Podstawowe wiadomości z

zakresu leczenia urazów

narządu ruchu.

Uraz: jest to działanie czynnika zewnętrznego
wywołujące w organizmie zmiany anatomiczne i
czynnościowe. Czynniki zewnętrzne mogą być
pochodzenia fizycznego, chemicznego oraz
mieszanego oraz działać w sposób pośredni lub
bezpośredni.
 
Uszkodzenie: jest to skutek działania urazu na
organizm. Wielkość uszkodzenia zależy od
rodzaju, siły, czasu trwania, mechanizmu urazu
oraz rodzaju i odporności tkanek.

Podział uszkodzeń:
 
1.      Zamknięte uszkodzenie tkanek
miękkich
2.      Rany
3.      Skręcenia
4.      Zwichnięcia
5.      Złamania
6.      Oparzenia
7.      Mieszane w tym urazy
wielonarządowe
8.      Inne

Zamknięte uszkodzenia tkanek
miękkich: są to obrażenia, w których nie
dochodzi do przerwania ciągłości skóry i
kości natomiast uszkodzeniu ulegają
mięśnie, ścięgna, tkanka podskórna,
naczynia i nerwy, okostna, kaletki maziowe
lub struktury wewnątrzstawowe.

Podział:
 

1.Stłuczenia: uszkodzenia tkanek
miękkich na skutek działania urazu
mechanicznego np. podczas upadku lub
uderzenia
2.Uszkodzenia jednostki mięśniowo-
ścięgnistej: całkowite lub częściowe
uszkodzenia ciągłości mięśnia jego
powięzi, ścięgna lub oderwania
przyczepu ścięgna do kości tzw.
złamania awulsyjne.
3.Uszkodzenia kaletek maziowych

Objawy stłuczeń:
 
        Obrzęk

        Bolesność samoistna i uciskowa

        Wylewy krwawe podskórne

(zasinienia)
        Otarcia naskórka

        Uszkodzenie tkanek miękkich

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

Leczenie stłuczeń:
 
        Unieruchomienie okolicy stłuczenia do czasu

ustąpienia dolegliwości bólowych
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne oziębienie, okłady

z Altacetu, elewacja kończyny, leki p/obrzękowe np.
Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i

miejscowe np. Fastum żel, Naproxen żel
        Ewakuacja krwiaka poprzez nakłucie lub leki

poprawiające resorbcje krwiaka np. Hematoven żel
        Profilaktyka p/tężcowa

        Szybka rehabilitacja i uruchomienie

Stopnie nasilenia uszkodzeń
jednostki mięśniowo-ścięgnistej
 
        Naciągnięcie

        Naderwanie

        Zerwanie

Objawy uszkodzeń jednostki
mięśniowo-ścięgnistej:
 
        Obrzęk

        Bolesność nasilona w momencie

urazu a potem samoistnie ustępująca
        Zburzenia ruchomości czynnej i

osłabienie siły mięśniowej
        Wylewy krwawe podskórne

(zasinienia)
        Uszkodzenie tkanek miękkich

        Zaburzenia obrysów

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

Leczenie uszkodzeń jednostki mięśniowo-
ścięgnistej:
 
Zachowawcze:
        Unieruchomienie okolicy uszkodzonej do

czasu ustąpienia dolegliwości bólowych
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne

oziębienie, okłady z Altacetu, elewacja
kończyny, leki p/obrzękowe np. Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i

miejscowe np. Fastum żel, Naproxen żel
        Rehabilitacja i uruchomienie ze

stopniowym nasilaniem obciążenia

 

Operacyjne:
        Zeszycie przerwanych brzuśców

mięśniowych
        Zeszycie uszkodzonych ścięgien

pierwotne lub odroczone np. szew Bounuela -
nici niewchłanialne
        Zespolenie śrubami lub popręgiem

Webera oderwanego przyczepu w przypadku
złamań awulsyjnych.
        Zamknięcie wrót przepukliny mięśniowej

poprzez zeszycie powięzi lub plastykę z
użyciem przeszczepu np. powięzią szeroką

• Plastyka uszkodzonego ścięgna
przeszczepem ścięgna mięśnia dłoniowego
powierzchniowego

