Leki antyhistaminowe

Postępowanie w nagłych stanach

alergicznych

Uwalnianie histaminy wywołują:

• stres
• wydzielanie IgE w czasie reakcji nadwrażliwości

(reakcji antygen – przeciwciało)

• substancje chemiczne (uwalniające histaminę

niezależnie od IgE)

• uszkodzenie komórek (np. przy zranieniu)

Zawartość histaminy w

tkankach:

płuca

33 g/g

błona śluzowa nosa

15,6 g/g

żołądek i

dwunastnica

14 g/g

skóra brzucha

6,6 g/g

skóra twarzy

30,4 g/g

serce

1,6 g/g

mięśnie szkieletowe

0,97g/g

mózg

0,2 g/g

wątroba

0,2 g/g

H1, H2, H3, H4

H1: mózg, m. gładkie dróg oddechowych,
przewód pokarmowy, układ moczowo-
płciowy, układ sercowo-naczyniowy, rdzeń
kręgowy, komórki śródbłonka, limfocyty,
oun (podwzgórze)…

Pobudzenie receptora H

1

• aktywuje fosfolipazę C,
• powoduje skurcz mięśni gładkich oskrzeli i

przewodu pokarmowego

• zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi na skutek

rozszerzenia małych naczyń tętniczych

• zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych,

co umożliwia przenikanie białek osocza, wody i

komórek krwi do tkanek, - (lokalne wysięki osocza

krwi i obrzęki) - obrzęk błon śluzowych- obturacja

nosa i oskrzeli, obrzęk skóry i tkanki podskórnej

• ułatwia migrację leukocytów przez tworzenie

białek adhezyjnych (selektyny) na powierzchni

komórek śródbłonka

• wywołuje reakcję bólową, świąd, zaczerwienienie

–

potrójna odpowiedź Lewisa

Odczulanie

polega na zmianie szlaku

odpowiedzi z dominującej limfocytów
Th2 z produkcją przeciwciał IgE na
odpowiedź limfocytów Th1 z produkcją
przeciwciał IgG

Kiedy zastosować
immunoterapię?

• Brak innych możliwości uniknięcia

kontaktu z alergenem szeroko
rozpowszechnionym.

• Osoby reagujące anafilaktycznie na

użądlenia owadów

(jedyna metoda chroniąca

przed wstrząsem).

W przypadku antygenów pokarmowych, zwierzęcych

unikanie jest najbardziej skuteczną metodą
postępowania.

Odczulanie (immunoterapia)

• Wstrzykiwanie alergenu śródskórnie w

małych zwiększających się dawkach w celu

wywołania niewrażliwości na alergen

• Rozpoczynać odpowiednio wcześniej, aby

zakończyć przed okresem kwitnienia

• Po zakończeniu odczulania godzinna

obserwacja pacjenta (wstrząs

anafilaktyczny)

• Poprawa kliniczna u około 80% pacjentów

po 2-3 letniej terapii

Przeciwwskazania do

immunoterapii

:

• choroby autoimmunizacyjne,
• niedobory immunologiczne,
• zaawansowane choroby serca, nerek, płuc
• przebyty stan astmatyczny,
• ciąża,
• ostre zakażenia wraz z gorączką,
• napady duszności,
• osoby poza przedziałem wiekowym 5 – 45 lat

Leki przeciwhistaminowe H1

I generacja

II generacja

cyproheptadyna

azelastyna

cetyryzyna

loratadyna

dimetynden

klemastyna

prometazyna

difenhydramina

dimenhydrynat

antazolina

desloratadyna

feksofenadyna

lewocetyryzyna

chlorfenamina

hydroksyzyna

-

preparaty posiadające inne wskazania niż pozostałe leki antyhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe-

antagoniści H1

• Leki przeciwuczuleniowe

- pokrzywka, katar sienny,
- polekowe reakcje alergiczne

• Leki pomocnicze

- wstrząs anafilaktyczny
- astma oskrzelowa sezonowa

• Leki przeciwwymiotne

- profilaktyka ch. lokomocyjnej

• zaburzenia przedsionkowe

Leki przeciwhistaminowe

I generacji- „klasyczne”

