Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

Definicja

Definicja

Oddychanie - jest wymianą gazową

Oddychanie - jest wymianą gazową

pomiędzy organizmem a

pomiędzy organizmem a

otoczeniem. Czynność układu

otoczeniem. Czynność układu

oddechowego polega na

oddechowego polega na

przenoszeniu tlenu z atmosfery do

przenoszeniu tlenu z atmosfery do

krwi i usuwaniu dwutlenku węgla z

krwi i usuwaniu dwutlenku węgla z

krwi do atmosfery

krwi do atmosfery

czynność płuc

czynność płuc

Wentylacja

Perfuzja

Dystrybucja

Dyfuzja

Kłębki szyjne

resekcja

Nerw IX
Ucisk, uszkodzenie

Ściana klatki piersiowej

Otyłość
Zniekształcenie
(kyfoskolioza

Drogi oddechowe

obturacja

Rdzeń przedłużony

Zakażenie,

 Krwawienie,

 Uraz,

 Syringomielia,

 Leki i subst.

odurzające

Rdzeń kręgowy

uszk. poprzeczne

poliomyelitis

 SLA

Nerwy:
Z-ł. Guillain-Barre’

Mięśnie

Myasthenia gravis
Miotonie
Leki zwiotczające

Zapalenie płuc

Możliwe przyczyny niewydolności oddechowej

zator

Zdolność utlenowania tkanek

Zdolność utlenowania tkanek

zależy od

zależy od



F

F

i

i

O

O

2

2

P

P

A

A

O

O

2

2

P

P

A

A

CO

CO

2

2

Ciśnienie pęcherzykowe

Ciśnienie pęcherzykowe

Wentylacja

Wentylacja

Zdolność dyfuzji

Zdolność dyfuzji

Perfuzja

Perfuzja

Odpowiedni stosunek

Odpowiedni stosunek

wentylacji do perfuzji V/Q

wentylacji do perfuzji V/Q

Zdolność eliminacji CO

Zdolność eliminacji CO

2

2

zależy

zależy

od:

od:



Częstość oddychania

Częstość oddychania

Wentylacja

Wentylacja



Objętości oddechu (TV, T

Objętości oddechu (TV, T

v

v

)

)

minutowa(MV)

minutowa(MV)



Przestrzeń martwa

Przestrzeń martwa

Definicja kliniczna

Definicja kliniczna

(wg Rossier’a)

(wg Rossier’a)

Niewydolność oddechowa określona

Niewydolność oddechowa określona

wg kryteriów gazometrycznych przy

wg kryteriów gazometrycznych przy

oddychaniu powietrzem:

oddychaniu powietrzem:

TYP I

TYP I

---------------------------

---------------------------

PaO2 <60 mmHg,

PaO2 <60 mmHg,

PaCO2

PaCO2

w normie lub obniżone

w normie lub obniżone

TYP II

TYP II

---------------------------

---------------------------

PaO2<60 mmHg

PaO2<60 mmHg

PaCO2 >50 mmHg

PaCO2 >50 mmHg

.

.

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

hypoksemiczna (częściowa)

hypoksemiczna (częściowa)

TYP I

TYP I



PaO

PaO

2

2

<60mmHg

<60mmHg

przy prawidłowym lub

przy prawidłowym lub

niskim

niskim

PaCO

PaCO

2

2





prawidłowe lub obniżone

prawidłowe lub obniżone

(przy

(przy





pH)

pH)



Najczęstsza postać niewydolności

Najczęstsza postać niewydolności

oddechowej

oddechowej



Zaburzony jest płucny transport tlenu

Zaburzony jest płucny transport tlenu

,

,

ale

ale

utrzymana jest wentylacja

utrzymana jest wentylacja



Przyczyny fizjologiczne

Przyczyny fizjologiczne

:

:

zaburzenia

zaburzenia

stosunku

stosunku

V/Q

V/Q

i przeciek

i przeciek

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

hyperkapniczna (całkowita)

hyperkapniczna (całkowita)

(Typ II)

(Typ II)



Zaburzone są płucny transport tlenu i

Zaburzone są płucny transport tlenu i

wentylacja

wentylacja



PaCO

PaCO

2

2

>50 mmHg

>50 mmHg



Hypo

Hypo

ks

ks

emia

emia

zawsze obecna (paO2 < 60 mmHg)

zawsze obecna (paO2 < 60 mmHg)



pH

pH

zależy od poziomu

zależy od poziomu

HCO

HCO

3

3



HCO

HCO

3

3

zależy od czasu trwania hyperkapni

zależy od czasu trwania hyperkapni



Nerkowe mechanizmy wyrównawcze rozwijają

Nerkowe mechanizmy wyrównawcze rozwijają

się w ciągu dni do tygodni

się w ciągu dni do tygodni

Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa

hyperkapniczna

hyperkapniczna

(Typ II)

