Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

Joanna Makowska
Anna Lewandowska-Polak

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

Zróżnicowana grupa chorób, u podłoża których
leży proces zapalny toczący się w naczyniach
krwionośnych.
Często objawy są nieswoiste, podobne i trudne
do zróżnicowania.

Choroby z naciekiem leukocytów w ścianie naczynia
krwionośnego,

powodujące jej martwicę, prowadzące do wynaczynienia się

krwi

lub/i niedokrwienia narządów i tkanekzaopatrywanych przez

naczynie krwionośne.

Zapalenia naczyń

Wtórne związane z
- chorobami tkanki łącznej (SLE i RZS)

- infekcjami

- nieswoistymi zapaleniami jelit

- nowotworami złośliwymi

- przyjmowaniem leków (polekowe)

Pierwotne o podłożu
autoimmunologicznym
(o nieznanej przyczynie)

Etiologia

1. Czynniki zakaźne

(HBV- guzkowe zapalenie tętnic,

HCV- krioglobulinemia,

inne: parvovirus B19, HIV, St. aureus).

2. Antygeny egzogenne

(leki – zapalenie naczyń z nadwrażliwości:

propylotiouracyl, dihydralazyna, chinolony, INF,

czynniki wzrostowe, sulfasalazyna, amfetamina,

kokaina, heroina).

3. Czynniki genetyczne.

Podział zapaleń naczyń

Podział zapaleń naczyń

Guzkowe zapalenie tętnic,
choroba Kawasaki

Ziarniniak Wegenera, zespół Churga-
Strauss

Mikroskopowe zapalenie naczyń

Plamica Schonleina Henocha,
krioglobulinemia

Skórne leukocytoklastyczne zapalenie
naczyń

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic,
choroba Takayasu

Klasyfikacja ze względu na

ANCA

ANCA -

ANCA +

•Guzkowe zapalenie tętnic

•Plamica Schonleina-Henocha

•Leukocytoklastyczne zapalenie

•krioglobulinemia

cANCA

• ziarniniak Wegenera

pANCA

• choroba Churga Strauss

•Mikroskopowe zapalenie naczyń

Związek objawów ze średnicą zajętych

naczyń

1. Naczynia dużego kalibru (aorta i jej odgałęzienia):

objawy niedokrwienia narządów, ból zajętej tętnicy.

2.

Naczynia średniego kalibru:

objawy niedokrwienia narządów, martwica skóry,

martwica palców.

3.

Naczynia małego kalibru:

glomerulopatia, wyczuwalna plamica i inne zmiany

skórne, neuropatia obwodowa, zapalenie kapilar

płucnych (krwawienia pęcherzykowe).

Objawy sugerujące rozpoznanie

zapalenia naczyń

1. Objawy ogólne nie dające wyjaśnić się innymi

przyczynami (zakażeniami, nowotworami)- WYKLUCZ!!

2. Charakterystyczne zmiany skórne:

wyczuwalna plamica, livedo reticularis, martwica skóry i

palców, których nie można wyjaśnić innymi przyczynami

(miażdżycą i zespołem pozakrzepowym).

Zmiany nekrotyczne

Zmiany nekrotyczne

Livedo reticularis

Livedo reticularis

Plamica

Plamica

Ziarniniak

Ziarniniak

Objawy (2)

3. Polineuropatia i mononeuropatia multiplex, nie dająca

się wyjaśnić innymi przyczynami (cukrzyca, alkoholizm,

zatrucia itp.).

4. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek –

w badaniu biopsyjnym tzw. ubogoimmunologiczne gpkzn.

