Problemy pielęgnacyjne

pacjentów ze schorzeniami

narządu ruchu

dr Anna Gawor

Osteoporoza 

• Jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą

się niską masą kostną i zaburzoną jej

mikroarchitekturą co prowadzi do zwiększonej

łamliwości kości, a w konsekwencji do wzrostu

ryzyka złamań. 

• Zwłaszcza złamania bliższej nasady kości udowej

są przyczyną ograniczenia sprawności,

inwalidztwa lub zupełnego unieruchomienia i

zwiększonej śmiertelności ludzi starych.

•  

Około 54% kobiet w wieku pomenopauzalnym ma

osteopenię, a 30% - osteoporozę. 

mechanizm

• Kość ulega stałej przebudowie, z

udziałem osteoblastów oraz osteoklastów, które

ją resorbują. 

Na komórki kostne działają: parathormon (PTH),

kalcytonina, hormony płciowe, Vit. D3,

hormon wzrostu, hormony tarczycy. 

Nie mniej istotne jest miejscowe działanie

czynników humoralnych: insulinopodobnego

czynnika wzrostu (lGF-1) oraz prostaglandyn. 

Osteoblasty odtwarzają potencjalnie tę samą ilość i

rodzaj tkanki kostnej, która została zresorbowania

przez osteoklasty. 

cd

• W okresie wzrostu i konsolidacji kości (do ok.

25 - 30 r.ż.) przeważa funkcja osteoblastów,

lata pomiędzy 30 a 40 r.ż. to okres

równowagi, a powyżej 40 r.ż. przeważa

resorpcja. 

• Od 5 dekady życia masa kostna zmniejsza się u

obu płci o 0,3 - 0,5% rocznie.

• W osteoporozie roczny ubytek może przekraczać

3% masy kostnej. 

Czynniki ryzyka

osteoporozy dzielimy na: 

niemodyfikowalne: 
• 1. wiek, 

2. płeć żeńska, 

3. rasa kaukaska, 

4. osteoporoza u matki, 

5. wątła budowa ciała 

Czynniki ryzyka

• podlegające kontroli: 

1. niedobór hormonów płciowych i wczesna menopauza, 

2. bezdzietność lub wiele ciąż i długi okres laktacji, 

3. czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia < 800 mg/dobę,

ograniczona ekspozycja na słońce, dowóz Vit D < 800 lU, mało

aktywny tryb życia, stosowanie używek (tytoń, alkohol, kawa),

niedożywienie, 

4. leki: kortykoterapia> 6 miesięcy i > 6 mg prednisonu/ dobę,

heparyna> 6 miesięcy, leki przeciwdrgawkowe, zawierające glin, 

5. długotrwałe unieruchomienie, 

6. choroby predysponujące: zespoły złego wchłaniania,

przewlekłe choroby wątroby i dróg żółciowych, nadczynność

tarczycy, przytarczyc i nadnerczy, cukrzyca typu I, schorzenia

nerek z utratą wapnia i fosforanów, szpiczak mnogi, chłoniaki,

białaczka szpikowa, reumatoidalne zapalenie stawów (rzs). 

Objawy osteoporozy 

• Wielomiejscowe, dzienne bóle kręgosłupa; 

• Pogłębienie kifozy piersiowej z pochyleniem głowy ku

przodowi (wdowi garb); 

• Zwiększenie lordozy lędźwiowej i szyjnej; 

• Zwiększone napięcie i bolesność uciskowa mięśni

przykręgosłupowych i międzyżebrowych; 

• Bolesność uciskowa wyrostków kolczystych i

stawowych odcinka piersiowo lędźwiowego; 

• Bóle towarzyszące złamaniom kompresyjnym

kręgów; 

• Osłabienie mięśni pośladkowych i brzucha; 

• Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i oparcie

łuków żebrowych na talerzach kości biodrowej; 

Diagnostyka 

• Najlepszą metodą diagnostyczną jest pomiar

gęstości masy kostnej (BMD) za pomocą

podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej

lub ilościowej tomografii komputerowej.

• Wynik obejmuje zawartość minerałów (BMC

wyrażoną w g), gęstość masy kostnej (BMD, w

g/cm2) oraz ocenę ubytku masy kostnej w postaci

ilości odchyleń standardowych różniących BMD

badanej osoby od wartości szczytowej masy

kostnej osób zdrowych w wieku 30-35 lat. 

Zapobieganie 

• Czynnego zapobiegania wymagają osoby z

osteopenią i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka.

•  

Polega ono na eliminacji modyfikowalnych

czynników ryzyka,

• podaży wapnia 1200 - 1500 mg oraz Vit D3 400 -

800 lU dziennie,

• zwiększeniu aktywności fizycznej

• oraz stosowaniu farmakoterapii, u kobiet poniżej 65

r.ż. hormonalnej terapii zastępczej lub alendronianu

(5 mg/d). 

Leczenie 

• eliminowanie czynników ryzyka; 

• kinezyterapia; 
• leki pobudzające tworzenie kości
(fluorek sodu, Vit D3, sterydy
anaboliczne); 
• leki hamujące resorpcję (estrogeny,
kalcytonina, bifosfoniany

Reumatoidalne zapalenie stawów

(rzs) 

• Jest to przewlekła choroba układowa, w

której stanem zapalnym objęte zostają
stawy i struktury okołostawowe oraz
mogą pojawić się pozastawowe objawy
narządowe, wyzwolone stanem zapalnym
naczyń. 
Należy do chorób
autoimmunologicznych. 

objawy

• W typowym przebiegu rzs rozpoczyna się od

małych stawów międzypaliczkowych

bliższych i śródręczno- paliczkowych rąk,

śródstopno  paliczkowych i

międzypaliczkowych stóp oraz nadgarstków. 

Zmiany w postaci obrzęku, sztywności

zwłaszcza porannej, bolesności są

symetryczne, z czasem obejmują stawy duże:

barkowe, łokciowe, kolanowe. 

W ścięgnach i pod skórą wyprostnej

powierzchni stawów mogą pojawić się guzki

reumatoidalne. 