(Typ II)





Ostry przebieg

Ostry przebieg



pH

pH

krwi tętniczej

krwi tętniczej

jest niskie

jest niskie



Przyczyny:

Przyczyny:

-

-

przedawkowanie leków narkotycznych i sedacyjnych

przedawkowanie leków narkotycznych i sedacyjnych

-

-

ostra niedomoga mięśni oddechowych (Myasthenia G

ostra niedomoga mięśni oddechowych (Myasthenia G

-

-

ciężkie schorzenie płuc

ciężkie schorzenie płuc

:

:

nie można utrzymać wentylacji pęcherzykowej

nie można utrzymać wentylacji pęcherzykowej

(np. zapalenie płuc, astma

(np. zapalenie płuc, astma

)

)

•

Ostry lub przewlekły przebieg

Ostry lub przewlekły przebieg

:

:



Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem CO2,

Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem CO2,

które narasta i powoduje dalszy spadek pH

które narasta i powoduje dalszy spadek pH



Mechani

Mechani

zm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm.

zm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm.

oddechowych

oddechowych

Zasady postępowania w

Zasady postępowania w

niewydolności oddechowej

niewydolności oddechowej



Niedotlenienie może spowodować zgon

Niedotlenienie może spowodować zgon



Po pierwsze odwrócić hypoksemię i

Po pierwsze odwrócić hypoksemię i

zapobiegać

zapobiegać



Po drugie kontrolować paCO2 i kwasicę

Po drugie kontrolować paCO2 i kwasicę

oddech.

oddech.



Leczyć chorobę podstawową

Leczyć chorobę podstawową



Monitorować świadomość, ukł. Krążenia

Monitorować świadomość, ukł. Krążenia

i oddychania

i oddychania

Strategia postępowania w

Strategia postępowania w

O.N.Odd.

O.N.Odd.

Typ I

TLENOTERAPIA BIERNA
+ FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+ FARMAKOTERAPIA

Typ

II

WENTYLACJA MECHANICZNA
+TLENOTERAPIA
+FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+FARMAKOTERAPIA
+TRACHEOSTOMIA ?

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Metody podawania tlenu

Metody podawania tlenu



Nisko-przepływowe – nie zapewniają

Nisko-przepływowe – nie zapewniają

utrzymania

utrzymania

stałego FiO

stałego FiO

2

2

cewniki donosowe

cewniki donosowe

maski twarzowe

maski twarzowe

maski twarzowe z workiem rezerwuarowym

maski twarzowe z workiem rezerwuarowym

Wysoko-przepływowe– zapewniają stały FiO

Wysoko-przepływowe– zapewniają stały FiO

2

2

maski ze zwężką Venturiego (Venti mask)

maski ze zwężką Venturiego (Venti mask)

Tlenoterapia

Tlenoterapia



Tlen jest lekiem toksycznym

Tlen jest lekiem toksycznym



FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz. jest

FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz. jest

ekspozycją toksyczną na tlen

ekspozycją toksyczną na tlen



Powinien być podawany tylko w

Powinien być podawany tylko w

przypadku wskazań i właściwie

przypadku wskazań i właściwie

dawkowany

dawkowany



Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii należy

Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii należy

wziąć pod uwagę postępowanie

wziąć pod uwagę postępowanie

zapobiegające działaniu toksycznemu O2

zapobiegające działaniu toksycznemu O2

Tlenoterapia

Tlenoterapia



Istotą jest suplementacja O

Istotą jest suplementacja O

2

2



Miareczkowanie w oparciu o pomiar

Miareczkowanie w oparciu o pomiar

sat%O

sat%O

2

2

Hgb, p

Hgb, p

a

a

O

O

2

2

i p

i p

a

a

CO

CO

2

2



Celem jest zapobieganie niedotlenieniu tkanek

Celem jest zapobieganie niedotlenieniu tkanek



Niedotlenienie tkanek ma miejsce gdy:

Niedotlenienie tkanek ma miejsce gdy:

(Hb

(Hb

&

&

CO

CO

w

w

N

N

) -

) -

krew

krew

żylna

żylna

p

p

v

v

O

O

2

2

< 20 mmHg

< 20 mmHg

lub

lub

S

S

v

v

O

O

2

2

<

<

40% -

40% -

krew tętnicza

krew tętnicza

p

p

a

a

O

O

2

2

<

<

40

40

mmHg

mmHg

lub

lub

S

S

a

a

O

O

2

2

<

<

8

8

0%

0%



Zwiększyć

Zwiększyć

p

p

a

a

O

O

2

2

> 60 mmHg

> 60 mmHg

(S

(S

a

a

O

O

2

2

> 90%)

