Żywienie w chirurgii

mgr

Marzena Kowalska

•

Żywienie jest ściśle związane ze spożywaniem
i przyswajaniem pokarmu

Dietetyka wyróżnia diety:

zwyczajną - naturalną

alternatywną - świadoma rezygnacja z
niektórych pokarmów

leczniczą - z przyczyn zdrowotnych dokonano
celowej modyfikacji, najczęściej eliminacji
składników pokarmowych

doświadczalną - specjalnie skomponowane
pożywienie dla zwierząt i ludzi

Sposoby i metody żywienia

Enteralnie

• doustnie
• zgłębnik żołądkowy
• gastrostomia
• jejunostomia

Parenteralnie

• żyły obwodowe
• żyły centralne

Zalety

• Podtrzymuje

czynność
i strukturę jelita

• Zapobiega migracji

bakterii jelitowych

• Pobudza

wytwarzanie
hormonów jelitowych

• Zapobiega infekcjom
• Jest tanie

• Łatwe

Wady

• Gastrostomia

i jejunostomia jest
poważnym
okaleczeniem
pacjenta

• Kosztowne
• Wymaga starannego

obliczenia
zapotrzebowania na
składniki

• Wymaga

monitorowania
zgodnie ze
standardem

Powikłania

• Odżywianie przez

zgłębnik - odleżyny,
zapalenie błony
śluzowej nosa gardła
żołądka

• Możliwość

zachłyśnięcia

• Gastrostomia - bóle

brzucha wzdęcia
wymioty hiperglikemia
hipernatreia azotemia

• Zakrzepica wokół

cewnika

• Zaburzenia

metaboliczne

• Kwasica
• Skaza krwotoczna

hiperwitaminozy

• Niewydolność wątroby

nerek krążenia

• Zator powietrzny

Dieta Kleikowa

Jest dietą niefizjologiczną i nie powinno się jej

stosować dłużej niż przez 2-3 dni

Przeznaczona dla osób z ostrym nieżytem

żołądka, po zabiegach operacyjnych w obrębie
brzucha,
w gorączkach

Podaje się 3 razy dziennie
Dieta kleikowa rozszerzona - kasza, kompoty

przetarte owoce, soki owocowe, rozcieńczone,
galaretki, przetarte ziemniaki i marchew,
sucharki, herbata

Dieta żołądkowa

Jest to dieta ochronna z ograniczeniem substancji

zwiększających wydzielanie soku żołądkowego

- niewielkie objętościowo posiłki, ale często (5-6 razy)
- posiłki o stałej porze, w spokoju i powoli
- umiarkowana temperatura potraw
- unikanie potraw ciężkostrawnych i wzdymających
- nie smażyć lecz gotować, dusić lub piec w folii
- unikanie dużej ilości przypraw szczególnie ostrych

Dieta wątrobowa

• Stosowana przy schorzeniach

wątroby,

trzustki,

pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

• Najważniejszym zaleceniem przy tej diecie jest

zakaz picia alkoholu i antykoncepcji

• Białkowo-węglowodanowa, bez przypraw
• Spożywa się 5 - 6 małych posiłków zamiast 3

dużych

• Bezwzględnie przestrzegać po usunięciu pęcherzyka

żółciowego - grozi żółtaczką miąższową, w ciąży
grozi cholestazą ciążową i obumarciem płodu,
w mononukleozie, wzw, marskości

Dieta cukrzycowa

• Określająca zalecenia dietetyczne, które

stanowią integralną, podstawową część
leczenia wszystkich osób chorych na cukrzycę

• Wątrobowa z wyłączeniem cukru

Żywienie enteralne

• Pokarm może być podawany do przewodu

pokarmowego różnymi sposobami i na różnych
jego poziomach

• Istotnym elementem żywienia enteralnego jest

rodzaj spożywanego pokarmu

• Przemysł farmaceutyczny produkuje wiele

gotowych do użytku diet płynnych

• Różnorodny skład pozwala na ich zastosowanie

u chorych, których potrzeby oraz możliwości
trawienia i wchłaniania składników pokarmowych
są znacznie upośledzone

Żywienie enteralne

• Diety te zwane dietami przemysłowymi, są

zwykle zbilansowane, co oznacza że dostarczają
wszystkie składniki odżywcze w optymalnych
proporcjach