Diagnostyka 

• Badania dodatkowe laboratoryjne 
(nieswoiste wykładniki stanu zapalnego: białko C-

reaktywne, wzrost OB, niedokrwistość; obecność

czynnika reumatoidalnego w odczynie

lateksowym lub Waalera - Rosego; obecność

przeciwciał przeciwjądrowych) 

Badania radiologiczne dłoni, ewentualnie stóp i

stawów objętych chorobą z typowymi cechami:

osteoporozą okołostawową, nadżerkami,

geodami. 

Deformacje stawów dłoni

Reumatoidalne zapalenie

stawów - obraz RTG dłoni

RZS - obraz RTG dłoni - zmiany

zaawansowane

Fazy kliniczne rzs 

Wydolność czynnościową w przebiegu rzs określa się

kwalifikując chorego do kolejnych stopni:

 

• Stopień I- pełna wydolność z możliwością wykonywania

codziennych zajęć bez przeszkody. 

• Stopień II  - wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych

czynności pomimo przeszkody z powodu bólu lub ograniczonej

ruchomości jednego lub kilku stawów.

•  

Stopień III - wydolność wystarczająca do wykonywania tylko

niektórych podstawowych czynności życia codziennego

ewentualnie za pomocą odpowiednich urządzeń, niemożność

przygotowania posiłku ani wychodzenia bez asysty. 

• Stopień IV - unieruchomienie w łóżku lub na wózku z

niemożnością samoobsługi, niezbędna jest pomoc innej osoby przy

ubieraniu, odżywianiu, toalecie, poruszaniu się na wózku.

Leczenie obejmuje: 

• 1. Farmakoterapię 

•niesterydowe leki przeciwzapalne - NLPZ 

•leki podstawowe: sulfasalazyna, związki

złota, leki immunosupresyjne, 

•cytostatyki - metotreksat, cyklofosfamid. 

•glikokortykoidy stosowane ogólnie. 

2. Rehabilitację 

3. Chirurgię rekonstrukcyjną -

uruchomienie stawu, zniesienie przykurczu,

poprawienie osi kończyny, usunięcie

nadwichnięcia, usztywnienie lub wymiana

stawu

3.Choroba zwyrodnieniowa układu

kostno-stawowego (artroza)

• W chorobie tej dochodzi do niszczenia i

ubytku chrząstek stawowych oraz

nieprawidłowego przerostu (hipertrofii)

tkanki kostnej w okolicy okołostawowej.

• Określa się to jako zmiany zwyrodnieniowe

(degeneracyjne) i zniekształcające stawy.

Konsekwencją choroby jest zniekształcenie

powierzchni stawowych.

• Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające

stawów pojawiają się z wiekiem u

wszystkich ludzi, ale nie wszyscy

wymagają z tego powodu leczenia

O chorobie zwyrodnieniowej

mówi się,

• jeżeli omawiane zmiany stawów są przyczyną

ograniczenia sprawności ruchowej i dają dolegliwości

bólowe.

• Chorobę zwyrodnieniową układu kostno-stawowego

rozpoznać można u kilkunastu procent ludzi.

• Choroba zwyrodnieniowa może dotyczyć wszystkich

stawów, jednak najczęściej w związku z pionową

postawą ciała dotknięte nią są stawy najbardziej

obciążone, tzn. stawy kręgosłupa, stawy biodrowe

(choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów

biodrowych) i kolanowe. Często dotyczy również

stawów ramiennych, łokciowych, międzypaliczkowych

dalszych palców rąk i stawów skokowych.

Rozpoznanie choroby

• ustala się na podstawie informacji

uzyskanych od pacjenta (dokładnym
wywiadzie),

• badaniu klinicznym
• zdjęciach radiologicznych kości w

określonych projekcjach.

Choroba zwyrodnieniowo-

zniekształcająca stawów

biodrowych (koksartroza)

• Koksartroza (z łacińskiego

coxarthrosis) polega na stopniowej
destrukcji chrząstki stawowej, która
traci swoje właściwości amortyzujące i
zmniejszające tarcie powierzchni
stawowych kości.

• W rezultacie powstają nierówności na

powierzchniach stawowych, a na ich
brzegach pojawiają się wyrośla kostne.

Choroba zwyrodnieniowo-

zniekształcająca stawów

biodrowych (koksartroza)

• Stopniowo dochodzi do ograniczania

ruchomości stawu biodrowego i
ograniczenia możliwości chodzenia.

• Ból występuje nie tylko podczas

poruszania się, ale również w czasie
spoczynku (nierzadko też w nocy).

Przebieg choroby

• Choroba trwa zwykle wiele lat, a objawy

narastają stopniowo z różną szybkością.

• może dotyczyć jednego lub obu stawów

biodrowych. Jeżeli chory w przeszłości

nie przechodził żadnej choroby stawu

biodrowego, ani nie doznał urazu tego

biodra, a mimo to rozwinęły się zmiany

zwyrodnieniowo-zniekształcające -

mówi się o koksartrozie pierwotnej.

Przyczyny

• Przyczyny jej powstania nie są dokładnie

poznane. Istniejące hipotezy dotyczące

etiologii (powstawania) koksartrozy

pierwotnej podkreślają znaczenie zmiany

składu chemicznego i właściwości

fizycznych płynu stawowego, które

powodują upośledzenia odżywiania

chrząstki stawowej i zwiększenie tarcia

powierzchni stawowych, zaburzenia

ukrwienia stawu, mikrourazy prowadzące do

złamań beleczek kostnych w warstwie

podchrzęstnej głowy kości udowej i panewki

stawu biodrowego.

Przyczyny

• Jeżeli ewidentną przyczyną koksartrozy jest przebyty uraz,

bądź choroba stawu biodrowego. Nazywa się to koksartrozą

wtórną. Może się ona rozwinąć na tle wrodzonej dysplazji

(niedorozwoju) stawów biodrowych (koksartroza

dysplastyczna), przebytej w dzieciństwie choroby Perthesa,

młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej, zapalenia

stawu biodrowego, urazowego zwichnięcia stawu

biodrowego, złamania głowy lub szyjki kości udowej,

złamania panewki stawu biodrowego, jałowej, idiopatycznej

(o nieznanej przyczynie) martwicy głowy kości udowej

dorosłych i wielu innych chorób i urazów biodra.