5. Zapalenie błony naczyniowej oka.

6. Nadpłytkowość (częsta lecz nie patognomoniczna).

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

diagnostyka

diagnostyka

Wykluczenie innych chorób

Wiek, obraz kliniczny

Badania laboratoryjne

Biopsja

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



zatorowość

zatorowość



zakrzepica

zakrzepica



miażdżyca

miażdżyca



zespół antyfosfolipidowy

zespół antyfosfolipidowy



choroby nowotworowe

choroby nowotworowe



choroby tkanki łącznej

choroby tkanki łącznej

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

diagnostyka

diagnostyka

Wykluczenie innych chorób

Wiek, obraz kliniczny

Badania laboratoryjne

Biopsja

Dzieci

Plamica Schonleina
Henocha

Osoby młode

Zespół Takayasu

Średni wiek

Ziarniniak Wegenera
Guzkowe zapalenie tętnic
Zespół Churga i Strauss

Starszy wiek

Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

diagnostyka

diagnostyka

Wykluczenie innych chorób

Wiek, obraz kliniczny

Badania laboratoryjne

Biopsja

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Morfologia, CRP, enzymy wątrobowe,

Morfologia, CRP, enzymy wątrobowe,

kreatynina, badanie ogólne moczu

kreatynina, badanie ogólne moczu



posiew krwi w celu wykluczenia infekcji

posiew krwi w celu wykluczenia infekcji



RF- zapalenia naczyń w przebiegu kolagenoz

RF- zapalenia naczyń w przebiegu kolagenoz



ANA

ANA



ANCA

ANCA



diagnostyka w kierunku infekcji HCV, HBV,

diagnostyka w kierunku infekcji HCV, HBV,

HIV

HIV

ANCA- przeciwciała przeciw

ANCA- przeciwciała przeciw

cytoplazmie neutrofilów

cytoplazmie neutrofilów

c-ANCA

p-ANCA

Przeciw proteinazie 3 (PR-3 ANCA)

ziarniniak Wegenera (90%)

ziarniniak Wegenera (90%)

mikroskopowe zapalenie naczyń

mikroskopowe zapalenie naczyń

(45%)

(45%)

Przeciw mieloperoksydazie (MPO)

zespół Churga i Strauss (60%)

zespół Churga i Strauss (60%)

mikroskopowe zapalenie naczyń (45-80%)

mikroskopowe zapalenie naczyń (45-80%)

podostre kłębuszkowe zapalenie nerek

podostre kłębuszkowe zapalenie nerek

(65%)

(65%)

Cytoplazmatyczny typ
świecenia

Okołojądrowy typ świecenia

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń

diagnostyka

diagnostyka

Wykluczenie innych chorób

Wiek, obraz kliniczny

Badania laboratoryjne

Biposja

Rozpoznanie

1.Na podstawie obrazu klinicznego, badań

immunologicznych, badania histopatologicznego.

2.Kryteria ACR: 7 jednostek chorobowych
(zespół Churga-Strauss, ziarniniak Wegenera,
plamica S-H, guzkowe zapalenie tętnic, ch. Takayasu,
olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń,
zapalenie naczyń z nadwrażliwości).

3.Definicje z Chapel Hill.

Zapalenia naczyń z obecnymi przeciwciałami

ANCA i klasyczne guzkowe zapalenie tętnic (PAN)

Zajmują średnie i małe naczynia – do średnicy kapilar.

Powodują tzw. ubogoimmunologiczne kłębuszkowe zapalenie nerek.

Zajęcie płuc

(są najczęstszą przyczyną zespołu płucno-nerkowego).

Na skórze zmiany typu wyczuwalnej plamicy

(w obrazie mikroskopowym leukocytoklastyczne zapalenie

naczyń).

Ziarniniak Wegenera

Definicja z Chapel Hill:

Ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych oraz martwicze

zapalenie naczyń małego i średniego kalibru.

Częste jest martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.

Ziarniniak Wegenera

Ziarniniak Wegenera

1.

1.

