System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

1

Modele opieki zdrowotnej



Pomoc publiczna (Terris)



Bismarck



Beveridge



Bezpłatny lunch



Polska - model „ubezpieczeniowy”



Składatek



ZUS



KRUS



NFZ

System w Polsce - składowe

1.

Świadczeniobiorcy

2.

Instytucje ubezpieczenia
zdrowotnego

3.

Świadczeniodawcy

4.

Organy kontroli i nadzoru

5.

Minister właściwy ds. zdrowia

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

2

System w Polsce
świadczeniodawcy



SPZOZ i NZOZ



praktyki lekarskie, lekarsko-
dentystyczne, pielęgniarskie oraz
położnych,



apteki



inni świadczeniodawcy,



Medycyna pracy – odrębna pozycja

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

3

System w Polsce
organy kontroli i nadzoru



Państwowa Inspekcja Sanitarna



Inspekcja Farmaceutyczna,



Wojewoda



wojewódzkie centrum zdrowia
publicznego



konsultanci wojewódzcy

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

4

Działy administracji rządowej

1) administracja

publiczna;
1a) budownictwo,

gospodarka
przestrzenna i

mieszkaniowa;

8) integracja

europejska;

15) oświata i

wychowanie;

22) transport;

22a) turystyka;

2. ) budżet;

9) kultura i ochrona
dziedzictwa

narodowego;

16) praca;

23) środowisko;
23a) sprawy rodziny

3) finanse publiczne;

10) kultura fizyczna i
sport;

17) rolnictwo;

24) sprawy
wewnętrzne;

4) gospodarka;

11) łączność;

18) rozwój wsi;
18a) rozwój

regionalny;
18b) rynki rolne;

18c) rybołówstwo;

25) wyznania religijne
oraz mniejszości

narodowe i etniczne;

5) gospodarka morska;

12) (uchylony);

19) Skarb Państwa

26) zabezpieczenie

społeczne;

6) gospodarka wodna;

13) nauka;

20) sprawiedliwość;

27) sprawy

zagraniczne;

7) instytucje

finansowe;
7a) informatyzacja

14) obrona narodowa;

21) szkolnictwo

wyższe;

28) Zdrowie

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

5

System w Polsce
„mundurowe”



Ministerstwo Obrony Narodowej,



Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i
Administracji,



Ministerstwo Sprawiedliwości,



Agencja Bezpieczeństwa
Wewnętrznego.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

6

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

7

Dział zdrowie obejmuje sprawy:

1.

ochrony zdrowia i zasad organizacji

opieki zdrowotnej

;

2.

nadzoru nad produktami leczniczymi,

wyrobami medycznymi i produktami

biobójczymi oraz nad kosmetykami w

zakresie bezpieczeństwa zdrowia ludzi;

3.

organizacji i nadzoru

nad systemem

Państwowe Ratownictwo Medyczne;

4.

zawodów medycznych

;

art.33, ust.1 Ustawy z dnia 4 września 1997 r. o

działach administracji rządowej

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

8

Dział zdrowie obejmuje sprawy:

5.

warunków sanitarnych i nadzoru sanitarnego

,

z wyłączeniem nadzoru nad żywnością

objętego działem rolnictwo, koordynacji

bezpieczeństwa żywności, a w szczególności

nadzoru nad jakością zdrowotną żywności w

procesie produkcji i w obrocie oraz

materiałami i wyrobami przeznaczonymi do

kontaktu z żywnością;

6.

organizmów genetycznie zmodyfikowanych

w

zakresie wydawania decyzji zezwalających na

wprowadzanie do obrotu nowej żywności oraz

w zakresie wydawania zezwoleń na

wprowadzanie do obrotu produktów

leczniczych;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

9

Dział zdrowie obejmuje sprawy:

7.

lecznictwa uzdrowiskowego;

8.

koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego w zakresie rzeczowych

świadczeń leczniczych.

art.33, ust.1 Ustawy z dnia 4 września 1997 r. o

działach administracji rządowej

(Dz.U.03.159.1548 jt)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

10

Minister właściwy ds. zdrowia

sprawuje nadzór nad:



Głównym Inspektorem
Farmaceutycznym



Głównym Inspektorem Sanitarnym



Prezesem Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych

(art. 33, ust. 2 ustawy o działach administracji

rządowej).

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

11

Minister właściwy ds. zdrowia



jest dysponentem części 46 budżetu państwa,



koordynuje działania w zakresie zapewnienia

bezpieczeństwa żywności oraz



koordynuje działania w zakresie zapobiegania

wystąpieniu zagrożeń biologicznych,

zwłaszcza spowodowanych działalnością o

charakterze terrorystycznym.

rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004

r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra

Zdrowia (Dz.U.04.134.1439)

Ministerstwo Zdrowia

zapewnia obsługę Ministra.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

12

Organy i jednostki nadzorowane
przez Ministra Zdrowia - Uczelnie



Akademie Medyczne

1.