Objawy uszkodzenia kaletek
maziowych:
        Obrzęk

        Bolesność uciskowa

        Obecność guza chełboczącego bądź

twardego w miejscu bolesnym; czasami
występuje w kilka tygodni od zaistniałego
urazu
        Ocieplenie i zaczerwienie w okolicy

uszkodzenia
        Czasami podwyższona temperatura

w przypadku zapalenia kaletki

Leczenie uszkodzeń kaletek maziowych:
        Unieruchomienie bolesnej okolicy do czasu

ustąpienia dolegliwości bólowych po opróżnieniu
(punkcja) i założeniu opatrunku
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne oziębienie,

okłady z Altacetu, elewacja kończyny, leki p/obrzękowe
np. Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i

miejscowe np. Fastum żel, Naproxen żel
        Podanie do kaletki steroidów

        W przypadku nawrotów chirurgiczne wycięcie

uszkodzonej kaletki
        W przypadku zapalenia założenie sączka

drenującego i podanie antybiotyków ogólnie i
miejscowo (po wykonaniu antybiogramu)

Rana: jest to uszkodzenie ciągłości skóry i
tkanek leżących pod skórą

Podział ran:
Ze względu na mechanizm urazu
        Rąbane

        Cięte

        Kłute

        Tłuczone

        Miażdżone

        Szarpane

        Kąsane

        Postrzałowe

Ze względu na kształt
       

Powierzchowne

       

Drążące

       

Otwarte

       

Ukryte

Ze względu na czas od powstania
       

Stare

       

Świeże

Inne
       

Proste

       

Powikłane

       

Jałowe

Zakażone

Leczenie ran:
 
Postępowanie zależy od stanu ogólnego
pacjenta typu, wielkości i lokalizacji rany
oraz innych towarzyszących obrażeń i
uszkodzeń
 

Zasady postępowania w przypadku ciężko
rannego:
 
        Badanie wstępne, ocena stanu ogólnego pacjenta

wg. schematu ABCD i ewentualne wdrożenie zabiegów
reanimacyjnych.
        Doraźne zatamowanie krwawienia najkorzystniej

poprzez zastosowanie opatrunku uciskowego
        Założenie odpowiedniego do potrzeb wkłucia lub

kilku do żył
        Pobranie krwi na grupę krwi i inne badania

biochemiczne
        Podawanie płynów i ewentualnie krwi

        Założenie cewnika moczowego i sondy

dożołądkowej
        Dodatkowe badania obrazowe: RTG klatki

piersiowej, USG jamy brzusznej i innych w zależności
od potrzeb
        Pełne badanie całego ciała (rozebrać pacjenta) i

dalsze postępowanie w zależności od stwierdzonych
zmian.
        Konsultacje i leczenie specjalistyczne w tym

przygotowanie do zaopatrzenia ran na bloku
operacyjnym.

Dobry stan ogólny pacjenta po urazie

nie zwalnia od dokładnego badania

ogólnego: podmiotowego i

przedmiotowego całego pacjenta !

Klasyfikacja ran:

1.      czyste przed upływem 6 godz. od
drobnego urazu niezakażone najczęściej
cięte

2.      zabrudzone: powyżej 12 godz. duży
uraz z poszarpanymi brzegami i
zmiażdżonymi tkankami ; rany kąsane,
postrzałowe i oparzenia przyjmujemy
jako pierwotnie zakażone

Leczenie drobnych ran i skaleczeń:
 
1.      Przygotowanie pacjenta i rany do zaopatrzenia
        Ocena stanu i wstępna ocena i oczyszczenie

rany: umycie brzegów i przemycie rany (sól
fizjologiczna)
        Znieczulenie: nasiękowe 0,5%-1% lignocainum

blokady palców obrączkowe
Obersta 2ml 2%

lignokainy

bez adrenal.
blokady nadgarstka 5ml 1%
lignokainy
blokady stopy 10ml 1%
lignokainy
blokada splotu barkowego
znieczulenie
podpajęczynówkowe
znieczulenie ogólne
        Przygotowanie pola i stworzenie optymalnych

warunków do zszycia rany

2.      Właściwe zaopatrzenie rany
        Oczyszczenie rany

        Dokładne zbadanie rany w kierunku obecności ciał obcych

lub uszkodzenia głęboko położonych struktur.
        Dobór sposobu zamknięcia rany:

