Diagnostyka chorób

Diagnostyka chorób

tkanki łącznej

tkanki łącznej

Choroby tkanki

Choroby tkanki

łącznej

łącznej

Różnorodne schorzenia o

Różnorodne schorzenia o

podłożu

podłożu

autoimmunologicznym

autoimmunologicznym

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

/lupus erythematosus/:

/lupus erythematosus/:

grupa chorób różniących się przebiegiem i

grupa chorób różniących się przebiegiem i

rokowaniem, których objawy mogą się na siebie

rokowaniem, których objawy mogą się na siebie

nakładać.

nakładać.

►

SLE

SLE

/systemic lupus erythematosus/:

/systemic lupus erythematosus/:

zajęcie

zajęcie

narządów wewnętrznych + zajęcie skóry lub nie!

narządów wewnętrznych + zajęcie skóry lub nie!

►

SCLE

SCLE

/

/

subacute cutaneous LE/:

subacute cutaneous LE/:

zmiany skórne,

zmiany skórne,

zaburzenia immunologiczne, zajęcie narządów o

zaburzenia immunologiczne, zajęcie narządów o

różnym nasileniu.

różnym nasileniu.

►

DLE/DDLE

DLE/DDLE

/

/

discoid (disseminated) LE

discoid (disseminated) LE

/: tylko zmiany

/: tylko zmiany

skórne, ogniskowe w DLE, rozsiane w DDLE.

skórne, ogniskowe w DLE, rozsiane w DDLE.

►

Lupus panniculitis

Lupus panniculitis

:

:

postać głęboka, podskórna,

postać głęboka, podskórna,

może towarzyszyć odmianom tocznia lub

może towarzyszyć odmianom tocznia lub

występować oddzielnie.

występować oddzielnie.

►

NLE

NLE

/

/

neonatal LE/:

neonatal LE/:

toczeń noworodków.

toczeń noworodków.

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

układowy

układowy

►

Jest to schorzenie dotyczące wielu

Jest to schorzenie dotyczące wielu

narządów, związane z tworzeniem się

narządów, związane z tworzeniem się

kompleksów immunologicznych w

kompleksów immunologicznych w

krążeniu i ich odkładaniem się w

krążeniu i ich odkładaniem się w

narządach wewnętrznych i w skórze.

narządach wewnętrznych i w skórze.

►

Kobiety chorują 10 krotnie częściej

Kobiety chorują 10 krotnie częściej

►

Początek zazwyczaj 20-50 r.ż.

Początek zazwyczaj 20-50 r.ż.

Etiopatogeneza SLE

Etiopatogeneza SLE

►

Uwarunkowanie genetyczne

Uwarunkowanie genetyczne

►

Zaburzenia immunologiczne: wzmożone

Zaburzenia immunologiczne: wzmożone

wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko

wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko

antygenom jądra komórkowego

antygenom jądra komórkowego

zależne

zależne

od aktywacji limfocytów B. Przyczyna tej

od aktywacji limfocytów B. Przyczyna tej

aktywacji nie jest znana. Bierze się pod

aktywacji nie jest znana. Bierze się pod

uwagę:

uwagę:

a. zakażenie retrowirusami, adenowirusami

a. zakażenie retrowirusami, adenowirusami

/mimikra antygenowa/

/mimikra antygenowa/

b. udział superantygenów

b. udział superantygenów

Kryteria ARA: kliniczne

Kryteria ARA: kliniczne

1.

1.

Rumień w kształcie motyla na twarzy

Rumień w kształcie motyla na twarzy

2.

2.

Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące

Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące

3.

3.

Nadwrażliwość na światło słoneczne

Nadwrażliwość na światło słoneczne

4.

4.

Nadżerki w jamie ustnej

Nadżerki w jamie ustnej

5.

5.

Zapalenie i bóle stawów

Zapalenie i bóle stawów

6.

6.

Zapalenie błon surowiczych /osierdzia,

Zapalenie błon surowiczych /osierdzia,

opłucnej/

opłucnej/

7.

7.

Zmiany nerkowe: białkomocz >0.5g/dobę

Zmiany nerkowe: białkomocz >0.5g/dobę

lub wałeczki

lub wałeczki

8.

8.

Objawy neurologiczne: drgawki, psychozy

Objawy neurologiczne: drgawki, psychozy

Kryteria ARA c.d.:

Kryteria ARA c.d.:

laboratoryjne

laboratoryjne

10. zaburzenia hematologiczne: anemia hemolityczna,

10. zaburzenia hematologiczne: anemia hemolityczna,

leukopenia /poniżej 4000/, limfopenia /poniżej 100/,

leukopenia /poniżej 4000/, limfopenia /poniżej 100/,

trombocytopenia /poniżej 100 000/

trombocytopenia /poniżej 100 000/

11. Zaburzenia immunologiczne: obecność przeciwciał dsDNA

11. Zaburzenia immunologiczne: obecność przeciwciał dsDNA

lub anty-Sm lub komórek LE lub nieswoiście dodatnie

lub anty-Sm lub komórek LE lub nieswoiście dodatnie

kiłowe odczyny serologiczne

kiłowe odczyny serologiczne

12. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych /ANA/ o mianie

12. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych /ANA/ o mianie

nie niższym niż 1:160

nie niższym niż 1:160

Uwaga! Samo wykrycie ANA nie pozwala rozpoznać

Uwaga! Samo wykrycie ANA nie pozwala rozpoznać

SLE bo występują one także w innych

SLE bo występują one także w innych

kolagenozach.

kolagenozach.

Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm /markery

Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm /markery

immunologiczne SLE, korelują z aktywnością

immunologiczne SLE, korelują z aktywnością

choroby

choroby

/!