• Metoda leczenia żywieniowego umożliwia

względnie normalne życie

• Żywienie przez przetoki odżywcze znalazło

również zastosowanie w leczeniu chorych z
chorobami neurologicznymi, którzy nie mogą
samodzielnie połykać pokarmu

Karmienie przez zgłębnik

• przygotować chorego do założenia zgłębnika

i wyjaśnić cel działania

• dobrać zgłębnik w zależności od czasu planowanego

żywienia i schematu,

• wybrać drogę i założyć zgłębnik do żywienia,ocenić

umiejscowienie zgłębnika żołądkowego,

• sprawdzić zaleganie żołądkowe przed każdym

karmieniem,

• ocenić temperaturę pokarmu przed karmieniem,
• płukać zgłębnik i zabezpieczyć zewnętrzny koniec

po każdym karmieniu,

Karmienie przez zgłębnik

• rozpoznać i zapobiegać powikłaniom żywienia, np.:

nietolerancji pokarmu, biegunce, odleżynie w miejscu
założenia zgłębnika, zmianom zapalnym w jamie
ustnej, zatkaniu zgłębnika

• rejestrować wypróżnienia chorego
• podawać leki do żywienia
• pielęgnować jamę ustną
• dokumentować działania związane z żywieniem,
• przechowywać mieszanki do żywienia,
• oceniać skuteczność żywienia - wygląd chorego,

skóra, śluzówki, masa ciała

Zgłębnik nosowo jelitowy

Gastrostomia

• Gastrostomia to wytworzenie przetoki

zewnętrznej, w celu sztucznego odżywiania z
ominięciem przełyku. otwór na brzuchu
prowadzący do żołądka, przez który wprowadza
się dren

• Można wykonać operacyjnie, lub obecnie

najczęściej - metodą endoskopową czyli przy
użyciu gastroskopu

• Metoda endoskopowa określana jest w skrócie

mianem – PEG od angielskiej nazwy:
PerEndoscopic Gastrostomy.

POWIKŁANIA

Mimo, że odsetek udanych zabiegów

wytworzenia gastrostomii przekracza 99%, a
śmiertelność jest bliska 0%, zdarzają się
rzadko powikłania typu:

1. Krwawienie wewnątrzbrzuszne
2. Perforacja (przedziurawienie) przewodu

pokarmowego

3. Zapalenie otrzewnej
4. Miejscowe zakażenie rany wokół otworu

gastrostomii, ustępujące po leczeniu.

WSKAZANIA

Powodem są najczęściej:
• schorzenia przełyku i otaczających go struktur
• zaburzenia połykania (dysfagia)
• schorzenia neurologiczne

WSKAZANIA

• Inaczej niż u pacjentów karmionych przez

zgłębnik nosowo-żołądkowy żywienie za
pomocą PEG pozwala na jednoczesne
prowadzenie rehabilitacji czynności połykania.

• Podawanie pokarmu przez PEG można

przerwać/zakończyć, jeżeli zostanie
przywrócona czynność połykania pozwalająca
na wystarczającą doustną podaż pokarmu bez
ryzyka powikłań.

Flocare zgłębnik

gastrostomijny

Mikrojejunostomia

• Cewnik wprowadzony przez powłoki do jelita

czczego, przez cewnik karmi się dojelitowo
mieszankami zrobionymi samodzielnie lub
gotowymi w zależności od potrzeb pacjenta, w
systemie kroplowym lub ciągłym

• Lepsze żywienie niż pozajelitowe.

Flocare Jejunokath

mikrojejunostomia

Pompa flocare 800

Wskazania

Założenie zestawu Flocare® Jejunokath jest

zalecane pacjentom wymagającym żywienia
dojelitowego po operacji jamy brzusznej.

Flocare Bengmark

jejunostomia

PRZECIWSKAZANIA

1. Poważne zaburzenia krzepnięcia krwi
2. Zapalenie otrzewnej lub rozsiew nowotworowy

w otrzewnej

3. Wodobrzusze
4. Interpozycja narządów jamy brzusznej

Utrudnione lub niebezpieczne w:
• chorobie Crohna,
• popromiennym zapaleniu jelit.