Szew pierwotny-rana czysta do 6 godz. od urazu
Szew pierwotny odroczony- zakładamy szew bez zawiązywania i
dociągania skóry i w okresie ok. 4-7 doby przy braku zakażenia
dowiązanie szwów
Szew wtórny zszycie rany po demarkacji martwicy i ustąpieniu
cech zakażenia ok. 8-14 dzień
Użycie Steristripów
Wycięcie rany i przeszczepienie skóry
Gojenie rany na otwarto przez ziarninowanie- rana silnie
zabrudzona z dużymi ubytkami skóry lub przy silnym napięciu
skóry
        Opracowanie rany wg. uprzednio dobranego planu:

hemostaza, szwy podskórne i skórne
3.      Przemycie rany i założenie opatrunku suchego lub
wilgotnego
4.      Podanie anatoksyny p/ tężcowej i antybiotyków

 

Skręcenie: uszkodzenie stawu, w
którym siła urazu przekracza
wytrzymałość torebki stawowej i
dochodzi do przekroczenia
fizjologicznego zakresu ruchu w stawie,
w wyniku którego ulegają uszkodzeniu
struktury tworzące staw

.

Podział skręceń w zależności od
stopnia uszkodzenia:
 
I º - Naciągnięcie więzadeł i
rozwłóknienie torebki
II º - Rozdarcie torebki stawowej
III º - Rozdarcie torebki i aparatu
więzadłowego
IV º - Oderwanie więzadła z fragmentem
kostnym tzw. złamanie awulsyjne

 

Objawy skręceń:
 
        Obrzęk

        Bolesność w okolicy stawu nasilająca się przy

ruchach i ucisku
        Krwiak wewnątrzstawowy

        Wylewy krwawe podskórne okołostawowe

        Zniesienie ruchomości w stawie lub ruchomość

patologiczna
        Zatarcie obrysów stawu

        Przymusowe ustawienie kończyny w stawie

        Uszkodzenie tkanek miękkich okołostawowych

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

        Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub

porażenia w części

dystalnej od uszkodzonego

stawu

Leczenie:

1.Zachowawcze:

        punkcja w przypadku krwiaka

wewnątrzstawowego
        unieruchomienie stawu: opaska

elastyczna, szyna gipsowa, pełny gips
        leczenie p/obrzękowe: okłady chłodzące,

elewacja kończyny, leki,
        leczenie p/bólowe

2.Operacyjne:

        artroskopia diagnostyczna lub

naprawcza
        zabiegi odtwarzające ciągłość

uszkodzonych struktur stawowych

Zwichnięcie: uszkodzenie stawu z
całkowitą chwilową lub trwała utratą
kontaktu pomiędzy powierzchniami
stawowymi tworzącymi staw. Jeśli utrata
kontaktu pomiędzy powierzchniami
stawowymi jest tylko częściowa to taki
stan nazywamy podwichnięciem lub
nadwichnięciem. Zwykle zwichnięciu
lub podwichnięciu towarzyszy
uszkodzenie innych struktur stawowych.

 

Objawy zwichnięć:
1.      Pewne:
        Deformacja stawów

        Unieruchomienie w patologicznym ustawieniu

        Wyczuwalna panewka lub głowa stawu w

nietypowym ustawieniu
2.      Prawdopodobne:
        Obrzęk

        Bolesność w okolicy stawu nasilająca się przy

próbach ruchu i ucisku
        Krwiak wewnątrzstawowy lub okołostawowy

        Uszkodzenie tkanek miękkich okołostawowych

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

        Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub

porażenia w części dystalnej od uszkodzonego stawu

 

Diagnostyka:
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie fizykalne (należy zawsze zbadać

krążenie, czucie i ruchomość w części dystalnej
kończyny)

3. Badanie RTG klasyczne w dwóch

projekcjach

4. W wypadkach wątpliwych badanie TK

uszkodzonej okolicy

 

Leczenie:
        Możliwie jak najszybsza repozycja

zwichnięcia w znieczuleniu miejscowym lub
ogólnym
        Unieruchomienie tymczasowe

        Kontrola rentgenowska nastawienia

        Unieruchomienie ostateczne zwichnięcia

ok.2-3 tyg.
        W przypadkach powikłanych lub

zastarzałych repozycja operacyjna
        Dalsze leczenie farmakologiczne bólu,

obrzęku
        Okresowa kontrola w Poradni

Ortopedycznej

Po każdym nastawieniu i

unieruchomieniu kończyny należy

zbadać krążenie, czucie i

ruchomość dystalnej jej części.