• Koksartroza wtórna występuje znacznie rzadziej niż

koksartroza pierwotna.

• Rozpoznanie choroby opiera się na dokładnie zebranym

wywiadzie od chorego, badaniu klinicznym chorego i

zdjęciach radiologicznych stawów biodrowych.

Edukacja

• Programy edukacji pacjentów powinny zawierać

następujące elementy:

• Podstawowe informacje dotyczące choroby.

• Metody radzenia sobie.

• Rozsądne oszczędzanie stawów i energii.

• Wyjaśnienie metod leczenia bólu.

• Korzyści i szkody mogące wynikać ze stosowania leków otc.

• Ćwiczenia.

• Relaksacja.

• Psychologiczne aspekty choroby.

• Zalecenia dietetyczne.

• Metody stosowania ciepła/zimna.

• Odczucia, emocje, myśli pacjenta, jego

zachowanie i reakcja rodziny mogą
wpływać nie tylko na doznania bólowe
lecz także na przebieg choroby.

• Edukacja zatem powinna prowadzić do

nauki zdrowych zachowań: właściwego
odżywiania, unikania zbędnych
przeciążeń stawów, ćwiczeń i relaksacji.

Terapia poznawcza i

behawioralna

• Jej celem jest modyfikowanie sposobu myślenia i

zachowania w taki sposób, aby umożliwić

pacjentowi radzenie sobie z bólem.

• W badaniach porównawczych przeprowadzonych

w dwóch grupach chorych, w których stosowano

albo terapię poznawczo-behawioralną lub

standardowe leczenie stwierdzono, że w pierwszej

grupie stopień natężenia bólu był niższy,

podobnie jak poziom lęku i depresji. Nie było

jednak różnic w ilości zażywanych leków i innych

zachowań bólowych. Obserwowano również

wzrost aktywności fizycznej i zmniejszenie stopnia

inwalidztwa

Dieta

• Wpływ odżywiania na zmniejszenie bólu u pacjentów

z przewlekłymi bólami w narządzie ruchu, również

tych, które spowodowane są przez chorobę

zwyrodnieniową, nie jest jeszcze dobrze poznany.

• Zmniejszenie produkcji eikosanoidów z kwasu

arachidonowego można uzyskać poprzez

zastosowanie przeciwutleniaczy np. witamin E, C i A,

również metali takich jak: selen, miedź, cynk oraz

zawierających żelazo metaloproteaz.

• korzystne działanie przypisywane jest spożywaniu

olei rybnych zawierających nienasycone kwasy

tłuszczowe, co powoduje zmniejszenie sztywności

porannej i podwyższenie progu bólu stawów.

Ważne znaczenie ma również

profilaktyka i zmniejszenie

otyłości

• Jeżeli BMI jest większy od 30 to powinien

zostać wdrożony program leczniczy obniżenia
masy ciała.

• Istnieje wiele dowodów wskazujących, że

siarczan glukozoaminy zastosowanej w dawce
1500 mg na dobę, stymuluje produkcję
macierzy chrząstki stawowej i zapobiega
uszkodzeniu przez czynniki chemiczne, a
efekt terapeutyczny uwidacznia się po kilku
tygodniach od rozpoczęcia leczenia..

LECZENIE

FARMAKOLOGICZNE

Farmakoterapia bólu przewlekłego w

narządzie ruchu powinna być
stosowana łącznie z metodami
niefarmakologicznymi:

• odpowiednią dietą,
• edukacją, kinezyterapią
• terapią poznawczo-behawioralną .

Farmakoterapia

• Zasady leczenia farmakologicznego bólu

przewlekłego są bardzo podobne do tych,

które zaleca WHO dla chorych na nowotwór.

Trójstopniowa drabina analgetyczna

uwzględnia stosowanie początkowo

nieopioidowych analgetyków, a w

przypadku braku ich skuteczności dodaje się

„słaby" opioid i na trzecim szczeblu

wycofuje się słaby opioid i w jego miejsce

wprowadza się lek opioidowy o silnym

działaniu. W razie potrzeby na każdym

szczeblu można dodatkowo zastosować tak

zwane leki adiuwantowe.

Paracetamol

(acetaminofen)

• Paracetamol (acetaminofen), ze względu na niewielkie ryzyko

działań niepożądanych jest lekiem pierwszego wyboru u chorych z

bólem o umiarkowanym natężeniu spowodowanym chorobą

zwyrodnieniową stawów. Nie posiada działania przeciwzapalnego,

ale jego siła działania przeciwbólowego, jeżeli podawany jest w

dawkach po 1 g 4 razy na dobę, porównywana jest do ibuprofenu

podawanego w dawkach 1,2 g lub 2,4 g na dobę.

• Długo stosowany może powodować uszkodzenie nerek, podobne

do tego, które wywoływała fenacetyna.

• Wysokie, toksyczne dawki powodują ciężką niewydolność wątroby

i ostrożnie należy stosować paracetamol u pacjentów z

potencjalnym ryzykiem uszkodzenia wątroby i w każdym

przypadku, przy dłuższym stosowaniu wskazana jest kontrola

testów wydolności wątroby i nerek. Jeżeli ból ma większy stopień

natężenia, np. w okresach zaostrzeń choroby, powinien być

stosowany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i

„słabym" opioidem: tramadolem, kodeiną lub dihydrokodeiną

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Niesteroiowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi

preparatami w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu w narządzie

ruchu, w tym także w bólach spowodowanych przerzutami

nowotworów do kości, ale ich działanie analgetyczne, podobnie

jak paracetamolu, cechuje występowanie tzw. efektu

pułapowego (przekroczenie określonej dawki nie nasila działania

analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko objawów niepożądanych).

