Choroby
internistyczne
u kobiety ciężarnej

Łukasz Witek

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa

i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu

Cukrzyca w ciąży



Cukrzyca ciężarnych 90-95%
(GDM, Gestational Diabetes Mellitus)
każdy stan hiperglikemiczny (nieprawidłowa

glikemia na czczo, nietolerancja glukozy lub

cukrzyca) pojawiający się u zdrowych dotąd

kobiet w ciąży



Cukrzyca przedciążowa 5-10%
(PGDM, Pregestational Diabetes Mellitus)

GDM - klasyfikacja

GDM

glukoza

na czczo

(mg/dl)

glukoz

a 1

godz.

(mg/dl

)

glukoz

a 2

godz.

(mg/dl

)

leczeni

e

G1

< 95

<140

<120

dieta

G2

>=95

>=140 >=120 dieta +

insulin

a

PGDM – klasyfikacja wg White

określa stopień zaawansowania choroby

Klas

a

Opis

A

Wystarczające leczenie dietą; dowolny czas trwania cukrzycy

B

Wystąpienie cukrzycy po 20 r.ż., czas trwania cukrzycy poniżej 10 lat

C

Wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 r.ż. Czas trwania cukrzycy 10-19

lat

D

Wystąpienie cukrzycy przed 10 r.ż., czas trwania cukrzycy co najmniej

20 lat lub obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze

R

Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego

F

Retinopatia, białkomocz dobowy powyżej 0,5g

RF*

Współistniejące kryteria klas R i F

H*

Choroba niedokrwienna serca

T*

Stan po przeszczepie nerki

*p/wskazanie do zajścia w ciążę

Czynniki ryzyka cukrzycy
ciężarnych:



wielorództwo



wiek ciężarnej > 35 lat



masa urodzeniowa dziecka z poprzedniej ciąży >

4 kg



dziecko z wadą z poprzedniej ciąży



zgon wewnątrzmaciczny w poprzedniej ciąży



hirsutyzm



HA



nadwaga i otyłość



przebyta cukrzyca ciężarnych



cukrzyca w rodzinie

Powikłania cukrzycy w ciąży:



Fetopatia cukrzycowa
(makrosomia z jednoczesną niedojrzałością płodu)



Wielowodzie



Umieralność okołoporodowa – 6%



Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu



Poporodowy zespół zaburzeń oddychania



Zaburzenia przemiany materii

Patogeneza

GDM

zwiększone wydzielania antagonistów insuliny

(laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron, prolaktyna)

insulinooporność

nadmierne obciążenie komórek β

PGDM

glukoza przenika przez łożysko

wpływa na funkcjonowanie wysp Langerhansa trzustki płodu

(hiperinsulinizm płodu)

makrosomią,

ryzyko powikłań położniczych

Cukrzyca ciężarnych - badania
przesiewowe

I

wizyta – glikemia na czczo:



<100mg/dl - wynik prawidłowy



100-125mg/dl  test OGTT



>125mg/dl  powtórz i jeśli >125mg/dl  do poradni GD

24-28 hbd test GCT (50g):



<140mg/dl - wynik prawidłowy



140-200mg/dl  test OGTT



>200mg/dl  do poradni GD

Test OGTT (75g):



na czczo <100mg/dl



po 1h < 180mg/dl



po 2h <140mg/dl

Przekroczenie 1 wartości  zaburzona tolerancja glukozy 

poradnia GD

Przekroczenie 2 wartości  cukrzyca ciążowa  poradnia GD

Cukrzyca ciężarnych - leczenie



Dieta w zależności od BMI



Insulinoterapia przy nie uzyskaniu normoglikemii w ciągu 5–7 dni.
(krótko działające insuliny ludzkie, analogi insuliny szybko

działające, insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu)



Kontrola glikemii 4 x dziennie



Kontrola KTG od 28hbd co tydzień



Biometria płodu od 30 hbd co 2 tygodnie

W czasie porodu:



insulina w pompie w typowej dawce dobowej



Wlew 10% r-ru glukozy i.v. (80ml/h)



Kontrola glikemii co 2 godz

Po porodzie:



Do czasu I posiłku: insulina w pompie w dawce zmniejszonej o

połowę, kontynuacja wlewu glukozy



Po posiłku próba odstawienia insuliny
(wyjątek - stwierdzenie w ciąży cukrzycy typu 1)

Doustne leki p/cukrzycowe w ciąży i
laktacji



Ze względu na udowodnione działanie
teratogenne leki te należy odstawić przed
zajściem w ciążę lub jak najszybciej po jej
stwierdzeniu.



Ciężarne chore na cukrzycę powinny być
leczone insuliną.