Zajęcie górnych dróg oddechowych-

Zajęcie górnych dróg oddechowych-

zapalenie błony śluzowej nosa i zatok,

zapalenie błony śluzowej nosa i zatok,

krwotoki, destrukcja kości, krwawienia z

krwotoki, destrukcja kości, krwawienia z

nosa, ropna wydzielina, owrzodzenia

nosa, ropna wydzielina, owrzodzenia

2.

2.

Objawy zajęcia płuc-

Objawy zajęcia płuc-

kaszel, krwioplucie,

kaszel, krwioplucie,

duszność, nacieki z wytwarzaniem jam

duszność, nacieki z wytwarzaniem jam

3.

3.

Zajęcie nerek-

Zajęcie nerek-

KZN

KZN

- często

- często

bezobjawowe, kwrinkomocz, białkomocz

bezobjawowe, kwrinkomocz, białkomocz

4.

4.

Objawy oczne-

Objawy oczne-

zapalenie nadtwardówki,

zapalenie nadtwardówki,

spojówek, guz rzekomy oczodołu

spojówek, guz rzekomy oczodołu

Ziarniniak Wegenera

Ziarniniak Wegenera

5. Objawy skórne:

5. Objawy skórne:

plamica uniesiona (palpable

plamica uniesiona (palpable

purpura), owrzodzenia, martwica

purpura), owrzodzenia, martwica

6.

6.

Ból mięsni i stawów

Ból mięsni i stawów

7. Objawy neurologiczne: polineuropatia,

7. Objawy neurologiczne: polineuropatia,

mononeuropatia

mononeuropatia

8. Zwiększona skłonność do zakrzepicy

8. Zwiększona skłonność do zakrzepicy

Ziarniniak Wegenera

kryteria ACR

1. Ropna lub krwista wydzielina z nosa lub/i

owrzodzenia w jamie ustnej.

2. Zmiany w płucach (guzki, jamy, nacieki

zapalne)

3. Krwinkomocz lub wałeczkomocz.

4. W badaniu hist.-pat. ziarniniaki w obrębie

ściany naczynia lub poza nią.

Rozpoznanie = min. 2 kryteria.

ZW- badania laboratoryjne

ZW- badania laboratoryjne



C-ANCA- 98% swoistości, czułość 30-

C-ANCA- 98% swoistości, czułość 30-

90%

90%



P-ANCA- u 10%

P-ANCA- u 10%



RF u 50%

RF u 50%



Wzrost kreatyniny w osoczu

Wzrost kreatyniny w osoczu



Białkomocz, krwinkomocz

Białkomocz, krwinkomocz

Leczenie i rokowanie

Leczenie i rokowanie



Cyklofosfamid +GKS

Cyklofosfamid +GKS



Metotreksat w lżejszych postaciach choroby

Metotreksat w lżejszych postaciach choroby

Plazmafereza

Plazmafereza

Dializoterapia

Dializoterapia

Bez leczenia chorzy umierają w ciągu 5

Bez leczenia chorzy umierają w ciągu 5

miesięcy od rozpoznania

miesięcy od rozpoznania

Leczeni ponad 80% przeżywa 8 lat

Leczeni ponad 80% przeżywa 8 lat

Zespół Churga-Strauss

(Eozynofilowe zapalenie naczyń)

Definicja z Chapel Hill:

Ziarniniakowe zapalenie z naciekami komórek

kwasochłonnych,

zajmujące drogi oddechowe i

martwicze zapalenie małych i średnich naczyń z

towarzyszącą astmą ieozynofilią we krwi obwodowej.

Z Churga Strauss

Z Churga Strauss

Fazy

Fazy

1.

1.

Prodromalna- astma, ANN, polipy nosa

Prodromalna- astma, ANN, polipy nosa

2.

2.

Faza eozynofilii- nacieki eozynofilowe w płucach,

Faza eozynofilii- nacieki eozynofilowe w płucach,

przewodzie pokarmowym

przewodzie pokarmowym

3.

3.