Przewlekłe stosowanie NLPZ powoduje powikłania ze strony

przewodu pokarmowego, zaburzenia psychiczne, zaburzenia

krzepnięcia oraz zmniejszenie przepływu nerkowego, co może

być przyczyną niewydolności nerek, szczególnie wtedy, gdy

chory przyjmuje leki moczopędne. Łączne podawanie NLPZ i

inhibitorów pompy protonowej, antagonistów receptora H2 czy

leków obniżających kwaśność soku żołądkowego nieznacznie

tylko zmniejsza ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i nie

ma wpływu na częstość występowania innych powikłań. Ryzyko

wystąpienia groźnych powikłań ze strony przewodu

pokarmowego charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą.

Na wzrost ryzyka powikłań

mają wpływ:

• – pozytywny wywiad w kierunku choroby

wrzodowej żołądka lub dwunastnicy,

• – wiek powyżej 60 lat,
• – przyjmowanie doustnych leków

steroidowych,

• – przyjmowanie doustnych leków

przeciwzakrzepowych,

• – towarzysząca niewydolność nerek, krążenia i

wątroby,

• – palenie tytoniu.

NLPZ

• zmniejszają natężenie bólu, poprawiają funkcję stawów i

zwiększają aktywność fizyczną u pacjentów z chorobą

zwyrodnieniową stawów, jednak nie ma dowodów na to, że

wpływają korzystnie na przebieg procesu zwyrodnieniowego.

• Dotychczas wprowadzono do leczenia ponad 20 leków z

różnych grup chemicznych, posiadających właściwości

działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Ze względu

na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy,

leki te dzieli się na klasyczne, preferencyjne i wybiórcze

inhibitory COX-2 (cyklooksygenazy typu II).

• Cechą tzw. klasycznych NLPZ (aspiryna, ibuprofen,

ketoprofen, metamizol) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i

COX-2. Dlatego też w ostatnich latach, w celu zmniejszenia

częstości występowania objawów niepożądanych,

związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono do

leczenia tzw. preferencyjne inhibitory COX-2.

cd

• Leki z tej grupy hamują działanie COX-2,

oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1 i

potencjał hamowania COX-1/COX-2 wynosi dla

tych leków 10-20, podczas gdy dla „klasycznych"

NLPZ tj. ibuprofenu, noproksenu czy

indometacyny, stosunek COX-1/COX-2 wynosi 0,5-

• 3. Dzięki temu preferencyjne inhibitory COX-2 tj.

meloksikam i nimesulid pozbawione są większości

działań niepożądanych, indukowanych przez

NLPZ, jakkolwiek opisano nekrotyczne zmiany w

miąższu wątroby u chorych stosujących

nimesulid.

Opioidy

• Opioidy, a w szczególności te o znacznej sile

działania, mogą być zastosowane u chorych
z bólem przewlekłym w narządzie ruchu,
wtedy gdy nieskuteczne jest skojarzone,
dotychczas stosowane leczenie
farmakologiczne i niefarmakologiczne.

• Zastosowanie opioidów w leczeniu

nienowotworowego bólu przewlekłego budzi
kontrowersje, chociaż ryzyko wystąpienia
uzależnienia jest prawdopodobnie niewielkie

Kodeina

• Kodeina jest zaliczana do „słabych"

opioidów. Maksymalna bezpieczna
dawka dobowa wynosi 600 mg.

• Jednym z podstawowych problemów

u chorych leczonych kodeiną są
zaparcia i dlatego nie jest polecana w
długotrwałym leczeniu przewlekłego
bólu w narządzie ruchu.

Tramadol

• Tramadol jest agonistą receptorów

opioidowych, ale również aktywizuje
zstępujący układ antynocyceptywny poprzez
zahamowanie zwrotnego wychwytu
noradrenaliny i serotoniny (ok. 60% działania
analgetycznego). Maksymalna dawka dobowa
wynosi 600 mg. Dwukierunkowy mechanizm
działania tramadolu sprawia, że przy
porównywalnym z kodeiną efekcie
analgetycznym częstość występowania
zaparć jest znacznie mniejsza.

Wdrożenie leczenia silnym opioidem w

przewlekłym bólu nienowotworowym

• powinno być zainicjowane przez specjalistyczny

ośrodek leczenia bólu i przy zachowaniu

następujących zasad:

• – jeżeli z wywiadu wynika skłonność chorego do

nadużywania leków, to przewlekłe stosowanie

opioidów jest względnie przeciwwskazane,

• – tylko jeden lekarz powinien być

odpowiedzialny za leczenie i przepisywanie

recept,

• – przepisywane dawki powinny być stosowane

w regularnych odstępach czasu, a celem

leczenia jest co najmniej częściowe

zmniejszenie bólu,

• – chory powinien być poinformowany o zagrożeniach

wynikających z leczenia i wyrazić na nie pisemną

zgodę,

• – chory powinien dostrzegać skutki zastosowanego

leczenia nie tylko poprzez zmniejszenie bólu, lecz także

poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i społecznej,

• – lekarz powinien badać chorego przynajmniej raz w

miesiącu,

• Do najczęściej stosowanych, silnych leków opioidowych

zalicza się morfinę, podawaną doustnie, przezskórny

fentanyl oraz buprenorfinę stosowaną doustnie, a

ostatnio jest wprowadzana także w postaci

przezskórnej.

Kortykosteroidy

• Kortykosteroidy (metyloprednizolon lub

betametazon) można wstrzykiwać dostawowo

u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową

stawów w okresie zaostrzenia, odczynu

zapalnego stawu i znacznego nasilenia bólu.

• Najczęściej stosuje się mieszaninę 1%

lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu,

lub 2 mg betametazonu.

• Wstrzyknięcia można dokonać tylko raz na 2-

3 miesiące.

Kwas hialuronowy i sól sodowa

kwasu hialuronowego

• Komórki błony maziowej produkują płyn stawowy o

bardzo dużej lepkości zawierający substancje o dużej

masie cząsteczkowej takie jak kwas hialuronowy i

lubricina, które zmniejszają tarcie i ułatwiają poślizg.