Złamanie: jest to przerwanie ciągłości
tkanki kostnej na całym jej przekroju.
Jeśli szczelina złamania obejmuje tylko
część przekroju to wtedy jest to
nadłamanie lub pęknięcie

 

Objawy złamań:

1.Pewne:

•Nieprawidłowe ułożenie

•Wyczuwalne dotykiem odłamy kostne lub szczelina
złamania

•Trzeszczenia odłamów przy ucisku

•Patologiczna ruchomość kości

2.Prawdopodobne:

•Obrzęk

•Bolesność w okolicy złamania nasilająca się przy
ruchach i ucisku

•Wylewy krwawe podskórne w okolicy złamania

•Przymusowe ustawienie kończyny

•Uszkodzenie tkanek miękkich

•Ocieplenie lub oziębienie ( zblednięcie) w okolicy
uszkodzenia

•Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub
porażenia w części dystalnej od złamania

Podziały złamań:

1.Ze względu na mechanizm złamania

•bezpośrednie

•pośrednie

2.Ze względu na kontakt z otoczeniem

        otwarte

        zamknięte

3.Ze względu na umiejscowienie szczeliny
złamania

        trzonu

        nasady

        przynasady

        występów kostnych

        powierzchni stawowych (śródstawowe,

przezstawowe)

4. Ze względu na przebieg szczeliny

        poprzeczne

        skośne

        spiralne

        podłużne

        wileoodłamowe (3-6 fragmentów kostnych)

        z rozdrobnieniem ( > 6 fragmentów)

5. Ze względu na przemieszczenie odłamów

        bez przemieszczenia

• z przemieszczeniem

Rodzaje przemieszczeń:
1. do boku
2. ze skróceniem
3. z wydłużeniem
4. rotacyjne
5. kątowe
6. zaklinowane

 

Podział złamań otwartych:
 
Iº- Odłamy kostne przebijają tkanki
miękkie z niewielkim ich uszkodzeniem
IIº - Widoczne odłamy kostne i znaczne
uszkodzenie tkanek miękkich
IIIº- Złamania wieloodłamowe z dużym
ubytkiem skóry oraz uszkodzeniem
mięśni, nerwów i naczyń

Diagnostyka złamań i wstępne
postępowanie:
 
1.      Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta.
2.      Badanie podmiotowe, okoliczności
zdarzenia i analiza mechanizmu urazu
3.      Badanie przedmiotowe całościowe ze
względu na objawy ogólne i wstępne
unieruchomienie uszkodzonej kończyny
4.      Badania obrazowe: RTG w dwóch
płaszczyznach, zdjęcia porównawcze, zdjęcia
osiowe, zdjęcia celowane, tomografia
komputerowa,
5.      Rezonans magnetyczny
6.      Artroskopia diagnostyczna
7.      Badania radioizotopowe

 

Postępowanie ostateczne:
zależy od wielu czynników np: rodzaju,
umiejscowienia, charakteru złamania,
powikłań ale zawsze opiera się na
podstawowych zasadach:
        Anatomicznym nastawianiu

        Unieruchomieniu odłamów kostnych, aż

do uzyskania trwałego zrostu
        Możliwie szybkim rozpoczęciu

usprawniania w celu uzyskania pełnej funkcji
uszkodzonej kończyny

 

Zasady nastawiania złamań:
 
        Zastosowanie wyciągu osiowego w celu

przezwyciężenia napięcia mięśni i innych
tkanek miękkich oraz zniesienia skrócenia
kończyny
        Ustawienie odłamów obwodowych w

przedłużeniu odłamów dogłowowych ( zasada
Kulenkampfa )
        Zniesienie przemieszczeń odłamów na

długość, do boku, kątowych i rotacyjnych.
 

