Dokumentacja pracy

fizjoterapeuty.

Diagnozowanie sprawności

motorycznej. Problemy i ich

rozwiązywanie związane z

planowaniem,

przeprowadzaniem i

kontrolowaniem

efektywności procesu

rehabilitacji.

Dokumentacja w pracy

Dokumentacja w pracy

fizjoterapeuty

fizjoterapeuty

1.Obowiazuje ochrona danych osobowych,

1.Obowiazuje ochrona danych osobowych,

informacje na temat dokumentacji oraz

informacje na temat dokumentacji oraz

odnośnie stanu zdrowia pacjenta są poufne.

odnośnie stanu zdrowia pacjenta są poufne.

2.Musi być czytelna, zawierać dane

2.Musi być czytelna, zawierać dane

najistotniejsze, unikać należy umieszczania

najistotniejsze, unikać należy umieszczania

informacji zbędnych nie wnoszących nic

informacji zbędnych nie wnoszących nic

znaczącego odnośnie stanu i rehabilitacji

znaczącego odnośnie stanu i rehabilitacji

osoby badanej.

osoby badanej.

3.Może być przydatna w rozstrzygnięciu

3.Może być przydatna w rozstrzygnięciu

spraw wątpliwych, ewentualnych roszczeń

spraw wątpliwych, ewentualnych roszczeń

pacjenta, stanowi podstawę do

pacjenta, stanowi podstawę do

finansowych rozliczeń z płatnikiem.

finansowych rozliczeń z płatnikiem.

Dokumentacja musi zawierać:

Dokumentacja musi zawierać:

1.Opis początku i przebiegu choroby (ułatwia

1.Opis początku i przebiegu choroby (ułatwia

planowanie terapii, ukazuje jej postęp)

planowanie terapii, ukazuje jej postęp)

2.Zlecenie lekarskie (podstawa do stosowania

2.Zlecenie lekarskie (podstawa do stosowania

określonych środków)

określonych środków)

3.Odpowiednie załączniki (kwestionariusze,

3.Odpowiednie załączniki (kwestionariusze,

karty badania)

karty badania)

a) Pomiary linijne, kątowe kkg, kkd, kręgosłupa

a) Pomiary linijne, kątowe kkg, kkd, kręgosłupa

b) Siła, wytrzymałość, napięcie mm

b) Siła, wytrzymałość, napięcie mm

c) Rodzaj, lokalizacja objawów bólowych

c) Rodzaj, lokalizacja objawów bólowych

d) Ogólna ocena postawy ciała i lokomocji

d) Ogólna ocena postawy ciała i lokomocji

e) Testów sprawności i prób wytrzymałościowych

e) Testów sprawności i prób wytrzymałościowych

Dokumentacja pracy

fizjoterapeuty.

Aby wykonywać zabiegi należy mieć

skierowanie wystawione przez lekarza.

W skierowaniu należy określić:

Ogólną liczbę zabiegów,
Liczbę zabiegów w tygodniu,
Rodzaj zabiegów,
Cel zabiegów.

Rodzaje skierowań

:

Recepta

- wystawiana, gdy zabiegi są wykonywane poza

szpitalem.

Formularz szpitalny

- wystawiany, gdy zabiegi są

wykonywane w szpitalu. Na formularzu nie jest wymagana
pieczątka lekarza, natomiast niezbędna jest adnotacja dotycząca
oddziału i numeru ewidencyjnego pacjenta.

Dane zawarte w Formularzu:

Nazwisko, data urodzenia, adres pacjenta,

Kasa chorych, status pacjenta,

Data wystawienia skierowania,

PESEL

Diagnoza, schorzenia towarzyszące,

Zalecana terapia,

Pieczątka,

Podpis lekarza.

Ewidencja leczonych

osób

Jej prowadzenie obowiązuje w każdym gabinecie. W tej

księdze rejestruje się pacjentów w kolejności zgłaszania się.

