Choroba refluksowa

Choroba refluksowa

przełyku

przełyku

Dr n. med. Krzysztof Kujawski

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku

jest to zespół objawów i zmian fizykalnych,

jest to zespół objawów i zmian fizykalnych,

występujących przewlekle (co najmniej dwa

występujących przewlekle (co najmniej dwa

razy w tygodniu przez sześć

razy w tygodniu przez sześć

miesięcy) i

miesięcy) i

stanowiących następstwo refluksu

stanowiących następstwo refluksu

(zarzucania) treści żołądkowej do

(zarzucania) treści żołądkowej do

przełyku.

przełyku.

Choroba

refluksowa

ma

charakter

łagodny,

nie

nowotworowy.

Refluksowe

zapalenie

Refluksowe

zapalenie

przełyku

przełyku

jest to fizykalne uszkodzenie

jest to fizykalne uszkodzenie

błony

śluzowej

przełyku

w

błony

śluzowej

przełyku

w

następstwie

zarzucania

treści

następstwie

zarzucania

treści

żołądkowej.

żołądkowej.

Patogeneza:

Patogeneza:

1. Przedłużony kontakt błony śluzowej

1. Przedłużony kontakt błony śluzowej

przełyku

przełyku

z treścią cofającą się z żołądka.

z treścią cofającą się z żołądka.

2. W większości przypadków treść

2. W większości przypadków treść

cofająca się

cofająca się

z żołądka zawiera kwas solny i pepsynę.

z żołądka zawiera kwas solny i pepsynę.

3. Istotny klinicznie refluks treści

3. Istotny klinicznie refluks treści

żółciowej do

żółciowej do

przełyku stanowi rzadkość.

przełyku stanowi rzadkość.

4. Refluks występuje zwłaszcza po posiłku,

4. Refluks występuje zwłaszcza po posiłku,

rzadko

rzadko

w nocy.

w nocy.

5. Zaburzona sprawność dolnego

5. Zaburzona sprawność dolnego

zwieracza

zwieracza

przełyku (LES, lower esophageal

przełyku (LES, lower esophageal

sphincter).

sphincter).

6. Zaburzenia motoryki, w tym -

6. Zaburzenia motoryki, w tym -

opóźnione

opóźnione

opróżnianie żołądka z kwaśnej treści.

opróżnianie żołądka z kwaśnej treści.

7. Przepuklina rozworu przełykowego

7. Przepuklina rozworu przełykowego

sprzyja

sprzyja

wystąpieniu GERD, ale nie jest

wystąpieniu GERD, ale nie jest

nieodzowna.

nieodzowna.

8. Tryb życia nie odgrywa istotnej roli.

8. Tryb życia nie odgrywa istotnej roli.

9. Rola infekcji

9. Rola infekcji

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

w

w

powstawaniu

powstawaniu

GERD budzi nadal kontrowersje.

GERD budzi nadal kontrowersje.

Objawy kliniczne GERD:

Objawy kliniczne GERD:

1. Zgaga
2. Kwaśne odbijanie
3. Nie kardiologiczny ból w klatce piersiowej
u 40% chorych
4. Ból przy pochylaniu się
5. Kaszel, chrypka
6. Astma, zapalenie oskrzeli
7. Próchnica
8. "Globus"
9. Nudności, odruchy wymiotne, wymioty
10. Suchość w jamie ustnej lub ślinotok
11. Dysfagia

Najistotniejszymi powikłaniami GERD są:

Najistotniejszymi powikłaniami GERD są:

zwężenie przełyku oraz tzw. przełyk

zwężenie przełyku oraz tzw. przełyk

Barretta

Barretta

Mianem przełyku Barretta określa się

Mianem przełyku Barretta określa się

przemianę nabłonka wielowarstwowego

przemianę nabłonka wielowarstwowego

płaskiego w nabłonek walcowaty z

płaskiego w nabłonek walcowaty z

obecnością metaplazji jelitowej.

obecnością metaplazji jelitowej.

Jeśli zmiany obejmują odcinek krótszy lub

Jeśli zmiany obejmują odcinek krótszy lub

dłuższy niż 3 cm, mówi się o krótkim lub

dłuższy niż 3 cm, mówi się o krótkim lub

długim przełyku Barretta.

długim przełyku Barretta.

Diagnostyka

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania GERD jest:

1. Badanie podmiotowe (ocena objawów)

2. Badanie endoskopowe dla oceny

zapalenia

przełyku (w/g klasyfikacji)

3. Próba farmakologiczna z użyciem

dużych

dawek inhibitora pompy protonowej

Leczenie

Leczenie

Leczenie w chorobie refluksowej zależy

od braku lub obecności zmian zapalnych

błony śluzowej przełyku oraz ich

nasilenia.

Celem leczenia jest całkowite ustąpienie

zmian zapalnych oraz pełne opanowanie

objawów choroby refluksowej.

Operacje antyrefluksowe dają odległe

wyniki leczenia porównywalne ze

stosowaniem inhibitorów pompy

protonowej.

H. pylori

H. pylori

Testy do wykrywania zakażenia

Testy do wykrywania zakażenia

H. pylori

H. pylori

zalecane przez Europejskie Towarzystwo

zalecane przez Europejskie Towarzystwo

Gastroenterologii Lekarzy Opieki

Gastroenterologii Lekarzy Opieki

Podstawowej i Konsensus 2000 Polskiego

Podstawowej i Konsensus 2000 Polskiego

Towarzystwa Gastroenterologii

Towarzystwa Gastroenterologii

Rodzaj testu

Zastosowanie

Badanie

endoskopowe

z

biopsją

(metoda

histologiczna i szybki test
ureazowy),

jeżeli

jest

wskazane

wykonanie

gastroskopii.