Faza zapalenia naczyń

Faza zapalenia naczyń

nacieki w płucach, zapalenie zatok,

polineuropatia, mononeuropatia wieloogniskowa,

zajęcie CUN,
niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca,
KZN (rzadsze niż w innych ANCA + ZN),
zapalenie gruczołu krokowego (rzadkie)

Rokowanie 5 lat przeżywa 80%

Rokowanie 5 lat przeżywa 80%

Leczenie: GKS

Leczenie: GKS

Z Ch-S

Z Ch-S



Eozynofilia we krwi obwodowej

Eozynofilia we krwi obwodowej



Niedokrwistość

Niedokrwistość



Wzrost całkowitych IgE

Wzrost całkowitych IgE



pANCA u 60%

pANCA u 60%



krwinkomocz

krwinkomocz

Zespół Churga-Strauss

kryteria ACR



Astma



Eozynofilia >10%



Poli- lub mononeuropatia



Nacieki w płucach (zmienne)



Zmiany w zatokach przynosowych



Nacieki z ziarniniaków w okolicy naczyń.

rozpoznanie = 4 z 6 spełnione

Guzkowe zapalenie tętnic

Definicja wg Chapel Hill:

Martwicze zapalenie

tętnic średniej wielkości lub małych tętnic,

bez zajęcia kłębuszków nerkowych

lub tętniczek, kapilarów i żyłek.

Guzkowe zapalenie tętnic

Guzkowe zapalenie tętnic

Martwicze zapalenie

Martwicze zapalenie

1.

1.

Objawy ogólne

Objawy ogólne

2.

2.

Objawy skórne:

Objawy skórne:

plamica uniesiona

plamica uniesiona

livedo reticularis

livedo reticularis

,

,

owrzodzenia,

owrzodzenia,

guzki podskórne

guzki podskórne

3.

3.

Objawy neurologiczne:

Objawy neurologiczne:

mononeuropatia

mononeuropatia

4. Objawy nerkowe: nadciśnienie

4. Objawy nerkowe: nadciśnienie

tętnicze, zawał nerki

tętnicze, zawał nerki

5. Przewód pokarmowy

5. Przewód pokarmowy

ból brzucha

ból brzucha

Guzkowe zapalenie tętnic

kryteria ACR

1.Livedo reticularis.
2.Ból jąder.
3.Mialgia, osłabienie mięśni lub bóle nóg.
4.Mono lub polineuropatia.
5.Utrata masy ciała.
6.Rozkurczowe ciśnienie tętnicze >90 mm Hg.
7.Podwyższony poziom mocznika lub kreatyniny.
8.Obecność HbsAg lub HBV.
9.Nieprawidłowa arteriografia.
10.Zapalenie tętnic małego i średniego kalibru z naciekami

z granulocytów lub komórej jednojądrowych.

Rozpoznanie przy spełnionych 3 z 10.

Mikroskopowe zapalenie naczyń

Definicja z Chapel Hill:

Martwicze zapalenie naczyń

z niewielką ilością lub bez

depozytów immunologicznych

zajmujące małe naczynia.

Bardzo często występuje

martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych.

Częste jest zapalenie kapilarów płuc.

Zespół Schonleina -Henocha

Zespół Schonleina -Henocha

1.

1.

Objawy skórne- osutka

Objawy skórne- osutka

plamista/plamica na kończynach

plamista/plamica na kończynach

dolnych

dolnych

2.

2.

Zmiany stawowe

Zmiany stawowe

3.

3.

Przewód pokarmowy: ból brzucha

Przewód pokarmowy: ból brzucha

czasem krwista biegunka

czasem krwista biegunka

4.

4.

Objawy nerkowe: krwiomocz

Objawy nerkowe: krwiomocz

5.

5.

Obj płucne krwioplucie

Obj płucne krwioplucie

Z Sch-H- rozpoznanie

Z Sch-H- rozpoznanie



Typowe objawy kliniczne

Typowe objawy kliniczne



Badanie histopatologiczne biopsji

Badanie histopatologiczne biopsji

skóry

skóry



Dobre rokowanie

Dobre rokowanie



Leczenie: objawowe, czasem GKS

Leczenie: objawowe, czasem GKS

Zespół Schonleina -Henocha

Zespół Schonleina -Henocha

- wybroczyny na skórze podczas

- wybroczyny na skórze podczas

palpacji

palpacji

-wiek<20 lat

-wiek<20 lat

-angina abdominalis

-angina abdominalis

-ziarniniaki w ścianie naczyń

-ziarniniaki w ścianie naczyń

Podział zapaleń naczyń według European

Vasculitis Study group (EUVAS)

Podtyp

Definicja

Choroba miejscowa

Objawy ograniczone do zajęcia

górnych i dolnych dróg oddechowych,

bez układowego zapalenia i objawów

ogólnych

Uogólniona, bez zajęcia narządów

wewnętrznych (Early systemic

disease)

Objawy jak wyżej + objawy ogólne,

objawy narządowe, ale bez

uszkodzenia zagrażającego życiu:

kreatynina<1.7 mg/dl, pO

2

> 70

mmHg, DLCO>70%

Uogólniona z zajęciem narządów

wewnętrznych

Objawy ogólne, zagrażające życiu

uszkodzenie narządów

wewnętrznych,kreatynina < 5.7 mg/dl

Ciężka

Gwałtownie postępująca niewydolność

nerek z towarzyszącym zajęciem płuc

lub bez, zagrażająca życiu

Oporna

Choroba postępująca pomimo

leczenia cyklofosfamidem i

glikokortykoidami

Zalecenia dotyczące postępowania

w zapaleniach naczyń małego i

średniego kalibru

1.

Leczenie powinno być interdyscyplinarne

2.

Badanie ANCA oceniane w kontekście klinicznym

(ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania)

3.

Dodatni wynik biopsji przemawia silnie za

rozpoznaniem układowego zapalenia naczyń.

Badanie to powinno być wykonywane u chorych

celem ustalenia rozpoznania oraz oceny u chorego

z ustalonym rozpoznaniem.

4.

U chorego podczas każdej wizyty zalecana jest

całościowa ocena kliniczna, wykonanie badania

moczu oraz podstawowych testów laboratoryjnych.

5. Chorzy powinni być zakwalifikowani do grupy o określonym

stopniu ciężkości choroby celem wyboru właściwej
strategii leczenia.

6. U chorych z uogólnioną postacią choroby-zalecamy leczenie

skojarzone cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami
celem indukcji remisji

7. Metotreksat lek alternatywny, mniej toksyczny sposób

indukcji remisji w postaci bez zajęcia narządów
wewnętrznych i postaciach nie zagrażających życiu.

8. Terapia podtrzymujące remisję : GKS w małej dawce, w

skojarzeniu z azatiopryną, lub leflunomidem lub
metotreksatem

Zalecenia dotyczące postępowania w

zapaleniach naczyń małego i

średniego kalibru

Polimialgia reumatyczna

1. Częsta w wieku powyżej 50 rż.
(zachorowalność ok. 50/100 tyś./rok)

2.Objawy:
gorączka lub stany podgorączkowe,
bóle mięśni (mialgia) obręczy barkowej
i klatki piersiowej, niekiedy bóle i obrzęk stawów.

4. Przyspieszone OB. (często powyżej 100 mm./godz.),

5. Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego.

Polimialgia reumatyczna

kryteria diagnostyczne

Wg. Healey'a:
1. Wiek > 50 lat.
2. Symetryczny ból w obrębie 2 z 3 obszarów:
kark, obręcz barkowa lub biodrowa,
trwający co najmniej miesiąc.
3. Sztywność poranna > 1 h.
4. OB >40 mm/h.
5. Wykluczenie innych chorób.
6. Szybka poprawa po sterydach.