Docelowe wartości glikemii w ciąży

Samokontrola za pomocą glukometrów

na czczo

60-90mg/dl

przed posiłkiem

60-105mg/dl

1 godz po posiłku

<140mg/dl

2 godz po posiłku

<120mg/dl

2-4 godz po

posiłku

>60mg/dl

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w
ciąży

Podział (wg ACOG):



Nadciśnienie ciążowe (PIH) – po 20hbd



Stan przedrzucawkowy i rzucawka



Nadciśnienie przewlekłe (PPH)

- pierwotne
- wtórne (nerkowe, endokrynne)



Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym

stanem przedrzucawkowym

Czynniki ryzyka PIH



Pierwiastka



Ciąża mnoga



Wielowodzie



Cukrzyca



Choroby nerek



Ciążowa choroba trofoblastyczna



Kolagenozy



Nadciśnienie w rodzinie



Nadciśnienie w poprzednich ciążach



Otyłość?

Powikłania nadciśnienia u ciężarnych

dla matki:



Stan przedrzucawkowy  rzucawka



Przedwczesne odklejenie się łożyska



Działania uboczne leków hipotensyjnych



Przełom nadciśnieniowy



Niewydolność krążenia i obrzęk płuc



Krwawienie do OUN



Rozwarstwienie aorty



HELLP, pęknięcie wątroby



Martwica cewek lub kory nerek  ONNN



DIC



ARDS

dla płodu:



IUGR



Wcześniactwo



Obumarcie wewnątrzmaciczne



Ostre niedotlenienie  przedwczesne odklejenie się łożyska

Stan przedrzucawkowy

Zespół objawów występujący po 20Hbd,
w okresie porodu lub połogu:



RR > 140/90mmHg



proteinuria > 300 mg/dobę

lub objawy ośrodkowe (ból głowy,

zaburzenia

widzenia, wzmożone odruchy,

wymioty),

małopłytkowość, wzrost enzymów

wątrobowych

Powikłania stanu przedrzucawkowego

U matki



Niewydolność nerek,



niewydolność krążenia



DIC



Encefalopatia

nadciśnieniowa



HELLP



Krwawienie do OUN

i siatkówki

U płodu



Zgon

wewnątrzmaciczny



Wcześniactwo



IUGR



Przedwczesne

oddzielenie się łożyska



Niedotlenienie

wewnątrzmaciczne

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

Leczenie niefarmakologiczne



Tylko nadzór



Dieta normalna – bez ograniczania soli!

Leczenie farmakologiczne przy RR > 150/100 mmHg



Metyldopa (Dopegyt) – lek I rzutu - 1g/d



Nifedypina (Cordafen) 40-80mg/d



Labetalol 300-1600mg/d



Dihydralazyna



(Beta-blokery)

Stan średni i ciężki  hospitalizacja



KTG, fetometria



szybkie obniżenie RR za pomocą dihydralazyny i.v.
Nie obniżać RR o więcej niż 20% wartości wyjściowej!



Podawanie MgSO4



Dieta bogatobiałkowa



Przy utrzymującym RR>160/100, pogorszeniu stanu i narastaniu

objawów ośrodkowych  zakończyć ciążę!

Rzucawka

stan przedrzucawkowy + drgawki toniczno-kloniczne, sinica, śpiączka

Stan nagły! Zagrożenie życia matki i dziecka!

Każdy napad drgawek o nieznanej etiologii u kobiet w ciąży

traktuje się jako rzucawkę do czasu ustalenia rozpoznania!

Postępowanie:

1.

Przerwanie napadu drgawek i ich zapobieganie (MgSO4 4-6g i.v.)

2.

Kontrola RR
(dihydralazyna w bolusie 5mg i.v., nifedypina 10mg p.o., labetalol

20mg i.v.)

1.

Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy (tlen, gazometria)

2.

Ocena wydolności nerek i nawodnienie (cewnik Foleya, bilans

wodny)

3.

Zabezpieczenie przed urazem, zachłyśnięciem się wymiocinami,

światłem, hałasem

4.

Zakończenie ciąży

5.

Nadzór poporodowy na OIOM (możliwe wyst rzucawki)

Inne choroby u kobiet ciężarnych



Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych



Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych



HELLP



Niewydolność nerek ostra i przewlekła



Kamica nerkowa



Zakażenie dróg moczowych



Wady serca nabyte i wrodzone



Kardiomiopatie



Zaburzenia rytmu serca



Niedokrwistość z niedoboru żelaza i megaloblastyczna



Nadczynność i niedoczynność tarczycy



Poporodowe zapalenie tarczycy



Zespół antyfosfolipidowy



Małopłytkowość samoistna



SLE



RZS



Astma



Zapalenie płuc