Białystok

2.

Gdańsk

3.

Katowice

4.

Lublin

5.

Poznań

6.

Szczecin

7.

Warszawa

8.

Wrocław



Uniwersytet Medyczny



Collegium Medicum w Krakowie



Collegium Medicum w Bydgoszczy

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

13

Organy i jednostki nadzorowane
przez Ministra Zdrowia - Instytuty

1.

Instytut ”Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi;

2.

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie;

3.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie;

4.

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie;

5.

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała

Wyszyńskiego w Warszawie;

6.

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie;

7.

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w

Łodzi;

8.

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu;

9.

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie;

10.

Instytut ”Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie;

11.

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie;

12.

Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w

Warszawie;

13.

Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr med. Aleksandra

Szczygła w Warszawie;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

14

Pozostałe jednostki podległe lub
nadzorowane przez Ministra
Zdrowia



Bank Tkanek Oka



Biuro do Spraw Substancji i Preparatów Chemicznych



Biuro ds. Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie

Zdrowia



Biuro Praw Pacjenta



Biuro Rozliczeń Międzynarodowych



Centralna Baza Rezerw Sanitarno-Przeciwepidemicznych



Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce

Laboratoryjnej



Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce

Mikrobiologicznej



Centrum Egzaminów Medycznych



Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i

Położnych



Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

15

Pozostałe jednostki podległe lub
nadzorowane przez Ministra
Zdrowia



Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia



Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia



Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds.

Transplantacji



Dom Lekarza Seniora



Dom Pracownika Służby Zdrowia



Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki



Krajowe Centrum ds. AIDS



Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii



Ośrodek Diagnostyczno-Badawczy Chorób

Przenoszonych Drogą Płciową



Ośrodek Readaptacyjny dla Osób Wymagających

Okresowej Pomocy ze Względów Społecznych i

Medycznych w Konstancinie

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

16

Pozostałe jednostki podległe lub
nadzorowane przez Ministra
Zdrowia



Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych



Państwowy Zakład Higieny w Warszawie



Profilaktyczny Dom Zdrowia



SPZOZ Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej



SPZOZ Lecznica - Centrum Lecznictwa Ogólnego i Geriatrii



SPZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe



SPZOZ Śląskie Centrum Chorób Serca



Samodzielny Publiczny Zakład Zaopatrzenia Ortopedycznego w

Lublinie



Samodzielny Publiczny Zakład Zaopatrzenia Ortopedycznego w

Poznaniu



Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych



Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia



Zarząd Inwestycji Centralnych Ministerstwa Zdrowia



Zespół Profilaktycznych Domów Zdrowia

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

17

Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r.

o powszechnym ubezpieczeniu w

Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U.

2003, 45, 391)

Data wejścia w życie: 1.04.2003
224 artykuły, 16 rozdziałów

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

18

Rozdziały
1. Przepisy ogólne
2. Zasady podlegania ubezpieczeniu
zdrowotnemu
3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne
4. Narodowy Fundusz Zdrowia
5. Świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego
6. Umowy o udzielaniu świadczeń zdrowotnych

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

19

Rozdziały
7. Planowanie zabezpieczenia potrzeb

zdrowotnych
8. Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych
9. Gospodarka finansowa Funduszu
10. Przetwarzanie i ochrona danych
11. Uprawnienia kontrolne ZUS i KRUS
12. Postępowanie w indywidualnych

sprawach

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

20

Rozdziały
13. Nadzór nad realizacją ubezpieczenia
zdrowotnego
14. Przepisy karne
15. Zmiany w przepisach obowiązujących
16. Przepisy przejściowe i końcowe

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

21

Art. 1.