• Blokada H1- konkurencyjna i odwracalna,

ale niewybiórcza

• Działanie przeciwświądowe- blokowanie rH

oraz komponenta miejscowo znieczulająca

(

prometazyna, difenhydramina

)

• Powinowactwo do innych receptorów-

blokowanie receptorów:

- cholinergicznych

- serotoninowych

- adrenergicznych

- dopaminergicznych

Leki przeciwhistaminowe

I generacji

• Farmakokinetyka:
- Dobrze wchłaniane z p.p.
- Działają po 15-20 min. od podania p.o.
- Szczyt po 1 godzinie
- Czas działania 4-6 h
- Znaczna lipofilność
- Biotransformacja w wątrobie, indukcja

enzymów mikrosomalnych.

Leki przeciwhistaminowe

I generacji

• Działania niepożądane

- OUN- senność, zmniejszenie aktywności

psychicznej, zaburzenia koordynacji

ruchowej, uczucie zmęczenia

- wzrost apetytu

- ↓ RR, częstoskurcz;

wyjątek

ANTAZOLINA i.v lek antyarytmiczny w

zaburzeniach nadkomorowych,

działanie chininopodobne,

(tachyarytmia w migotaniu

przedsionków, niereagująca na

standardowe leczenie)

- drżenia mięśniowe, szum w uszach,

zawroty głowy

- zaburzenia w oddawaniu moczu przy

przeroście prostaty

- suchość w jamie ustnej, zaburzenia

widzenia, zaburzenia akomodacji

- biegunki, zaparcia, nudności

Leki przeciwhistaminowe

I generacji

• Przeciwwskazania:

- Leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość
- Jaskra
- Przerost gruczołu krokowego
- Nadwrażliwość na lek
- Napady astmy oskrzelowej
- Stosowanie łącznie z : anksjolitykami
alkoholem

Leki przeciwhistaminowe

I generacji- wskazania

• sezonowy nieżyt nosa (pyłkowica, katar sienny)

• zaostrzenia całorocznego nieżytu nosa (napadowe kichanie,

świąd, wyciek)

• natychmiastowe reakcje alergiczne- skuteczne (ostra

pokrzywka)

• alergiczne zapalenie spojówek

• reakcje anafilaktyczne, pomocniczo we wstrząsie i chorobie

posurowiczej

• miejscowe zmiany uczuleniowe: atopowe zapalenia skóry,

stany po ukąszeniach

• obrzęk naczynioruchowy, odczyny polekowe, reakcje

uczuleniowe ze strony układu pokarmowego

• w leczeniu przewlekłym zastąpione przez leki II generacji

• OUN: hamowanie ośrodka wymiotnego i zaburzeń

błędnikowych:

- Dimenhydrynat (Aviomarin)

- Prometazyna (Diphergan)

Ogólna charakterystyka II

generacji leków

antyhistaminowych

• Szybki początek działania

• Długi czas działania

• Wybiórcze i silne działanie względem obwodowych rH1

• Wysoki stopień wiązania z białkami

• Duża skuteczność podczas długotrwałego leczenia

• Wysoki stopień bezpieczeństwa- słabo przechodzą do OUN

(łagodzą działanie histaminy na obwodzie i nie powodują

sedacji)

• Metabolizowane w wątrobie CYP 3A4-

INTERAKCJE!!!-

wyjątek cetyryzyna oraz feksofenadyna- wydalane przez

nerki,

• Mniej skuteczne od leków I generacji w odczynach

alergicznych z dużym komponentem psychicznym

• Nie wchodzą w interakcje z benzodiazepinami i alkoholem

Czas maksymalnego stężenia (T max) po
jednorazowym podaniu i okres półtrwania
eliminacji (T 0,5)

LEK

T max (godziny)

T 0,5 leku

(godziny)

T 0,5 leku

z metabolitem

CETIRYZYNA

0,9

7-10

(-)

LORATADYNA

1,5

8-11

17-24

DESLORATADYNA

1-2

24-27

17-24

FEKSOFENADYNA

2-3

14-18

(-)

AZELASTYNA

4-5

25

35-42

LEK

CZAS HAMOWANIA

ODCZYNU

CETYRYZYNA

4 DNI

LORATADYNA

5 DNI

AZELASTYNA

9 DNI

FEKSOFENANA

4 DNI

DESLORATADYNA

5 DNI

Wpływ leków

przeciwhistaminowych na

pohistaminowy odczyn skórny

Działania niepożądane

• Objawy ze strony OUN podobnie jak placebo
( możliwa jednak senność)
• Brak komponenty cholinolitycznej - można

stosować w jaskrze i przeroście gruczołu

krokowego

• Możliwość wystąpienia groźnych zaburzeń

rytmu serca- częstoskurcze nadkomorowe

• Wydłużenie czasu QT- (astemizol, ebastyna

oraz terfenadyna) – wycofane z obrotu

• Nie nasilają działania toksycznego alkoholu i

anksjolityków

Porównanie częstości

występowania działań

niepożądanych

OBJAW

Lewocetyryz

yna

5 mg

Cetyryzyna

10 mg

Placeb

o

Senność

5,6%

13,7%

1,3%

Suchość w

jamie ustnej

2,6%

5,0%

1,3%

Ból/zawroty

głowy

2,4%

2,0%

2,9%

Uczucie

zmęczenia

1,5%

5,9%

0,5%

Osłabienie

1,1%

-

1,3%

Kliniczne zastosowanie leków

przeciwhistaminowych II

generacji

• Leczenie sezonowego i całorocznego

alergicznego nieżytu nosa –

skuteczniejsze niż I

generacja

• Alergicznego zapalenia spojówek

• Łagodzą objawy: kichanie, wodnisty katar,

świąd, łzawienie

• Ostra i przewlekła samoistna pokrzywka,

pokrzywka fizykalna –

mniej skuteczne niż I generacja

• Atopowe zapalenie skóry

• Pomocniczo: sezonowa, alergiczna astma

oskrzelowa, łagodna astma całoroczna

Wstrząs anafilaktyczny –

postępowanie

famakologiczne

Wstrząs anafilaktyczny

(łac. commotus anaphylacticus, ang. anaphylactic

shock)

Wszystkie ciężkie, potencjalnie

Wszystkie ciężkie, potencjalnie

zagrażające życiu systemowe lub

zagrażające życiu systemowe lub

uogólnione objawy wynikające z

uogólnione objawy wynikające z

nadwrażliwości alergicznej lub

nadwrażliwości alergicznej lub

niealergicznej

niealergicznej.

wg. Europejskiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej

(EAACI)

Przyczyny anafilaksji

I) alergiczne

• leki – najczęściej antybiotyki - laktamowe,

cytostatyki

• jady owadów błonkoskrzydłych
• białka podawane pozajelitowo - krew i preparaty

krwiopochodne, hormony (insulina), enzymy

(streptokinaza), surowice (np.przeciwtężcowa),

preparaty alergenów stosowane w immunoterapii

• pokarmy – najczęściej ryby, owoce morza,

orzeszki ziemne, owoce cytrusowe

• alergeny wziewne – np. sierść, pyłki roślinne
• lateks

Przyczyny anafilaksji

II) niealergiczne

• bezpośrednie uwalnianie mediatorów z mastocytów –

opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,

roztwory koloidalne (dekstran, hydroksyetylowana

skrobia, roztwór ludzkiej albuminy) lub hipertoniczne

(np.mannitol), wysiłek fizyczny

• kompleksy immunologiczne – krew i preparaty

krwiopochodne, immunoglobuliny, surowice

zwierzęce i szczepionki

• zmiana metabolizmu kwasu arachidonowego –

nadwrażliwość na ASA i inne NLPZ

• nieznane mechanizmy - radiologiczne środki

cieniujące, środki konserwujące

Główne objawy anafilaksji

• Skóra, tkanka podskórna

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, zaczerwienienie skóry

• Układ oddechowy

obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka, kaszel, świsty duszność,

nieżyt nosa

• Przewód pokarmowy

nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka

• Reakcja ogólnoustrojowa

spadek ciśnienia tętniczego

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Rozpoznanie wstrząsu

anafilaktycznego

•

Chłodna, blada, spocona skóra

• Zapadnięcie żył podskórnych

• Hipotonia

• Skąpomocz lub bezmocz

• Utrata przytomności

• Zatrzymanie krążenia

Pierwsza najważniejsza decyzja

w leczeniu wstrząsu

anafilaktycznego

Szybkie, domięśniowe podanie

ADRENALINY

(najlepiej w mięsień czworogłowy uda)

Większość zgonów z powodu wstrząsu anafilaktycznego

Większość zgonów z powodu wstrząsu anafilaktycznego

wynika z opóźnienia włączenia leczenia adrenaliną !!!

wynika z opóźnienia włączenia leczenia adrenaliną !!!

Adrenalina 1: 1000 domięśniowo lub podskórnie

Można powtórzyć co 5 – 10 min ,jeżeli nie ma oczekiwanego efektu

Dożylnie 1: 10 000

w ciągłym, powolnym wlewie

Dożylne podanie adrenaliny

może spowodować

:

• Wzrost ciśnienia skurczowego i

rozkurczowego (wylew do OUN).

• Wzrost zużycia tlenu przez mięsień

sercowy (bóle wieńcowe).

• Zawał lub niedokrwienie mięśnia

sercowego.

• Pojawienie się zaburzeń rytmu serca

lub migotanie komór.

Preparaty zawierające

epinefrynę

dostępne w w Polsce

• Anapen 

- roztwór do wstrzykiwań 0,001 g/ml (0,3

mg/0,3 ml) 1 ampułkostrzykawka 0,3 ml 

• Anapen Junior

 - roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ml

(0,15 mg/0,3 ml) 1 ampułkostrzykawka 0,3 ml 

• Fastjekt

 - roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,33

mg/0,3 ml (1 autostrzykawka zawiera 2,05 ml

roztworu)

• Adrenalini 0,1%

 roztwór do wstrzykiwań 0,001

g/ml 10 amp.

Wszystkie preparaty są dostępne na receptę i służą

do jednorazowego podania !!!!!

Inne preparaty stosowane we

wstrząsie anafilaktycznym

• Leki rozkurczające oskrzela – β2- mimetyki

(w nebulizacji tlenowej, inhalatorach MDI) np.

salbutamol

• Cholinolityki

np. bromek ipratropium (w

nebulizacji tlenowej),

• Metyloksantyny

np. teofilina

Leki przeciwhistaminowe (H1)

• Skuteczne, wyłącznie w objawach skórnych

(świąd, pokrzywka)

• Niewielki wpływ na zaburzenia krążeniowo –

oddechowe

• Nie stosować w monoterapii w przypadku

pełnoobjawowego wstrząsu!

Glikokortykosteroidy

• Chronią przed przedłużeniem reakcji

anafilaktycznej lub reakcją dwufazową

• Efekt kliniczny dopiero po 4 – 6 godz.
• Nigdy nie mogą być stosowane jako

jedyne leki w leczeniu wstrząsu

anafilaktycznego !!!!

• Hydrokortyzon
• Metyloprednizolon
• Prednizolon

Leki wazopresyjne

• Utrzymująca się oporna hipotonia

(chorzy z ciśnieniem tętniczym < 90 mmHg)

• Dopamina

(400 mg w 500 ml 5%

roztworu glukozy we wlewie i.v. 2 – 20
g/kg/min)

• Noradrenalina

Pacjenci przyjmujący  -

adrenolityki

nudności

wymioty

hiperglikemia

efekt bronchodilatacyjny

hypertensyjny

ATROPINA

ATROPINA

i.v. 0,01 mg/ kg

maksymalnie 0,3 – 0,5 mg

• asystolia

• rozkojarzenie elektryczno - mechaniczne