> 90%)

lub ż

lub ż

S

S

v

v

O

O

2

2

> 60%

> 60%



O

O

2

2

dawkować wg przepływu

dawkować wg przepływu

(L/min)

(L/min)

lub

lub

F

F

i

i

O

O

2

2

(%)

(%)

O2

O2

przez kaniule nosową

przez kaniule nosową



FiO2

FiO2

wzrasta o

wzrasta o

4%

4%

na każdy litr

na każdy litr

przepływu

przepływu



Przepływ większy niż 6 l/min

Przepływ większy niż 6 l/min

nie jest tolerowany

nie jest tolerowany

Maska niskoprzepływowa z

Maska niskoprzepływowa z

rezerwuarem

rezerwuarem

Maska wysokoprzepływowa

Maska wysokoprzepływowa

(VENTIMASK)

(VENTIMASK)



Pozwala na podawanie określonego

Pozwala na podawanie określonego

stężenia O2 od 24% d0 50%

stężenia O2 od 24% d0 50%

Jak dawkować tlen?

Jak dawkować tlen?

Przepływ tlenu [L/min]
Zwężka Venturiego

Zwężka

Zwężka

Venturieg

Venturieg

o

o

Przepływ

Przepływ

O2

O2

[ L/min]

[ L/min]

Dostarczane

Dostarczane

Stężenie O2 [%

Stężenie O2 [%

%]

%]

Niebieska

Niebieska

2

2

24

24

Biała

Biała

4

4

28

28

Zielona

Zielona

8

8

35

35

Czerwona

Czerwona

8

8

40

40

Zielona

Zielona

12

12

60

60

O

2

100%

powietrze

24-60% O2

[m/sek]

Niebezpieczeństwa

Niebezpieczeństwa

tlenoterapii

tlenoterapii



Toksyczność O

Toksyczność O

2

2

:

:

-

-

CUN - toksyczność i drgawki

CUN - toksyczność i drgawki

-

-

uszkodzenie naczyń włosowatych

uszkodzenie naczyń włosowatych

,

,





przeciekanie i zwłóknienie płuc

przeciekanie i zwłóknienie płuc

-

-

zwłóknienie pozasoczewkowe

zwłóknienie pozasoczewkowe



Narkoza dwutlenkowęglowa

Narkoza dwutlenkowęglowa

:

:

-

-

wzrost p

wzrost p

a

a

CO

CO

2

2

wywołujący śpiączkę i kwasicę

wywołujący śpiączkę i kwasicę

- p

- p

a

a

CO

CO

2

2

wzrasta wtórnie do

wzrasta wtórnie do

a)

a)

zniesienie niedotlenienia jako napędu

zniesienie niedotlenienia jako napędu

oddechowego

oddechowego

b)

b)

wzrostu przestrzeni martwej

wzrostu przestrzeni martwej

Wentylacja mechaniczna –

Wentylacja mechaniczna –

zasadnicze determinanty

zasadnicze determinanty



Dostarczenie O2

Dostarczenie O2

↑

↑

F

F

i

i

O

O

2

2

↑

↑

Średnie ciśn.

Średnie ciśn.

Pęcherzykowe

Pęcherzykowe

PEEP- otwiera

PEEP- otwiera

pęcherzyki

pęcherzyki

↓

↓

przecieku

przecieku

PEEP – poprawa

PEEP – poprawa

natlenienia

natlenienia



Eliminacja CO2

Eliminacja CO2

↑

↑

częstość

częstość

oddychania

oddychania

↑

↑

wzrost objętości

wzrost objętości

odd.

odd.

(TV)

(TV)

WENTYLACJA MECHANICZNA

WENTYLACJA MECHANICZNA



Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne płuca”

Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne płuca”



Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą / tracheostomię

Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą / tracheostomię

-

-

odciążenie pracy mm. oddechowych

odciążenie pracy mm. oddechowych



Przy hyperkapni

Przy hyperkapni

:

:

-

-

WM zwiększa wentylacją pęcherzykową

WM zwiększa wentylacją pęcherzykową

obniżając

obniżając

p

p

a

a

CO

CO

2

2

i korygując

i korygując

pH

pH



Przy hypoksemii

Przy hypoksemii

:

:

-

-

gdy tlenoterapia sama nie umożliwia

gdy tlenoterapia sama nie umożliwia

skorygowania

skorygowania

niedotlenienia wywołanego przez przeciek

niedotlenienia wywołanego przez przeciek

-

-

najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn

najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn

wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte

wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte

pęcherzyki (obrzęk płuc)

pęcherzyki (obrzęk płuc)

Respirator

Respirator

wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna

wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna



Wentylacja wspomagana /kontrolowana -

Wentylacja wspomagana /kontrolowana -

A/CMV

A/CMV



Przerywana wentylacja wymuszona -

Przerywana wentylacja wymuszona -

IMV

IMV



Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona-

Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona-

SIMV

SIMV



Obowiązkowa Wentylacja Minutowa

Obowiązkowa Wentylacja Minutowa

- MMV

- MMV



Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem –

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem –

PCV

PCV



Wentylacja o Odwróconym Stosunku Wdechu do Wydechu

Wentylacja o Odwróconym Stosunku Wdechu do Wydechu

-

-

IRV

IRV



Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

PSV

PSV



Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu -

Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu -

PEEP

PEEP



Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych

Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych

CPAP

CPAP



Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach Oddechowych

Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach Oddechowych



Wentylacja dwufazowa -

Wentylacja dwufazowa -

BIPAP

BIPAP

-

-

APRV

APRV



Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV

Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV



Wentylacja oscylacyjna

Wentylacja oscylacyjna

HFO / OV

HFO / OV

- Objętościowo-zmienny

- Objętościowo-zmienny

- Ciśnieniowo-zmienny

- Ciśnieniowo-zmienny

- Czasowo-zmienny

- Czasowo-zmienny

- Przepływowo-zmienny

- Przepływowo-zmienny





Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /

Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /

wydechową

wydechową

Sposoby wentylacji

Sposoby wentylacji



Wg ilości pracy respiratora

Wg ilości pracy respiratora

- wspomagana (Assist)

- wspomagana (Assist)

- kontrolowana (Control)

- kontrolowana (Control)



Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec

Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec

wdechu

wdechu

- objętościowa

- objętościowa

- ciśnieniowa

- ciśnieniowa

- czasowa

- czasowa

Zasady Wentylacji

Zasady Wentylacji

Mechanicznej

Mechanicznej



Zapewnienie wystarczającej wentylacji

Zapewnienie wystarczającej wentylacji

pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p

pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p

a

a

CO

CO

2

2



Zapewnienie wystarczającego utlenowania p

Zapewnienie wystarczającego utlenowania p

a

a

O

O

2

2



Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem

Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem



Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej

Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej

fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania

fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania

rekrutacji pęcherzyków

rekrutacji pęcherzyków



Stosowanie najniższego możliwego F

Stosowanie najniższego możliwego F

I

I

O2 (stęż.O

O2 (stęż.O

2

2



Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków

Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków

płuc

płuc



Unikanie auto-PEEP

Unikanie auto-PEEP

1 Zasada wentylacji

1 Zasada wentylacji

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej 

prawidłowe paCO2

•Wentylacja Minutowa (V

E

)

• Całkowita obj. Gazu

wydychiwana/min.

• V

E

= (RR) x (T

V

) *

• V

E

składa się z 2 czynników

• V

A

= wentylacji pęcherzykowej

• V

D

=

wentylacji

przestrzeni

martwej

• V

D

/V

T

= 0.33

• V

E

wentylacja minutowa

regulowana przez pień

mózgu,

w odpowiedzi na pH i P

a

CO

2

•Wentylacja w OIT

• Wzrost produkcji CO

2

• Gorączka, sepsa, uraz

• Zwiększona przestrz. martwa

VD

• Niedodma,

uraz

ARDS,

zatorowość

• Regulacja: Częstość odd. i T

V

Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni martwej
2.Prawidłowa perfuzja i wentylacja
3.Przeciek

*RR=częstość odd T

V

= obj. oddechowa

2 Zasada - utlenowanie

2 Zasada - utlenowanie

Zapewnić maksymalną dostawę O2 do krwi O

2

(P

a

O

2

)

•Pęcherzykowo-tętnicza

różnica (P

A

O

2

– P

a

O

2

)

• Równowaga pomiędzy tlenem

we krwi i w pęcherzykach

• gradient A-a miarą

skuteczności utlenowania

• P

a

O

2

tylko częściowo zależy od

wentylacji ale bardziej od

zaburzeń V/Q

•Utlenowanie w kontekstcie

OIT

• Zaburzenia stosunku V/Q

• Ułożenie pacjenta (na wznak)
• Ciśnienie w dr. oddech, choroby

miąższu płuc i drobnych dr.odd.

