PATOFIZJOLOGIA CHORÓB NEREK

Opracowała: Katarzyna Dziurdzińska

III rok - Wydział Lekarski - 2011

ćwiczeni
a

1

Badania w chorobach nerek

Wywiad, badanie przedmiotowe:

- zaburzenia oddawania moczu, zmiany ilości i wyglądu moczu
- bóle okolicy lędźwiowej, bóle głowy
- gorączka
- podwyższone RR

Badania dodatkowe:

- badanie ogólne moczu
- badanie osadu moczu, posiewy
- badania biochemiczne (krew, mocz)

stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi
badania klirensowe
stężenia jonów Na, K, Ca w surowicy krwi i w moczu
gazometria

BADANIA OBRAZOWE – USG, RTG, TK, NMR, SCYNTYGRAFIA

opcje czynnościowe !!!

Biopsja nerki

2

Kamica moczowa

Kamica układu moczowego występuje u 1-2% populacji.

Dotyczy najczęściej górnych dróg moczowych – nerek i moczowodów.
Szczyt zachorowalności 30-50 rż. - m:k 2:1

„kamienie” są strukturami krystalicznymi zbudowanymi z substancji normalnie

wydalanych przez nerki + 1-2% białka

•

Wzrost stężenia tych substancji może prowadzić do ich wytrącania

•

Obniżony w moczu poziom inhibitorów krystalizacji – magnezu, cytrynianiu

•

Nadmierne zagęszczenie moczu, zmiany jego pH

•

Zakażenia, utrudnienie odpływu, zastój

•

Ale dlaczego JEDNOSTRONNIE???

3

Kamica moczowa



Teoria saturacji (Finlayson) – jądro krystalizacji tworzy się w wyniku wytracenia się

kryształów substancji z moczu

•model wolnych cząstek – odnosi się głównie do zalegania moczu w pęcherzu
•model unieruchomionych cząstek – wyjaśnia tworzeni się złogów w górnych dr. mocz.

•

NUKLEACJA

•

KRYSTALIZACJA

•

AGREGACJA

•

dyskusyjna rola białek – czy są przypadkowo łapane w kamień czy stanowią

rusztowanie wypełniane jak kość



Teoria „macierzy” – jądrami krystalizacji są cząstki organiczne: mukopolisacharydy,

komórki złuszczonego nabłonka cewek nerkowych



Teoria niedoboru inhibitorów krystalizacji

– nefrokalcyna, białko Tamm-Horsfalla (natomiast nieprawidłowe białko TH

agreguje i przyspiesza litogenezę), uropontyna,
kwaśne mukopolisacharydy, poliaminoglikany



Powyższe w dowolnych kombinacjach u jednego pacjenta

4

Płytka Randalla

5

Płytki Randalla stwierdzane są u osób
z idiopatyczną kamicą ze szczawiany
wapnia.
Na zdjęciu brodawka nerkowa z
dwoma formującymi się kamieniami
(strzałki) oraz kilka płytek Randalla
(główki strzałek)

Kamica moczowa



Kamienie wapniowe

- 70%

20-40 rż. M

>

K



Szczawian wapnia (wewelit)

- 26%



Fosforan wapnia (apatyt)

- 7%



Szczawian i fosforan

- 38%



Kwas moczowy

- 5%

– dna moczanowa, zespół lizy guza – krystalizacja kwasu moczowego w kwaśnym pH



Cystyna

- 3%



Fosforan magnezowo-amonowy (struwit)

- 20%

M

<

K

6

Kamica moczowa

szczawian wapnia

(wewelit)

kwas moczowy

struwit

7

Kamica moczowa - patogeneza

U podłoża większości kamieni leżą zaburzenia gospodarki Ca/P i przemian kwasu szczawiowego

HIPERKALCURIA (przy spożyciu 1000mg/d wydalenie >300 mg u mężczyzn, >250 mg u kobiet lub >4mg/kg/d

hiperkalcuria absorpcyjna – dziedziczny defekt polegający na zwiększonym wchłanianiu Ca w j. cienkim

hiperkalcuria nerkowa – defekt zwrotnego wchłaniania Ca

nasilona resorpcja kości – np. w nadczynności przytarczyc, naciekach nowotworowych

HIPEROKSALURIA (norma 20-45 mg/d, wydalenie >60 mg/d to hiperoksaluria)

Typ I-niedobór aminotransferazy alanino-glioksylazowej

– gromadzi się kwas glioksalowy metabolizowany do szczawianu

Typ II – niedobór DH D-glicerynianu i reduktazy glioksalowej

Typ III – nadmierne wchłanianie szczawianów – związane być może z nadmierną aktywnością wymiennika

szczawianowo-chlorkowego w jelicie

Hiperoksaluria wtórna

-nadmierne spożycie prekursorów kwasu szczawiowego np. wit C

-Nadmierna spożycie kw. Szczawiowego w pokarmach (szpinak, rabarbar...)