Leczenie zachowawcze złamań:
        Wyciągi pośrednie lub

bezpośrednie
        Opatrunki unieruchamiające:

szyny, opatrunki gipsowe
Leczenie czynnościowe

Rodzaje wyciągów:
 

1.Pośrednie:

        Wyciąg na pętli Glissona

        Przylepcowy

        Kamaszkowy

        Paskowy

        Hamakowy miednicy

2.Bezpośrednie

        Crutchfielda

        Za wyrostek łokciowy

        Za nadkłykcie kości udowej

        Za guzowatość kości piszczelowej

        Nadkostkowy

        Za guz kości piętowej

Rodzaje opatrunków gipsowych:
 
        Opatrunek Desaulta

        Opatrunek Valpeau

        Opatrunek ósemkowy

        Opatrunek piersiowo-ramienny odwodzący

        Opatrunek typu U

        Opatrunek ramienny

        Opatrunek ramienny wiszący

        Opartunek przedramienny

        Opatrunek na kciuk typu strzemię

        Opatrunki gipsowe palców

        Szyna Zimmera

        Kołnierz Schanza

        Opatrunek miednicowo-kończynowy

        Opatrunek udowy

        Szyna i gips tutorowy

        Szyna i gips podudziowy

        But derotacyjny

        But gipsowy na stopę

 

Zasady leczenia czynnościowego:
 
        Założenie wyciągu szkieletowego

        Rozpoczęcie wczesnych ruchów

biernych w uszkodzonym stawie oraz
ćwiczeń izometrycznych okolicznych
mięśni
        Rozpoczęcie ruchów czynnych w

stawie po wzmocnieniu mięśni

 

Wskazania do leczenia operacyjnego:
 

1.Bezwzględne:

        Złamania otwarte niemożliwe do nastawienia

zachowawczego lub utrzymania stabilności po
nastawieniu
        Złamania z uszkodzeniem naczyń, nerwów i

narządów wewnętrznych

2.Względne:

        Złamania przezstawowe z przemieszczeniem

odłamów i odkształceniem powierzchni stawowych
        Złamania dające się nastawić zachowawczo z

ryzykiem wtórnych przemieszczeń
        Złamania wielomiejscowe

        Złamania wielonarządowe (politrauma)

Leczenie operacyjne złamań:
 
1.      Osteosynteza stabilna wewnętrzna
        Zespolenie dociskowe – przy pomocy śrub w

złamaniach skośnych i spiralnych
        Zespolenie osiowe – przy pomocy płytek

samodociskowych lub specjalnych aparatów w
złamaniach poprzecznych
        Zespolenia mieszane – przy pomocy śrub i płytek

        Zespolenia sródszpikowe

2.Osteosynteza stabilna zewnętrzna
        Jednopłaszczyznowe: klamrowe i ramowe

        Dwupłaszczyznowe

Wskazania do osteosyntezy stabilnej zewnetrznej:
 
1.      Wskazania urazowe:
        Złamania wieloodłamowe kości długich

        Złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem

tkanek pokrywających kości
        Złamania powikłane procesami zapalnymi lub

oparzeniami
        Zrost opóźniony i stawy rzekome (powikłane

zakażeniem)
        Złamania wielomiejscowe i uszkodzenia

wielonarządowe wymagające szybkiego stabilnego
zespolenia

2.Wskazania ortopedyczne:

        Usztywnienia stawów

        Wydłużenia kończyn

        Stabilizacja kości po osteotomiach

 

Przeciwwskazania:
 
1.      Brak współpracy chorego
2.      Okres pobudzenia
psychoruchowego po urazach
3.      Znaczny zanik tkanki kostnej

 
 

Powikłania złamań:
 

1. Zrost opóźniony
2. Staw rzekomy: przerostowy lub zanikowy
3. Zapalenie tkanki kostnej
4. Przykurcze stawów
5. Zesztywnienia stawów
6. Skostnienia pozaszkieletowe
7. Zespół Volkmana
8. Zespół Sudecka
9. Zespół przedziałów powięziowych