• Regulacja : FiO

2

i PEEP

Zaburzenia stosunku wentylacji
do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni
martwej
2.Prawidłowa perfuzja i
wentylacja
3.Przeciek

Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja

Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja

objętościowa

objętościowa

Wentylacja Ciśnieniowa dostarcza stałe ciśnienie i zmienną objętość
Wentylacja Objętościowa dostarcza stałą objętość przy zmiennym ciśnieniu

•Tryb Ciśnieniowo-zmienny

• Pressure Support Ventilation

(PSV)

• Pressure Control Ventilation

(PCV)

• CPAP
• BiPAP

•Tryb Objętościowo-zmienny

• Control
• Assist
• Assist/Control
• Intermittent Mandatory

Ventilation (IMV)

• Synchronous Intermittent

Mandatory Ventilation (SIMV)

Z wentylacją Objętościową wiąże

się ryzyko volotraumy

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Pressure Support Ventilation (PSV)

Pressure Support Ventilation (PSV)

Pacjent określa częstość oddechów, V

E

, czas wdechu – tryb wentylacji spontan.

•Parametry:

• Oddechy wyzwalane przez

pac.

• Ograniczenie ciśnieniem
• Dotyczą tylko wdechu

•Użycie:

• Składowa wentylacji

objętościowo-zmienn (np.

SIMV)

•Nie zwiększa Tv lecz

przezwycięża opór rur

oddechowych

• Tylko PSV

•Ułatwia odzwyczajenie od

respiratora

•Zwiększa objętość wdechu w

trakcie oddychania

spontanicznego

• BiPAP (CPAP plus PS)

PSV najczęściej jest używana łącznie z innym
trybem wentylacji objętościowo-zmiennym.
Zapewnia Odpowiednie ciśnienie dla
Pokonania oporu rur respiratora i działa tylko
w czasie wdechu

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

Pressure Control Ventilation (PCV)

Pressure Control Ventilation (PCV)

Wentylator określa czas wdechu – bez udziału pacjenta

•Parametry:

• Wyzwalana przez czas
• Ograniczana przez ciśnienie
• Wpływa tylko na wdech

•Wady:

• Wymaga częstej regulacji

utrzymać odpowiednią V

E

Pacjent z niepodatnymi

płucami wymaga zmian

czasu wdechu by osiągnąć

odpowiednią objętość

oddechową TV

Oddychanie ze stałym dodatnim

Oddychanie ze stałym dodatnim

ciśnieniem w drogach oddechowych

ciśnieniem w drogach oddechowych

CPAP

CPAP

i

i

BiPAP

BiPAP

CPAP to stały PEEP; BiPAP to CPAP plus PS

•Parametry:

 CPAP – PEEP ustawić na 5-10 cm H2O
 BiPAP – CPAP z Pressure Support (Wspomaganie

Ciśnieniem)

(5-20 cm H2O)
 Zmniejsza konieczność intubacji i śmiertelność u

pacjentów z POChP

 Wskazania:

 Gdy zawodzi zwykła terapia (tachypnoe, hypoksemia,

kwasica oddechowa)

 Stosowane łącznie z bronchodilatatorami, sterydami,

antybiotykami celem uniknięcia/opóźnienia intubacji

 Odzwyczajanie od respiratora
 Obturacyjny Bezdech Nocny

Tryb Wspomagany / Kontrolowany

Tryb Wspomagany / Kontrolowany

Assist/Control Mode

Assist/Control Mode

•Tryb Kontrolowany

-Control

• Pacjent otrzymuje stałą,

nastawioną ilość oddechów,

nie może oddychać pomiędzy

• Podobny do Trybu wentylacji

Kontrolowanej ciśnieniem

•Tryb Wspomagany -Asist

• Pac. Inicjuje oddechy, które

wyzwalają dalszy wdech z

respiratora o ustalonej obj.

TV

• Pacjent kontroluje

częstość,ale zawsze

otrzymuje wdech masz.

