CHOROBY SUTKA

Małgorzata Bińkowska

A

n

a

t

o

m

i

a

s

u

t

k

a

R

o

z

w

ó

j

s

u

t

k

a

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka

(Benign Breast Disease)



50% kobiet, głównie IV dekada życia



FSH, LH, PRL, E2, PROG, INS, TSH,
K, TSN



guzek, ból, napięcie, nadwrażliwość



dysplazja włóknisto - torbielowata

Klasyfikacja ANDI

Klasyfikacja ANDI

wiek

Stadium
rozwoju sutka

Zaburzenie/choroba

Objaw

15-25

Rozwój
zrazików

Rozwój
podścieliska

Gruczolakowłókniak

Guz liściasty

Przerost młodzieńczy

Guz

Duży
sutek

wiek

Stadium
rozwoju sutka

Zaburzenie/choroba

Objaw

25-40

Cykliczne
zmiany
hormonozależne

Cykliczne
zmiany w
nabłonku
przewodów

Cykliczna mastalgia i
guzkowatość

Rozrost nabłonka,
brodawczak

Ból,
obrzęk
guzki

Wyciek
z
brodawki

Klasyfikacja ANDI

Klasyfikacja ANDI

Klasyfikacja ANDI

Klasyfikacja ANDI

wiek

Stadium
rozwoju
sutka

Zaburzenie/ choroba

Objaw

35-
52

Inwolucja
zrazików

Inwolucja
przewodów

Inwolucyjna
hiperplazja
nabłonka

Torbiele, gruczolistość

Rozstrzeń, włóknienie

Rozrost z/ bez atypii,
mikrobrodawczakowatość

Guzki

Zapalenie,
wciągnięcie
wyciek z
brodawki
zmiany w
mammografii

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Gruczolakowłókniak fibroadenoma



1/4 kobiet < 25 r.ż.



Guzek owalny, gładki, twardy,
dobrze odgraniczony



Czasem mnogie

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Guz liściasty tu phyllodes



duży, szybko rosnący, poszerzenie
naczyń żylnych, napięcie skóry



Uwaga: postacie złośliwe

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Cykliczna mastalgia/guzkowatość
cyclic mastalgia/nodularity



mastalgia



mastodynia



wzmożone napięcie > 4 dni/cykl

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Torbiele cystes



element dysplazji włóknisto-
torbielowatej



~ 40 r.ż. ~ 50% kobiet



USG / BAC

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Gruczolistość włókniejąca adenosis
sclerosans



element dysplazji włóknisto-
torbielowatej



nadmierna proliferacja pęcherzyków
i przewodów z uciskiem i rozrostem
tkanki łącznej

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Zapalenie okołoprzewodowe
periductal mastitis, rozstrzenie
przewodów wyprowadzających duct
ectasia



u 30-40% kobiet w 50-60 r.ż.



Zapalenie przewodowe > ścienczenie blaszki
mięśniowej przewodów wyprowadzających > ich
poszerzenie > wciągnięcie brodawki >
wyciek/ropienie > wymaz + usg

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Rozrost nabłonka przewodów i
zrazików epithelial hiperplasia



z/bez atypii



Leczenie: czasem niezbędna podskórna
mastectomia

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Brodawczak wewnątrzprzewodowy
intraductal papilloma



30-50 r.ż.



Izolowany łagodny, ale ryzyko
zezłośliwienia, wyciek surowiczy
lub krwisty, zwykle jednostronny



Leczenie: wycięcie zajętego przewodu

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Gruczolak brodawki adenoma of the
nipple



rzadki guz, krwisty wyciek



zmiana typu wyprysku kontaktowego



Leczenie: miejscowe wycięcie

Choroby łagodne sutka

Choroby łagodne sutka



Mlekotok galactorrhea



hiperprolaktynemia



guzy przysadki, niedoczynność tarczycy,
niewydolność nerek, niewydolność wątroby



stosowane leki

:

p/depresyjne (trójcykliczne,

pramolan, imipramina), p/nadciśnieniowe
(metyldopa, rezerpina),alkaloidy opium, estrogeny,
neuroleptyki (chlorpromazyna, haloperidol,
meprobamat), agoniści H2 (cymetydyna,
ranitydyna)

RR zachorowania na raka sutka

RR zachorowania na raka sutka

w zależności od typu zmiany

w zależności od typu zmiany

łagodnej

łagodnej



Zespoły bez ryzyka - bez proliferacji

gruczolistość, torbiele, włóknienie, rozstrzeń przewodów,

metaplazja apokrynowa, gruczolakowłókniak

częstość - 70% RR 1,0-1,3



Zespoły nieco podwyższonego
ryzyka - proliferacja bez atypii

hiperplazja przewodowa,hiperplazja zrazikowa,

brodawczak wewnątrzprzewodowy

częstość - 26% RR 1,5-2,0

RR zachorowania na raka sutka

RR zachorowania na raka sutka

w zależności od typu zmiany

w zależności od typu zmiany

łagodnej

łagodnej



Zespoły wysokiego ryzyka - rozrost
atypowy

atypowy rozrost przewodowy, atypowy rozrost

zrazikowy

częstość - 4% RR 5,0

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Ostre zapalenie sutka mastitis acuta



95% w połogu



Stalhylococcus aureus i beztlenowce



drogą przezbrodawkową lub krwiopochodną



obrzmienie, zaczerwienienie, ból,
powiększenie/bolesność węzłów
chłonnych, dreszcze, gorączka

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Leczenie
miejscowe:



odciąganie pokarmu



okłady



blokowanie laktacji



Leczenie ogólne:



p/zapalne



p/bólowe



p/gorączkowe



antybiotyki



chirurgiczne >
nacięcie ropnia,
drenaż

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Przewlekłe zapalenie sutka chronic
mastitis



zejście zaniedbanego, niewłaściwie
leczonego ostrego zapalenia



nacieki, ropnie



wywołane przez: bakterie, prątki, krętki,
grzyby



Uwaga: rak zapalny

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Martwica tłuszczowa steatonecrosis



głównie u kobiet starszych



po urazie lub stanie zapalnym



Uwaga: rak

(mammografia)



Leczenie: wycięcie zmiany

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Choroba Mondora superficial
phlebitis

–

powierzchowne zapalenie żył sutka



ból, zaczerwienienie, obrzęk >
powrózkowate zgrubienie naczyń



czasem w wyniku urazu

Stany zapalne sutka

Stany zapalne sutka



Plazmocytarne zapalenie sutka
granulomatous mastitis



zapalenie ograniczone do rejonu
brodawki > włóknienie + martwica



Uwaga: rak



Leczenie: wycięcie w granicach
zdrowych tkanek

Zaburzenia wzrostu i

Zaburzenia wzrostu i

rozwoju sutków

rozwoju sutków



Amastia - brak sutka



Athelia - brak brodawki sutkowej



Hipoplazja - niedorozwój sutka



Mamma accesoria - sutek dodatkowy



Gigantomastia - przerost młodzieńczy



Ginekomastia - nadmierny rozrost
sutka u mężczyzny

Rak sutka

Rak sutka



najczęstszy rak kobiet



800 000 nowych przypadków/rocznie



częstość występowania (lata 80’, do 75
r.ż.):



USA ~ 10%



Szwecja ~ 8%



Japonia ~ 4%



Chiny ~ 2%

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



genetyczne

–

2-3 krotny wzrost

–

< 10% wszystkich raków

–

BRCA-1, BRCA-2 < 1/3

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



ekspozycja wewnątrzmaciczna

–

EI

–

LGA



hormony endogenne



płeć

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



wiek

–

rzadko < 45 r.ż.

–

wzrost od ~ 50 r.ż.

–

max. ~ 65 r.ż.