Ustawa określa:
1)zasady powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego, zwanego dalej „ubezpieczeniem

zdrowotnym”;

2)prawa i obowiązki ubezpieczonego;
3)zasady, tryb i terminy:

a) zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego,
b) ustalania składek na ubezpieczenie zdrowotne,
c) opłacania i rozliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne,
d) prowadzenia ewidencji ubezpieczonych i płatników składek;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

22

4) organizację i zasady działania Narodowego

Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”;

5) zasady zabezpieczania potrzeb zdrowotnych i

organizację udzielania świadczeń zdrowotnych;

6) zasady nadzoru i kontroli wykonywania zadań z

zakresu ubezpieczenia zdrowotnego

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

23

Art. 3.
1. Obowiązki w zakresie ochrony zdrowia

ubezpieczonych wykonują

w szczególności

:

1)organy administracji rządowej;
2)jednostki samorządu terytorialnego;
3)Fundusz.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

24

Art. 5.
Słownik 29 terminów używanych w ustawie
Art. 16
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego

-

14 grup osób

Art. 17
- zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

(ZUS, KRUS)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

25

Art. 19
Zgłoszenia powinny zawierać

1)

Wskazanie oddziału wojewódzkiego
Funduszu

2)

Nazwisko i imię

3)

Datę urodzenia

4)

Adres zamieszkania

5)

PESEL i NIP (ew. numer dowodu
osobistego lub paszportu)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

26

Art. 20
Karta ubezpieczenia zdrowotnego

1)

Imię i nazwisko

2)

Numer PESEL

3)

Kod płatnika składki

4)

Numer karty

Wzór karty określi minister ds. zdrowia

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

27

Art. 21 – 35
Składki na ubezpieczenie zdrowotne

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

28

Art. 36.

1. Tworzy się Narodowy Fundusz Zdrowia, który

jest państwową jednostką organizacyjną
posiadającą osobowość prawną.

2. Siedzibą Funduszu jest miasto stołeczne

Warszawa.

3. Fundusz działa na podstawie

ustawy i

statutu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

29

Art. 36.

4.

Prezes Rady Ministrów, w drodze rozporządzenia,

nadaje statut Funduszu

, uwzględniając w

szczególności strukturę organizacyjną Funduszu,

siedziby oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz

zakres rzeczowy działania centrali Funduszu i

oddziałów wojewódzkich Funduszu, a także kwoty,

do wysokości których Zarząd uprawniony jest do

podejmowania samodzielnych decyzji

dotyczących nabywania praw i zaciągania

zobowiązań.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

30

Art. 37.

1. Fundusz

w celu zabezpieczenia

świadczeń

zdrowotnych ubezpieczonym

zarządza środkami finansowymi

przekazywanymi na podstawie ustawy

oraz zawiera umowy ze

świadczeniodawcami.

2. Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne

oraz zapewnia refundację leków w ramach

posiadanych środków finansowych.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

31

Art. 38.

1. W skład Funduszu wchodzą:

1) centrala Funduszu;
2) oddziały wojewódzkie Funduszu.

2. Oddziałem wojewódzkim Funduszu

kieruje dyrektor. Do kompetencji dyrektora
oddziału wojewódzkiego Funduszu należą
sprawy określone w ustawie oraz
statucie.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

32

Art. 38.

3. Oddziały wojewódzkie Funduszu tworzone są

zgodnie z podziałem terytorialnym państwa.

W oddziałach wojewódzkich mogą być

tworzone placówki terenowe na zasadach

wynikających ze statutu Funduszu.

4. Techniczno-organizacyjną obsługę organów

Funduszu sprawuje centrala Funduszu.

5. W jednostce organizacyjnej Funduszu, o

której mowa w ust. 1 pkt 1, tworzy się

komórkę organizacyjną

do spraw służb

mundurowych.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

33

Art. 38.

6. W jednostkach organizacyjnych Funduszu, o których

mowa w ust. 1 pkt 2, tworzy się komórki

organizacyjne do spraw służb mundurowych.

7. Kierowników komórek organizacyjnych, o których

mowa w ust. 5 i 6, powołują na wspólny wniosek

Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości

i ministra właściwego do spraw wewnętrznych:

1) w centrali Funduszu -

Prezes Funduszu

;

2) w oddziałach wojewódzkich Funduszu -

dyrektor

właściwego oddziału wojewódzkiego - z

zastrzeżeniem ust. 9.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

34

Art. 39.

1. Do zakresu działania Funduszu należy w szczególności:
1) zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych

służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i

poprawie zdrowia, udzielanych w przypadku choroby,

urazu, ciąży, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania

chorobom, a także promocja zdrowia;

2) przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie

umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

3) określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów

świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym dla

prawidłowego zawierania umów;

4)

wykonywanie zadań zleconych i finansowanych przez

ministra właściwego do spraw zdrowia;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

35

Art. 39.

5) prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i

informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia;

6) prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.
2. Fundusz

nie prowadzi działalności gospodarczej

.

3. Fundusz

nie prowadzi

zakładów opieki zdrowotnej, nie

może być ich właścicielem ani nie może posiadać w

jakiejkolwiek formie praw własności w stosunku do

podmiotów prowadzących zakłady opieki zdrowotnej

lub apteki, w szczególności

nie może być

akcjonariuszem lub udziałowcem spółek

prowadzących zakłady opieki zdrowotnej,

akcjonariuszem lub udziałowcem spółek

prowadzących obrót lekami.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

36

Art. 39.