-Niedobór w jelicie Oxalobacter formigenes, który rozkłada szczawiany

8

Kamica moczowa - patogeneza

HIPEURYKOZURIA związek z pH moczu (tworzą się w moczu kwaśnym)

dna

zespół lizy guza

CYSTYNURIA (norma do 30 mg/d, w cystynurii nawet >400 mg/d)

defekt transportu cewkowego aminokwasów

KAMICA STRUWITOWA

Powstają tylko z zasadowym moczu przy obecności bakterii zawierających ureazę

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, niektóre E.coli

mocznik – amoniak – jon amonowy- alkalizacja moczu
Kamienie odlewowe w miedniczce nerkowej

9

Kamica moczowa - objawy

BÓL

„kolka nerkowa”

Krwinkomocz, krwiomocz

10

11

Kamica moczowa - powikłania

Ciśnienie wsteczne

•uszkodzenie komórek cewek nerkowych już po 30 minutach od
zaistnienia obstrukcji

•kłębuszki odporniejsze

Zmiany jednostronne bardzo długo mogą być całkowicie bezobjawowe

INFEKCJE

ROPONERCZE, ROPNIE OKOŁONERKOWE

WODONERCZE:

12

WODONERCZE

Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego najczęściej spowodowane

obstrukcją dróg moczowych

• WRODZONE

• przeszkoda podmiedniczkowa
• zwężenie moczowodu
• wrodzona zastawka
• urethrocele

• NABYTE

– wewnętrzne

• złogi, gruźlica, nowotwory

– zewnętrzne

• ciąża, guzy, prostata, węzły chłonne

13

Zakażenia układu moczowego (ZUM)

• Droga wstępująca

• Cewka moczowa w końcowym odcinku fizjologicznie jest

skolonizowana przez bakterie, lecz są one regularnie
wymywane przez jałowy mocz.

• Droga krwiopochodna

Czynniki predysponujące

• Płeć żeńska, ciąża
• Zaburzenia odpływu moczu
• Reflux pęcherzowo-moczowodowy
• Instrumentacje

14

Zakażenia układu moczowego (ZUM)



Mechanizmy obronne dróg moczowych

• „washout” fenomenon
• ochronna warstwa mucyny (u kobiet po menopauzie mniej – estrogeny??)
• ruchy perystaltyczne moczowodów,
• konstrukcja ujścia moczowodowo-pęcherzowego
• sekrecja IgA
• komórki układu odpornościowego

15

ZUM - powikłania

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK – zapalenie śródmiąższowe

do 40 rż K>>M
po 40 rż K<M

martwica brodawek nerkowych

powstanie blizn

16

A – obraz prawidłowy

B – hipergammaglobulinemia poliklonalna

C – pasmo monoklonalne w obrębie -

globulin

Rozdział elektroforetyczny białek osocza

17

SZPICZAK MNOGI

18

Białkomocz

fizjologicznie do 150 mg/dobę białka w moczu

są to : glikoproteiny (

b-ko Tamm-Horsfalla 10-60 mg/dobę

),

albuminy

do 30 g/dobę

, enzymy, hormony i immunoglobuliny

BIAŁKOMOCZ=utrata z moczem >150 mg białka na dobę

Należy pamiętać ze około 1500 mg białka, głównie albumin i białek
niskocząsteczkowych pojawia się codziennie w przesączu pierwotnym
i jest reabsorbowanych w kanaliku proksymalnym.

Czułość metod badania
ustawiona jest tak, by
wykrywać białko w moczu
>200 mg/l

19

Białkomocz

RODZAJE BIAŁKOMOCZU:

 kłebuszkowy - uszkodzenie bariery filtracyjnej

 cewkowy - zmniejszenie resorpcji

 przelewowy - nadmierne wydalanie nieprawidłowych,

niskocząsteczkowych białek produkowanych w dużej ilości

 wydzielniczy - wzrost wydzielania białek przez nabłonki dróg moczowych
w odpowiedzi na zmiany zapalne lub związany z rozrostem nowotworowym

selektywny - nieselektywny

przednerkowy – nerkowy -
pozanerkowy

NASILENIE BIAŁKOMOCZU
Białkomocz znikomy – do 0,5 g białka na dobę
Białkomocz mierny – 0,5 – 3,5 g białka na dobę
Białkomocz nasilony >3,5 g białka na dobę

20

Białkomocz kłębuszkowy

KŁĘBUSZKOWA BARIERA FILTRACYJNA:

śródbłonek kapilar kłębuszka
błona podstawna
podocyty

filtracja przebiega zewnątrzkomórkowo.