• W OA dochodzi do zmniejszania się produkcji płynu

stawowego i zawartości w nim kwasu hialuronowego.

Suplementacja, poprzez wstrzyknięcia dostawowe

(staw kolanowy) naturalnego lub syntetycznego

kwasu hialuronowego.

• Postaci dostępne do wstrzyknięć dostawowych:

• Kwas hialuronowy: 5 zastrzyków po 2 ml podawane

przez kolejne 5 tygodni.

• Hialuronian sodu: 3 zastrzyki po 2 ml podawane 1 x

w tygodniu.

Kinezyterapia

• W ostatnich latach zmieniło się

podejście do roli ćwiczeń fizycznych
u chorych cierpiących z powodu
przewlekłego bólu i
niepełnosprawności spowodowanej
schorzeniami narządu ruchu

• Tradycyjne rekomendacje zakładały leczenie

spoczynkiem, unikanie nadmiernej aktywności i

wykonywanie tylko ćwiczeń mających zachować

maksymalny zakres ruchomości stawów i ćwiczenia

izometryczne.

• Ten pogląd wynika z przekonania, że powtarzane

często ćwiczenia, a w szczególności ćwiczenia z

obciążeniem, mogą powodować dalsze uszkodzenie

tkanek, nasilić ból i pogłębić niepełnosprawność.

• Z drugiej strony jednak, konsekwencje

przedłużającego się braku aktywności prowadzą

również do zmniejszenia ruchomości w stawach,

nasilenia sztywności po spoczynku i bólu, osłabienia

siły mięśniowej i pogłębienia niepełnosprawności.

Zalecenia dotyczące ochrony przed dalszym

uszkodzeniem struktur stawowych i

programu ćwiczeń

• Zalecane ćwiczenia:

• Dobieraj tylko ćwiczenia o niewielkim obciążeniu.

• Należy przygotować mięśnie do bardziej aktywnych

ćwiczeń.

• Głównym komponentem ćwiczeń jest zachowanie

gibkości i zakresu ruchomości stawów.

• Zmniejsz obciążenie stawu (np. zmniejszenie wagi

ciała, próbuj obciążenia stawu na miękkim podłożu

lub w odciążeniu na rowerze lub w basenie).

• Wybierz obuwie o sprężystej i miękkiej podeszwie.

• Dobrać· odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne w

celu uzyskania kolekcji biomechanicznej stawów

kolanowych i skokowych.

Należy unikać:

• Nadmiernej ruchomości stawów

(chodzenie po schodach, bieganie,
stanie na jednej nodze, noszenie
ciężarów o wadze przekraczającej 10%
masy ciała).

• Przysiadów i nadmiernego zgięcia

kolan.

• Podwiązek gumowych umieszczanych

na udzie.

Ćwiczenia gibkości

• powinny być stosowane bardzo delikatnie, 3-

10 razy każde z nich, codziennie, a

szczególnie przed podjęciem codziennej

aktywności.

• Osoba, która nie ćwiczyła regularnie przez

jakiś czas lub skarży się na nasilenie bólu,

sztywności i osłabienia siły mięśniowej

powinna powoli rozszerzać czas ćwiczeń do

15 minut w ciągu dnia.

• Po osiągnięciu dobrego wyniku z

zastosowanymi rutynowo ćwiczeniami można

wdrożyć ćwiczenia z niewielkim obciążeniem

wzmacniające siłę mięśniową.

LECZENIE FIZYKALNE

• Zabiegi fizykalne w schorzeniach

narządu ruchu mają na celu
zmniejszenie upośledzenia
fizycznego i poprawę funkcji. Mogą
również powodować zmniejszenie
bólu, stosowane samodzielnie lub też
w połączeniu z innymi metodami
leczenia, np. z ćwiczeniami
fizycznymi.

Termoterapia

• Jest najczęściej stosowaną fizykalną metodą

uśmierzania lub leczenia bólu.

• Mechanizm działania termoterapii wiąże się z

obniżeniem napięcia mięśniówki naczyń (poprawa

ukrwienia, przyspieszenie usuwania produktów

przemiany materii i mediatorów zapalenia) oraz

zmniejszeniem aktywności wrzecion mięśniowych

(zmniejszenie napięcia mięśniowego) zarówno w

mięśniach poprzecznie prążkowanych, jak i

gładkich przewodu pokarmowego i macicy, co

prowadzi m. in. do przerwania tzw. błędnego koła

bólowego

Krioterapia

• Mechanizm działania terapeutycznego krioterapii wiąże się

z efektem przeciwbólowym, przeciwzapalnym i

przeciwgorączkowym.

• Działanie przeciwbólowe krioterapii jest następstwem

zwolnienia przewodnictwa w nerwach obwodowych,

zwiększenia produkcji endogennych opioidów i aktywacji

zstępującego układu antynocyceptywnego. Natomiast

zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego i działa

przeciwskurczowo. Następstwem tego jest przerwanie tzw.

błędnego koła bólowego.

• Zaletą krioterapii jest szybciej występujące i dłużej

trwające zmniejszenie bólu pourazowego, odczynu

zapalnego i obrzęków. Obydwie metody leczenia

fizykalnego są bardziej skuteczne gdy stosuje się je w

połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi.

Elektroterapia

• Jest postępowaniem terapeutycznym, w

którym wykorzystuje się prąd stały do
modyfikowania aktywności nerwów
obwodowych oraz miejscowego rozszerzenia
naczyń krwionośnych i chłonnych
(galwanizacja), przezskórnego wprowadzania
zjonizowanej postaci leku przeciwzapalnego
lub znieczulającego miejscowo do tkanek
(jontoforeza, fonoforeza), aktywacji
endogennych mechanizmów przeciwbólowych
(TENS).

LECZENIE CHIRURGICZNE

• długie leczenie rehabilitacyjne, a

zwłaszcza farmakologiczne związane z
ryzykiem poważnych powikłań, przewyższa
koszty leczenia chirurgicznego.

• Decyzja odnośnie leczenia operacyjnego

powinna być podjęta indywidualnie po
przeanalizowaniu istotnych czynników i
zmian związanych z toczącym się
procesem chorobowym w narządzie ruchu.

Najistotniejsze z nich to:

• – ból, jego umiejscowienie i charakterystyka,
• – stan funkcjonalny, sprawność i wydolność fizyczna,
• – rodzaj deformacji, zniekształcenia obrysów, osiowe i

kątowe,

• – ograniczenia ruchomości i przykurcze,
• – stan ogólny, współistniejące choroby i czynniki

ryzyka,

• – cele i oczekiwania pacjenta,
• – rodzaj i skuteczność dotychczasowego leczenia,
• – obraz stwierdzanych zmian radiologicznych,
• – wiek biologiczny pacjenta.

Leczenie schorzeń narządu

ruchu,

• w których ból przewlekły i upośledzenie funkcji

są dominującymi czynnikiem pogarszającymi
jakość życia, wymaga stosowania wielu
procedur operacyjnych o charakterze
prewencyjnym – korekcyjnym, resekcyjnym,
rekonstrukcyjnym lub alloplastyki.

• Wybór metody, procedury zależy od etiologii

zmian patologicznych, stopnia zaawansowania
zmian lokalizacji i wieku chorego

Zabiegi na tkankach

miękkich

• Jest to liczna grupa zabiegów i metod operacyjnych

stosowanych w różnych rodzajach patologii.

• Tenoligamnetotmia. Przecięcie więzadła porzecznego

nadgarstka i odbarczenie nerwu pośrodkowego w zespole

cieśni kanału nadgarstka, odbarczenie okolicy stawu

haczykowo-trójgraniastego gałązki dłoniowej nerwu łokciowego

w zespole cieśni kanału Guyona. Podobnego postępowania

wymaga usunięcie dolegliwości związanych z cieśnią kanału

stępu lub transpozycją nerwu łokciowego w przypadku

neuropatii wywołanej zmianami w rowku nerwu okolicy stawu

łokciowego. Zespoły te występują szczególnie często w

reumoidalnym zapaleniu stawów, co dodatkowo wymaga

wykonania tenosynowiektomii ze względu na przerost i nacieki

maziówkowe wzdłuż ścięgien. W zespole bólu przedniego

przedziału stawu kolanowego wywołanego zwiększonym

przyparciem i zmianami w powierzchni stawowej, powierzchni

stawowej rzepki (chondromalacja) wykonuje się przecięcie

troczków bocznych rzepki (retinakulotomia).

Zabiegi resekcyjne,

amputacje

• Mogą to być proste i efektywne zabiegi usuwające

przyczynę dolegliwości bólowych jak np. wycięcie wyrośli

kostno-chrzęstnej, wyniosłości kostnej na stopie, ciała

wolnego ze stawu, kaletki maziowej, cysty galaretowatej

(ganglion), wykonanie faciotomii lub tenotomii.

• Rozrost patologicznej tkanki, nowotworowej lub zmiany

guzopodobnej wymaga resekcji – wycięcia zarówno w

zakresie tkanek miękkich i kości. W przypadku zmian

nowotworowych wycięcie musi być wykonane w marginesie

zdrowych tkanek – jest to resekcja biologiczna.

• Innym typem jest resekcja odcinkowa, ewentualnie

anatomiczna, kiedy usuwany jest odcinek (segment), lub

cały anatomiczny element kości, struktur miękkich. W

takich przypadkach resekcja może wymagać uzupełnienia

miejsca ubytku implantem i zastosowania zespolenia

wewnętrznego jak to ma miejsce w przypadku kości długich

i kręgosłupa

kostniak kostninowy

• Szczególny problem stanowi kostniak kostninowy (osteoid

osteoma) – łagodna nowotworowa, mała zmiana kostna,

która jest odpowiedzialna za przewlekły, uporczywy ból

nocny, reagujący na NLPZ.

• Jedynym skutecznym leczeniem jest resekcja miejscowa,

jednak często istotną trudność sprawia diagnostyka i

zlokalizowanie tej małej zmiany w kościach długich i

kręgosłupie.

• Amputacje wykonuje się na różnych poziomach w zakresie

kończyn w przypadkach kiedy wyczerpane zostały

wszystkie inne metody leczenia, a zmiany chorobowe są

nieodwracalne. Mogą to być martwice obwodowe na tle

naczyniowym, przewlekłe procesy zapalne infekcyjne,

zaawansowane zmiany nowotworowe oraz znaczne

deformacje, zwłaszcza w kończynie dolnej z

nadwrażliwością bólową, uniemożliwiające obciążanie

kończyny, zaopatrzenie ortopedyczne i lokomocję.

Synowiektomia

• Jest formą resekcji, której istota polega na wycięciu

patologicznej, przerośniętej błony maziowej,

najczęściej w zakresie stawu kolanowego,

łokciowego, skokowo-goleniowego, nadgarstkowego,

połączoną niekiedy z synowiektomią ścięgien

zginaczy i prostowników (tenosynowiektomia).

• Wskazaniem do synowiektomii są uporczywe

wysięki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia

stawów, zmian zwyrodnieniowych (OA), oraz

zapalenia infekcyjne błony maziowej (swoiste i

nieswoiste). Wycięcie błony maziowej zmniejsza

dolegliwości związane z procesem zapalnym i

hamuje proces destrukcyjny w stawie i poprawia

jego funkcję, stąd synowiektomia ma również

charakter prewencyjny.

Artroskopia

• Jest badaniem wnętrza stawu za pomocą endoskopu.

Rozwój techniki artroskopowej rozszerzył jej zakres

możliwości i stała się metodą diagnostyczno-

operacyjną wielu stawów: kolanowego, barkowego,

łokciowego, nadgarstkowego, skokowo-goleniowego i

niekiedy biodrowego.