4. Zadania Funduszu określone w ust. 1 pkt 1-4 w

odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej
tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony
Narodowej, Ministra Sprawiedliwości i ministra
właściwego do spraw wewnętrznych realizuje
komórka organizacyjna oddziału wojewódzkiego
Funduszu, o której mowa w art. 38 ust. 6,

z

uwzględnieniem potrzeb wynikających z planu
zdrowotnego dla służb mundurowych

.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

37

Art. 40.

1.Organami Funduszu są:

1)Rada Funduszu;
2)Zarząd Funduszu.

2. W sprawach niezastrzeżonych do

kompetencji Rady Funduszu i Prezesa
Funduszu organem właściwym jest
Zarząd Funduszu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

38

Art. 41.

1. Rada Funduszu składa się z 13 osób spełniających

wymagania określone w ust. 4, powoływanych
przez Prezesa Rady Ministrów na 5 lat, przy czym:

1) 1 członka - Przewodniczącego Rady, powołuje się na

wspólny wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia
i ministra właściwego do spraw finansów publicznych;

2) 4 członków powołuje się na wniosek ministra

właściwego do spraw zdrowia;

3)

1 członka powołuje się na wniosek ministra właściwego

do spraw finansów publicznych

;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

39

Art. 41.

4) 1 członka powołuje się na wniosek Ministra Obrony

Narodowej;

5) 1 członka powołuje się na wniosek Ministra

Sprawiedliwości;

6) 1 członka powołuje się na wniosek ministra właściwego

do spraw wewnętrznych;

7) 1 członka powołuje się na wniosek ministra właściwego

do spraw zabezpieczenia społecznego;

8) 2 członków powołuje się na wniosek Trójstronnej

Komisji do Spraw Społeczno-Gospodarczych;

9) 1 członka powołuje się na wniosek Komisji Wspólnej

Rządu i Samorządu Terytorialnego.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

40

Art. 41.

2. W posiedzeniach Rady Funduszu

mogą uczestniczyć

:

1) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Lekarskiej;
2) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Pielęgniarek i

Położnych;

3) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Aptekarskiej;
4) 1 przedstawiciel Krajowej Rady Diagnostów

Laboratoryjnych;
przedstawiając wnioski i opinie w sprawach

będących przedmiotem posiedzenia Rady.

3. Prezes Rady Ministrów ustala wynagrodzenie

członków Rady Funduszu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

41

Art. 41.

4. W skład Rady Funduszu mogą wchodzić wyłącznie

osoby, które spełniają łącznie poniższe kryteria:

1) nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwo

umyślne;

2) posiadają wykształcenie wyższe;
3) posiadają uprawnienia konieczne do zasiadania w

radach nadzorczych jednoosobowych spółek
Skarbu Państwa, zgodnie z odrębnymi przepisami.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

42

Art. 41.

5. Członkowie Rady Funduszu

nie mogą być jednocześnie

członkami

Zarządu Funduszu, pracownikami Funduszu,

świadczeniodawcami, którzy zawarli umowę z

Funduszem, właścicielami, pracownikami lub osobami

współpracującymi ze świadczeniodawcami, którzy

zawarli z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń

zdrowotnych, członkami organów lub pracownikami

jednostek będących organami założycielskimi zakładów

opieki zdrowotnej, a także członkami organów zakładu

ubezpieczeń prowadzącego działalność

ubezpieczeniową na podstawie ustawy z dnia 28 lipca

1991 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 1996 r.

Nr 11, poz. 62, z późn. zm.)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

43

Art. 41.

6. Do zadań Rady Funduszu należy w szczególności:
1)uchwalanie

Krajowego Planu Zabezpieczenia

Świadczeń Zdrowotnych

i przyjmowanie

sprawozdania z jego wykonania;

2)uchwalanie rocznego planu finansowego Funduszu,

uchwalanie planu pracy Funduszu i przyjmowanie

rocznego sprawozdania z działalności Funduszu;

3)uchwalanie regulaminu działania Zarządu

Funduszu;

4)ocena pracy Zarządu i przedstawianie wniosków do

Prezesa Rady Ministrów;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

44

Art. 41.

2. W posiedzeniach Rady Funduszu mogą uczestniczyć:
1) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Lekarskiej;
2) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Pielęgniarek i

Położnych;

3) 1 przedstawiciel Naczelnej Rady Aptekarskiej;
4) 1 przedstawiciel Krajowej Rady Diagnostów

Laboratoryjnych;
przedstawiając wnioski i opinie w sprawach

będących przedmiotem posiedzenia Rady.

