Fizjoterapia w

reumatoidalnym

zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

 Jest to uogólniona choroba

tkanki łącznej ustroju

 Proces zapalny rozpoczyna

się w błonie maziowej

stawów, prowadzi do

niszczenia tkanek

stawowych, zniekształceń i

upośledzenia czynności

stawów

 Poza narządem ruchu

dochodzi do zmian w wielu

innych układach i

narządach

 Etiologia jest nieznana, jednak według badań

dużą rolę w zapoczątkowaniu procesu
chorobowego ma predyspozycja genetyczna i
zakażenie wirusowe

 Wiek zachorowania najczęściej między 25 a 50 r.ż.

 Kobiety 3- 4 razy częściej niż mężczyźni

Patomorfologia RZS

 Zapalenie błony maziowej stawu narastanie

tkanki ziarninującej na brzeżnych częściach
chrząstki
tkanka ta przekształca się w łuszczkę łuszczka
rozprzestrzenia się na całą powierzchnię stawu i
niszczy ją

 Zanik kostny

 Ziarnina zapalna dodatkowo uszkadza:

• Torebki stawowe

• Kaletki w okolicy całego zajętego stawu

(szczególnie kaletka podbarkowa)

• Więzadła (szczególnie krzyżowe stawu kolanowego)

• Pochewki ścięgien

Przebieg choroby

 Przebieg choroby jest przewlekły z

okresami zaostrzeń i zwolnień oraz ciągłym

postępem zmian w narządzie ruchu

- Zaostrzenia

• Nagłe obrzęki kończyn

• Temperatura ok. 39

0

- Spowolnienia

• Bóle poszczególnych stawów

• Wrażliwość na zmiany pogody

 Na podstawie zdjęć ustalono 4 okresy choroby

I- zwężenie szpar stawowych i przystawowa

osteoporoza

II- pogłębione objawy I okresu, występowanie

geody

III- pogłębione objawy I i II okresu, występowanie

nadżerki

IV- pogłębione objawy I, II i III okresu, zamazana

struktura stawu, całkowite usztywnienie stawu

Obraz kliniczny RZS



Pierwsza lokalizacja zmian stawowych w RZS

1)

Symetryczne obrzęki i bóle stawów śródręczno-
paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, śródstopno-
palcowych 35- 40%

2)

Stawy kciuka

25- 30%

3)

Nadgarstek

12- 18%

4)

Stawy kolanowe 10-15%

5)

Stawy skokowe 10- 15%

6)

Stawy barkowe

6- 10%

7)

Stawy palucha 6- 10%

8)

Odcinek szyjny kręgosłupa

3- 4%

9)

Łokieć

2 -3%

Patologia narządu ruchu w RZS

 Stawy dłoni
• Zanik mięśni

międzykostnych
grzbietowych i
glistowatych, kłębu
kciuka i kłębika palca V

• Ulnaryzacja palców II- V

w stawach śródręczno-
paliczkowych

• Przykurcze w tych

stawach

• Zniekształcenia

palców II- V typu
łabędzia szyjka
(przeprost w stawach
międzypaliczkowych
bliższych, zgięcie w
stawach
międzypaliczkowych
dalszych)

• Zniekształcenia palców

II- V typu butonierka-
zgięcie w stawach
międzypaliczkowych
bliższych, a przeprost w
stawach
międzypaliczkowych
dalszych

• Zniekształcenie kciuka

typu butonierka- zgięcie
w stawie śródręczno
paliczkowym i przeprost
w stawie
międzypaliczkowym

 Staw nadgarstkowy
• Zniekształcenia stawu promieniowo- łokciowego z

przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości
łokciowej na stronę grzbietową zerwanie
ścięgien prostowników palców

• W niektórych przypadkach, wskutek utworzenia

się ziarniny pod więzadłem poprzecznym
nadgarstka dochodzi do ucisku nerwu
pośrodkowego powstanie zespołu cieśni
nadgarstka

 Staw łokciowy
• Ograniczenie zakresów ruchu, utrwalony przykurcz lub

zesztywnienie w wyproście

• W okresie, gdy wstępuje duży wysięk dochodzi do ucisku

nerwu łokciowego wywołującego parastezje i ból na obszarze

unerwienia tej wiązki

• Na tylnej powierzchni przedramienia pojawiają się twarde

niebolesne guzki reumatoidalne

 Staw barkowy
• Pierwsze zmiany pojawiają się w okolicy guzka

większego kości ramiennej i czasem rozszerzają
się na cały staw i struktury okołostawowe
„zespół zamrożonego barku” z ograniczeniem
ruchu odwodzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej

 Kręgosłup szyjny
• Zmiany w obrębie stawu szczytowo- obrotowego

podwichnięcie zęba obrotnika w wyniku
nacieku zapalnego zerwanie więzadła
poprzecznego lub złamanie zęba obrotnika w
wyniku nadżerki w jego podstawie

 Stawy stopy
• Pierwsze zmiany w stawach

śródstopno- palcowych i
palucha, powstaje stopa
płaska z zanikiem sklepiania
podłużnego i poprzecznego,
koślawość palucha oraz palce
młoteczkowate (stałe zgięcie
w stawach
międzypaliczkowych
bliższych i zgięcie
grzbietowe w stawach
śródstopno- paliczkowych
lub podwichnięcie grzbietowe
w tych stawach palców II-V)

• Na podeszwach stóp

pod głowami II- V kości
śródstopia występują
bolesne modzele,
które utrudniają chód

• Pojawia się końskie

ustawienie stopy

 Staw kolanowy
• Przeciwbólowe ustawienie

stawu kolanowego w zgięciu
ok. 35

0

• Proces zapalny zaburza

stabilność stawu
uszkodzenie więzadeł,
łąkotek, rozciągnięcie torebki
stawowej, wysięk
częściowy zanik mm
czworogłowego uda
podwichnięcia tylno- boczne
stawu z rotacją podudzia na
zewnątrz i koślawością kolan

 Staw biodrowy
• Ustawienie uda w przywiedzeniu i zgięciu,

skrócenie i nieprawidłowe ułożenie
kończyny dolnej

 Przykurcze w stawach kończyn dolnych
zmiany krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie
strzałkowej

 Sztywność poranna trwająca ponad 1 godzinę*
 Obrzęk trzech lub więcej stawów*
 Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręczno-

paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych*

 Symetryczny obrzęk stawów*
 Obecność guzków reumatoidalnych
 Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy

Gdy pacjent spełnia trzy lub cztery kryteria- rozpoznanie
jest prawdopodobne, pięć lub sześć- pewne

*zmiany utrzymują się przez

≥ 6 tygodni

Kryteria diagnostyczne RZS wg ACR

Badanie układu ruchu

• Badanie ruchomości w poszczególnych

stawach

• Ocena bólu według skali VAS -tzw. skala

wzrokowo – analogowa (ang. Visual
Analogue Score). Posługując się linijką
długości 10 cm określa się natężenie
odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza
całkowity brak bólu, natomiast 10
najsilniejszy ból, jaki można sobie
wyobrazić.

Stawy dłoni

• Ocena jakość chwytu
- Chwyt szczypcowy- pacjent podnosi niewielki przedmiot

trzymany między opuszkami kciuka i palca wskazującego;
testu powinien zostać wykonany także z zamkniętymi
oczami (zachowany zmysł czucia); czynność ta ocenia
funkcje mm glistowatych i międzykostnych

- Chwyt klucza- pacjent chwyta klucz kciukiem i bokiem palca

wskazującego; wynik dodatni może świadczyć i zaburzeniach
czucia po stronie przyśrodkowej palca wskazującego

- Chwyt zgrubnego- pacjent trzyma ołówek kciukami i

pozostałymi palcami ręki, podczas gdy badający stara się
wyciągnąć ołówek; gdy pacjent nie może utrzymać ołówka
świadczy to o ograniczonej sile mięśni

 Staw nadgarstkowy
• Objaw zespołu cieśni nadgarstka-

pacjentowi poleca się utrzymać pełne
zgięcie nadgarstka przez 1-2 minuty;
pojawienie się lub nasilenie parastezji w
zakresie unerwienie nerwu pośrodkowego
przemawia za zespołem cieśni nadgarstka

 Staw kolanowy
• Objaw balotowania rzepki (obecność płynu

stawowego w jamie stawowej)- pacjent leży na
plecach lub stoi, badający jedną ręką od strony
dogłowowej obejmuje zachyłek nadrzepkowy, a
drugą naciska rzepkę w kierunku uda, wywierając
niewielki nacisk, przesuwa ją przyśrodkowo i
bocznie; sprężysty opór świadczy o wysięku w
jamie stawowej