/!

Obraz kliniczny SLE: zmiany

Obraz kliniczny SLE: zmiany

skórne /80% chorych/

skórne /80% chorych/

►

Rumień w kształcie

Rumień w kształcie

motyla na twarzy,

motyla na twarzy,

zaostrzający się pod

zaostrzający się pod

wpływem słońca, bez

wpływem słońca, bez

rogowacenia, bez

rogowacenia, bez

bliznowacenia

bliznowacenia

►

Nadżerki na błonie

Nadżerki na błonie

śluzowej jamy ustnej

śluzowej jamy ustnej

►

Na dłoniach, końcach

Na dłoniach, końcach

palców i wałach

palców i wałach

paznokciowych rumień,

paznokciowych rumień,

teleangiektazje, zmiany

teleangiektazje, zmiany

krwotoczne, nawet

krwotoczne, nawet

owrzodzenia.

owrzodzenia.

Obraz kliniczny SLE

Obraz kliniczny SLE

►

Na skórze owłosionej

Na skórze owłosionej

głowy zmiany

głowy zmiany

rumieniowe i/lub

rumieniowe i/lub

obrzękowe, łysienie

obrzękowe, łysienie

►

Na tułowiu różne osutki:

Na tułowiu różne osutki:

pokrzywka naczyniowa,

pokrzywka naczyniowa,

wybroczyny, plamica

wybroczyny, plamica

siateczkowata

siateczkowata

►

Na wargach zmiany

Na wargach zmiany

rumieniowo-

rumieniowo-

złuszczające

złuszczające

Objawy narządowe

Objawy narządowe

►

Ogólne: gorączka, złe samopoczucie, chudnięcie

Ogólne: gorączka, złe samopoczucie, chudnięcie

►

Zapalenie stawów: bóle, zwłaszcza stawów dystalnych,

Zapalenie stawów: bóle, zwłaszcza stawów dystalnych,

bliższych międzypaliczkowych i śródręcznopalcowych

bliższych międzypaliczkowych i śródręcznopalcowych

►

Bóle mięśni, przy braku cech zapalenia

Bóle mięśni, przy braku cech zapalenia

►

Zapalenie błon surowiczych /ból w klatce piersiowej/

Zapalenie błon surowiczych /ból w klatce piersiowej/

►

Nerki: mezengialne zapalenie nerek. Markerem zajęcia

Nerki: mezengialne zapalenie nerek. Markerem zajęcia

nerek jest obecność przeciwciał dsDNA i obniżenie

nerek jest obecność przeciwciał dsDNA i obniżenie

poziomu C3 i C4 i krążeniu.

poziomu C3 i C4 i krążeniu.

►

OUN: psychozy, bóle głowy, padaczka, zaburzenia pamięci

OUN: psychozy, bóle głowy, padaczka, zaburzenia pamięci

i kojarzenia.

i kojarzenia.

►

Serce: zapalenie osierdzia lub zapalenie wsierdzia

Serce: zapalenie osierdzia lub zapalenie wsierdzia

Libmana-Sacksa, niewydolność serca

Libmana-Sacksa, niewydolność serca

►

Powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych

Powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych

Inne zmiany skórne /mogą

Inne zmiany skórne /mogą

być u części chorych/

być u części chorych/

►

Pokrzywka naczyniowa:

Pokrzywka naczyniowa:

odkładanie się w

odkładanie się w

naczyniach /leukoklastyczne zapalenie

naczyniach /leukoklastyczne zapalenie

naczyń/ kompleksów immunologicznych.

naczyń/ kompleksów immunologicznych.

Różni się od zwykłej pokrzywki długotrwałym

Różni się od zwykłej pokrzywki długotrwałym

utrzymywaniem się zmian i obrazem HP.

utrzymywaniem się zmian i obrazem HP.

►

Odmiana pęcherzowa SLE

Odmiana pęcherzowa SLE

: pęcherze

: pęcherze

podnaskórkowe w obrębie zmian skórnych

podnaskórkowe w obrębie zmian skórnych

lub skórze pozornie niezmienionej.

lub skórze pozornie niezmienionej.

Objawy hematologiczne SLE

Objawy hematologiczne SLE

►

przyspieszony OB.

przyspieszony OB.

►

podniesiony poziom białek ostrej fazy

podniesiony poziom białek ostrej fazy

►

niedokrwistość

niedokrwistość

►

leukopenia., limfopenia, trombocytopenia

leukopenia., limfopenia, trombocytopenia

►

hipergammaglobulinemia

hipergammaglobulinemia

►

białkomocz i wałeczki

białkomocz i wałeczki

►

obniżony poziom C3 i C4

obniżony poziom C3 i C4

Rozpoznanie SLE

Rozpoznanie SLE

Co najmniej 4 spośród 11

Co najmniej 4 spośród 11

kryteriów ARA.

kryteriów ARA.

Podostra skórna postać tocznia

Podostra skórna postać tocznia

rumieniowatego /SCLE/

rumieniowatego /SCLE/

Jest to odmiana tocznia rumieniowatego w

Jest to odmiana tocznia rumieniowatego w

której występuje wybitna nadwrażliwość na

której występuje wybitna nadwrażliwość na

światło, typowe zmiany skórne i obecność

światło, typowe zmiany skórne i obecność

przeciwciał Ro/La.

przeciwciał Ro/La.

Dotyczy najczęściej kobiet, 15-40 r.ż.

Dotyczy najczęściej kobiet, 15-40 r.ż.

Zazwyczaj spełnia co najmniej 4 kryteria ARA.

Zazwyczaj spełnia co najmniej 4 kryteria ARA.