Mocznikowy

test

wydechowy

znakowany

węglem

Dla diagnozowania infekcji i

choroby:
bardzo wiarygodne

Dla

potwierdzenia

wyleczenia:

bardzo wiarygodne

Dla diagnozowania: bardzo wiarygodny, czułość
i specyficzność około 98%
Uwaga: Należy pamiętać, aby na 4 tygodnie
przed

badaniem

wstrzymać

stosowanie

antybiotyków, na 2 tygodnie leki z grupy
inhibitorów pompy protonowej i H2 blokery na
48 godzin

Dla potwierdzenia wyleczenia: Test z wyboru,
bardzo wiarygodny
Uwaga: Dla oceny skuteczności eradykacji test
należy przeprowadzać najwcześniej w cztery
tygodnie

po

zakończeniu

leczenia

eradykacyjnego

cd.

cd.

Rodzaj testu

Zastosowanie

Testy serologiczne lub testy
oparte na badaniu krwi

całkowitej

(whole

blood

near patient test)

Laboratoryjny test ELISA

Dla diagnozowania infekcji: zadowalające
Dla postawienia rozpoznania choroby
wrzodowej niewystarczające

Dla potwierdzenia wyleczenia infekcji:
Nieodpowiednie

ze

względu

na

długo

utrzymujący się poziom przeciwciał po leczeniu
eradykacyjnym
Uwaga: należy zwrócić uwagę na czułość i
specyficzność tych testów

Dla diagnozowania infekcji: bardzo wiarygodny,
wymaga

lokalnej

oceny

czułości

i

specyficzności

Dla potwierdzenia wyleczenia infekcji:
Nieodpowiedni ze względu na długo
utrzymujący się poziom przeciwciał po
eradykacji

Wskazania do leczenia zakażenia

Wskazania do leczenia zakażenia

H.

H.

Pylori

Pylori

(Polski Konsensus 2000)

(Polski Konsensus 2000)

1. Wrzód dwunastnicy
2. Wrzód żołądka
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
4. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
5. Dyspepsja czynnościowa - (przy braku poprawy lub przy

nawrocie po leczeniu standardowym)

6. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
7. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
8. Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)
9. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe,
metaplazja, dysplazja)
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich
usunięciu)
11. Chłoniak żołądka typu MAL T
12. Choroba Menetriera

Wskazania do leczenia w specjalistycznej

Wskazania do leczenia w specjalistycznej

(gastroenterologicznej lub onkologicznej)

(gastroenterologicznej lub onkologicznej)

opiece zdrowotnej (polski Konsensus

opiece zdrowotnej (polski Konsensus

2000)

2000)

1. Chłoniak żołądka typu MAL T
2. Choroba Menetriera
3. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zmiany

zanikowe,

metaplazja, dysplazja)
4. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
5. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich

usunięciu)

6. Brak eradykacji zakażenia H. pylori po drugiej próbie

leczenia

7. Sytuacje kliniczne budzące wątpliwości

Wskazania do leczenia zakażenia

Wskazania do leczenia zakażenia

H.

H.

pylori

pylori

na poziomie podstawowej opieki

na poziomie podstawowej opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

(polski Konsensus 2000)

(polski Konsensus 2000)

1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w

wywiadzie.

3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
4. Dyspepsja czynnościowa, szczególnie

wrzodopodobna (przy braku poprawy lub nawrocie
po leczeniu standardowym)

5. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)

Brak wskazań do leczenia zakażenia

Brak wskazań do leczenia zakażenia

H.

H.

pylori

pylori

(polski Konsensus 2000)

(polski Konsensus 2000)

1. Osoby bez objawów klinicznych (i bez czynników ryzyka
raka żołądka)
2. Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
3. Leczenie NLPZ
4. Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
5. Choroby poza przewodem pokarmowym

Z praktycznego punktu widzenia leki

Z praktycznego punktu widzenia leki

stosowane w leczeniu zakażenia

stosowane w leczeniu zakażenia

H. pylori

H. pylori

można podzielić na 2 grupy

można podzielić na 2 grupy

I grupa: leki hamujące wydzielanie jonów wodorowych w żołądku oraz sole bizmutu

Inhibitory pompy protonowej (PPl)
omeprazol

20 mg 2 razy/dobę

lansoprazo1

30 mg 2 razy/dobę

pantoprazo1

40 mg 2 razy/dobę

Sole bizmutu cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy/dobę

II grupa: antybiotyki
Betalaktamy
amoksycylina

500-1000 mg 2 razy/dobę

Makrolidy
klarytromycyna

500 mg

2 razy/dobę

Nitroimidazole
metronidazol

500 mg

2 razy/dobę

tynidazo1 500 mg

2 razy/dobę

7-dniowej kuracji potrójnej:

7-dniowej kuracji potrójnej:



PPl + amoksycylina - 1000 mg 2 razy/dobę
+ klarytromycyna - 500 mg 2 razy/dobę



PPl + klarytromycyna - 250 mg 2 razy/dobę
+ metronidazol - (500 mg 2 razy/dobę



PPl + amoksycylina - 1000 mg 2 razy/dobę
+ metronidazol - 500 mg 2 razy/dobę

Wskazania do eradykacji u dzieci i

Wskazania do eradykacji u dzieci i

młodzieży do 14 roku życia

młodzieży do 14 roku życia



wrzód dwunastnicy



wrzód żołądka



choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w
wywiadzie



przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka