Zasady drenażu jamy

Zasady drenażu jamy

opłucnej

opłucnej

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marian Brocki

Temat opracował: lek.med. Robert Gruda

•

Drenaż lub punkcja jamy opłucnej

jest stosunkowo częstym zabiegiem

wykonywanym na oddziała

torakochirurgicznych oraz oddziałach

chirurgii ogólnej, OIOM, interny czy

onkologii.

•

Jest zabiegiem prostym, niestety

sprawiającym liczne trudności wielu

lekarzom.

Rys historyczny

Rys historyczny

•

VI w.p.n.e. – Hipokrates – opisał otwarty drenaż opłucnej i

użycie rurki metalowej w leczeniu ropniaka opłucnej

•

XV w.n.e. – Celsius – opisał usunięcie żebra, użycie trokaru i

metalowej kaniulki do drenażu opłucnej

•

1860 r. – Hunter – zastosował igłę hipodermalną do drenażu

opłucnej

•

1875 r. – Playfair – wprowadził drenaż z zastawką podwodną

do leczenia ropniaków opłucnej

•

1876 r. – Hewett – opisał zamknięty system ciągłego drenażu

w leczeniu ropniaków opłucnej

•

1910 r. – Robinson – dodał ssanie do drenażu klatki piersiowej

przez użycie powietrznej pompy ssącej

•

1922 r. – Lilienthal – wprowadził zamknięty, ssący drenaż

opłucnej u chorych po operacjach narządów klatki piersiowej

•

1945 r. – wprowadzenie zestawów trójbutlowych

•

1986 r. – wprowadzenie zestawów jednorazowych

Anatomia i fizjologia

Anatomia i fizjologia

opłucnej

opłucnej

•

Jama opłucnej jest parzystą przestrzenią surowiczą znajdującą się

po obu stronach klatki piersiowej, ograniczoną przez opłucną

płucną pokrywającą płuco i opłucną ścienną wyścielającą od

wewnątrz ścianę klatki piersiowej.

•

W warunkach prawidłowych obie blaszki opłucnej oddzielone są od

siebie szczeliną zawierającą płyn grubości 7 – 24 mikrometrów.

•

W warunkach prawidłowych ilość wytwarzanego płynu

opłucnowego wynosi 0,01 ml/kg m.c. /h.

•

Działanie sił sprężystych ściany klatki piersiowej na zewnątrz i do

wewnątrz powoduje, że w jamie opłucnej panuje ujemne ciśnienie.

Dzięki temu płuco utrzymywane jest wewnątrz klatki piersiowej w

stanie rozprężenia.

•

Naruszenie ciągłości ściany klatki piersiowej, a także każdy

zbiornik powietrz lub płynu w jamie opłucnej znosi panujące w niej

ujemne ciśnienie, prowadząc do zmniejszenia objętości płuca i

zwiększenia objętości jamy opłucnej.

•

Dla przywrócenia warunków fizjologicznych konieczne jest

założenie drenażu jamy opłucnej.

Drenaż jamy opłucnej

Drenaż jamy opłucnej

•

otwarty – gdy jama opłucnowa ma

bezpośrednią łączność z powietrzem

atmosferycznym (stosowany rzadko, głównie

podczas leczenia przewlekłych ropniaków

opłucnej)

•

zamknięty – gdy opłucna odgrodzona jest od

atmosfery zestawem drenażowym

– bierny – gdy nie stosuje się ssania do usuwania

powietrza z jamy opłucnej

– czynny – gdy podciśnienie wytwarzane w układzie

drenażowym powoduje czynne odsysania

zawartości opłucnej

Wskazania do drenażu jamy

Wskazania do drenażu jamy

opłucnowej

opłucnowej

•

Odma opłucnowa

•

Płyn w opłucnej (wysięk, ropniak,
krwiak, chłonka)

•

Pooperacyjny drenaż opłucnej

•

Przetoka opłucnowo oskrzelowa

Przeciwwskazania do drenażu

Przeciwwskazania do drenażu

jamy opłucnowej

jamy opłucnowej

Brak bezwzględnych przeciwwskazań

do drenażu opłucnej

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa

Obecność gazu w jamie opłucnowej

•

Wewnętrzna (przez oskrzela)

•

Zewnętrzna (przez ścianę klatki piersiowej)

•

Samoistna

–

Pierwotna (brak zmian w płucu)

–

Wtórna (zmiany w płucach)

•

Urazowa

–

Niejatrogenna (uraz otwarty, zmknięty)

–

Jatrogenna (po BAC płuca, śródpiersia, po kaniulizacji żyły

podobojczykowej, itp.)

•

Całkowita

•

Częściowa

Systemy drenażu

Systemy drenażu

opłucnowego

opłucnowego

System drenażu opłucnowego składa się z

następujących części:

•

System drenów

– Dren opłucnowy
– Łączniki
– Dreny łączące

•

Systemu butli

– Butla drenażowa
– Zastawka podwodna
– Butla redukcyjna

System drenów

System drenów

•

Pozbawione działania toksycznego

•

Brak reakcji uczuleniowych

•

Brak działania drażniącego

•

Powinien być giętki i jednocześnie na tyle

sztywny aby nie zapadał się poczas pracy

•

Powinien być przezroczysty aby widać było

zawartość drenowanej treści

•

W ścianie drenu powinien znajdować się

znacznik radiologiczny

•

Powinien się kończyć otworem wielkości

przekroju drenu

Dreny małe

Dreny małe

Są to plastikowe dreniki o rozmiarach do 10F,
różnej długości, z igłą wewnątrz, która służy za
bagnet lub igłą z zewnątrz, przez którą
wprowadza się drenik po nakłuciu opłucnej.
Cienkie dreniki nadają się do diagnostycznych
lub leczniczych nakłuć opłucnej, do
śródopłucnowej analgezji pooperacyjnej lub do
punkcji worka osierdziowego. Są delikatne,
szybko się zapychają, mogą pękać i dlatego
nie nadają się do rutynowego drenażu
opłucnej.