Postępowanie fizjoterapeutyczne

 Trudność w rehabilitacji chorych na RZS:
• Jednoczesne zajęcie wielu stawów
• Nagłe zaostrzenia choroby
• Nieodwracalne zmiany stawowe w ciągu dwóch

pierwszych lat

• Nawet przy właściwej terapii farmakologicznej 7%

pacjentów po pięciu latach od zachorowania
zostaje inwalidami w pewnym stopniu, a po
dziesięciu 50% jest niezdolnych do pracy

• Zniechęcenie pacjentów

 Cele fizjoterapii w RZS
• Zmniejszenie bólu
• Zmniejszenie stanu zapalnego stawów
• Zapobieganie lub zmniejszenie deformacji w

stawach

• Utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej
• Zwiększenie zasięgu ruchu
• Poprawa jakości chodu
• Poprawa funkcji kończyn górnych
• Poprawa wydolności
• Przywrócenie pacjenta do życia społecznego i

zawodowego

 Poprawa jakości chodu
• Długość kroku
• Szybkość chodu
• Zdolność do przejścia dystansu
• Utrzymanie dłuższego czasu w bezruchu

 Poprawa funkcji kończyn górnych
• Zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchomości w

obręczy barkowej

• Terapia ręki reumatoidalnej
- Poprawa pracy otwartej
- Poprawa funkcji chwytu- wartość chwytu, jakość chwytu,

prawidłowe sterowanie ruchami

Ćwiczenia manualne
Chirotechnika- zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu

narzędzi i przedmiotów dnia codziennego, które

przeznaczone są do bezpośredniego kontaktu z dłonią
Zastosowanie ortez
Zmiana wzorców ruchowych

Ortezy

Orteza przy zniekształceniu typu
łabędzia szyjka

Orteza przy zniekształceniu

typu

butonierka

Chirotechnika

• Termoterapia- krioterapia, zabiegi

cieplne

• Laseroterapia
• TENS
• Ultradźwięki

Fizykoterapia

• We wczesnym etapie terapii ćwiczenia

rozluźniające

• Ćwiczenia rozciągające (forma bierna, np. szyna

CMP w przypadku stawów niezdolnych do ruchu, a
zagrożonych przykurczami)

• Ćwiczenia izometryczne
• Ćwiczenia ogólnousprawniające
• Zajęcia w wodzie
• Ćwiczenia w podwieszeniu
• Ćwiczenia dłoni i stóp

Kinezyterapia

Okres ostry

 Zabronione chodzenie
 Nakaz leżenia w łóżku
• Pozycje ułożeniowe
- Leżenie na plecach, pod głową
mała poduszka, wałek pod
stawami kolanowymi (zgięcie

ok.10

0

),

stopy w pozycji zerowej, kończyny
dolne zabezpieczone przed rotacją
na zewnątrz, kończyny górne
delikatnym odwiedzeniu,

wyproście

i rotacją wewnętrzną ze zgięciem
przedramienia

- Leżenie bokiem, wałek

z koca pomiędzy

kończyny dolne

(wyprostowane w

stawach biodrowych i

kolanowych )

- Leżenie na brzuchu 2-

3 razy dziennie po ok.

30 minut z

odwiedzonymi udami i

stopami poza

brzegiem łóżka

 Ćwiczenia oddechowe (kilka razy dziennie)
 Ćwiczenia izometryczne i ruchy w

stawach, które nie są objęte stanem
zapalnym

 Zimne okłady, krioterapia, delikatny

masaż

Okres podostry

 Chodzenie o kulach lub laskach
 Ćwiczenia bierne lub czynno- bierne
 Masaż- ruchy głaskające, rozcierające
 Krioterapia, zabiegi cieplne ew. na nadmiernie

napięte mięśnie

Okres bez stanów zapalnych

 Ćwiczenie do granicy bólu
 Ćwiczenia czynne
 Stosowanie PIR-u - poprawa funkcji kończyn górnych i

dolnych w kolejności ułatwiającej codzienne funkcjonowanie

 Ćwiczenia w odciążeniu
 Najlepsza pora do ćwiczeń- popołudnie