–

wiek menarche

–

wiek menopauzy

+1 rok > 52r.ż. + 3%

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



rodność



wiek urodzenia I dziecka:



dwojaki wpływ

–

wzrost do 10-15 lat

–

potem długotrwały spadek

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



wzrost



BMI

przed/po menopauzie



odżywianie



alkohol



aktywność fizyczna

Rak sutka

Rak sutka



Czynniki ryzyka:



stężenia hormonów:

E

2

, E

1

, TSN,

SHBG



hormony egzogenne:

OC
HTZ

Badanie sutków

Badanie sutków

Badanie sutków

Badanie sutków

OC a rak sutka

OC a rak sutka



Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer, Lancet, 1996



53297 kobiet z rakiem sutka



100239 kobiet zdrowych



54 badania



25 krajów

OC a rak sutka

OC a rak sutka



Collaborative Group on Hormonal Factors
in Breast Cancer, Lancet, 1996

RR



stosujące obecnie 1,24



1-4 lata po zaprzestaniu 1,16



5-9 lat po zaprzestaniu 1,07



10 lat i więcej 1,01

OC a rak sutka

OC a rak sutka



Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer, Lancet, 1996



Zaawansowanie raka sutka
rozpoznawanego u stosujących OC



przerzuty do węzłów pachowych 0,89



przerzuty odległe 0,7

OC a rak sutka

OC a rak sutka



Badania prospektywne

RR



1980 RCGP 1,26



1982 Oxford/FPA 0,69



1985 Nurses Study 1,09



1987 Canadian NBSS 1,06



1988 Netherlands Study 1,06

Łącznie 1,07

Badania case-control kontrola populacyjna 1,02
Badania case control kontrola szpitalna 1,07

HTZ a rak sutka



Lando i wsp. 1999

populacyjne badanie kohortowe 8596 kobiet,
analiza 6377 kobiet po menopauzie (73 253
kobieto/lat):

219 przypadków raka



RR u stosujących kiedykolwiek 0,8
HTZ < 3 lat 0,9
HTZ 3-9 lat 0,5
HTZ 10+ lat 0,8

HTZ a rak sutka



Schairer i wsp. 2000



kohortowe badanie 1980-1995: 46 000 kobiet

po menopauzie, 2082 przypadki

raka sutka



RR u stosujących kiedykolwiek

(ostatnie 4 lata):

nieleczone 1,0 (n = 761)
CEE 1,2 (n = 375)
CEE + MPA 1,4 (n = 93)

HTZ a rak sutka



Willis i wsp. 1996



prospektywne badanie kohortowe 422 400 kobiet po
menopauzie 1982-1991 (9 lat follow-up)
45% stosujące kiedykolwiek ETZ (17% > 10 lat)
1469 zgonów (40% stosujące kiedykolwiek ETZ; 16% > 10
lat)



RR zgonu z powodu raka sutka:
kiedykolwiek stosujace 0,84
menopauza < 40 r.ż. + ETZ 0,66
brak wzrostu ze wzrostem czasu
stosowania ETZ

Rak sutka in situ



śródprzewodowy rak
przedinwazyjny



5%, gł. 50-60 r.ż.



ograniczony do
zajętego przewodu,nie
przekracza błony
podstawnej, tendencja
do zwapnień



Rak płacikowy in situ



1-6%, > 50 r.ż.



współistnienie zmian
łagodnych (torbiele,
włókniakogruczolak),
często wieloogniskowy,
w ~ 25% w obu
sutkach,rzadko
zwapnienia

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Inwazyjny rak przewodowy



70-80%, często 55-60 r.ż.

najczęstszy nowotwór złośliwy sutka -

rozpoznawany gdy nie spełnia kryteriów
innych raków inwazyjnych



zwykle twardy guz o nieregularnym
kształcie, wielkość rokownicza

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Rak kanalikowy ca tubulare

2%, 45-50 r.ż.

tworzy struktury podobne do kanalików

mlekonośnych, pojedynczy 0,2 - 4 cm



Rak rdzeniasty ca medullare

< 5%, często w młodszym wieku

guz duży, twardy, brodawkowaty, często

daje przerzuty, mało ER/PR, najwyższa
dynamika wzrostu

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Rak śluzowy ca mucinorum

1-2%, rzadki

powolny wzrost, 60% ma ER, korzystne

rokowanie

Uwaga: zator śluzowy, późne nawroty



Rak brodawczakowaty ca papillare

1-2%, rzadki, gł. > 60r.ż.

brodawkowaty wzrost na unaczynionym

zrębie, często wydzielina z sutka

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Rak zapalny sutka ca inflammatorium