W odróżnieniu od SLE przebieg jest dużo

W odróżnieniu od SLE przebieg jest dużo

łagodniejszy, nerki są rzadko zajęte /10%/.

łagodniejszy, nerki są rzadko zajęte /10%/.

Etiopatogeneza SCLE

Etiopatogeneza SCLE

►

odkładanie się przeciwciał Ro/La w obrębie

odkładanie się przeciwciał Ro/La w obrębie

dolnych warstw keratynocytów w postaci

dolnych warstw keratynocytów w postaci

rozproszonych złogów.

rozproszonych złogów.

►

przeciwciała Ro/La wykrywa się tylko u 60-

przeciwciała Ro/La wykrywa się tylko u 60-

80% chorych i nie korelują z

80% chorych i nie korelują z

nadwrażliwością na światło słoneczne, ich

nadwrażliwością na światło słoneczne, ich

poziom zmienia się w przebiegu choroby.

poziom zmienia się w przebiegu choroby.

Obraz kliniczny SCLE

Obraz kliniczny SCLE

►

Zmiany skórne:

Zmiany skórne:

rumieniowo-złuszczające,

rumieniowo-złuszczające,

mogą występować na

mogą występować na

twarzy, tułowiu i

twarzy, tułowiu i

kończynach, bez

kończynach, bez

skłonności do

skłonności do

bliznowacenia,

bliznowacenia,

ustępujące z

ustępujące z

pozostawieniem

pozostawieniem

przebarwień.

przebarwień.

1.

1.

Postać obrączkowata

Postać obrączkowata

2.

2.

Postać łuszczycopodobna

Postać łuszczycopodobna

Obraz kliniczny SCLE c.d.

Obraz kliniczny SCLE c.d.

►

Objawy ogólne:silne bóle stawowo-mięśniowe!

Objawy ogólne:silne bóle stawowo-mięśniowe!

►

Zaostrzenie choroby pod wpływem

Zaostrzenie choroby pod wpływem

nasłonecznienia

nasłonecznienia

►

Przebieg przewlekły

Przebieg przewlekły

►

U ciężarnych: ryzyko przeniesienia przeciwciał

U ciężarnych: ryzyko przeniesienia przeciwciał

Ro na płód może wywołać u dziecka objawy

Ro na płód może wywołać u dziecka objawy

NLE

NLE

Rozpoznawanie SCLE

Rozpoznawanie SCLE

►

Kryteria ARA

Kryteria ARA

►

Próby świetlne: przedłużony odczyn

Próby świetlne: przedłużony odczyn

rumieniowy z upodobnianiem się do

rumieniowy z upodobnianiem się do

wykwitów chorobowych /fotoreprodukcja/.

wykwitów chorobowych /fotoreprodukcja/.

►

Lupus Band Test

Lupus Band Test

Ogniskowy toczeń rumieniowaty

Ogniskowy toczeń rumieniowaty

/DLE/

/DLE/

►

Dotyczy wyłącznie skóry i często występuje

Dotyczy wyłącznie skóry i często występuje

nadwrażliwość na światło /nie tak typowo jak

nadwrażliwość na światło /nie tak typowo jak

w SCLE/.

w SCLE/.

►

Przeciwciała przeciwjądrowe są zwykle

Przeciwciała przeciwjądrowe są zwykle

niewykrywalne /mogą to być Ro lub ssDNA/.

niewykrywalne /mogą to być Ro lub ssDNA/.

►

DLE może przejść w SLE /przypadki z

DLE może przejść w SLE /przypadki z

obecnością Ro, leukopenią i

obecnością Ro, leukopenią i

hyperglobulinemią/.

hyperglobulinemią/.

►

Złogi immunologiczne na granicy skórno

Złogi immunologiczne na granicy skórno

naskórkowej występują w obrębie zmian

naskórkowej występują w obrębie zmian

skórnych.

skórnych.

DLE: zmiany skórne

DLE: zmiany skórne

►

Wykwity rumieniowo-

Wykwity rumieniowo-

naciekowe

naciekowe

Lokalizacja: twarz, uszy, skóra

Lokalizacja: twarz, uszy, skóra

głowy, rzadko błony śluzowe.

głowy, rzadko błony śluzowe.

►

Ostro odgraniczone od

Ostro odgraniczone od

otoczenia

otoczenia

►

Powierzchnia chropowata

Powierzchnia chropowata

/rogowacenie mieszkowe –

/rogowacenie mieszkowe –

typowy objaw!/

typowy objaw!/

►

Ustępowanie z

Ustępowanie z

pozostawieniem zaniku lub

pozostawieniem zaniku lub

blizny!, na skórze głowy

blizny!, na skórze głowy

trwałe wyłysienie.

trwałe wyłysienie.

►

Szerzenie się obwodowe

Szerzenie się obwodowe

ognisk

ognisk

Przeciwciała przeciwjądrowe:

Przeciwciała przeciwjądrowe:

metody wykrywania

metody wykrywania

►

Pośrednia metoda immunofluorescencji.

Pośrednia metoda immunofluorescencji.

Substratem antygenowym są

Substratem antygenowym są

komórki

komórki

HEp2 /

HEp2 /

raka krtani/. Pozwala na wykrycie ANA i

raka krtani/. Pozwala na wykrycie ANA i

ich wstępną identyfikację na podstawie typu

ich wstępną identyfikację na podstawie typu

świecenia, ale

świecenia, ale

konieczne jest

konieczne jest

potwierdzenie

potwierdzenie

i określenie miana przy użyciu

i określenie miana przy użyciu

innej metody!

innej metody!