Ewidencja powinna zawierać:

• Liczbę porządkową,

• Datę pierwszego zgłoszenia,

• Imię, nazwisko, wiek pacjenta,

• Nazwisko lekarza kierującego,

• Rozpoznanie,

• Zlecone zabiegi,

• Datę zakończenia leczenia.

Etapy diagnozowania:

I.

Wywiad

(badanie podmiotowe)

II.

Badanie dla kinezyterapii miejscowej

(badanie

przedmiotowe):

1. Pomiary linijne:
- długości,
- obwodów,
- inne.
2. Badanie zakresów ruchów w stawie.
3. Ocena siły mięśni.
4. Badanie odruchów i wybrane testy.
5. Badanie zaburzeń czynnościowych narządu ruchu.

III.

Badanie dla potrzeb kinezyterapii

ogólnousprawniającej:

1. Badanie wydolności ogólnej.
2. Badanie globalnych możliwości funkcjonalnych .

IV.

Badania specjalne na użytek metod

kinezyterapeutycznych.

Wywiad (badanie

podmiotowe):

Wywiad należy przeprowadzić według

określonego planu:

 Wiek,
 Płeć,
 Zawód wykonywany (u dzieci i młodzieży szkoła),
 Stan cywilny,
 Skargi główne,
 Dolegliwość uboczne,
 Choroby współistniejące i przebyte urazy

(zwłaszcza ostatnio).

Badanie Przedmiotowe:

Jest to badanie lekarskie, które polega na

obmacywaniu, oglądaniu, opukiwaniu i

osłuchiwaniu pacjenta. Może ono dotyczyć

zarówno struktur anatomicznych ciała, jak ich

funkcji.

Dla fizjoterapeuty ważna jest nie tylko ocena

jednostkowego pomiaru antropometrycznego tj.

struktury (np. waga i wzrost osobniczy, obwód i

długość kończyny) czy funkcji (np. siła ścisku

ręki, zakres ruchu w stawie), ale i również ocena

zachowania ruchowego osoby niepełnosprawnej.

Zachowania ruchowe można ocenić na podstawie

wyników testów czynnościowych.

Pomiary długości i

Pomiary długości i

obwodów kkg i kkd

obwodów kkg i kkd

Metoda pomiaru dokonywana

Metoda pomiaru dokonywana

centymetrem.

centymetrem.

Długość względna-długość ze stawem

Długość względna-długość ze stawem

Długość bezwzględna-długość bez stawu

Długość bezwzględna-długość bez stawu

Długość absolutna-długość całej

Długość absolutna-długość całej

kończyny

kończyny

POMIARY DŁUGOŚCI KOŃCZYN:

Długość

Punkt początkowy:

Punkt końcowy:

względna:

wyrostek barkowy łopatki

wyrostek rylcowaty kości

promieniowej

bezwzględn

a:

guzek większy kości ramiennej

wyrostek rylcowaty kości

promieniowej

absolutna:

guzek większy kości ramiennej

koniec opuszki najdłuższego

palca

ramienia:

guzek większy kości ramiennej

wyrostek łokciowy kości

łokciowej

przedramien

ia

wyrostek łokciowy kości łokciowej

wyrostek rylcowaty kości

łokciowej

ręki:

od linii łączącej wyrostki rylcowate kości

przedramienia

opuszka najdłuższego palca

szerokość

ręki:

odległość między główka II i V k. śródręcza

 

KOŃCZYNA GÓRNA:

Długość

Punkt początkowy:

Punkt początkowy:

względna:

kolec biodrowy przedni górny

kostka przyśrodkowa goleni

bezwzględn

a:

krętarz większy kości udowe

kostka boczna goleni

absolutna:

krętarz większy kości udowej

zewnętrzna krawędź stopy- wysokość

kostki bocznej

uda:

krętarz większy kości udowej

szpara stawu kolanowego po stronie

bocznej

goleni:

szpara stawu kolanowego po stronie

przyśrodkowej

kostka przyśrodkowa goleni

stopy:

guz piętowy po stronie podeszwowej

koniec opuszki najdłuższego palca

szerokość

stopy:

od główka I kości śródstopia

główka V kości śródstopia

KOŃCZYNA DOLNA:

Testy Kodowane

Na ich podstawie oceniamy funkcje badanego -

subiektywnie i arbitralnie ustalonej punktacji.