Opieka po zabiegu

• Jeżeli napięcie jest zbyt duże lub gdy jest

utrzymywane zbyt długo, istnieje
niebezpieczeństwo niedokrwienia tkanek, co
może skutkować powikłaniami gojenia się rany
oraz zwiększonym ryzykiem zakażenia

• Nie zaleca się utrzymywania nowo

wprowadzonego systemu PEG pod napięciem
przez pierwsze 24 godziny po zabiegu w celu
lepszej adaptacji ścian żołądka do ściany jamy
brzusznej

Opieka po zabiegu

• W celu osiągnięcia właściwej adaptacji

zewnętrzną płytkę mocującą należy
początkowo (przez noc) poddać bardzo
nieznacznemu pociąganiu, tak aby nie
spowodować przy tym napięcia tkanek

• Trzeba się upewnić, że po umieszczeniu

opatrunku przeciętego w kształcie litery Y pod
zewnętrzną płytką mocującą istnieje możliwość
przemieszczenia zgłębnika o przynajmniej 5
mm

Opieka po zabiegu

• Po okresie wstępnego gojenia rany opatrunki

można zmieniać co 2-3 dni

• Mycie wodą z mydłem jest dopuszczalne po

zagojeniu rany (1-2 tyg. od zabiegu)

• Przed myciem należy zawsze usunąć opatrunek,

a przed założeniem nowego - starannie osuszyć
zgłębnik

• Po podaniu pokarmu lub leków zgłębnik

przepłukuje się wodą pitną w objętości około 40
ml

Opieka po zabiegu

• Koniec zgłębnika należy czyścić codziennie

używając wody i małej szczotki.

• Do błędów często popełnianych w trakcie ŻD przez

zgłębnik, które mogą powodować u chorego uczucie
dyskomfortu, należą: zbyt raptowne zwiększanie
objętości podawanego dojelitowo pokarmu; podaż
nadmiernej objętości pokarmu naraz; podawanie
diety o zbyt wysokiej lub zbyt niskiej temperaturze;
niedostateczna podaż płynów; niedostateczna
podaż włóknika w diecie oraz stosowanie diet
nieodpowiednich dla danego chorego

Niedożywienie

Długotrwałe niedożywienie wpływa

negatywnie na stan zdrowia powodując

• stopniowy spadek masy ciała
• postępujące osłabienie
• obniżenie aktywności życiowej
• apatię
• opóźnioną rehabilitację
• gorsze gojenie ran
• brak odporności immunologicznej na zakażenia

Przyczyny niedożywienia

• Brak łaknienia - chorzy po udarach mózgowych

z zaburzeniami połykania, w chorobie Alzheimera,
Parkinsona, chorzy leżący, którzy nie są zdolni do
samodzielnego przyjmowania posiłków

• Choroby których następstwem jest utrudnione

gryzienie i połykanie pokarmów

• Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
• Duże ilości leków
• W związku ze zmianami zachodzącymi w

organizmie w procesie starzenia.

Zmiany fizjologiczne

• Mniejsze wydzielanie śliny
• Pogorszenie węchu
• Utrata zębów
• Pogorszenie wzroku i słuchu
• Mniejsze wydzielanie kwasu solnego i

enzymów trawiennych, zwolnienie perystaltyki
jelitowej

Wpływ na organizm

• Suchość w ustach i brak apetytu
• Gorsze odczuwanie smaku
• Problemy z rozdrabnianiem pokarmu
• Mniejsza przyjemność podczas jedzenia
• Gorsze trawienie i wchłanianie pokarmu

Rozpoznanie niedożywienia

Rozpoznawanie zaburzeń stanu odżywienia lub

zwiększonego ryzyka wystąpienia
niedożywienia przeprowadza się w oparciu o

• wywiad kliniczny
• socjalny
• dietetyczny
• badanie fizykalne
• pomiary antropometryczne
• badania laboratoryjne

Zalecenia

• U osób starszych istnieje większe

zapotrzebowanie na białko i witaminy ze
względu na gorsze wchłanianie

• Nadużywanie barbituranów i leków nasennych

powodują złe wchłanianie kwasu foliowego i
żelaza

• Wiele leków wpływa niekorzystnie na florę

bakteryjną jelit

Zalecenia

• Węglowodany powinny być spożywane pod

postacią przetworów zbóż najlepiej z drobnych
kasz, gotowane na sypko lub w formie kleików
(duża zawartość błonnika)