•Tryb Assist/Control Mode

• Tryb wspomagany dopóki

częstość odd. nie spadnie

poniżej ustalonej w

respiratorze

• Wtedy respirator przełącza

się na tryb kontrolowany

• Szybko oddychający pacjent

może być nadmiernie

wentylowany i wywołać ciężką

alkalozę oddechową i

nadmierne rozdęcie płuc

(hyperinflacja) (auto-PEEP)

Wentylator dostarcza stałą objętość

Przerywana / Synchronizowana

Przerywana / Synchronizowana

Wentylacja Obowiązkowa

Wentylacja Obowiązkowa

SIMV

SIMV

Tryb objętościowo-Zmienny typowo wzmacniany Wsp.Ciś. Pressure Support

•SIMV

• Tryb stosowany najczęściej
• Oddechy spontaniczne i

obowiązkoowe

• Obowiązkowe oddechy z

respiratora są

synchronizowane ze

spontanicznymi oddechami

pacjenta

• Gdy brak spontanicznych

oddechów pacjent otrzymuje

zaplanowane na respiratorze

oddechy obowiązkowe

• Przy zbyt niskich częstościach

nastawionych na respiratorze

możliwa hypowentylacja

• SIMV wraz z PS ułatwia

odzwyczajaniem od wentylacji

Nastawy respiratora dla poprawy

Nastawy respiratora dla poprawy

utlenowania

utlenowania

•FIO

2

stężenie tlenu w mieszaninie powietrza

oddechowego

• Najprostszy sposób podniesienia P

a

O

2

• Przy długotrwałym stosowaniu O2 w stężeniu >60% -

toksyczność

• Szkodliwość wolnych rodników

•Gdy utlenowanie jest niedostateczne przy 100% FiO

2

zwykle spowodowane jest to przeciekiem płucnym

• Zapadnięte pęcherzyki - niedodma
• Ropna wydzielina w pęcherzykach – zapalenie płuc
• Woda / Białka – ARDS
• Woda – zastoinowa niewydolność krążenia
• Krew - krwawienie

PEEP i FiO

2

są nastawiane wspólnie

Nastawy respiratora dla poprawy

Nastawy respiratora dla poprawy

utlenowania

utlenowania

PEEP

PEEP

=

=

Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie

Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie

Wydechu

Wydechu

•PEEP

• Zwiększa FRC

• Zapobiega postępowaniu niedodmy i

przeciekowi płucnemu

• Zapobiega powtarzalnym

zapadaniem/otwieraniem się

pęcherzyków

• Rekrutuje zapadnięte pęcherzyki i

poprawia stosunek V/Q

• Zmniejsza przeciek płucny
• Poprawia podatność

• Umożliwia utrzymanie właściwego

PaO2 przy bezpiecznym stężeniu O2

(FiO2)

• Wady:

• Zwiększa ciś. Wewnątrz kl. piersiowej

(może być konieczny Cewnik S-G)

• Może powodować ARDS

Dostarczanie O2 (DO

2

), a nie PaO

2

, powinno być

używane do oceny optymalnego PEEP.

Nastawianie respiratora dla poprawy

Nastawianie respiratora dla poprawy

wentylacji

wentylacji

•Częstość oddechów (RR)

• Maks. RR 35 odd/min
• Skuteczność wentylacji

zmniejsza się wraz ze wzrostem

częstości

•T

V

– Objętość oddechowa

• Docelowa 10 ml/kg
• Ryzyko wolotraumy

•Inne sposoby obniżenia

P

a

CO

2

 aktywności

mięśniowej/drgawek

  obciążenia węglowodanami
• Kontrola stanu

hypermetabolizmu

•Permisywna hyperkapnia

• granicą jest pH > 7.15
• Tv 6 ml/kg

RR i T

V

są nastawiane by utrzymać V

E

i P

a

CO

2

•I:E ratio (IRV)

• Przedłużony czas

wdechu:wydechu, zwiększa

Tv ale może  auto-PEEP

•PIP szczytowe ciś.

wdechowe

• Za duże PIP sugeruje

zmianę z trybu Obj. na

ciśnieniowy

• Utrzymywany <45cm H

2

O

minimalizuje barotraumę

•Ciśnienie Plateau P

plat

• Pomiar pod koniec fazy

wdechu

• Utrzymywane <30-35cm H

2

O

zmniejsza barotraumę

Metody alternatywne

Metody alternatywne

•I:E inverse ratio ventilation

(IRV)

odwrócony stosunek wdech :

wydech

• ARDS i ciężkie niedotlenienie
• Przedłużony czas wdechu (3:1) 

lepsza dystrybucja gazu z niższym

PIP

• Poprawia rekrutacją pęcherzyków
• Nie ma przewagi statyst. nad PEEP,

nie zapobiega powtarzanym

zapadaniom i otwieraniom

pęcherzyków

•Pozycja na brzuchu (prone pos)

• Nakierowana na niedodmę w

podstawych regionach

• Poprawia rekrutację i FRC, zmienia

ciś. Trzewi na przeponę, poprawia

drenaż wydzieliny

• Trudności techniczne

•Airway Pressure Release (APR)
CPAP, który wspomaga wentylację

•High-Frequency Oscillatory

Ventilation (HFOV)

• Wysoka częstość, niska

amplituda wentylacji nałożona

na podwyższone P

aw

• Zapobiega

otwieraniu/zamykaniu

• Zapobiega rozdęciu płuc
• Dobrze tolerowana, poprawa

utlenowania, niejasny wpływ na

śmiertelność

• Wady

• Upośledzenie hemodynamiki
• Odma opłucnowa
• Środki zwiotczające

Wentylacja płynowa

wentylacja płuc wypełnionych

perfluorocarbonem (śr. krwiozastępczy)

•ECHMO –Pozaustrojowe
Przezbłonowe Utlenowanie

Krwi

Pielęgnacja pacjenta

Pielęgnacja pacjenta

wentylowanego

wentylowanego



Pozycja pacjenta – półsiedząca *

Pozycja pacjenta – półsiedząca *



Okresowe spłycanie sedacji,

Okresowe spłycanie sedacji,



Wspomaganie aktywności pacjenta

Wspomaganie aktywności pacjenta



Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaleta drzewa oskrzelowego



Fizykoterapia oddechowa

Fizykoterapia oddechowa



Kontrola ciśnienia w mankiecie

Kontrola ciśnienia w mankiecie

uszczelniającym

uszczelniającym



Umocowanie i kontrola położenia rurki

Umocowanie i kontrola położenia rurki

Powikłania MW

Powikłania MW



Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)

Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)



Barotrauma

Barotrauma



Volotrauma

Volotrauma



Dynamiczna hyperinflacja (astma,

Dynamiczna hyperinflacja (astma,

POChP)

POChP)

ARDS/ALI

ARDS/ALI

Ostry zespół niewydolności oddechowej

Ostry zespół niewydolności oddechowej



ARDS:

ARDS:

Obustronnie nacieki płucne

Obustronnie nacieki płucne

,

,

nie ma

nie ma

obrzęku płuc kardiogennego

obrzęku płuc kardiogennego

,

,

paO2/FiO2 <200

paO2/FiO2 <200

Ostre uszkodzenie płuc

Ostre uszkodzenie płuc



Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300

Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300



U ok.

U ok.

10-15%

10-15%

pacjentów OIT stwierdza się

pacjentów OIT stwierdza się

lub rozwija się ALI lub ARDS

lub rozwija się ALI lub ARDS

European American Consensus Conference 1994

European American Consensus Conference 1994

Acute

Acute

Respiratory

Respiratory

D

D

istress

istress

Syndrome (ARDS)

Syndrome (ARDS)

Ostry zespół

Ostry zespół

niewydolności odd.

niewydolności odd.



Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym

Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym

dochodzi do masywnego uszkodzenia

dochodzi do masywnego uszkodzenia

powierzchni wymiany gazowej w płucach

powierzchni wymiany gazowej w płucach



Używane synonimy

Używane synonimy

ARDS

ARDS

Zespół Ostrej Niewydolność Oddechowej

Zespół Ostrej Niewydolność Oddechowej

Zespół przesiąkania kapilarnego

Zespół przesiąkania kapilarnego

Płuco z Da

Płuco z Da

Nang

Nang

Płuco wstrząsowe

Płuco wstrząsowe

Mokre płuco urazowe

Mokre płuco urazowe

Ostra Choroba błon

Ostra Choroba błon

hialinowych dorosłych

hialinowych dorosłych

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

ARDS

ARDS

Sepsa

Sepsa

3.8%

3.8%

Krążenie pozaustrojowe

Krążenie pozaustrojowe

1.7%

1.7%

Transfuzje

Transfuzje

5.0%

5.0%

Ciężkie

Ciężkie

zapalenie

zapalenie

płuc

płuc

12.0%

12.0%

Oparzenia

Oparzenia

2.3%

2.3%

Aspiracja

Aspiracja

35.6%

35.6%

Złamania

Złamania

5.3%

5.3%

Koagulopatie

Koagulopatie

12.5%

12.5%

Dwa lub

Dwa lub

więcej z powyższych

więcej z powyższych

24.6%

24.6%

Patofizjologia i patogeneza ARDS

Patofizjologia i patogeneza ARDS



Rozlane uszkodzenie powierzchni

Rozlane uszkodzenie powierzchni

wymiany gazowej zarówno od strony

wymiany gazowej zarówno od strony

pęcherzyków jak i kapilarnej bariery

pęcherzyków jak i kapilarnej bariery

krew/gaz

krew/gaz



Wzrost przepuszczalności naczyń

Wzrost przepuszczalności naczyń

prowadzi do obrzęku płuc

prowadzi do obrzęku płuc



Patologia

Patologia

:

