Dr Piotr Dominiak

Adiunkt

Katedry Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu

AWF we Wrocławiu

Wady wrodzone serca

stanowią największy problem

w kardiologii dziecięcej .

Zajmują drugie, po

chorobach okresu

okołoporodowego, miejsce

wśród przyczyn zgonów

niemowląt w Polsce

Przyjmuje się, że średnio w

świecie rodzi się około 10

noworodków z wadą

wrodzoną serca na 1000

żywo urodzonych

Wraz z postępem wiedzy na

temat hemodynamiki i

anatomii wad wrodzonych

serca, diagnostyki, technik

operacyjnych, opieki śród – i

pooperacyjnej zmienił się

charakter przeprowadzanych

operacji jak i obniżył się

optymalny wiek korekcji

anatomicznej VCC

Najczęściej występujące wady
wrodzone serca (VCC):
1. Ubytek w przegrodzie miedzy
przedsionkowej wtórnej (ASDII)
2. Ubytek w przegrodzie
międzykomorowej (VSD)
3. Zespół Fallota (SF):
3.1. Tetralogia Fallota (TOF)
3.2. Pentalogia Fallota (SF)
4. Przetrwały przewód tętniczy
Botalla (PDA)
5. Koarktacja aorty (CoA)
6. Przełożenie wielkich pni tętniczych
(TGA)
7. Kanał przedsionkowo-komorowy
(AVC)

Ubytek w przegrodzie

międzyprzedsionkowej ASDII



Wada przeciekowa – bez sinicy



Poziom przecieku – przegroda
międzyprzedsionkowa



Kierunek przecieku L-P



Zwiększony przepływ płucny



Częste infekcje dróg oddechowych



Rozwój zazwyczaj prawidłowy

Ubytek w przegrodzie

międzykomorowej VSD



Wada przeciekowa



Poziom przecieku : pierwotnie L-P



Wada bez sinicy



Zwiększony przepływ płucny



Cechy niewydolności prawokomorowej



Zaburzenia rytmu



Przy dużych ubytkach – nadciśnienie

hiperkinetyczne – recyrkulacja przecieku P-L



Rozwój zależny od istotności hemodynamicznej



Małe ubytki w części mięśniowej przegrody

międzykomorowej mogą ulec samozamknięciu

do 1 r.ż.

Zespół Fallota - SF



Wada złożona ( VSD + zwężenie drogi

odpływu z prawej komory + niewydolność

prawokomorowa + dextrapozycja aorty )



Przeciek P-L lub dwukierunkowy



Poziom przecieku – przegroda

międzykomorowa



Sinica



Komorowe zaburzenia rytmu i możliwość

wystąpienia napadu anoksemicznego



Brak przyrostu masy ciała lub jej spadek



Opóźniony rozwój psychomotoryczny

Przetrwały przewód tętniczy Botalla

PDA



Naczynie tętnicze z krążenia płodowego

łączące aortę z pniem płucnym



Wada przeciekowa



Kierunek przecieku L-P



Poziom przecieku wielkie naczynia



Zwiększony przepływ płucny



Bez sinicy



Częste infekcje dróg oddechowych



Rozwój zazwyczaj prawidłowy

Koarktacja aorty CoA



Nadciśnienie tętnicze



Tachykardia



Różnica ciśnień i tętna między KKG i KKD

oraz L-P



Tętno nitkowate bądź brak tętna na t.

biodrowej i grzbietowych stóp



W skrajnych przypadkach chromanie

przestankowe i niedorozwój kończyny



W pierwszych dobach po korekcji

anatomicznej wady - nadciśnienie tętnicze i

tachykardia jako utrwalony odruch z

baroreceptorów kłębków szyjnych pomimo

podawania beta-blokerów

Przełożenie wielkich naczyń

TGA



Nieprawidłowe odejście aorty i pnia
płucnego



Po porodzie narastająca sinica i
cechy niewydolności krążeniowo-
oddechowej

Kanał przedsionkowo –
komorowy AVC



Wada złożona



Uszkodzenie przegrody
przedsionkowo- komorowej oraz
ubytek bądź mnogie w przegrodzie
międzykomorowej