3. Prezes Rady Ministrów ustala wynagrodzenie

członków Rady Funduszu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

45

Art. 42.

1. Działalnością Funduszu kieruje

Prezes Funduszu, który reprezentuje
Fundusz na zewnątrz.

2. Prezesa Funduszu powołuje i

odwołuje

Prezes Rady Ministrów

.

Prezes

Rady

Ministrów

ustala

wynagrodzenie Prezesa Funduszu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

46

Art. 42.

3. Do zakresu działania Prezesa Funduszu

należy w szczególności:

1)kierowanie pracami Zarządu;
2)koordynowanie

współpracy

Funduszu

z

organami administracji rządowej, jednostkami

samorządu

terytorialnego,

innymi

instytucjami działającymi na rzecz ochrony

zdrowia,

instytucjami

ubezpieczeń

społecznych,

samorządami

zawodów

medycznych,

związkami

zawodowymi

i

związkami pracodawców;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

47

Art. 42.

3)powoływanie

i

odwoływanie

dyrektorów

oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz na ich

wniosek zastępców dyrektorów oraz głównych

księgowych

;

4)powoływanie i odwoływanie

rad społecznych

przy oddziałach wojewódzkich Funduszu;

5)wykonywanie czynności wynikających ze

stosunku pracy wobec pracowników Funduszu;

6) rozpatrywanie indywidualnych spraw z

zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

48

Art. 43.

1. W skład Zarządu Funduszu wchodzą:
1) Prezes Funduszu;
2) trzech zastępców Prezesa - zastępca Prezesa do

spraw medycznych, zastępca Prezesa do spraw

finansowych i zastępca Prezesa do spraw służb

mundurowych.

2. Zastępcą Prezesa do spraw medycznych jest

lekarz

.

3. Zastępców Prezesa powołuje i odwołuje Rada

Funduszu, na wniosek Prezesa Funduszu, i ustala

ich wynagrodzenie.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

49

Art. 43.

4. Wniosek dotyczący powołania zastępców Prezesa

Prezes Funduszu przedstawia Radzie Funduszu po

uzgodnieniu z:

1) ministrem właściwym do spraw zdrowia - w

przypadku zastępcy Prezesa do spraw medycznych;

2) ministrem właściwym do spraw finansów

publicznych - w przypadku zastępcy Prezesa do

spraw finansowych;

3) Ministrem Obrony Narodowej, Ministrem

Sprawiedliwości i ministrem właściwym do spraw

wewnętrznych - w przypadku zastępcy Prezesa do

spraw służb mundurowych.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

50

Art. 43.

5. Do zadań Zarządu należy w szczególności:
1)kierowanie działalnością Funduszu w zakresie

niezastrzeżonym dla Prezesa Funduszu;

2) bieżące zarządzanie funduszami i mieniem

Funduszu;

3)prowadzenie gospodarki finansowej Funduszu;
4)wykonywanie uchwał Rady Funduszu;
5)sporządzanie rocznych planów finansowych

Funduszu i sprawozdań finansowych oraz

przedkładanie ich

ministrowi właściwemu do

spraw zdrowia oraz ministrowi właściwemu do

spraw finansów publicznych

;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

51

Art. 43.

6) sporządzanie projektu

Krajowego Planu Zabezpieczenia

Świadczeń Zdrowotnych

i sprawozdań z jego wykonania

oraz przedkładanie ich, w terminie 7 dni od dnia przyjęcia

przez Radę Funduszu, ministrowi właściwemu do spraw

zdrowia;

7) realizacja rocznego planu finansowego i planu pracy

Funduszu;

8) sporządzanie projektów planu pracy Funduszu i rocznych

sprawozdań z działalności Funduszu i przedkładanie ich, w

terminie 7 dni od dnia przyjęcia przez Radę Funduszu,

ministrowi właściwemu do spraw zdrowia;

9) negocjowanie umów ze świadczeniodawcami, ich

zawieranie i rozliczanie oraz kontrola wykonywania;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

52

Art. 43.

10) podejmowanie decyzji w sprawach określonych w

ustawie;

11) nadzorowanie działalności oddziałów wojewódzkich

Funduszu;

12) przekazywanie ministrowi właściwemu do spraw

zdrowia uchwał Zarządu i Rady Funduszu, w terminie 7

dni od dnia ich uchwalenia;

13) przygotowanie i przedstawianie Radzie Funduszu

corocznych prognoz przychodów i kosztów;

14) przedstawianie Radzie Funduszu innych informacji o

pracy Funduszu - w formie, zakresie i terminach

określonych przez Radę Funduszu;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

53

Art. 43.

15) przedstawianie Radzie Funduszu propozycji w

sprawie ustalenia i zmian systemu wynagradzania

pracowników Funduszu.

6. Szczegółowe zakresy obowiązków zastępców Prezesa

do spraw:

1) finansowych - w zakresie gospodarki finansowej;
2) medycznych - w zakresie zabezpieczenia świadczeń

zdrowotnych i monitorowania ich realizacji;

3) służb mundurowych - w zakresie zabezpieczenia

świadczeń zdrowotnych dla służb mundurowych
- określa statut Funduszu.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

54

Art. 44.

1. Tryb działania Zarządu Funduszu określa regulamin

uchwalany przez Radę Funduszu.

2. Roczny plan finansowy Funduszu, sprawozdanie finansowe

Funduszu, roczny plan pracy Funduszu, sprawozdanie z

działalności Funduszu minister właściwy do spraw

zdrowia w formie komunikatu kieruje do publikacji w

Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor

Polski B”.

3. Projekty, plany i sprawozdania, o których mowa w art. 43

ust. 5, podlegają opublikowaniu również na stronie

internetowej urzędu obsługującego ministra właściwego

do spraw zdrowia oraz na stronie internetowej Funduszu.

 

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

55

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

 

Art. 45.

Fundusz w celach informacyjnych i

promocyjnych wydaje Biuletyn
Narodowego Funduszu Zdrowia.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

56

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

Art. 46.

1. Przy oddziałach wojewódzkich Funduszu Prezes Funduszu

powołuje rady społeczne.

2. Rada społeczna składa się z 14 osób spełniających

wymagania określone w ust. 3, i jest powoływana na
pięcioletnią kadencję, przy czym:

1) 2 członków powołuje się na wniosek właściwego sejmiku

województwa;

2) 1 członka powołuje się na wniosek właściwego wojewody;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

57

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

Art. 46.

3) 2 członków powołuje się na wniosek wojewódzkich organów

ogólnokrajowych organizacji związkowych reprezentatywnych

w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o Trójstronnej

Komisji do Spraw Społeczno-Gospodarczych i wojewódzkich

komisjach dialogu społecznego (Dz.U. Nr 100, poz. 1080);

4) 2 członków powołuje się spośród kandydatów przedstawionych

przez Związek Powiatów Polskich i Związek Miast Polskich;

każdy ze związków może przedstawić nie więcej niż 2

kandydatów do poszczególnych rad społecznych;

5) 1 członka powołuje się na wniosek właściwej okręgowej rady

lekarskiej, a w przypadku, gdy na terenie województwa działa

więcej niż jedna okręgowa rada lekarska, delegują one

wspólnego kandydata;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

58

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

Art. 46.

6) 1 członka powołuje się na wniosek właściwej okręgowej

rady pielęgniarek i położnych, a w przypadku gdy na

terenie województwa działa więcej niż jedna okręgowa

rada pielęgniarek i położnych, delegują one wspólnego

kandydata;

7) 1 członka powołuje się na wniosek Krajowej Rady

Diagnostów Laboratoryjnych;

8) 1 członka powołuje się na wniosek właściwej okręgowej

rady aptekarskiej, a w przypadku gdy na terenie

województwa działa więcej niż jedna okręgowa rada

aptekarska, delegują one wspólnego kandydata;

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

59

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

Art. 46.

9) 1 członka powołuje się na wniosek właściwego

szefa wojewódzkiego sztabu wojskowego;

10) 1 członka powołuje się na wniosek właściwego

komendanta wojewódzkiego Policji;

11) 1 członka powołuje się na wniosek właściwego

komendanta wojewódzkiego Państwowej Straży
Pożarnej.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

60

Organizacja płatnika kontraktów cz. 3

Jacek Michalak, Zarządzanie w firmie medycznej

Art. 46.

3. W skład rady społecznej mogą wchodzić

wyłącznie osoby, które:

1) korzystają z pełni praw publicznych;
2) posiadają wykształcenie wyższe;
3) nie zostały poprzednio skazane za

przestępstwo umyślne.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

61



Narodowy Plan Zdrowia



Narodowy Program Zdrowia



Wojewódzkie Plany Zdrowotne



Diabeł tkwi w szczegółach

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

62

Główny Inspektor Farmaceutyczny



jest centralnym organem administracji

rządowej wykonującym zadania przy

pomocy Głównego Inspektoratu

Farmaceutycznego



kieruje Inspekcją Farmaceutyczną,



podlega nadzorowi ministra właściwego

do spraw zdrowia,



jest powoływany i odwoływany przez

Prezesa Rady Ministrów na wniosek

ministra właściwego do spraw zdrowia,

Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

63

Główny Inspektor Farmaceutyczny



sprawuje funkcje organu administracji I

instancji w sprawach określonych w

ustawie,



sprawuje funkcje organu administracji II

instancji w stosunku do decyzji

wydawanych w imieniu wojewody przez

wojewódzkich inspektorów

farmaceutycznych jako kierowników

wojewódzkiej inspekcji farmaceutycznej

wchodzącej w skład zespolonej terenowej

administracji rządowej.

Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

64

Główny Inspektor Sanitarny

Akty prawne związane z inspekcją sanitarną



Państwowa Inspekcja Sanitarna



Wymagania higieniczne i zdrowotne żywności,

żywienia i przedmiotów użytku



Higiena



higiena środowiska:



higiena komunalna,



higiena pracy,



higiena radiacyjna oraz



higiena dzieci i młodzieży



zapobiegawczy nadzór sanitarny



Działalność przeciwepidemiczna

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

65

Miejsce i struktura PIS

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

66

Ubezpieczenie zdrowotne opiera się na:

solidarności społecznej,
samorządności,
samofinansowaniu,
prawie wolnego wyboru lekarza
gospodarności i celowości działania

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

67

Najważniejszym elementem zmiany
jest:

wydzielenie środków na świadczenia

zdrowotne z budżetu państwa i
zarządzanie tymi środkami przez
niezależną instytucję

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

68

Przyjęty system opiera się na zasadzie
finansowania

•per capita w podstawowej opiece

zdrowotnej

•fee-for-service w specjalistycznej

opiece zdrowotnej, w ramach opieki
ambulatoryjnej oraz w ramach
hospitalizacji.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

69

Mamy więc

trzy niezależnie finansowane

,

sektory udzielania świadczeń zdrowotnych:

•podstawową opiekę zdrowotną
•ambulatoryjną specjalistyczną opiekę

zdrowotną,

•świadczenia udzielane w ramach

hospitalizacji.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

70

Niedoskonałości reformy

nie zbudowano planu strategicznego z
określeniem celów zdrowotnych i
organizacyjnych transformacji systemowej
nie opisano etapów zmian w systemie, ani
horyzontów czasowych dla ich realizacji
poprzez określenie czasu realizacji zmian
krótko-, średnio- i długoterminowych

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

71

Niedoskonałości
reformy

(c.d.)

Niedoskonałości
reformy

(c.d.)

nie określono możliwych sposobów
finansowania, tych, które uwzględniają
faktyczny koszt określonych czynności oraz
tych, które stymulują działania prozdrowotne
nie ustalono procedur negocjacyjnych z
poszczególnymi partycypantami systemu

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

72

Konsekwencje

Wadliwie działające mechanizmy oparte na

niejednolicie sformułowanej konstrukcji prawnej
powodują niedoskonałości na poszczególnych
płaszczyznach:

1.Rynku usług medycznych - fee choice of

provider są tylko pozornym elementem
dogmatycznym /limitowanie świadczeń/.

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

73

2. Systemu kapitacji w ramach

podstawowej opieki zdrowotnej; fee for
service nie jest gwarantem bezpieczeństwa
pacjenta w sytuacji choroby bądź jej
zagrożenia, bowiem zasady finansowania
nie sprzyjają właściwie prowadzonym
działaniom merytorycznym, tylko generują
mechanizmy

przerzucania

odpowiedzialności za wydatki i koszty na
inne podmioty

Konsekwencje

Konsekwencje

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

74

Ograniczonej dostępności

spowodowanej przede
wszystkim sposobem
finansowania, między innymi
poprzez limitowanie świadczeń.

Konsekwencje

Konsekwencje

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

75

4. Brak koordynacji w tworzeniu

polityki zdrowotnej w Polsce na

szczeblu centralnym, koordynacji

między kasami chorych, celem

ujednolicenia cen i jakości usług

medycznych, brak koordynacji pomiędzy

działaniem kas chorych a

ministerstwem. Tak rozumiana, bez

koordynacji centralnej, samodzielność

Kas Chorych doprowadziła do podziałów

terytorialnych usług medycznych przy

braku korelacji pomiędzy popytem a

podażą i epidemiologicznym

zapotrzebowaniem na świadczenia

zdrowotne.

Konsekwencje

(c.d.)

Konsekwencje

(c.d.)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

76

7. W zakresie bazy informacyjnej o

realnych potrzebach zdrowotnych
poszczególnych regionów.