:

płyn i granulocyty w przestrzeni

płyn i granulocyty w przestrzeni

śródmiąższowej

śródmiąższowej

,

,

błony hialinowe

błony hialinowe



Utrata surfaktantu

Utrata surfaktantu





zapadanie się

zapadanie się

pęcherzyków

pęcherzyków

ARDS

ARDS

Śmiertelność wciąż

Śmiertelność wciąż

50

50

do

do

60%

60%

Postępowanie w ARDS

Postępowanie w ARDS



Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna

„

„

otwórz płuca i utrzymaj otwarte”

otwórz płuca i utrzymaj otwarte”

korekta niedotlenienia / kwasicy

korekta niedotlenienia / kwasicy

oddechowej

oddechowej

(

(

małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)

małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)



Terapia płynami

Terapia płynami

korekta hypowolemii/anemii/ bilans -

korekta hypowolemii/anemii/ bilans -



Farmakoterapia

Farmakoterapia

Dopamin

Dopamin

a

a

celem zwiększenia

celem zwiększenia

C.O.

C.O.

Diuretyki

Diuretyki

Antybiotyki

Antybiotyki

Kortykosterydy

Kortykosterydy

Prone ventilation

Recent Advances

Recent Advances



IMO (

IMO (

Intravenous or Impantable

Intravenous or Impantable

Membrane Oxygenator

Membrane Oxygenator

)

)

artificial lung device

artificial lung device

www.vuse.vanderbilt.e

www.vuse.vanderbilt.e

du

du

Wszczepialny oksygenator błonowy

Artificial Impantable Lung

Artificial Impantable Lung

www.vuse.vanderbilt.e

www.vuse.vanderbilt.e

du

du

Sztuczne płuco

MONITOROWANIE CZYNNOŚCI

MONITOROWANIE CZYNNOŚCI

ODDECHOWEJ

ODDECHOWEJ

Ocena czynności ukł. oddechowego

Ocena czynności ukł. oddechowego

Ciągła lub niemal ciągła, powtarzalna

Ciągła lub niemal ciągła, powtarzalna

Ukierunkowana

Ukierunkowana

Służy w podejmowaniu decyzji

Służy w podejmowaniu decyzji

terapeutycznych i w ocenie ich

terapeutycznych i w ocenie ich

skuteczności

skuteczności

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta

np. alarm niskiego i wysokiego ciśnienie

np. alarm niskiego i wysokiego ciśnienie

WYMIANA GAZOWA

WYMIANA GAZOWA



GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ:

GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ:

●

●

paO2, ● paCO2, ● pH

paO2, ● paCO2, ● pH



PULSOKSYMETRIA

PULSOKSYMETRIA



Wysycenie hemoglobiny tlenem

Wysycenie hemoglobiny tlenem



KAPNOMETRIA

KAPNOMETRIA



Zawartość CO2 w drogach oddechowych,

Zawartość CO2 w drogach oddechowych,

mierzone pod koniec wydechu określane

mierzone pod koniec wydechu określane

jest jako P

jest jako P

et

et

CO2 – końcowo-wydechowe

CO2 – końcowo-wydechowe

stężenie / prężność dwutlenku węgla [vol

stężenie / prężność dwutlenku węgla [vol

% lub mmHg]

% lub mmHg]

CZYNNOŚĆ PŁUC

CZYNNOŚĆ PŁUC



WSKAŹNIK UTLENOWANIA

WSKAŹNIK UTLENOWANIA



P

P

a

a

O

O

2

2

/ F

/ F

I

I

O

O

2

2

ALI <300 ARDS <200

ALI <300 ARDS <200



P

P

(A-a)

(A-a)

O

O

2

2

< 50mmHg przy 100%)O

< 50mmHg przy 100%)O

2

2

MECHANIKA PŁUC

MECHANIKA PŁUC



Ciśnienie plateu Pplat - średnie

Ciśnienie plateu Pplat - średnie

ciśnienie szczytowe w pęcherzykach

ciśnienie szczytowe w pęcherzykach

należy utrzymać <35mmHg

należy utrzymać <35mmHg



Ciśnienie szczytowe wdechowe PIP

Ciśnienie szczytowe wdechowe PIP

należy utrzymać <45mmHg

należy utrzymać <45mmHg



Auto-PEEP

Auto-PEEP



Podatność płuc

Podatność płuc



Opór w drogach oddechowych

Opór w drogach oddechowych



Krzywa ciśnienie – objętość

Krzywa ciśnienie – objętość



Grafika respiratorów

Grafika respiratorów