1-4%, gł. > 50 r.ż.

wysoce złośliwy, niekorzystne rokowanie,

bardzo rzadko w okresie ciąży/laktacji



Guz liściasty cystosarcoma phylloides

rzadki guz nabłonkowo-włóknisty, bez torebki,

zmiany złośliwe mogą być ogniskowe, od
zmian łagodnych do wysoce złośliwych

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Choroba Pageta



0,7-2,3% „choroba otoczki
brodawki, która poprzedza
wystąpienie raka”



zmiany brodawki i otoczki rak z
nabłonka gruczołowego przewodów
końcowych, wyprysk lub guzek w okolicy
brodawki, często krwista wydzielina

Rak sutka inwazyjny

Rak sutka inwazyjny



Mięsak podścieliska sarcoma stromale



0,5-1,0%, ~ 52 r.ż.

z tkanki mezenchymalnej, rokowanie lepsze

niż w innych mięsakach



Chłoniak



0,05-0,5%, gł. w III dekadzie życia, w
ciąży/połogu

częściej w prawym sutku

Przerzuty do sutka



0,8-6,6%



gł. kwadrant zewnętrzny górny



białaczka, chłoniaki, czerniak,
nowotwory płuc, nowotwory żołądka



rzadziej - rak jajnika, rak nerki

Stopnie zaawansowania raka sutka

wg American Joint Committee on

Cancer



T guz pierwotny



T

is

in situ



T

1

 2 cm w największym wymiarze

T

1a

brak zespolenia z powięzią/mięśniem

T

1b

zespolenie z powięzią lub mięśniem



T

2

guz 2-5 cm



T

3

guz > 5

cm

T

3a

brak zespolenia z powięzią/mięśniem

T

3b

zespolenie z powięzią/mięśniem

Stopnie zaawansowania raka sutka

wg American Joint Committee on

Cancer



T

4

zespolenie ze ścianą klatki

piersiowej lub skórą

T

4a

ze ścianą klatki piersiowej

T

4b

obrzęk/owrzodzenie skóry sutka

T

4c

a i b łącznie

Stopnie zaawansowania raka sutka

wg American Joint Committee on

Cancer



N regionalne węzły chłonne



N

0

węzły pachowe po stronie zmiany nie

wykazują powiększenia



N

1

ruchome ale powiększone węzły pachowe



N

2

węzły pachowe powiększone oraz

połączone ze sobą lub z innymi strukturami



N

3

węzły podobojczykowe powiększone lub

obrzęk ramienia

Stopnie zaawansowania raka sutka

wg American Joint Committee on

Cancer



M przerzuty



M

0

brak wykładników odległych

przerzutów



M

1

wykładniki odległych przerzutów

włączając zmiany skóry nad sutkiem

Stopnie kliniczne wg AJCC



I T

1

N

0

M

0



II T

0

N

1

M

0

,

T

1

N

1

, T

2

N

0

, T

2

N

1



IIIa T

3

N

0

M

0

, T

3

N

1

M

0

, T

3

N

2

M

0



IIIb T

4

każde N M

0

, każde T N

3

M

0



IV każde T każde N M

1

Profilaktyka nowotworów

sutka



samokontrola sutków



badanie fizykalne sutków



mammografia

od 40 r.ż./45 r.ż./50 r.ż.
co 12/18/24 miesiące
wywiad rodzinny - 5 lat wcześniej niż
wystąpił u krewnej I stopnia

Diagnostyka nowotworów

sutka



badanie przedmiotowe



mammografia



usg



rezonans magnetyczny



biopsja cienkoigłowa/gruboigłowa
pod kontrolą usg, streotaktyczna,
przy NMR

Leczenie raka sutka



chirurgiczne



radioterapia



chemioterapia



hormonoterapia

Leczenie raka sutka



Leczenie oszczędzające:

tumorektomia, lumpectomia, kwadrantektomia



motywacja chorej



guz < 3 cm



N

0



bez przerzutów odległych



jedno „centrum” nowotworu

Leczenie raka sutka

cd



radioterapia



wycięcie węzłów chłonnych
pachowych



techniki ograniczania wycięcia

„sentinel node”