- podwójna immunofluorescencja

- podwójna immunofluorescencja

- immunoblot

- immunoblot

- ELISA

- ELISA

- immunoprecypitacja

- immunoprecypitacja

Identyfikacja ANA na podstawie

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia.

typu świecenia.

►

Typ obwodowy

Typ obwodowy

: zależy od przeciwciał

: zależy od przeciwciał

przeciw natywnemu DNA (dsDNA). Ich

przeciw natywnemu DNA (dsDNA). Ich

obecność potwierdza się na substracie

obecność potwierdza się na substracie

wiciowca

wiciowca

Crithidium lucilliae

Crithidium lucilliae

którego

którego

kinetoplast składa się z dsDNA.

kinetoplast składa się z dsDNA.

Przeciwciała dsDNA są markerem

Przeciwciała dsDNA są markerem

immunologicznym ciężkich postaci

immunologicznym ciężkich postaci

SLE z zajęciem nerek. Występują u

SLE z zajęciem nerek. Występują u

40% chorych.

40% chorych.

►

Typ homogenny

Typ homogenny

: zależy od przeciwciał

: zależy od przeciwciał

przeciw nukleoproteinom - kompleksowi

przeciw nukleoproteinom - kompleksowi

DNA-histon /jest to tzw. czynnik LE/.

DNA-histon /jest to tzw. czynnik LE/.



Są typowe dla SLE indukowanego

Są typowe dla SLE indukowanego

lekami, występują też np. w chorobach

lekami, występują też np. w chorobach

wątroby czy RZS.

wątroby czy RZS.



Czynnik LE wykrywa się we krwi

Czynnik LE wykrywa się we krwi

metodami serologicznymi.

metodami serologicznymi.

►

Typ plamisty

Typ plamisty

: dają go przeciwciała

: dają go przeciwciała

przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra

przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra

komórkowego. Są to:

komórkowego. Są to:



Przeciwciała Sm

Przeciwciała Sm

: swoiste dla SLE, obecne

: swoiste dla SLE, obecne

w ciężkich postaciach z zapaleniem błon

w ciężkich postaciach z zapaleniem błon

surowiczych i zmianami w OUN

surowiczych i zmianami w OUN



Przeciwciała RNP.

Przeciwciała RNP.

Jeżeli występują w SLE

Jeżeli występują w SLE

(ok. 50% chorych) to klinicznie dominują

(ok. 50% chorych) to klinicznie dominują

objawy twardzinopodobne. Są markerem

objawy twardzinopodobne. Są markerem

mieszanej choroby kolagenowej /MCTD/.

mieszanej choroby kolagenowej /MCTD/.

Typ plamisty cd.

Typ plamisty cd.



Przeciwciała Ro i La

Przeciwciała Ro i La

: są charakterystyczne

: są charakterystyczne

dla SCLE, zespołu Sjogrena, NLE

dla SCLE, zespołu Sjogrena, NLE



Przeciwciała rybosomalne

Przeciwciała rybosomalne

: w 5-20% SLE,

: w 5-20% SLE,

charakterystyczne dla zmian w OUN, u

charakterystyczne dla zmian w OUN, u

chorych z psychozami.

chorych z psychozami.

ANA

ANA

►

Typ jąderkowy

Typ jąderkowy

-

homogenny PM –Scl

homogenny PM –Scl

-

krzaczasty- fibrylaryna

krzaczasty- fibrylaryna

-

plamisty

plamisty

Inne autoprzeciwciała wykrywane w SLE:

Inne autoprzeciwciała wykrywane w SLE:

►

przeciw trombocytom

przeciw trombocytom

►

przeciw leukocytom

przeciw leukocytom

►

przeciw tromboplastynie /lupus

przeciw tromboplastynie /lupus

anticoagulant/

anticoagulant/

►

przeciwciała antykardiolipinowe /nieswoiście

przeciwciała antykardiolipinowe /nieswoiście

dodatnie odczyny kiłowe/

dodatnie odczyny kiłowe/

►

przeciw erytrocytom

przeciw erytrocytom

►

przeciw neuronom

przeciw neuronom

Lupus Band Test - Złogi immunologiczne

Lupus Band Test - Złogi immunologiczne

na granicy skórno naskórkowej

na granicy skórno naskórkowej

►

W SLE: obecne zarówno w zmianach

W SLE: obecne zarówno w zmianach

chorobowych jak i w skórze pozornie nie

chorobowych jak i w skórze pozornie nie

zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.

zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.

►

W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo

W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo

zmienionej

zmienionej

Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na

Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na

granicy skórno naskórkowej, niekiedy także

granicy skórno naskórkowej, niekiedy także

w ścianach naczyń (IgG, IgM)

w ścianach naczyń (IgG, IgM)

Twardzina /

Twardzina /

sclerodermia/

sclerodermia/

1.

1.

Twardzina układowa/sclerodermia

Twardzina układowa/sclerodermia

systemica, SSc/

systemica, SSc/

2.

2.

Twardzina skórna /morphea/

Twardzina skórna /morphea/

W obu postaciach

W obu postaciach

istotą choroby jest włóknienie

istotą choroby jest włóknienie

i zaburzenia naczyniowe

i zaburzenia naczyniowe

a zmiany skórne są

a zmiany skórne są

identyczne pod względem morfologicznym i

identyczne pod względem morfologicznym i

mikroskopowym.

mikroskopowym.

Zaburzenia immunologiczne są charakterystyczne

Zaburzenia immunologiczne są charakterystyczne

dla Ssc, natomiast w morphea mogą występować

dla Ssc, natomiast w morphea mogą występować

przeciwciała przeciwjądrowe ale nie ma istotnych

przeciwciała przeciwjądrowe ale nie ma istotnych

zmian immunologicznych.

zmian immunologicznych.

Twardzina układowa

Twardzina układowa

Jest to choroba układowa,

Jest to choroba układowa,

nierzadko o ciężkim

nierzadko o ciężkim

przebiegu w której

przebiegu w której

występują:

występują:

►

Zmiany skórne:

Zmiany skórne:

stwardnienia i zaniki skóry i

stwardnienia i zaniki skóry i

tkanki podskórnej

tkanki podskórnej

►

Zajęcie mięśni i układu

Zajęcie mięśni i układu

kostnego

kostnego

►

Zajęcie narządów

Zajęcie narządów

wewnętrznych

wewnętrznych

►

Zaburzenia

Zaburzenia

naczynioruchowe

naczynioruchowe

Podział twardziny układowej

Podział twardziny układowej

►

Limited scleroderma

Limited scleroderma

/lSSc, acrosclerosis/

/lSSc, acrosclerosis/

- podtyp CREST

- podtyp CREST

►

Diffusa scleroderma

Diffusa scleroderma

/dSSc/

/dSSc/

- podtyp przejściowy

- podtyp przejściowy

lSSc/dSSc

lSSc/dSSc



Różnią się przebiegiem,

Różnią się przebiegiem,

rokowaniem i zmianami

rokowaniem i zmianami

skórnymi

skórnymi



Zmiany narządowe, kostne

Zmiany narządowe, kostne

i mięśniowe są takie same

i mięśniowe są takie same

Etiopatogeneza twardziny

Etiopatogeneza twardziny

układowej

układowej

1.

1.

Tło genetyczne

Tło genetyczne

: słabo udowodnione ale

: słabo udowodnione ale

istnieje zależność pomiędzy obecnością

istnieje zależność pomiędzy obecnością

określonych genów HLA a przeciwciałami.

określonych genów HLA a przeciwciałami.

2.

2.

Wpływ środowiska

Wpływ środowiska

: zmiany

: zmiany

twardzinopodobne występują pod wpływem:

twardzinopodobne występują pod wpływem:

- pyłu krzemowego: pobudzenie proliferacji

- pyłu krzemowego: pobudzenie proliferacji

fibroblastów /górnicy/

fibroblastów /górnicy/

- silikonu /operacje piersi/

- silikonu /operacje piersi/

- leków: penicylamina, beta blokery, vit K.

- leków: penicylamina, beta blokery, vit K.

- czynników toksycznych: metabolity

- czynników toksycznych: metabolity

tryptofanu

tryptofanu

3. Zmiany naczyniowe w twardzinie

3. Zmiany naczyniowe w twardzinie

►

Poprzedzają proces włóknienia

Poprzedzają proces włóknienia

►

Nie wiadomo do końca co uszkadza naczynia.

Nie wiadomo do końca co uszkadza naczynia.

- wzmożone przyleganie komórek zapalnych i

- wzmożone przyleganie komórek zapalnych i

cytotoksycznych do śródbłonków naczyń,

cytotoksycznych do śródbłonków naczyń,

uwalnianie cytokin, uszkodzenie ściany naczyń

uwalnianie cytokin, uszkodzenie ściany naczyń

- uwalnianie przez pobudzone monocyty

- uwalnianie przez pobudzone monocyty

czynników wzrostowych stymuluje włóknienie i

czynników wzrostowych stymuluje włóknienie i

zwiększoną ekspresję ICAM-1 na fibroblastach.

zwiększoną ekspresję ICAM-1 na fibroblastach.

►

Nadmierna produkcja prawidłowego kolagenu

Nadmierna produkcja prawidłowego kolagenu

przez fibroblasty i upośledzona degradacja

przez fibroblasty i upośledzona degradacja

kolagenu na skutek niedoboru kolagenazy.

kolagenu na skutek niedoboru kolagenazy.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie /wytwarzane przez

twardzinie /wytwarzane przez

pobudzone limfocyty B/

pobudzone limfocyty B/

1.

1.

Przeciwciało przeciw

Przeciwciało przeciw

centromerom /ACA/

centromerom /ACA/

Odpowiada za zmiany naczyniowe.

Odpowiada za zmiany naczyniowe.

Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i podtypu

Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i podtypu

CREST oraz występuje u 20% chorych z

CREST oraz występuje u 20% chorych z

zespołem Reynauda bez stwardnień co jest

zespołem Reynauda bez stwardnień co jest

zapowiedzią rozwoju twardziny w przyszłości.

zapowiedzią rozwoju twardziny w przyszłości.

Może występować w innych chorobach

Może występować w innych chorobach

autoimmunologicznych!

autoimmunologicznych!

Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych

Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych

rozsianych ziarenek.

rozsianych ziarenek.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie

twardzinie

2.

2.

Przeciwciało przeciw topoizomerazie I

Przeciwciało przeciw topoizomerazie I

(TOPOI) Scl 70.

(TOPOI) Scl 70.

- swoiste dla twardziny!

- swoiste dla twardziny!