Przepuszczalność jest uwarunkowana wielkością
cząsteczki oraz jej

ładunkiem

.

Maksymalnie są w stanie przejść cząsteczki o
masie cząsteczkowej około 60 kDa.

albumina 69 kDa

– przechodziłaby łatwo, gdyby nie ładunek

transferyna

88 kDa

IgG

160 kDa

21

Zespół nerczycowy

stan kliniczny charakteryzujący się

 nerczycowym białkomoczem
 hipoalbuminemią
 obrzękami

•

towarzyszą: hierlipidemia, lipiduria, zaburzenia krzepnięcia

białkomocz nerczycowy

• utrata białka > 3,5 g/1,73 m

2

lub >50 mg/kg

Zachorowalność: 1,1-1,2 – 100 000, dzieci 5-7/100 000.

Częściej w krajach azjatyckich i wśród Romów.

22

Zespół nerczycowy – objawy kliniczne

- pienienie się moczu

- obrzęki tkanki podskórnej – początkowo miękkie, symetryczne, zależne od
ułożenia ciała, rano w okolicy oczu, wieczorem w okolicy kostek. Z czasem trwale
obejmujące podudzia, twarz, okolicą krzyżowa i niektóre narządy wewnętrzne.

- nudności, spadek apetytu, bóle brzucha – obrzęk śluzówki jelit

-

niedociśnienie, ortostatyczne spadki ciśnienia. (jeśli od początku nadciśnienie-

zespół nerczycowy jest najprawdopodobniej wtórny do innej choroby nerek)

-

wysięki w jamie brzusznej i opłucnej

23

Zespół nerczycowy - przyczyny

24

Zespół nerczycowy

Idiopatyczny zespół nerczycowy
„minimal changes”

Większość kłębuszków w MŚ bez zmian.
W ME widoczne zmiany dotyczące podocytów: obrzęk, obkurczenie się,

zlanie wyrostków stopowatych i oddzielenie od błony podstawnej.

Bezpośrednią przyczyną białkomoczu jest utrata ładunku błony filtracyjnej kłębuszka
Na pewno zaburzenie ma podłoże immunologiczne i wiąże się z zaburzeniami funkcji limfocytów T

Komórki kanalika proksymalnego próbują zreabsorbować jak największą ilość białka,
Dochodzi do ich zwyrodnienia kropelkowo-szklistego lub do nagromadzenia tłuszczu
W wodniczkach cytoplazmatycznych – stąd nerczyca lipidowa

25

Patofizjologia obrzęków nerczycowych

Albuminy

•

utrzymywanie i regulacja ciśnienia onkotycznego

•

nośnik

Ciśnienia hydrostatyczne

Ciśnienia onkotyczne

Przepuszczalność ściany

STARLING

26

Patofizjologia obrzęków nerczycowych

U osób z niewielkim obniżeniem stężenia albumin (20-30 g/l) powstanie obrzęków

nie jest bezpośrednio związane z obniżeniem ciśnienia onkotycznego osocza lecz

z
PIERWOTNĄ RETENCJĄ SODU I WODY

•zwiększenie aktywności obecnych w nabłonku cewek zbiorczych

kanałów sodowych i Na-K-ATPazy prowadzi do nadmiernego wchłaniania

Cl, Na i wody
•oporność na działanie ANP
•albumina zawarta w moczu stymuluje resorpcję sodu w kanaliku

proksymalnym (aktywacja wymiennika sodowo-wodorowego)
•wzrost objętości krążącego osocza zanim jeszcze dojdzie do obniżenia

stężenia albumin.

przy spadku stężenia albumin w surowicy <20 g/l dochodzi do ucieczki płynu z

łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej. Uruchamia to mechanizmy

kompensacyjne.

aktywacja układu RAA
wzrost sekrecji ADH, spadek wytwarzania ANP

Schrier (1988)

model „overfill”
model „underfill”

