Ciąża powikłana

Ciąża powikłana

chorobami układu

chorobami układu

krążenia

krążenia

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Zmiany fizjologiczne:



gromadzenie płynów - ok. 6-7 litrów, z czego ok.
35% w przestrzeni naczyniowej (hydremia
ciążowa)



zwiększenie objętości minutowej serca - w 32 t.c. 5
l/m

2



wzrost częstości akcji serca o ok. 20 uderzeń/min



obniżenie całkowitego oporu obwodowego do 32 t.c.
a następnie jego wzrost



obniżenie ciśnienia rozkurczowego od pierwszych
tygodni ciąży,

następnie wzrost

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Objawy zaburzeń pracy serca u zdrowych

ciężarnych:



napady tachykardii



zaburzenia rytmu serca



przypadkowe szmery - szmer wyrzutowy nad tętnicą
płucną



duszności



zespół żyły głównej dolnej



rozdwojenie II tonu



fizjologiczny ton III



obrzęk kończyn dolnych

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Częstość występowania chorób

serca w ciąży - 1-2%

W ostatnich latach nastąpiła 3-4 krotna

przewaga wad wrodzonych serca u
ciężarnych w stosunku do liczby wad
poreumatycznych

reumatyczne wady zastawek

90%

wrodzone wady serca

5%

choroby mięśnia sercowego

5%

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

WADY ZASTAWKOWE
najczęstsza przyczyna - gorączka

reumatyczna



Stenoza mitralna < 1,5 cm

2

(norma 4-5 cm

2

)



Stenoza aortalna < 1 cm

2

(17% umieralności

matek)



Niedomykalność mitralna i aortalna-lepiej
tolerowane w ciąży, wada nasila się



Wady złożone

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Sztuczne zastawki serca



Mechaniczne-konieczność leczenia
przecizakrzepowego do końca życia



Biologiczne-unika się leczenia
przeciwzakrzepowego, szybsze zużycie
w ciąży

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Wady serca wrodzone



niesinicze- koarktacja aorty, zwężenia ujścia

tętnicy płucnej



Sinicze-Tetralogia Fallota, choroba
Eisenmengera, choroba Ebstaina

Złe rokowanie



Ht > 60%



Hb > 18 g%



Epizody zatorowe

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

PRZECIWWSKAZANIA DO ZACHODZENIA

W CIĄŻĘ



Pierwotne nadciśnienie płucne



Zesp. Eisenmengera



Kardiomopatia zastoinowa



Zaawansowana choroba wieńcowa



Zespół Marfana



Niewyrównana tetralogia Fallota

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży



Operacja Fontana – złożone, sinicze
wady serca, przełożenie wielkich
naczyń, pojedyncza komora serca



Zespół Marfana – choroba tkanki
łącznej, prowadząca do
niedomykalności zastawki aortalnej,
płucnej, dwudzielnej i trójdzielnej, w
ostateczności do rozwarstwienia aorty.

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży



Tetralogia Fallota-podaortalny ubytek przegrody
miedzykomorowej, opuszka przemieszczona ku
przodowi przegrody-w konsekwencji aorta
częściowo zachodzi na prawą komorę, zwężona
jest droga odpływu prawej komory i dochodzi do
jej przerostu



Zespól Ebstaina-zniekształcenie i
przemieszczenie płatków zastawki trójdzielnej



Zespół Eseinmengera-ubytek przegrody
międzykomorowej, przeciek prawo-lewy -
policytemia, udary i krwotoki płucne

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Ciąża u kobiet po przeszczepie serca



Większość powikłań w pierwszym roku po przeszczepie



Najkorzystniejszy czas na ciążę-trzeci rok po

przeszczepie



Utrzymanie leczenia jak w okresie sprzed ciąży



Częstsze powikłania-nadciśnienie, przedwczesny poród,

stan przedrzucawkowy, niższa masa urodzeniowa



W literaturze nie odnotowano przypadku odrzucenia

przeszczepu w trakcie ciąży



Najwłaściwsza antykoncepcja-podwiązanie jajowodów

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Wady operacyjne

operacje na jak najwcześniejszym

etapie ciąży:

komisurotomia mitralna
otwarta chirurgia serca - 27% zgonów

płodów

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Wady serca dziedziczą się w 5 – 10
%



Należy przeprowadzić diagnostykę

prenatalną u każdej ciężarnej z
wadą serca



Poród płodów z wadą serca

powinien odbyć się w ośrodku, w
którym możliwe będzie
przeprowadzenie operacji
natychmiast po porodzie

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Nie stworzono programu oświaty

prokreacyjnej obejmującej kobiety z

chorobami serca



Ok. 50% nieplanowanych ciąż



poniżej 50% kobiet stosuje

antykoncepcję



brak informacji o wpływie ciąży na

zdrowie kobiety



brak informacji o możliwości

odziedziczenia wady przez dziecko

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Kardiomiopatia

ciężarnych

(okołoporodowa) – rozstrzeniowa



Etiologia nieznana



Częstość występowania 1/10 000



Częściej dotyczy kobiet z nadciśnieniem, z

ciążą bliźniaczą, po cięciu cesarskim, z

przedłużającym się leczeniem tokolitycznym



często ok. 3 m-cy po porodzie. postępująca



niewydolność lewokomorowa lub mieszana z

niedomykalnością ujść żylnych

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Stopień wydolności krążenia - ocena wg New

York Heart Association:

I - pełna wydolność
II - nieznaczne lub mierne ograniczenie

wydolności

III - objawy niewydolności przy niewielkim

wysiłku

IV - objawy niewydolności w stanie spoczynku

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Smiertelność matek i noworodków:

I -

jak u zdrowych kobiet

II -
III - matek - 5%, noworodków ok. 30%
IV - matek - 20-40%, noworodków do

50%

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Ryzyko zgonu matek związane z ciążą*



Minimalne ryzyko powikłań (<1%)-wada zastawki

tetnicy płucnej/trójdzielnej, zastawka biologiczna,

stenoza mitralna (klasa I lub II wg. NYHA)



Umiarkowane ryzyko (5-15%)-stenoza mitralna z

migotaniem przedsionków, sztuczna zastawka,

stenoza mitralna (klasa III lub IV wg. NYHA),

stenoza aortalna, przebyty zawał mięśnia

sercowego



Duże ryzyku powikłań (>25%)-nadciśnienie płucne

*

Z wyłączeniem wad wrodzonych

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

W okresie ciąży, porodu i połogu wyróżnia

się 3 najbardziej niekorzystne
momenty:

1.

32-34 tydzień ciąży – największa objętość krwi
krążącej

2.

Drugi okres porodu – wysiłek i stres powoduje 20%
wzrost objętości minutowej

3.

Pierwsze 2 doby połogu – może się ujawnić brak
zdolności adaptacji układu krążenia do
zmniejszonego koryta naczyniowego.

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży



Pacjentki zakwalifikowane do I i II klasy
wg. NYHA powinny być
hospitalizowane 14 dni przed porodem



Pacjentki zakwalifikowane do III i IV
klasy wg. NYHA powinny być
hospitalizowane od 26-28 tygodnia
ciąży.

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Poród



wzrost objętości wyrzutowej serca oraz minutowej
objętości wyrzutowej



cięcie cesarskie tylko ze wskazań położniczych



w okresie wydalania ograniczenie wysiłku rodzącej -
kleszcze lub próżnociąg



Nie zaleca się stosowania oxytocyny i metherginy ze
względu na zagrożenie wywołania niewydolności krążenia

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Połóg



gwałtowne zmniejszenie objętości koryta

naczyniowego



ryzyko wystąpienia zapalenia wsierdzia

przy niewielkim wzroście temperatury -

profilaktyczna antybiotykoterapia



przy ryzyku obrzęku płuc - glikozydy

nasercowe i leki moczopędne

Serce i układ krążenia w

Serce i układ krążenia w

ciąży

ciąży

Ciąża jest stanem ciągłego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego o niewielkim

stopniu aktywności



Wzrost stężenia czynników krzepnięcia z
wyjątkiem XI i XIII



Wzrost stężenia fibrynogenu 1,5-2 razy



Aktywność fibrynolizy pozostaje niezmieniona



Stężenia aktywatorów plazminogenu
zmniejszają się

Choroba niedokrwienna

Choroba niedokrwienna

serca u ciężarnych

serca u ciężarnych



wyższy odsetek kobiet palących

papierosy



coraz późniejszy wiek zachodzenia w

ciążę

Zawał serca u ciężarnych-1:10 000



morfina – wpływ na układ oddechowy

płodu



heparyna – konieczne odstawienie na

okres porodu



azotany – stałe monitorowanie ciśnienia

u ciężarnej



streptokinaza – możliwość krwawień z

dróg rodnych

Choroba zakrzepowo-

Choroba zakrzepowo-

zatorowa

zatorowa

Czynniki ryzyka:



zastój żylny



zaburzenia ruchomości przepony



zwiększenie objętości krwi krążącej



ograniczenie

ruchu

-

szybkie

uruchamianie po porodzie



zakażenie połogowe

Choroba zakrzepowo-

Choroba zakrzepowo-

zatorowa

zatorowa

Leczenie

w ciąży:



heparyna niefrakcjonowana we wlewie ciągłym lub

dawkach podzielonych



Heparyna drobnocząsteczkowa podskórnie



W II trymestrze mozliwość leczenia antaggonistami

wit.K (od 3 miesiąca ciąży)

w połogu:



heparyna dożylnie lub heparyna drobnocząsteczkowa

poskórnie,



następnie antagoniści wit. K (karmienie!),



antybiotyk,



leki przzeciwzapalne

Zaburzenia rytmu i

Zaburzenia rytmu i

przewodzenia

przewodzenia

Zespół Warfarynowy-u płodów po doustnych

antykoagulantach



Hipotrofia<10 paracentyla



Wady oczu-ślepota, atrofia n. wzrokowego, ubytki słuchu



Skrócenie paliczków, dystrofia paznokci



Niedorozwój umysłowy



Napady padaczki



Skrzywienia kręgosłupa



Wrodzone wady serca



zgon

Zaburzenia rytmu i

Zaburzenia rytmu i

przewodzenia

przewodzenia

Leki stosowane w leczeniu zaburzeń rytmu

w ciąży



Digoksyna



Prokainamid



Chinidyna



Beta-adrenolityki

Wymagane dostosowanie dawki do zwiększonej

objętości osocza, zmniejszonej zdolności
wiązania białek i zwiększonej filtracji w nerkach