• Artroskopia operacyjna ma charakter leczenia

małoinwazyjnego, pozwala na dokładną ocenę zmian

w stawie i wykonanie takich zabiegów jak: biopsja

diagnostyczna, usunięcie lub szycie uszkodzonej

łąkotki, usunięcie ciał wolnych, „oczyszczenie" stawu

ze zmian wytwórczych (debridement), a także

wykonanie rekonstrukcji więzadeł krzyżowych,

pierścienia rotatorów lub synowiektomii.

Osteotomia

• Osteotomia jest chirurgicznym przecięciem kości

celem zmiany wzajemnego ustawienia odłamów

kostnych z następowym ich zespoleniem.

• Osteotomie okolicy stawu biodrowego i kolanowego

mają istotne znaczenie w zmniejszeniu dolegliwości

bólowych towarzyszących rozwojowi zmian

zwyrodnieniowych w tych stawach, jednak nie

poprawiają znamiennie ruchomości stawu.

• Wskazania do tego typu leczenia dotyczą ludzi

młodych z mało zaawansowanymi zmianami

zwyrodnieniowymi. Pozapalne zmiany

zwyrodnieniowe nie kwalifikują się do tego typu

leczenia.

Osteotomia cd

• Celem osteotomii może być korekcja

zniekształcenia, przykurczu lub skrócenia, a

efektem tego zniesienie dolegliwości i poprawa

funkcji stawu, kończyny oraz zahamowanie

progresji zmian zwyrodnieniowych.

• Stąd osteotomie zaliczane są do zabiegów

prewencyjnych. Obecnie ze względu na takie

aspekty jak: długi czas oczekiwania na zrost

kostny i konieczność odciążania kończyny,

niepełne ustąpienie doleglwości – zmniejsza się

częstość wskazań do osteotomii na korzyść

endoprotezoplastyk stawów, zwłaszcza u

starszych pacjentów.

Artrodeza

• Istotą artrodezy jest chirurgiczne usunięcie powierzchni

stawowych kości tworzących staw i stabilizacja celem

uzyskania zrostu końców stawowych (usztywnienie stawu).

• Wskazaniem do usztywniania stawu jest ból, trwałe

uszkodzenie i upośledzenie funkcji stawu, niemożliwe do

wyleczenia metodami nieoperacyjnymi.

• Przed okresem pełnej dostępności endoprotezoplastyki

artrodezę wykonywano często w dużych stawach: kolanowym,

biodrowym, łokciowym, barkowym, zwłaszcza po gruźliczych

zapaleniach. Obecnie te stawy rzadko poddawane są

usztywnieniu, natomiast nadal to postępowanie jest aktualne

w stosunku do stawów: ręki, nadgarstka, stopy, stawu

skokowego, a także kręgosłupa (spondylodeza). Po uzyskaniu

artrodezy ból stawu ustępuje całkowicie i większość pacjentów

odzyskuje sprawność funkcjonalną oraz podejmuje dużą

aktywność życiową mimo utraty ruchu w danym stawie, co

jest kompensowane zwiększoną ruchomością w sąsiednich

stawach.

Alloplastyka całkowita

(endoprotezoplastyka)

• Ogólnie ujmując, jest to procedura

operacyjna polegająca na zastąpieniu

zniszczonego stawu sztucznym stawem.

Wskazaniem do stosowania tej procedury są

idiopatyczne i wtórne zmiany

zwyrodnieniowe, martwice kostno-chrzęstne,

zmiany pourazowe stawów z wyłączeniem

stanów infekcyjnych. Stosowana od wielu lat

alloplastyka całkowita stawu biodrowego i

kolanowego w większości przypadków

przywraca sprawność funkcjonalną narządu

ruchu, całkowicie usuwa ból, czego efektem

jest poprawa komfortu życia

cd

• W związku z postępem technicznym, możliwości stosowania

alloplastyki dotyczą już nie tylko stawu biodrowego i

kolanowego, ale również barkowego, łokciowego i stawów

rąk.

• Endoprotezoplastyka w odniesieniu do stawu skokowego

nadal pozostaje w fazie eksperymentu.

• W obrębie kręgosłupa uszkodzone dyski międzykręgowe

również mogą być również zastępowane przez endoprotezy

(cage).

• Istotnym problemem związanym z alloplastyką jest

zjawisko zużycia polietylenu, który jest istotnym elementem

konstrukcyjnym endoprotez. Złuszczone i wytarte cząstki

polietylenu stymulują rozwój ziarniny resorbcyjnej wokół

endoprotezy, czego następstwem jest osteoliza i

obluzowanie implantu. Zjawisko obluzowania endoprotezy

związane jest z narastaniem dolegliwości bólowych i

pogarszaniem sprawności funkcjonalnej stawu.

Inne zabiegi i metody

• Istnieją liczne dodatkowe procedury chirurgiczne,

które mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe

związane z patologią i deformacją stóp.

• Paluchy koślawe, palce młoteczkowate i

szponiaste, zniesienie sklepienia poprzecznego i

przeciążenie główek kości śródstopia i wiele

innych postaci deformacji to trudny i złożony

problem patologii stopy. Wymaga to złożonych i

precyzyjnych zabiegów rekonstrukcyjnych typu

artroplastyki, transpozycji ścięgien, osteotomii,

resekcji, stabilizacji i zaopatrzenia

ortopedycznego, celem przywrócenia prawidłowej

funkcji dynamicznej i podpórczej stopie.

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE

• Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje całokształt

działań, związanych z uzupełnieniem defektów

strukturalnych i funkcjonalnych narządu ruchu za

pomocą konstrukcji mechanicznych takich jak:

• – protezy – konstrukcje zastępujące brak części

lub całej kończyny,

• – ortezy – aparaty ortopedyczne i inne konstrukcje

(szyny dynamiczne i stabilizujące, stabilizatory,

kołnierze, gorsety, wkładki, obuwie ortopedyczne

i inne),

• – sprzęt pomocniczy (kule, laski, balkoniki,

chodziki, wózki i inne).