• Dieta powinna zawierać chude mięso,

wysokogatunkowe wędliny, ryby, gotowane
warzywa, owoce, mleko i jego przetwory

• Ogólnie zalecana jest dieta lekkostrawna

(potrawy powinny być gotowane w wodzie lub
pieczone w folii aluminiowej)

Zalecenia

• Planować 5-6 niezbyt obfitych posiłków w

ciągu dnia

• Powinny

być

one

urozmaicone

zdecydowanym smaku, wyraźnym zapachu i
kolorze,
z ograniczeniem soli, dania smaczne a nie
słone, miękkie lub rozdrobnione - w zależności
od potrzeb

Przeciwwskazania

• potrawy wędzone
• smażone
• odgrzewane
• odsmażane

Suplementy diety

• Nie zawsze jest możliwe poprawienie stanu

odżywienia dietą naturalną konieczne jest wtedy
uzupełnienie diety specjalnymi preparatami
odżywczymi

• Płynne suplementy diety, tabletki, kapsułki - w

małej objętości zawierają wszystkie niezbędne
składniki odżywcze, są w poręcznej formie
kartoników ze słomką, co dodatkowo ułatwia
stosowanie u osób starszych, które mają
problem z samodzielnym przygotowywaniem
posiłków np. po przebytych operacjach

Suplementy diety

• Nutridrink - 1 butelka 300 kcal
• Diasip
• Forticare
• Cubitan
• Nutrison - do zgłębnika, do stromii
• Diason - do zgłębnika, do stomii

Nutridrink

Suplement diety w proszku

Całkowite żywienie

pozajelitowe

Pełne żywienie pozajelitowe wdraża się u osób,

które są głodzone powyżej 10 dni.
Gdy głodzenie trwa >7-10 dni należy wdrożyć
żywienie pozajelitowe. Należy dostarczyć
odpowiednią ilość energii (kalorie + białko w
postaci aminokwasów).
Zapotrzebowanie musi być pokryte – 2000
kalorii
w tym 60g białka. Podaje się stężony roztwór
kalorii pod postacią węglowodanów i tłuszczy.

Całkowite żywienie

pozajelitowe

Wkłucie do dużej żyły centralnej – np. żyła

podobojczykowa.
Do żyły obwodowej podaje się tylko odżywianie
niepełne.
Pozwala utrzymać dobry lub poprawić
niedostateczny stan odżywienia u pacjentów
zwłaszcza chirurgicznych (operacje żołądka i
jelit), okresy nieprzytomności

Całkowite żywienie

pozajelitowe

Jest jałowe
Poprawia tolerancję chemio- i radioterapii
W leczeniu raka pęcherza moczowego, po

cystektomii - u pacjentów z zastępczym
pęcherzem jelitowym sposobem Camey -
Le\\\'Duc

Zadania pielęgniarki

• przygotować

chorego

wprowadzenia

cewnika do żyły głównej

• asystować lekarzowi przy kaniulacji żyły

głównej

• przechowywać mieszanki do żywienia
• dobrać i przygotować zestawy do żywienia

ściśle wg zlecenia lekarskiego

Zadania pielęgniarki

• podłączyć preparaty do żywienia,
• obsługiwać pompę infuzyjną,
• utrzymywać drożność cewnika,
• zabezpieczyć przewody infuzyjne stosowane

do żywienia w przypadku planowanego ich
rozłączenia,

• przestrzegać terminów i zasad pobierania

materiału do badań u chorego żywionego
pozajelitowo,

Zadania pielęgniarki

• rozpoznać i zapobiegać powikłaniom żywienia

np.

hipoglikemii,

hiperglikemii,

diurezie

osmotycznej, zakażeniu,

• podłączyć pompę infuzyjną do podaży leków,

np. insuliny,

• prowadzić bilans płynów u chorego żywionego

pozajelitowo,

• zmienić opatrunek w miejscu wprowadzenia

kaniuli do żyły,

Zadania pielęgniarki

• dokumentować przebieg żywienia,
• zapobiegać zakażeniom wewnątrzszpitalnym,
• pielęgnować

chorego

szczególnym

zwróceniem uwagi na jamę ustną,

• zapobiegać

powikłaniom

wynikającym

ograniczenia aktywności ruchowej chorego,

• współuczestniczyć w rehabilitacji chorego

Organizacja oddziału

• Opracowane standardy
• Preparaty i sprzęt stosowany w żywieniu

pozajelitowym.