27

Patofizjologia zaburzeń lipidowych



wątroba próbuje kompensować utratę białek wzrostem ich produkcji –

równolegle rośnie synteza lipoprotein – ten sam szlak



w ZN maleje aktywnośc lipazy lipoproteinowej (LPL) hydrolizującej VLDL – HDL)

najprawdopodobniej przez utratę HDL-2 z moczem (Apo-CII aktywuje LPL)



osłabione usuwanie LDL-i przez receptory w wątrobie



w ZN z moczem tracona jest acylotransferaza lecytynowo-cholesterolowa (LCAT)

uczestnicząca w przemianach lipoprotein o wysokiej gęstości

Cholesterol

TG – VLDL, IDL, LDL

HDL - różnie

28

Patofizjologia zaburzeń krzepnięcia



jawna zakrzepica występuje u 6% chorych z z.nerczycowym, bezobjawowa nawet

u 25%

PRZYCZYNY



utrata



XII, XI, X, IX



alfa-2-antyplazminy



antytrombiny III – SKŁONNOŚC DO ZAKRZEPICY



pozostałe czynniki (zwłaszcza von Willebrandta i fibrynogen) – podwyższone lub

prawidłowe.



obniża się stężenie białka S i plazminogenu



dodatkowo: hiperlipidemia, zmiany w ścianach naczyń, zwiększona aktywność i

liczba płytek

29

Zespół nerczycowy – inne zaburzenia

Zaburzenia gospodarki wapniowej

hipokalcemia, hipokacuria, upośledzone wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego
ujemny bilans Ca, zmniejszona odpowiedź kości na PTH

utrata z moczem globuliny wiążącej 25(OH)D

3

wraz ze związaną z nią witaminą

to samo białko wchłaniane zwrotnie w dużych ilościach w cewkach hamuje produkcję

1,25(OH)D

3

z 25(OH)D

3

Zaburzenia wzrastania

- utrata z moczem IGF

Hipotyreoza
Niedokrwistość

niedobór transferyny
niedobór erytropoetyny (zmniejszona synteza w odpowiedzi na hipoksję)
niedobory pierwiastków śladowych (Cu, Zn) z powodu utraty nośników

Upośledzenie odporności

utrata immunoglobulin, utrata składowych dopełniacza, niedożywienie, utrata Zn
+ skutki leczenia immunosupresyjnego

Obrzęk płuc i obrzęk mózgu
Ostra niewydolność nerek

głównie wskutek gwałtownego odwadniania

30

Zespół nefrytyczny

Kliniczny odpowiednik ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych

 nagły początek zwykle poprzedzony zakażeniem
 zmniejszona ilość wydalanego moczu

(w 50-70% przypadków prowadząca do ONN)

 nadciśnienie tętnicze

(aż do encefalopatii nadciśnieniowej)

 bogatokomórkowy osad moczu

 obrzęki

31

Zespół nefrytyczny - przyczyny

- poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenia nerek związane

z występowaniem kompleksów immunologicznych
(ostre rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe)

 po infekcjach o różnej etiologii

(głównie paciorkowce -hemolizujące grupy A)

obecnie 10-15% wszystkich kłębuszkowych zapaleń nerek i zmniejsza się
w krajach rozwijających się nadal 40-70% wszystkich kłębkowych zapaleń nerek

-

błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

-

nefropatia IgA

-

rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami

Wtórne glomerulopatie np. toczeń układowy, choroba Schoenleina-Henocha,

32

Ostre popaciorkowcowe zapalenie kłebuszków nerkowych

Po infekcjach paciorkowcem b-hemolizującym grupy A

-

Typy 1,4,12 – zapalenie gardła – OPKZN po 5-21 dniach

-

Typy 49,55,57,60 – zapalenie skóry – OPKZN po 21-28 dniach

-

Chorują głównie dzieci po 3 rż. ch:dz=2:1

W patogenezie kluczową rolę odgrywają kompleksy immunologiczne:

antygeny paciorkowcowe
IgG
komplement – C3

lub kompleksy tworzące się „in situ” z udziałem antygenów kłębuszka

Nacieki neutrofilów i makrofagów
Uszkodzenia kłębuszka o różnym nasileniu
Stymulacja proliferacji

33

Zespół nefrytyczny - patofizjologia

- zamknięcie światła naczyń przez naciekające komórki zapalne i proliferujące

komórki kłębuszka (głównie mezangium i śródbłonka)

- spadek przepływu krwi przez nerki ii zmniejszenie filtracji kłębuszkowej
- wzrost wchłaniania Na w kanalikach nerkowych – retencja wody

-

uszkodzenie naczyń włosowatych

-

w moczu – wałeczki erytrocytarne, krwinki dysmorficzne, krwinkomocz

leukocyty w moczu, białkomocz o różnym stopniu nasilenia

nadciśnienie

34