Model opieki w RZS

Diagnoza pielęgniarska 1
• Silny ból stawów i osłabienie w

wyniku zaostrzenia procesu
chorobowego

Cel opieki:
• - zmniejszenie dolegliwości bólowych

i łagodzenie stanu zapalnego stawów

Interwencje pielęgniarskie:

• - ocena odczuć bólowych zgłaszana przez

chorą oraz określenie charakteru bólu,

czasu trwania, nasilenia,

• - ocena czynników nasilających lub

zmniejszających dolegliwości bólowe,

• - podwyższenie progu bólowego poprzez:
• - zalecenie chorej pozostania w łóżku,
• - wykonywanie za pacjentkę czynności

codziennych: toaleta ciała, ubieranie,

spożywanie posiłków,

Interwencje pielęgniarskie

cd

• - stworzenie warunków sprzyjających realizacji potrzeby

wydalania moczu i stolca lub pomoc przy wychodzeniu do

toalety,

• - wykonywanie kilka razy dziennie ćwiczeń oddechowych

według zasad:

• • wyraźnie zaznaczona faza wdechu, krótka przerwa i

wydech,

• wdech – nosem, wydech – ustami,

• • wywietrzone pomieszczenie, - wykonywanie ćwiczeń

biernych i izometrycznych

• - powstrzymanie się od wykonywania ćwiczeń w stawie

objętym ostrym procesem zapalnym,

• - unieruchomienie stawów objętych ostrym procesem

zapalnym (3-4 dni),

• - współudział w procesie leczenia, podawanie leków na

zlecenie lekarza

Oczekiwany wynik:

• Ból ustąpił, zlikwidowany stan

zapalny.

Diagnoza pielęgniarska 2.

Trudności w wykonywaniu codziennych

czynności z powodu bólu, osłabienia
siły rąk, unieruchomienia kończyn w
stawach nadgarstkowych

Cel opieki:
• - zwiększenie sprawności w

wykonywaniu czynności codziennych

Interwencje pielęgniarskie:

• - pomoc w wykonywaniu czynności codziennych, toaleta

ciała lub kąpiel, ubieranie się,

• - zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy ułatwiający

samoobsługę: sztućce z pogrubioną rączką, uchwyty, łyżka

do butów z długą rączką, zapinacz guzików itp.,

• - zachęcanie do uczestnictwa w rehabilitacji ruchowej –

ćwiczenia izometryczne, bierne

• - zachęcanie do korzystania z zabiegów z zakresu

fizykoterapii - krioterapia miejscowa i przezskórna

elektrostymulacja nerwów (TENS),

• - współudział w procesie leczenia, podawanie na zlecenie

lekarza: NZLP (Diclofenac), omeoprazol, LMPCH

(metotreksat)

• Oczekiwany wynik: zwiększona sprawność w wykonywaniu

czynności codziennych

Diagnoza pielęgniarska 3.

Ryzyko infekcji z powodu zmniejszonej

odporności w wyniku stosowania
leków LMPCH

• Cel opieki:
• - niedopuszczenie do infekcji

Interwencje pielęgniarskie:

• - poinformowanie bliskich o zwiększonym ryzyku

wystąpienia zakażeń u chorego, izolowanie go od

źródeł zakażenia,

• - zwiększanie odporności poprzez dietę

bogatobiałkową i zwiększenie podaży owoców,

warzyw,

• - dbanie o higienę ciała pacjenta, czystość bielizny

osobistej, pościelowej i otoczenia pacjenta,

• - usprawnianie ruchowe oraz nauczenie wykonywania

ćwiczeń oddechowych,

• - obserwacja miejsc dostępu naczyniowego w

kierunku stanu zapalnego,

• Oczekiwany wynik: brak infekcji

Diagnoza pielęgniarska 4.

Możliwość wystąpienia krwawienia z

przewodu pokarmowego w wyniku
przewlekłego stosowania NLPZ

• Cel opieki:
• - zapobieganie krwawieniu z

przewodu pokarmowego

Interwencje pielęgniarskie:

• - reagowanie na zgłaszane dolegliwości bólowe i

dyskomfort w trakcie spożywania posiłków,

• - obserwacja pod kątem wystąpienia objawów

sugerujących chorobę wrzodową

• - obserwacja pod kątem wystąpienia krwawienia z

żołądka (bóle w nadbrzuszu, smoliste stolce,

fusowate wymioty, spadek ciśnienia tętniczego

krwi)

• - współudział w farmakoterapii, na zlecenie lekarza

podawanie omeoprazolu,

• - edukacja w zakresie zmiany stylu życia

( eliminacja używek, umiejętność reagowania w

sytuacjach stresowych i relaksacji)

• Oczekiwany wynik: brak krwawienia

Diagnoza pielęgniarska

Niepokój i brak akceptacji choroby

związany z możliwym pogarszaniem
się sprawności.

• Cel opieki:
• - obniżenie poziomu niepokoju,

akceptacja stanu zdrowia i aktywny
udział w procesie leczenia i rehabilitacji

Interwencje pielęgniarskie

• - nawiązanie kontaktu terapeutycznego poprzez, cierpliwość i

opanowanie, aktywne słuchanie,

• - wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa i poprawa funkcjonowania

chorej,

• - określenie najistotniejszych trudności w adaptacji do nowej

sytuacji,

• - umożliwienie kontaktu z zespołem terapeutycznym w celu

wyjaśnienia wszelkich wątpliwości,

• - omówienie sposobu przygotowania do badań,

• - informowanie o wynikach badań i przedstawianie ich w

zrozumiały sposób - ocena reakcji pacjentki na chorobę,

• - poznanie oczekiwań pacjentki wobec leczenia,

• - motywowanie pacjentki poprzez wskazanie korzyści wynikających

z leczenia i rehabilitacji, stosowanie pozytywnych wzmocnień

• - edukacja na temat istoty, przebiegu, procesu leczenia i

rehabilitacji,

• - umożliwienie kontaktu z bliskimi, współpraca z rodziną,

• Oczekiwany wynik:
• pacjentka akceptuje stan zdrowia i

uczestniczy aktywnie w procesie
leczenia i rehabilitacji