• Monitorowanie żywienia pozajelitowego.
• Standard żywienia pozajelitowego chorych

w wybranych stanach klinicznych.

• Zespół ds. żywienia pozajelitowego
• Dokumentacja żywienia pozajelitowego.

Wady CŻP

• stanowi agresywną ingerencję w metabolizm

człowieka i może prowadzić do poważnych
powikłań przede wszystkim mechanicznych,
metabolicznych i septycznych

• powikłania metaboliczne, do których zaliczamy:

hipo- lub hiperglikemię, kwasicę mleczanową,
mocznicę, hipo- lub hipermagnezemię,
niewydolność oddechową, niekwasiczą śpiączkę
hiperglikemiczną, hiperosmolarną

• powikłania te stanowią ryzyko zagrożenia życia

Powikłania

• mechaniczne - złamanie, skręcenie, pęknięcie,

wypadnięcie cewnika, zator powietrzny,
zakrzep
w cewniku lub żyle, przedziurawienie naczynia,

• septyczne wynikające z zakażenia cewnika,

aparatów do przetoczeń, podawanych płynów

• metaboliczne - zaburzenia homeostazy

obserwowane w czasie CŻP

All-in-One

•

system jednego pojemnika

•

ułatwia utrzymanie stałej prędkości wlewu
i jednoczesne podawanie wszystkich składników
żywienia, przez co zapobiega zmianom ich stężenia

•

używa się do przetaczania pomp infuzyjnych, zarówno
perystaltycznych jak i objętościowych, co pozwala
precyzyjnie ustalić właściwą szybkość podaży
mieszaniny

•

w większości stosowane są wlewy grawitacyjne, ze
względu na brak w oddziałach dostatecznej ilości
pomp, a regulowanie szybkości odbywa się za pomocą
zacisku rolkowego

Szybkość przetaczania

• wzór (ilość ml do przetoczenia x 20 kropli w

ml aparatu / ilość godzin do przetoczenia x 60)

• 30-35 kropli / minutę we wlewie grawitacyjnym
• taki sam przepływ w pompach infuzyjnych
• tzw. „średnią prędkością”

Obserwacja pielęgniarki

Jeśli CŻP nie zostało przetoczone w

określonym czasie, nie wolno przyspieszać
szybkości wlewu, gdyż może to spowodować:

• hiperglikemię (95%) - śpiączka
• stan hiperosmotyczny z odwodnieniem mózgu

(85%) - śpiączka

• zaburzenia rytmu serca (67,5%)

Niebezpieczeństwo

• natychmiast przerwać żywienie
• ocenić glikemię
• podać insulinę w zależności od wielkości

hiperglikemii

• podać roztwory płynów hipotonicznych drogą

dożylną

Przygotowanie mieszaniny

• przy przygotowywaniu mieszaniny odżywczej

należy przestrzegać zasad podawania
poszczególnych składników

• do glukozy i aminokwasów dodaje się elektrolity

i pierwiastki śladowe

• w pierwszej kolejności powinny być podane

fosforany, a w dalszej preparaty wapnia

• jako ostatni składnik dodaje się emulsje

tłuszczowe

• nie łączy się wapnia z fosforem

Witaminy

Preparaty Soluvit i Vitalipid zapewniają

pokrycie podstawowego zapotrzebowania
dorosłych na witaminy rozpuszczalne w wodzie
i tłuszczach. Vitalipid podaje się wyłącznie do
emulsji tłuszczowych.
Soluvit rozpuszczony w Vitalipidzie dodaje się
do emulsji tłuszczowej, natomiast
rozpuszczony w wodzie lub glukozie, można
dodać do dowolnego roztworu.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa

Żywienia Pozajelitowego

i Dojelitowego

Częstość i rodzaj wykonywanych badań

laboratoryjnych zależy od stanu klinicznego
pacjenta, okresu żywienia pozajelitowego

W okresie stabilności większość badań

wykonuje się codziennie, a w razie potrzeby
nawet częściej: morfologia, glukoza,
gazometria, poziom sodu, potasu, fosforu
badanie ogólne moczu