Testy Kodowane dzielimy na:

 Test Lovetta,

 Skala Ashwortha,

 Wskaźnik Barthela,

 FIM – Pomiar niezależności funkcjonalnej,

 Skala uszkodzeń ASIA,

 Analogowa skala bólu.

Na czym polega test

Lovetta?

Test Lovetta jest metodą oceny siły mięśni

szkieletowych w skali 6-stopniowej, tj.

od 0

o

do 5

o.

Jest to subiektywna ocena

siły mięśniowej. Opiera się na badaniu

ręcznym poszczególnych mięśni w

określonych pozycjach i przy określonym

ruchu. W każdym ruchu jest jeden

mięsień, który głównie za tę czynność

odpowiada. Poprzez odpowiednią

pozycję izoluje się go od innych mięśni.

Skala Testu Lovetta:

Lovett rozróżnia następujące

stopnie siły mięśnia:

0º - to brak czynnego skurczu

mięśnia.

1º - ślad czynnego skurczu mięśnia.
2º - wyraźny skurcz mięśnia i

zdolność wykonania ruchu przy

pomocy i odciążenia odcinka

ruchomego.

  3º - zdolność do wykonywania

ruchu czynnego samodzielnego z

pokonaniem ciężkości danego

odcina

  4º - zdolność do wykonania

czynnego ruchu z pewnym

oporem

  5º - prawidłowa siła, tj. zdolność

wykonywania czynnego ruchu z

pełnym oporem

.

Skala ta może być

wyrażona w

procentach i wtedy:  

0º  = 0%

1º = 10%

2º = 25%

  

3º = 50%  

4º = 75%

   

5º = 100%

Skala Ashwortha

Skalę Ashwortha wykorzystuje się

przy dokumentowaniu stopnia

wzmożenia napięcia

mięśniowego, czyli spastyczności.

Opór przy biernym zginaniu

kończyny:

Punkty:

Brak

1

Zwiększony, kończynę zgina
się z łatwością

2

Zwiększony, kończynę zgina
się z trudnością

3

Sztywność, kończyny zgiąć
nie można

4

Wskaźnik Barthela

Jest to najbardziej efektywny wskaźnik w

ocenie stopnia niepełnosprawności

ruchowej. Wartości punktowe są

związane z czasem i ilością pomocy

fizycznej, potrzebnymi pacjentowi do
wykonywania 10 czynności. Za pełną

niezależność przy wykonywaniu każdej z

tych czynności pacjent otrzymuje 100

punktów

.

Czynność:

Wykonuje:

sa

m

przy

pomocy

1. Spożywanie posiłków

10

5

2. Przenoszenie się z wózka kołowego na

łóżko i z powrotem.

15

10-5

3. Czynności toaletowe (mycie twarzy,

czesanie, czyszczenie zębów).

5

0

4. Siadanie i wstawanie z sedesu oraz

wykonywanie czynności toaletowych.

10

5

5. Kąpanie się.

5

0

6. Kroczenie po powierzchni równej, płaskiej

(jeżeli pacjent nie chodzi, to poruszanie się

na wózku kołowym).

5

0

7. Wchodzenie i schodzenie po schodach.

10

5

8. Ubieranie się (włącznie z wiązaniem

sznurowadeł).

10

5

9. Kontrolowanie oddawania stolca.

10

5

10. Kontrolowanie oddawania moczu.

10

5

FIM

(Functional Independence

Measure)

- Pomiar

niezależności funkcjonalnej

Jest to metoda stosowana do

oceny efektów rehabilitacji

medycznej pacjentów.

Podstawową oceny według skali

FIM jest konieczność korzystania

z pomocy osoby drugiej lub brak

takiej potrzeby.

Skala uszkodzeń ASIA

Skala uszkodzeń ASIA (Scale of Neurological Impairment)

opracowuje standardy oceny i klasyfikacji urazów rdzenia

kręgowego.

Skala ASIA  ocenia  poziom  funkcji  ruchowych,  odruchowych  i  

czuciowych  osób  chorych. Badając  funkcje  ruchowe  przyznaje

 się  od   „0”  do  „5”  punktów  oceniając  zakres  ruchu  i

 siłę  mięśniową   mięśni  kluczowych  dla  każdego

 segmentu.

Uszkodzenia zostały oznaczone kolejnymi literami alfabetu:

A.

Uszkodzenie całkowite

B.

Uszkodzenie tylko czuciowe

C.

Ruchowa bezużyteczność

D.

Ruchowa użyteczność

E.

Odnowa

A

Całkowite:

Brak funkcji ruchowych i czuciowych w krzyżowych

odcinkach S4 – S5.

B

Niecałkowite:

Zachowane funkcje czuciowe przy braku ruchowych, poniżej

poziomu neurologicznego, sięgających do krzyżowych

odcinków S4 –S5.

C

Niecałkowite:

Zachowane funkcje ruchowe poniżej poziomu

neurologicznego, większość mięśni podstawowych poniżej

poziomu neurologicznego wykazuję siłę mięśniową mniejszą

niż 3 stopnie.

D

Niecałkowite:

Zachowane funkcje ruchowe poniżej poziomu

neurologicznego większość mięśni podstawowych poniżej

poziomu neurologicznego wykazuję siłę mięśniową równą

bądź wyższą niż 3 stopnie.

E

Normalne:

Funkcje ruchowe i czuciowe w normie.

Analogowa Skala Bólu

Analogowa skala bólu służy do pomiaru natężenia bólu. Do

pomiaru wykorzystywane są różnego typu skale. Ocena

stopnia natężenia bólu może być przedstawiona przez

pacjenta za pomocą odpowiedniej skali.

I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Do najczęściej stosowanych zaliczymy:

 Skalę opisową,

 Skalę numeryczną,

 Graficzną skalę opisową,

 Wzrokowo- analogiczną.

Ważniejsze objawy przydatne

w praktyce fizjoterapeutycznej

1)Objaw Trendelenburga-brak stabilizacji miednicy

po stronie podporowej(w staniu

jednonożnym),wskutek utraty podparcia dzwigni

lub jej niezrównoważenia.

2)Objaw Duchennea-wyraz kompensacyjnego

przemieszczenia segmentów ciała w przypadku

niedostatecznej stabilizacji miednicy w

płaszczyżnie czołowej(opadanie miednicy w

jednonożnym staniu,po stronie nogi wolnej.

3)Objaw Laseguea-dotyczy reakcji bólowej w trakcje

biernego unoszenia nogi wyprostowanej w

kolanie.Ból może się pojawić w dowolnym odcinku

nerwu kulszowego

Testy Instrumentalne:

Testy Instrumentalne służą do

oceny funkcji motorycznych

człowieka. Wyniki dotyczą oceny

mechanizmów odpowiadających

za utrzymanie równowagi ciała,

kroczenie i wykonywanie ruchów

mimowolnych i dowolnych.

Testy funkcjonalne

Testy funkcjonalne

stosowane są w celu oceny

całego organizmu. Zostały

opracowane liczne testy

funkcjonalne

.

Sprawność motoryczna

Sprawność motoryczna

Sprawność motoryczna jest ujęciem

Sprawność motoryczna jest ujęciem

kompleksowym w odniesieniu do ruchu

kompleksowym w odniesieniu do ruchu

człowieka. Skupia wszystkie sprawności,

człowieka. Skupia wszystkie sprawności,

których wysoki poziom warunkuje

których wysoki poziom warunkuje

poziom sprawności motorycznej.

poziom sprawności motorycznej.

Obszerność sprawności motorycznej w

Obszerność sprawności motorycznej w

odniesieniu do ruchu człowieka sprawia,

odniesieniu do ruchu człowieka sprawia,

że wyodrębnia się tzw. zdolności

że wyodrębnia się tzw. zdolności

motoryczne, które obrazują obszar

motoryczne, które obrazują obszar

oddziaływania na strefę ruchową

oddziaływania na strefę ruchową

człowieka oraz poziom samej sprawności

człowieka oraz poziom samej sprawności

motorycznej.

motorycznej.

Cechy Motoryczne

Cechy Motoryczne

a) Siła

a) Siła

b) Wytrzymałość

b) Wytrzymałość

c) Zwinność

c) Zwinność

d) Szybkość

d) Szybkość

e) Skoczność

e) Skoczność

f) Gibkość

f) Gibkość

Diagnozowanie sprawności

Diagnozowanie sprawności

motorycznej

motorycznej

1.Ruchomość stawowa wg. Kaltenborna

1.Ruchomość stawowa wg. Kaltenborna

0-brak ruchomości

0-brak ruchomości

1-poważne ograniczenie ruchomości

1-poważne ograniczenie ruchomości

2-nieznaczne ograniczenie ruchomości

2-nieznaczne ograniczenie ruchomości

3-ruchomość normalna

3-ruchomość normalna

4-nieznaczne podwyższenie ruchomości

4-nieznaczne podwyższenie ruchomości

5-poważne podwyższenie ruchomości

5-poważne podwyższenie ruchomości

6-całkowita niestabilność

6-całkowita niestabilność

Etapy diagnozowania

sprawności motorycznej

a) Podmiotowe (wywiad)
b) Przedmiotowe (oględziny, palpacyjne,

pomiary długości, obwodów, zakresy

ruchów, siła mm, testy diagnostyczne,

wypełnianie skal czynnościowych)

c) Badania dodatkowe
(RTG, ultrasonografia, tomografia

komputerowa, rezonans magnetyczny,

endoskopia)

Metoda SFTR

Metoda SFTR

S- sagitalis (strzałkowa)

S- sagitalis (strzałkowa)

F- frontalis (czołowa)

F- frontalis (czołowa)

T- transversalis (poprzeczna)

T- transversalis (poprzeczna)

R- rotation (rotacja)

R- rotation (rotacja)

Pomiar zakresu ruchu w stawach kończyn i

Pomiar zakresu ruchu w stawach kończyn i

kręgosłupa.

kręgosłupa.

1-ruchy wyprostu i od ciała zapisuje się pierwsze

1-ruchy wyprostu i od ciała zapisuje się pierwsze

2-ruchy zgięcia i do ciała jako ostatnie

2-ruchy zgięcia i do ciała jako ostatnie

3-pozycja wyjściowa-pozycja zerowa najczęściej

3-pozycja wyjściowa-pozycja zerowa najczęściej

znajduję się w środku całego zapisu.

znajduję się w środku całego zapisu.

POMIAR DOKONYWANY JEST ZA POMOCĄ

POMIAR DOKONYWANY JEST ZA POMOCĄ

GONIOMETRU.

GONIOMETRU.

Główne Problemy związane

z Procesem Rehabilitacji

 Niedokładne pomiary, np. źle dobierając punkty kostne przy

pomiarach.

 Błędnie lub zbyt szybko postawiona diagnoza.

 Przyjęcie założenia, że przebieg każdej choroby jest taki

sam .

 Źle przeprowadzony wywiad i rozpoznanie.

 Terapeuci zwykle mają za mało czasu na jednego pacjenta

żeby co jakiś czas sprawdzać czy rehabilitacja przynosi

efekty. Do tego sprawdzani powinni używać tych samych

testów w odpowiednich pozycjach!

 Zły dobór pozycji i stabilizacji ma wpływ na całą

diagnostykę i jej sprawdzanie podczas terapii!

 Po złym zdiagnozowaniu pacjenta, dochodzi do złego

zaplanowania całej terapii!

Zapobieganie błędom w

procesie rehabilitacji

 Należy do każdego przypadku podchodzić

indywidualnie, a także jak to tylko możliwe

często kontrolować stan pacjenta (poprzez

wykonywanie różnych testów i badań).

 Do badań i testów powinno używać się

tych samych przyrządów.

 Dokładność przy całej diagnozie, badaniu,

planowaniu i przeprowadzaniu całej

rehabilitacji z pacjentem.

 Znajomość anatomii która jest potrzebna

przez i podczas całej terapii.

Normy postępowania

Normy postępowania

1.Należy stwierdzić co można zrobić dla pacjenta

1.Należy stwierdzić co można zrobić dla pacjenta

2.Prawidłowa ocena jego stanu (np.rodzaj i stopień

2.Prawidłowa ocena jego stanu (np.rodzaj i stopień

dysfunkcji, konsultacja z innymi specjalistami)

dysfunkcji, konsultacja z innymi specjalistami)

3.Prawidłowy dobór form, metod terapii,

3.Prawidłowy dobór form, metod terapii,

systematyczne i poprawne ich wykonanie

systematyczne i poprawne ich wykonanie

4.Zmiana form, środków w zależności od

4.Zmiana form, środków w zależności od

uzyskiwanych efektów z uwzględnieniem nowego

uzyskiwanych efektów z uwzględnieniem nowego

celu

celu

5.Indywidualne podejście do każdego przypadku,

5.Indywidualne podejście do każdego przypadku,

dobry kontakt z pacjentem

dobry kontakt z pacjentem

Wnioski

Wnioski

1.Założenie że przebieg każdej choroby

1.Założenie że przebieg każdej choroby

jest taki sam to błąd

jest taki sam to błąd

2.Pacjent nie powinien być prowadzony

2.Pacjent nie powinien być prowadzony

jednocześnie przez kilku terapeutów,

jednocześnie przez kilku terapeutów,

poświęcić mu należy wystarczająco

poświęcić mu należy wystarczająco

czasu

czasu

3.Nieprawidłowo,niedokładnie wykonane

3.Nieprawidłowo,niedokładnie wykonane

testy, pomiary, postawiona diagnoza

testy, pomiary, postawiona diagnoza

wpływa na całą rehabilitację, brak

wpływa na całą rehabilitację, brak

umiejętności ze strony terapeuty.

umiejętności ze strony terapeuty.

Wnioski

Wnioski

4.Zmiana form, środków itd.W zależności od

4.Zmiana form, środków itd.W zależności od

wyników badań z uwzględnieniem nowego

wyników badań z uwzględnieniem nowego

celu

celu

5.”Primum non nocere”-Po pierwsze nie

5.”Primum non nocere”-Po pierwsze nie

szkodzić

szkodzić

6.Wymagane jest mistrzostwo w postaci

6.Wymagane jest mistrzostwo w postaci

pomysłu zrodzonego z nauki i doświadczenia.

pomysłu zrodzonego z nauki i doświadczenia.

7.Fakt że pacjent oczekuje zbyt długo na

7.Fakt że pacjent oczekuje zbyt długo na

przeprowadzenie rehabilitacji jest obecnie

przeprowadzenie rehabilitacji jest obecnie

największym problemem

największym problemem

Dziękujemy za
uwagę

Kamil Laska

Stanisław Szorc

Mariusz Szulc