- w 80% dSSc, 50% lSSc/przypadki zagrożone

- w 80% dSSc, 50% lSSc/przypadki zagrożone

przejściem w lSSc/

przejściem w lSSc/

- na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z

- na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z

przeświecającymi jąderkami

przeświecającymi jąderkami

3. Inne przeciwciała /nieswoiste dla twardziny

3. Inne przeciwciała /nieswoiste dla twardziny

/

/

- przeciw RNA polimerazie I

- przeciw RNA polimerazie I

- przeciw fibrylarynie

- przeciw fibrylarynie

- przeciw fibroblastom, składowym jądra komórkowego

- przeciw fibroblastom, składowym jądra komórkowego

Twardzina układowa ograniczona

Twardzina układowa ograniczona

/limitted sclerodermia systemica/ -

/limitted sclerodermia systemica/ -

Acrosclerosis /lSSc/

Acrosclerosis /lSSc/

-

-

przeważnie chorują kobiety w średnim i starszym

przeważnie chorują kobiety w średnim i starszym

wieku

wieku

- stwardnienia poprzedza zespół Reynauda o wiele lat

- stwardnienia poprzedza zespół Reynauda o wiele lat

- charakterystyczny wygląd twarzy /nos ptasi,

- charakterystyczny wygląd twarzy /nos ptasi,

wyostrzony, zanik czerwieni wargowej i promieniste

wyostrzony, zanik czerwieni wargowej i promieniste

bruzdy wokół ust, mimika upośledzona, skórna

bruzdy wokół ust, mimika upośledzona, skórna

napięta, zanikowa/

napięta, zanikowa/

- stwardnienie palców rąk, ścieńczenie opuszek z

- stwardnienie palców rąk, ścieńczenie opuszek z

powstawaniem owrzodzeń

powstawaniem owrzodzeń

- przykurcz palców

- przykurcz palców

- przebieg wieloletni, może przejść w dSSc

- przebieg wieloletni, może przejść w dSSc

Twardzina układowa ograniczona, podtyp

Twardzina układowa ograniczona, podtyp

CREST

CREST

C: calcinosis (odkładanie się złogów

C: calcinosis (odkładanie się złogów

wapnia w skórze)

wapnia w skórze)

R: zespół Raynauda

R: zespół Raynauda

E: esophagus

E: esophagus

S: sclerodactylia /stwardnienie i

S: sclerodactylia /stwardnienie i

szponowatość palców/

szponowatość palców/

T: teleangiectasia

T: teleangiectasia

Diffuse scleroderma /dSSc/ i

Diffuse scleroderma /dSSc/ i

podtyp dSSc/lSSc

podtyp dSSc/lSSc

►

dSSc:

dSSc:

- zespół Raynauda wyprzedza zmiany skórne

- zespół Raynauda wyprzedza zmiany skórne

znacznie szybciej niż w lSSc

znacznie szybciej niż w lSSc

- stwardnienia dotyczą całego ciała

- stwardnienia dotyczą całego ciała

- liczne przebarwienia i odbarwienia na skórze

- liczne przebarwienia i odbarwienia na skórze

- ciężki przebieg

- ciężki przebieg

►

dSSc/lSSc:

dSSc/lSSc:

- początek jako lSSc z nasilonym objawem

- początek jako lSSc z nasilonym objawem

Reynauda

Reynauda

- stopniowe rozszerzanie się zmian skórnych

- stopniowe rozszerzanie się zmian skórnych

Zmiany narządowe w twardzinie

Zmiany narządowe w twardzinie

układowej

układowej

►

Przełyk: rozszerzenie i atonia w 2/3 dolnych, trudności w

Przełyk: rozszerzenie i atonia w 2/3 dolnych, trudności w

połykaniu

połykaniu

►

Jelito cienki: zaburzenia perystaltyki i wchłaniania

Jelito cienki: zaburzenia perystaltyki i wchłaniania

►

Płuca: zwłóknienia /nadciśnienie płucne/

Płuca: zwłóknienia /nadciśnienie płucne/

►

Serce: zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność

Serce: zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność

krążenia

krążenia

►

Nerki: rzadko nadciśnienie złośliwe

Nerki: rzadko nadciśnienie złośliwe

►

Układ kostny: bóle stawów i zapalenie torebek

Układ kostny: bóle stawów i zapalenie torebek

ścięgnistych, zanik guzowatości paznokciowych,

ścięgnistych, zanik guzowatości paznokciowych,

osteoporoza.

osteoporoza.

►

Układ mięśniowy: zapalenie, często uchwytne tylko

Układ mięśniowy: zapalenie, często uchwytne tylko

wzrost CPK

wzrost CPK

►

Mikrokrążenie: zanik naczyń włosowatych

Mikrokrążenie: zanik naczyń włosowatych

Twardzina ograniczona

Twardzina ograniczona

Są to zmiany skórne o charakterze wyraźnie

Są to zmiany skórne o charakterze wyraźnie

odgraniczonych stwardniałych ognisk barwy

odgraniczonych stwardniałych ognisk barwy

porcelanowej lub woskowej, w okresie

porcelanowej lub woskowej, w okresie

czynnym otoczone są sinofioletową

czynnym otoczone są sinofioletową

obwódką /lilac ring/ a w okresie ustępowania

obwódką /lilac ring/ a w okresie ustępowania

są przebarwione i /lub odbarwione.

są przebarwione i /lub odbarwione.

Liczba, kształt i wielkość ognisk jest różna.

Liczba, kształt i wielkość ognisk jest różna.

Zaburzenia immunologiczne występują w

Zaburzenia immunologiczne występują w

odmianie linijnej i

odmianie linijnej i

morphea generalisata.

morphea generalisata.

Etiopatogeneza twardziny

Etiopatogeneza twardziny

ograniczonej

ograniczonej

►

Zaburzenia naczyniowe wyrażone silniej niż w

Zaburzenia naczyniowe wyrażone silniej niż w

dSSc /stan zapalny kapilarów i drobnych

dSSc /stan zapalny kapilarów i drobnych

naczyń/

naczyń/

►

Włóknienie ograniczone do skóry właściwej

Włóknienie ograniczone do skóry właściwej

►

Podejrzewana rola zakażenia Borrelia w

Podejrzewana rola zakażenia Borrelia w

etiologii zmian skórnych

etiologii zmian skórnych

►

Sugerowany udział układ nerwowego

Sugerowany udział układ nerwowego

/uszkodzenie nerwów/

/uszkodzenie nerwów/

►

Zmiany mogą być polekowe: penicylamina,

Zmiany mogą być polekowe: penicylamina,

kaptopril, witamina K

kaptopril, witamina K

Odmiany kliniczne twardziny

Odmiany kliniczne twardziny

ograniczonej

ograniczonej

►

Morphea en plaques

Morphea en plaques

:

:

plackowata, najczęstsza, typowe

plackowata, najczęstsza, typowe

zmiany skórne pojedyncze lub

zmiany skórne pojedyncze lub

nieliczne w różnych okolicach

nieliczne w różnych okolicach

ciała, przebieg przewlekły.

ciała, przebieg przewlekły.

►

Morphea disseminata

Morphea disseminata

: liczne

: liczne

typowe ogniska stwardnieniowo

typowe ogniska stwardnieniowo

– zanikowe.

– zanikowe.

►

Morphea generalisata

Morphea generalisata

: zmiany

: zmiany

plackowate, uogólnione,

plackowate, uogólnione,

zlewające się na dużych

zlewające się na dużych

obszarach, ciężki przebieg.

obszarach, ciężki przebieg.

►

Morphea guttata:

Morphea guttata:

►

Morphea nodularis:

Morphea nodularis:

►

Atrophoderma Passini-Pierini:

Atrophoderma Passini-Pierini:

odmiana pierwotnie zanikowa.

odmiana pierwotnie zanikowa.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej c.d.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej c.d.

►

Sclerodermia en coup de sabre:

Sclerodermia en coup de sabre:

na twarzy i/lub głowie, imituje

na twarzy i/lub głowie, imituje

bliznę po cięciu szablą, trwałe

bliznę po cięciu szablą, trwałe

wyłysienie w obrębie blizny.

wyłysienie w obrębie blizny.

►

Sclerodermia linearis:

Sclerodermia linearis:

zajmuje

zajmuje

kończyny, zwykle

kończyny, zwykle

jednostronnie, powoduje

jednostronnie, powoduje

głębokie zaniki, zniekształcenia

głębokie zaniki, zniekształcenia

i przykurcze kończyn.

i przykurcze kończyn.

►

Hemiatrophia faciei

Hemiatrophia faciei

: z zanikiem

: z zanikiem

połowiczym twarzy i języka,

połowiczym twarzy i języka,

poprzedzonym stwardnieniami,

poprzedzonym stwardnieniami,

postać oszpecająca.

postać oszpecająca.

Zapalenie skórno –

Zapalenie skórno –

mięśniowe

mięśniowe

/Dermatomyositis, DM/

/Dermatomyositis, DM/

►

Jest to odmiana zapalenia

Jest to odmiana zapalenia

wielomięśniowego,

wielomięśniowego,

dotycząca mięśni pasa

dotycząca mięśni pasa

barkowego i biodrowego.

barkowego i biodrowego.

►

Zmiany skórne są

Zmiany skórne są

charakterystyczne.

charakterystyczne.

►

U dorosłych może być

U dorosłych może być

rewelatorem nowotworowym

rewelatorem nowotworowym

/rak płuc, sutka, chłoniaki/

/rak płuc, sutka, chłoniaki/

►

Odrębny przebieg u dzieci i u

Odrębny przebieg u dzieci i u

dorosłych.

dorosłych.

►

Dwukrotnie częściej chorują

Dwukrotnie częściej chorują

kobiety.

kobiety.

Etiopatogeneza DM:

Etiopatogeneza DM:

nieznana

nieznana

►

Mimikra molekularna: zwłaszcza u dzieci

Mimikra molekularna: zwłaszcza u dzieci

DM może poprzedzać zakażenie wirusami

DM może poprzedzać zakażenie wirusami

grypy, Coxackie, Paramyxovirus.

grypy, Coxackie, Paramyxovirus.

►

Mechanizm immunologiczny

Mechanizm immunologiczny

prawdopodobny, u 20% chorych obecne

prawdopodobny, u 20% chorych obecne

przeciwciała Mi-2 i inne, kompleksy

przeciwciała Mi-2 i inne, kompleksy

immunologiczne w ścianach naczyń.

immunologiczne w ścianach naczyń.

►

Toksyny i leki np. penicylamina, implanty

Toksyny i leki np. penicylamina, implanty

silikonowe, krzem.

silikonowe, krzem.

Zmiany narządowe w DM:

Zmiany narządowe w DM:

►

Przełyk: trudności w połykaniu

Przełyk: trudności w połykaniu

►

Serce: myocarditis z blokiem

Serce: myocarditis z blokiem

►

Płuca: choroba restrykcyjna

Płuca: choroba restrykcyjna

►

Postępujące, symetryczne osłabienie mięśni

Postępujące, symetryczne osłabienie mięśni

obręczy barkowej, biodrowej.

obręczy barkowej, biodrowej.

►

Gorączka, często ciężki stan ogólny

Gorączka, często ciężki stan ogólny

►

Inne objawy narządowe wynikające z

Inne objawy narządowe wynikające z

zapalenia tętnic i martwicy.

zapalenia tętnic i martwicy.

Ostre DM u dzieci: odmienne

Ostre DM u dzieci: odmienne

cechy!

cechy!

►

Nigdy nie towarzyszy nowotworom!

Nigdy nie towarzyszy nowotworom!

►

Wczesne zajęcie naczyń /vasculitis

Wczesne zajęcie naczyń /vasculitis

necrotisans/ z następowym

necrotisans/ z następowym

uszkodzeniem mięśni.

uszkodzeniem mięśni.

►

Zwapnienia w mięśniach i tkance

Zwapnienia w mięśniach i tkance

podskórnej jako następstwo martwicy,

podskórnej jako następstwo martwicy,

niekiedy upośledzające funkcje

niekiedy upośledzające funkcje

ruchowe

ruchowe

Rozpoznanie DM

Rozpoznanie DM

►

Zajęcie obręczy barkowej i biodrowej

Zajęcie obręczy barkowej i biodrowej

►

Biopsja głęboka mięśnia: stan zapalny

Biopsja głęboka mięśnia: stan zapalny

i martwica

i martwica

►

Lab: wysoki poziom CPK - MM, ASPAT,

Lab: wysoki poziom CPK - MM, ASPAT,

aldolazy

aldolazy

►

EMG: miopatia

EMG: miopatia

►

Typowe zmiany skórne

Typowe zmiany skórne

Guzkowe zapalenie tętnic

Guzkowe zapalenie tętnic

Jest to choroba układowa której istotą

Jest to choroba układowa której istotą

jest odkładanie się kompleksów

jest odkładanie się kompleksów

immunologicznych w ścianach

immunologicznych w ścianach

drobnych i średnich tętnic /vasculitis

drobnych i średnich tętnic /vasculitis

leukoclastica/.

leukoclastica/.

Czynniki wywołujące: wirusy

Czynniki wywołujące: wirusy

/HBV,HCV,HIV/, bakterie, leki.

/HBV,HCV,HIV/, bakterie, leki.

Dwie postaci kliniczne

Dwie postaci kliniczne

1.

1.

Postać układowa

Postać układowa

- zmiany narządowe, nierzadko o ciężkim

- zmiany narządowe, nierzadko o ciężkim

przebiegu /zapalenie nerek, tętnic

przebiegu /zapalenie nerek, tętnic

mózgowych, tętnic wieńcowych, płuc/

mózgowych, tętnic wieńcowych, płuc/

- zmiany skórne: livedo reticularis /siatkowate

- zmiany skórne: livedo reticularis /siatkowate

rozszerzenie naczyń/, guzki w tkance

rozszerzenie naczyń/, guzki w tkance

podskórnej wzdłuż przebiegu naczyń kończyn

podskórnej wzdłuż przebiegu naczyń kończyn

dolnych, wylewy krwawe

dolnych, wylewy krwawe

2. Postać skórna: zmiany skórne j.w., często bóle

2. Postać skórna: zmiany skórne j.w., często bóle

stawowo-mięśniowe i nadciśnienie, przebieg

stawowo-mięśniowe i nadciśnienie, przebieg

przewlekły z zaostrzeniami i remisjami.

przewlekły z zaostrzeniami i remisjami.

Rozpoznanie i leczenie

Rozpoznanie i leczenie

►

Badanie histopatologiczne /głęboki wycinek

Badanie histopatologiczne /głęboki wycinek

zmiany guzkowej/ – martwica włóknikowata

zmiany guzkowej/ – martwica włóknikowata

błony środkowej tętnic, decyduje o

błony środkowej tętnic, decyduje o

rozpoznaniu.

rozpoznaniu.

►

Leczenie inne w postaci ogólnej

Leczenie inne w postaci ogólnej

/sterydy+immunosupresja/ niż w skórnej

/sterydy+immunosupresja/ niż w skórnej

/małe dawki sterydów/.

/małe dawki sterydów/.

Mieszana choroba tkanki łącznej

Mieszana choroba tkanki łącznej

(MCTD= Mixed Connective Tissue

(MCTD= Mixed Connective Tissue

Disease)= zespół nakładania= zespół

Disease)= zespół nakładania= zespół

Sharpa

Sharpa

►

Współistnienie zmian typowych dla:

Współistnienie zmian typowych dla:

1)

1)

tocznia rumieniowatego układowego

tocznia rumieniowatego układowego

2)

2)

postępującej twardziny układowej

postępującej twardziny układowej

3)

3)

zapalenia wielomięśniowego

zapalenia wielomięśniowego

Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu

Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu

Sjogrena.

Sjogrena.

! u większości pacjentów z czasem dochodzi do

! u większości pacjentów z czasem dochodzi do

rozwoju pełnoobjawowej twardziny lub tocznia

rozwoju pełnoobjawowej twardziny lub tocznia

W zespole tym może wystąpić objaw Raynaud, bóle i

W zespole tym może wystąpić objaw Raynaud, bóle i

obrzęki dłoni.

obrzęki dłoni.

Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w wysokim

Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w wysokim

mianie.

mianie.

IF HEP 2 / wątroba

IF HEP 2 / wątroba

małpy

małpy

ANA typ obwodowy dsDNA

ANA typ obwodowy dsDNA

ANA typ homogenny LE

ANA typ homogenny LE

ANA typ plamisty RNP

ANA typ plamisty RNP

ANA typ plamisty Ro/La

ANA typ plamisty Ro/La

ANA typ jąderkowy homogenny

ANA typ jąderkowy homogenny

PM -Scl

PM -Scl

ANA typ jąderkowy krzaczasty

ANA typ jąderkowy krzaczasty

p/c p/w fibrylarynie

p/c p/w fibrylarynie

ACA- p/c przeciw

ACA- p/c przeciw

centromerom

centromerom

ANA Scl 70- p/w TOPO I

ANA Scl 70- p/w TOPO I

ziarnisto-homogenna

ziarnisto-homogenna

LBT

LBT

►

Dziękuję za uwagę.

Dziękuję za uwagę.