Wytyczne Polskiego Towarzystwa

Żywienia Pozajelitowego

i Dojelitowego

Rzadziej niż codziennie wykonuje się badania:

układu krzepnięcia

poziom enzymów trzustkowych i wątrobowych,

magnezu, wapnia, chloru,
elektrolity w moczu,
poziom mocznika i kreatyniny oraz bilans
azotowy, oznaczenie poziomu białka
całkowitego i albumin, triglicerydów,
cholesterolu, bilirubiny

Dokumentacja

• karta obserwacji i bilansu chorych żywionych

pozajelitowo

• indywidualna karta nadzoru metabolicznego
• standard pielęgnacji pacjenta żywionego

pozajelitowo

• standard przygotowania i podaży mieszaniny

odżywczej

• procedura pobierania badań celem kontroli

metabolizmu chorego

Standard żywienia po zabiegach

chirurgicznych

• od III doby po zabiegu przez 7- 10 dni
• można stosować dostęp centralny przez nakłucie

żyły podobojczykowej wykorzystując zestaw
Cavafix Certo

• można obwodowy nakłuwając żyłę odłokciową
• przed rozpoczęciem żywienia ocenia się ogólny

stan chorego: badania : gazometrię, elektrolity
(Na, K, Ca, Cl, P), osmolarność surowicy i moczu,
proteinogram, lipidogram, morfologię z
rozmazem, bilirubinę, mocznik, kreatyninę,
poziom glikemi

Standard żywienia po zabiegach

chirurgicznych

• Skład mieszaniny odżywczej oblicza się na

podstawie zapotrzebowania energetycznego
wynoszącego u chorych w okresie
pooperacyjnym średnio 30-40 kcal/kg wagi
ciała i zapotrzebowania na białko odpowiednio
0,2 — 0,3 g na/kg wagi ciała.

Standard żywienia po zabiegach

chirurgicznych

Bardziej dokładny jest wzór Harisa-Benedicta

dla określenia dobowego spoczynkowego
zapotrzebowania energetycznego:

• Mężczyźni:

66,4230+13,7516 W+ 5,0033 H-6,7750 A

• Kobiety

65,0955 + 9,6534 W+1,8496 H-4,6756 A

A — wiek w latach,
H — wzrost w centymetrach,
W — waga w kg

Pielęgnacja

• Uspokojenie i wyjaśnienie pacjentowi konieczności

zastosowania żywienia parenteralnego

• Częsta obserwacja miejsca wkłucia i zgłaszanie

niepokojących zmian w tym miejscu lekarzowi,

• Codzienna zmiana opatrunku na cewniku

z dokładnym wymyciem i dezynfekcją miejsca
wkłucia (opatrunek powinien być zmieniany na
jałowy także w każdym przypadku zabrudzenia
opatrunku),

Pielęgnacja

• Podłączenie płynów alimentacyjnych,
• Każdorazowa wymiana aparatu do

przetaczania wraz z podaniem nowego płynu
lub żywienia
z zachowaniem niezbędnej jałowości
postępowania,

• Przepłukiwanie solą fizjologiczną cewnika

przed i po każdym podaniu płynu do cewnika,

• Częsta obserwacja pacjenta (mierzenie

parametrów życiowych),

Pielęgnacja

• Dbanie o zachowanie czystości całego układu

zewnętrznego cewnika, oraz zachowanie
jałowości wszystkich połączeń, kraników i
koreczków,

• Ustawienie szybkości przepływu mieszanki

według wskazań lekarza, oraz częsta kontrola
tego przepływu (zwłaszcza jeśli nie jest
zastosowana pompa infuzyjna),

• Kontrola sprawności i szczelności wszystkich

połączeń układu zewnętrznego,

Pielęgnacja

• Umożliwienie i/lub ułatwienie pacjentowi umycia

się i skorzystania z toalety, należy poinformować
pacjenta, żeby nie moczył opatrunku i okolicy
miejsca wkłucia

• Prowadzenie dokładnego bilansu płynów,
• Przeszkolenie osoby chorej lub jej opiekunów

w warunkach szpitalnych do prowadzenia
żywienia pozajelitowego w warunkach
domowych, jeśli istnieje taka konieczność
dalszego jego prowadzenia poza szpitalem.