lub CTC-NCI)

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Hormonoterapia paliatywna – cd.

Hormonoterapia paliatywna – cd.

Antyestrogeny

Antyestrogeny

Antagoniści-agoniści (SERM): Tamoksyfen (Tam) – w USA

Antagoniści-agoniści (SERM): Tamoksyfen (Tam) – w USA

zarejestrowany w profilaktyce pierwotnej raka piersi;

zarejestrowany w profilaktyce pierwotnej raka piersi;

Toremifen

Toremifen

Czyści” antagoniści (SERD): Fulwestrant (Faslodex)

Czyści” antagoniści (SERD): Fulwestrant (Faslodex)

Inhibitory Aromatazy

Inhibitory Aromatazy

– wysuwają się jako leki I

– wysuwają się jako leki I

rzutu

rzutu

Typ I, steroidowe (nieodwracalne): Eksemestan,

Typ I, steroidowe (nieodwracalne): Eksemestan,

Formestan

Formestan

Typ II, niesteroidowe (odwracalne): Anastrozol, Letrozol

Typ II, niesteroidowe (odwracalne): Anastrozol, Letrozol

Analogi LHRH

Analogi LHRH

(kastracja farmakologiczna):

(kastracja farmakologiczna):

Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina

Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina

Progestageny

Progestageny

:

:

Octan megestrolu, Octan medroksyprogesteronu

Octan megestrolu, Octan medroksyprogesteronu

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Chemioterapia paliatywna

Chemioterapia paliatywna

Wskazania :

Wskazania :

Standardowo przypadki ER/PgR (-)

Standardowo przypadki ER/PgR (-)

Wczesna wznowa nowotworu

Wczesna wznowa nowotworu

Szybki wzrost obecnie stwierdzonych zmian nowotworowych

Szybki wzrost obecnie stwierdzonych zmian nowotworowych

Obecność przerzutów do narządów miąższowych

Obecność przerzutów do narządów miąższowych

Niepowodzenia HTH

Niepowodzenia HTH

Zasady terapii:

Zasady terapii:

Czas stosowania określony: maksymalnie 6 miesięcy albo

Czas stosowania określony: maksymalnie 6 miesięcy albo

do progresji nowotworu lub wystąpienia objawów

do progresji nowotworu lub wystąpienia objawów

niepożądanych (WHO/CTC-NCI)

niepożądanych (WHO/CTC-NCI)

Standardowe schematy CTH: FAC, CMF, AT, TAC, XT, NA, NF

Standardowe schematy CTH: FAC, CMF, AT, TAC, XT, NA, NF

Przeszczepianie autologicznych KKM (

Przeszczepianie autologicznych KKM (

autoHSCT

autoHSCT

) nadal w

) nadal w

sferze badań – korzyści odnośnie przeżycia

sferze badań – korzyści odnośnie przeżycia

niepotwierdzone

niepotwierdzone

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Terapia biologiczna – anty HER-2

Terapia biologiczna – anty HER-2

HER-2 to typ 2 receptora dla ludzkiego EGF,

HER-2 to typ 2 receptora dla ludzkiego EGF,

produkt amplifikacji genu HER-2/neu

produkt amplifikacji genu HER-2/neu

(erbB2)

(erbB2)

20-30% raków jest dodatnich, co skraca

20-30% raków jest dodatnich, co skraca

przeżycie ok. 2x niezależnie od innych

przeżycie ok. 2x niezależnie od innych

czynników

czynników

HER-2(+) ma wartość predykcyjną: warunkuje

HER-2(+) ma wartość predykcyjną: warunkuje

oporność na HTH i niektóre schematy CTH

oporność na HTH i niektóre schematy CTH

W leczeniu raków HER-2

W leczeniu raków HER-2

+

+

stosuje się

stosuje się

Trastuzumab

Trastuzumab

(

(

Herceptin

Herceptin

), HuMoAb klasy

), HuMoAb klasy

IgG1,

IgG1,

w skojarzeniu z CTH

w skojarzeniu z CTH

(z wyjątkiem

(z wyjątkiem

doksorubicyny i jej pochodnych)

doksorubicyny i jej pochodnych)

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Powikłania leczenia

Powikłania leczenia

systemowego

systemowego

Chemioterapia

Chemioterapia

Kardiotoksyczność (doksorubicyna, trastuzumab)

Kardiotoksyczność (doksorubicyna, trastuzumab)

Mielosupresja (wszystkie)

Mielosupresja (wszystkie)

Zespół retencji płynów (paklitaksel, docetaksel)

Zespół retencji płynów (paklitaksel, docetaksel)

Reakcje anafilaktyczne (paklitaksel, docetaksel)

Reakcje anafilaktyczne (paklitaksel, docetaksel)

Neuropatia obwodowa (paklitaksel, winorelbina)

Neuropatia obwodowa (paklitaksel, winorelbina)

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cyklofosfamid)

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cyklofosfamid)

Wtórne nowotwory (cyklofosfamid, doksorubicyna?)