8. W zakresie systemu

informatycznego, książeczki RUM i braku
bazy informatycznej, które nie pozwalają
na właściwe monitorowanie świadczeń
medycznych w skali całego kraju i
oszczędne gospodarowanie środkami
przeznaczonymi na opiekę zdrowotną.

Konsekwencje

(c.d.)

Konsekwencje

(c.d.)

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

77

centralizacja = możliwość kreowania
polityki zdrowotnej w ujednoliconej
formie
np. wprowadzono i ujednolicono
procedury medyczne, czyli fee for
service
= DOKONANO WYCENY PROCEDUR

Narodowy Fundusz Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia

***ZALETY***

***ZALETY***

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

78



Możliwość formułowania programów
polityki zdrowotnej o zasięgu
ogólnokrajowym



Możliwość wpływu na ujednolicenie
cen



Możliwość wpływu na ujednolicenie
dostępności do świadczeń
medycznych

Narodowy Fundusz Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia

***ZALETY***

***ZALETY***

System ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce

79

Dostępność
świadczeń medycznych



Dostępność świadczeń medycznych jest

wykładnikiem właściwego systemu

finansowania.



W systemie powszechnych ubezpieczeń

zdrowotnych zasada finansowania powinna

być taka, aby dostępność dawała

ubezpieczonym poczucie bezpieczeństwa w

sytuacji zdrowia i choroby oraz by

dostępność była możliwa do sfinansowania,

ekonomicznie zasadna i efektywna.

Kurs "Zdrowie publiczne"

80

Źródła i sposoby finansowania
opieki zdrowotnej.

1.

Zielona księga

grudzień 2004

2.

Patrz wnioski na str. 210

Kurs "Zdrowie publiczne"

81

Rozwiązania z zielonej księgi

1.

Przygotowanie strategii oraz opracowanie

instrumentów wprowadzenia kompleksowej i

racjonalnej polityki lekowej

2.

Przyspieszenie prac nad racjonowaniem świadczeń

finansowanych ze środków publicznych służących

opracowaniu koszyka świadczeń gwarantowanych

3.

Odpowiedzialność państwa za zdrowie publiczne

populacji.

4.

Odpowiedzialność oraz udział samorządów

terytorialnych w finansowaniu systemu ochrony

zdrowia.

Kurs "Zdrowie publiczne"

82

Rozwiązania z zielonej księgi

5.

opracowanie koncepcji oraz instrumentów

polityki inwestycyjnej w systemie ochrony

zdrowia oraz wskazanie źródeł finansowania

działalności inwestycyjno – remontowej oraz

zakupu i utrzymania urządzeń medycznych

6.

przygotowanie regulacji dotyczącej polityki w

dziedzinie kształcenia i gospodarki zasobami

pracy w systemie systemu ochrony zdrowia.

7.

rozważenie podjęcia decyzji o dostosowaniu

poziomu składki, aczkolwiek w skali minimalnej,

po rozważeniu wszystkich innych możliwości

zrównoważenia systemu.

Kurs "Zdrowie publiczne"

83

Rozwiązania z zielonej księgi

8.

Wzrost prywatnego finansowania ochrony

zdrowia

9.

Sprecyzowanie zasad koegzystencji

publicznego systemu ochrony zdrowia z

sektorem prywatnych świadczeniodawców

oraz prywatnych dostawców dóbr i usług

10.

Projekt przekształcania sp zoz w spółki

użyteczności publicznej,(!!!)

11.

opracowanie metodologii i wprowadzenie

monitorowania kosztów oraz cen i taryf w

placówkach zdrowotnych,

Kurs "Zdrowie publiczne"

84

Źródła i sposoby finansowania
opieki zdrowotnej. Szpital

1.

Kontrakt z NFZ –

pokrycie kosztów

świadczenia a NIE finansowanie

instytucji, jaką jest szpital

2.

Opłaty wnoszone przez pacjentów

3.

Dotacje samorządu terytorialnego –

NIE na działalność bieżącą

4.

Inne źródła – bogactwo inicjatyw od

parkingu po hotele. Spółki na terenie

szpitala – „nieuczciwa konkurencja”

Kurs "Zdrowie publiczne"

85

Koszty administracji



Polska ok. 6%



Wlk. Brytania ok. 11%



USA ok. 25%

Kurs "Zdrowie publiczne"

86

Mity



Wolny rynek gwarantuje niskie ceny

(leki)



Prywatyzacja gwarantuje zdrowie

pacjentów (stomatologia)



Ubezpieczenia zdrowotne rozwiązują

wszystkie problemy i nie wymagają

dofinansowania



System budżetowy jest najlepszy



Raport Romanowa – Kanada 2003



Reformy systemów opieki zdrowotnej