Wada przeciekowa



Kierunek przecieku pierwotnie L-P



Zwiększony przepływ płucny



Cechy nadciśnienia płucnegp

Obniżenie optymalnego

wieku korekcji wad

wrodzonych serca , duża

różnorodność powikłań

pooperacyjnych, zmusza

fizjoterapeutę do

dostosowania postępowania

do wieku i stanu klinicznego

pacjenta

Rodzaje dojść operacyjnych:



sternotomia



torakotomia tylno-boczna



torakotomia przednio-boczna

Powikłania po zabiegach
kardiochirurgicznych ze strony
układu oddechowego



infekcje płuc,



niedodma,



obrzęk pointubacyjny krtani,



odma opłucnowa,



porażenie nerwu przeponowego,



porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego,



krwiak opłucnej



zespół płuca poperfuzyjnego

Powikłania po zabiegach
kardiochirurgicznych ze strony
układu krążenia



zaburzenia rytmu,



tamponada serca,



zespół poperikardiotomijny,



zatrzymanie akcji serca,



powstawanie zakrzepów na
uszkodzonych zastawkach serca

Powikłania po zabiegach
kardiochirurgicznych ze strony
układu nerwowego



niedotlenienie OUN,



porażenia nerwów obwodowych:

- przeponowego,
- krtaniowego wstecznego,

-

piersiowego długiego,

-

piersiowo-grzbietowego,

-

dodatkowego,

-

międzyżebrowych

Powikłania po zabiegach
kardiochirurgicznych ze strony
narządu ruchu



ograniczenie ruchomości stawów ramiennych,



zablokowanie stawów międzykręgowych

odcinka piersiowego kręgosłupa,



zmniejszenie siły mięśni uszkodzonych w

wyniku otwarcia klatki piersiowej oraz mięśni

kończyn dolnych i górnych w wyniku

ograniczonej aktywności ruchowej przy

powikłanym okresie pooperacyjnym ,



deformacje klatki piersiowej ,



protrakcyjne ustawienie barków po torakotomii

przezmostkowej ,



asymetria tułowia,



łopatka odstająca po torakotomii tylno-bocznej

Powikłania po zabiegach
kardiochirurgicznych ze strony rany
pooperacyjnej



infekcje ,



zły zrost

Fizjoterapię wad wrodzonych

serca u dzieci można podzielić
na trzy zasadnicze okresy:

I. okres przedoperacyjny
II. okres wewnątrzszpitalny
III. okres ambulatoryjny

Fizjoterapia – okres
przedoperacyjny



ocena rozwoju psychomotorycznego dziecka

celem stwierdzenia, bądź wykluczenia

współistniejących zaburzeń ośrodkowej

koordynacji nerwowej (ZOKN)



nie należy ograniczać swobodnej aktywności

ruchowej, gdyż w zasadzie, mogą podejmować

takie wysiłki fizyczne jakie są w stanie wykonać,

chociaż niektóre z nich odczuwają duszność i

zmęczenie szybciej niż ich rówieśnicy. Istnieje u

nich mechanizm samoograniczania wysiłkowego



ćwiczeń biernych/wspomaganych kończyn

dolnych i kończyn górnych z zasadą mobilizacji

krążenia obwodowego, przyczyniając się do

zmniejszania oporu obwodowego

Fizjoterapia – okres

wewnątrzszpitalny

przygotowanie do zabiegu

operacyjnego



zapoznanie się z historią choroby dziecka ,



zapewnienie czystości dróg

oddechowych,, omówienie przebiegu rany

pooperacyjnej i zasady jej stabilizacji,



nauka ćwiczeń wspomaganych kończyn

dolnych i górnych, ćwiczeń oddechowych,

opukiwania i oklepywania klatki

piersiowej, prowokacji efektywnego

kaszlu, elementów stymulacji metodą

Vojty , terapii ułożeniowej.