Polimialgia reumatyczna

leczenie

Glikokortykosteroidy: prednizon 15 mg/dziennie przez

miesiąc

Poprawa kliniczna:

(spadek wartości OB i stężenia CRP)

prednizon 12,5 mg dziennie, przez miesiąc

Dalsza poprawa:

prednizon 10 mg dziennie przez miesiąc,

a następnie redukcja dawki o 1 mg co 3 miesiące

przez 2 lata niezależnie od stanu chorego

Olbrzymiokomórkowe zapalenie

tętnic

Definicja wg. Chapel Hill:

Ziarniniakowe zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień,

ze skłonnością do zajmowania pozaczaszkowych

odgałęzień tętnicy szyjnej.

Częste zajęcie tętnicy skroniowej.

Zazwyczaj dotyczy pacjentów starszych niż 50 lat często z

towarzyszącą polimialgią reumatyczną.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

1. Choroba częsta u osób powyżej 50 rż.

2. Zajmuje duże tętnice odchodzące od łuku aorty

a niekiedy samą aortę, możliwe zajęcie tętnic

OUN, bardzo częste i charakterystyczne zajęcie

tętnicy skroniowej.

3. Objawy wynikające z zajęcia poszczególnych

naczyń:

ból głowy (szczególnie w okolicy tętnicy

skroniowej);

bolesna, wyczuwalna tętnica skroniowa;

chromanie żwaczy; zaburzenia widzenia; udary

mózgu i TIA;

niekiedy polineuropatia.

4. Często towarzyszy polimialgii reumatycznej.

Kryteria olbrzymiokomórkowego zapalenia

tętnic wg ACR



Początek choroby powyżej 50 rż



Nowy ból głowy.



Bolesność i pogrubienie tętnicy skroniowej.



Podwyższone OB (>50 mmHg).



Biopsja tętnicy skroniowej (nacieki z komórek

jednojądrowych, ziarniniaki, komórki olbrzymie).

Rozpoznanie ≥ 3 z powyższych kryteriów.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

leczenie

GKS + ASA

Choroba

Takayasu

Definicja z Chapel Hill:

Ziarniniakowe zapalenie aorty i jej odgałęzień,

które występuje najczęściej u młodych chorych.

Choroba Takayasu

kryteria diagnostyczne wg ACR

1. Wiek w czasie zachorowania < 40 rż.
2. Chromanie przestankowe kończyn.
3. Zmniejszone tętno na tętnicy ramiennej.
4. Różnica ciśnienia na ramionach < 10 mmHg.
5. Szmer nad tętnicą podobojczykową
lub aortą brzuszną.
6. Zmiany w arteriografii (zwężenie lub zamknięcie tętnic nie

związane z innymi chorobami naczyń).

3 kryteria spełnione = rozpoznanie

.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

a choroba Takayasu: różnicowanie

Wiek
Zajęcie tętnic kk. górnych
Mialgia
Zapadalność ok. 1 przypadek na milion

(TA) prawdopodobnie niezależnie od rasy.

Postępowanie w zapaleniach dużych naczyń

1. W przypadku podejrzenia choroby Takayasu zalecana jest

szczegółowa ocena kliniczna i diagnostyka obrazowa aorty i jej
odgałęzień.

2. W przypadku podejrzenia olbrzymokomórkowego zapalenia

tętnic zawsze powinna być wykonana biopsja tętnicy
skroniowej, co jednak nie powinno opóźniać rozpoczęcia
leczenia. Biopsja drugiej tętnicy nie jest rutynowo wskazana.

3. Zalecane jest wczesne leczenie dużymi dawkami

gikokortykosteroidów celem indukcji remisji.

4. Rozważyć leczenie immunosupresyjne: metotreksat,

azatiopryna, cyklofosfamid

5. Wszyscy chorzy z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic

powinni być leczeni małymi dawkami ASA.

Dziękuję za uwagę