Wtórne nowotwory (cyklofosfamid, doksorubicyna?)

Hormonoterapia

Hormonoterapia

Krwawienia z dróg rodnych (tamoksyfen, progestageny)

Krwawienia z dróg rodnych (tamoksyfen, progestageny)

Zaburzenia miesiączkowania (tamoksyfen)

Zaburzenia miesiączkowania (tamoksyfen)

Zwiększone ryzyko raka endometrium (tamoksyfen)

Zwiększone ryzyko raka endometrium (tamoksyfen)

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (progestageny, tamoksyfen)

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (progestageny, tamoksyfen)

Osteoporoza (inhibitory aromatazy)

Osteoporoza (inhibitory aromatazy)

Otyłość (progestageny)

Otyłość (progestageny)

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Radioterapia paliatywna

Radioterapia paliatywna

Wskazania:

Wskazania:

Wznowy miejscowe nieresekcyjne

Wznowy miejscowe nieresekcyjne

Przerzuty do kości

Przerzuty do kości

Bolesne ogniska

Bolesne ogniska

Niebolesne przerzuty grożące

Niebolesne przerzuty grożące

złamaniem/pęknięciem

złamaniem/pęknięciem

Przerzuty do OUN

Przerzuty do OUN

W zespołach oponowych razem z metotreksatem

W zespołach oponowych razem z metotreksatem

i.t.

i.t.

W zespołach guzowych samodzielnie

W zespołach guzowych samodzielnie

Zespoły uciskowe

Zespoły uciskowe

background image

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Chirurgia paliatywna

Chirurgia paliatywna

Wznowy miejscowe resekcyjne

Wznowy miejscowe resekcyjne

Zabiegi łagodzące (np. resekcja owrzodziałych

Zabiegi łagodzące (np. resekcja owrzodziałych

zmian – mastectomia toaletowa)

zmian – mastectomia toaletowa)

Zespolenia patologicznych złamań kości

Zespolenia patologicznych złamań kości

Razem z bifosfonianami

Razem z bifosfonianami

radioterapia

radioterapia

radioizotopy

radioizotopy

Resekcja pojedynczych ognisk przerzutów w

Resekcja pojedynczych ognisk przerzutów w

OUN lub płucu lub wątrobie

OUN lub płucu lub wątrobie

Wytworzenie stomii przewodu pokarmowego

Wytworzenie stomii przewodu pokarmowego

odbarczającej niedrożność

odbarczającej niedrożność

Torakoskopowa pleuradeza w przypadku

Torakoskopowa pleuradeza w przypadku

opornego wysięku w jamie opłucnej

opornego wysięku w jamie opłucnej


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Nowa Medycyna zeszyt 119 (6-2002) [Postępy w chemicznym leczeniu chorych na raka piersi], onkologia
Leczenie chorych na raka piersi w ciąży VI LEK
14 Więcej nadziei dia chorych na raka piersi
Leczenie chorych na raka piersi w ciąży VI LEK
Ogólne zasady postępowania na rzecz zapobiegania powikłaniom ppt
Docetaksel w leczeniu chorych na zaawansowanego raka piersi po uprzednim leczeniu antracyklinami ppt
Leki na osteoporozę obniżają ryzyko raka piersi, Ratownictwo medyczne, Ortopedia
Postępowanie formalne z dzieckiem chorym na ADHD I ADD, ADHD
ZASADY KOMUNIKACJI INTERPERSONALNEJ Z PACJENTEM CHORYM NA CH, psychologia(1)
Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę, Technik Masażysta
Postępowanie w przypadkach niedoboru estrogenów u kobiet po leczeniu raka piersi
Zasady postepowania lekarza rodzinnego z chorymi majjacymi dolegliw trony narzadu wzroku, Medycyna,
Ocena toksyczności i skuteczności dwulekowego programu złożonego z docetakselu i cisplatyny w leczen
Wiedza kobiet i mężczyzn na temat profilaktyki raka piersi(1)
WIEDZA KOBIET NA TEMAT PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

więcej podobnych podstron