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 0-2 lat (I)



inhalacje z mukolityków



ćwiczenia bierne lub wspomagane kończyn

dolnych i górnych , z zasadą mobilizacji krążenia

obwodowego oraz symetryczności wykonywania

ruchów w obrębie stawów ramiennych po

sternotomii. Od pierwszej doby pooperacyjnej

utrzymuje się ruch zgięcia i obwodzenia do tyłu w

pełnym zakresie ruchomości, Po torakotomii

tylno-bocznej w trzeciej dobie pooperacyjnej

wprowadza się ruch pełnego odwodzenia w stawie

ramiennym po stronie dojścia operacyjnego w

pozycji leżenia na boku przeciwnym



ćwiczenia oddechowe – wspomagane

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 0-2 lat (II)



elementy terapii metodą Vojty ; I faza
obrotu z wyzwalaniem strefy piersiowej i
tułowiowej. Jednorazowy czas stymulacji
10-15 sek. Przez pierwsze dwie doby
stymulacja 2 razy dziennie, w dobach
kolejnych 4 razy dziennie



drenaż oskrzelowy



opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej



masaż wibracyjny klatki piersiowej

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 0-2 lat (III)



prowokacja efektywnego kaszlu



terapia ułożeniowa:



po sternotomii: I doba – leżenie na plecach pod kątem 10-

15 stopni kończynami dolnymi do dołu, po wyciągnięciu

drenażu ze śródpiersia ( ok. II-III doby) układanie na

brzuchu; przez cały okres przeciwwskazane jest układanie

na bokach



po torakotomii tylno-bocznej - I doba – układanie na boku

przeciwnym do operowanego



pionizacja dzieci chodzących przed zabiegiem

operacyjnym:

I doba po wadach prostych
II doba po wadach złożonych



instruktaż rodziców

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 3-16 lat

Doba I-II



ćw. dynamiczne odcinków dystalnych kończyn dolnych i

kończyn górnych



ćw. czynne kończyn dolnych i kończyn górnych ( w

obrębie stawów barkowych ćw. wspomagane w I dobie)

z zasadą mobilizacji krążenia obwodowego oraz

symetryczności wykonywania ruchów w obrębie stawów

ramiennych po sternotomii. Od pierwszej doby

pooperacyjnej utrzymuje się ruch zgięcia i obwodzenia

do tyłu w pełnym zakresie ruchomości



ćw. izometryczne kończyn dolnych – napięcia

krótkotrwałe



ćw. oddechowe z wydłużoną fazą wydechu



ćw. wdechu i wydechu z oporem



opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach

drenażowych

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 3-16 lat



Doba I-II c.d.:



efektywny kaszel



pionizacja : I doba po wadach prostych



II doba po wadach złożonych



nauka prawidłowego chodu



terapia ułożeniowa; od I doby zwracamy uwagę na

symetryczne obciążanie guzów kulszowych oraz

eliminację protrakcyjnego i asymeterycznego ustawienia

barków w pozycji siadu biernego w łóżku; po korekcji

całkowitej koarktacji aorty metodą „end-end” u dzieci

starszych pozycja fleksyjna przez pierwsze 2-3 doby



reedukacja posturalna;



kinezyterapia prowadzona jest w pozycji leżenia tyłem

Fizjoterapia wewnątrzszpitalna –

okres pooperacyjny wczesny-

dziecko w wieku 3-16 lat

Doba III-IV, dodatkowo:



ćw. czynne lub samowspomagane z laską mięsni

obręczy barkowej w pozycji siadu ze

spuszczonymi kończynami dolnymi



wydłużanie dystansu spaceru

Doba IV-V, dodatkowo:



ćw. czynne mięśni prostowników grzbietu

odcinka piersiowego i rotatorów zewnętrznych

stawów ramiennych w pozycji leżenia przodem

Doba VII-VIII;



próba schodów



jazda na cykloergometrze bez oporu, prędkość

około 10 km\h, czas około 5 minut

Fizjoterapia – okres

ambulatoryjny



W okresie tym fizjoterapia w pierwszym
etapie powinna być ukierunkowana na
rodzaj powikłania z okresu
wewnątrzszpitalnego.



Drugi kierunek fizjoterapii dotyczy
długofalowo prowadzonych ćwiczeń
oddechowych.



Trzeci kierunek fizjoterapii, to podnoszenie
wydolności fizycznej dzieci, głównie po
korekcjach operacyjnych wad złożonych.

Dziękuję za

uwagę