Dreny średnie

Dreny średnie

Są to winylowe dreny o rozmiarze 10-
20F z bagnetem wewnątrz. Obecność
sztywnego bagnetu wewnątrz
pozwala na zakładanie go z małego
cięcia skóry. Dreny te są szczególnie
przydatne w drenowaniu otorbionych
zbiorników i drenażu szczytu z
dojścia nadobojczykowego.

Dreny duże

Dreny duże

Dreny winylowe o rozmiarze 20-36F mogą być
z bagnetem lub bez. Zakaładane są głównie
podczas torakotomii, mają zwężoną końcówkę
ułatwiającą łatwiejsze przeciągnięcie drenu
przez miejsce nacięcia. Wprowadzenie drenu
przy zamkniętej klatce piersiowej wymaga
większego nacięcia i rozszerzenia narzędziem
lub palcem. Duży dren wskazany jest u
pacjentów urazowych, do drenażu krwiaka,
ropniaka opłucnej i chłonki.

Dren łączący

Dren łączący

Dren znajdujący się między drenem
opłucnowym a butlą drenażową.
Powinien być przezroczysty, giętki,
nie zaginający się, nie zapadający i
lekki. Optymalne wymiary drenu
łączącego, dającego optymalny opór
przepływu to: długość 1.8 m.,
średnica przekroju wewnętrznego 9.5
– 12 mm

Łączenie drenów

Łączenie drenów

Istnieją różne typy łączników do
łączenia drenów różnego rozmiaru.
Mocowanie ich musi być takie, by
zapewniało szczelnośc, dobrą
widoczność wnętrza łącznika i drenu
oraz zabezpieczało przed
rozłączeniem.

Butle drenażowe

Butle drenażowe

Cechy butli drenażowych

•

Szczelność

•

Dobre połączenia uniemożliwiające
przypadkowe rozłączenie

•

Oporność na pęknięcia

•

Materiał powinien być lekki, sztywny,
niezapadający się

•

Konstrukcja zestawy powinna
uniemożliwiać odwrotne jego podłączenie

Drenaż bierny

Drenaż bierny

Drenaż bierny jest drenażem

grawitacyjnym. W jego skład wchodzi

jedna butla. Jest to najprostszy drenaż

opłucnowy. Butla spełnia funkcję zbiornika

oraz zastawki podwodnej. Mechanizm

zastawkowy służy do usunięcia powietrza

z jamy opłucnowej i zapobiega jego

zasysaniu. Wciąganie powietrza do jamy

opłucnej przez dren opłucnowy jest

blokowane przez zastawkę podwodną.

Drenaż bierny

Drenaż bierny

Koniec drenu musi być zawsze zanurzono

pod poziomem wody na głębokość ok.. 2 cm.

Zbyt małe zanurzenie może spowodować

rozszczelnienie zastawki, zbyt duże zwiększa

opór przepływu powietrza przez dren. Brak

wahań cieczy w drenie oznacza zatkanie

drenu, zagięcie drenu, duże zaleganie płynu

w drenie łączącym lub całkowite rozprężenie

się płuca. Zestaw powinien być umieszczony

poniżej poziomu klatki piersiowej co daje

grawitacyjną różnicę ciśnień.

Drenaż bierny dwubutlowy

Drenaż bierny dwubutlowy

Zestaw ten składa się z butli zbiorczej i

butli z zastawką podwodną. Krew lub

wysięk gromadzi się w butli zbiorczej,

a powietrze przepływa do drugiej butli,

w której jest zastawka podwodna. Dren

odpowietrzający w drugiej butli

umożliwia swobodną ucieczkę

powietrza do atmosfery. Ciśnienie w

butli zbiorczej zawsze równa się

ciśnieniu panującemu w opłucnej.

Drenaż czynny dwubutlowy

Drenaż czynny dwubutlowy

Jest to najczęściej używany system
do ssania czynnego. Składa się z butli
z zastawką podwodną i butli
regulującej siłę ssania.

Drenaż czynny trójbutlowy

Drenaż czynny trójbutlowy

Zestaw składa się z butli zbiorczej,
zastawki podwodnej i butli
redukującej ciśnienie ssania. Butla
redukcyjna służy do zmniejszenia
podciśnienia wytwarzanego przez
urządzenia ssące do potrzebnej
wartości.

Drenaż czyny czterobutlowy

Drenaż czyny czterobutlowy

System czterobutlowy zawiera
dodatkową butlę z zastawką
podwodną połączoną z zestawem
trójbutlowym. Odpowietrznik
dodatkowej butli zabezpiecza układ
przed wzrostem ciśnienia w razie
awarii ssania, daje również informacje
o aktualnym ciśnieniu panującym w
jamie opłucnej.

Cechy urządzeń ssących

Cechy urządzeń ssących

•

Utrzymanie podciśnienia w zakresie od 0 do
60 cm H2O

•

Możliwość uzyskania dużego przepływu (20
l/min) przy ciśnieniu – 10 cm H2O

•

Zapewnienie stałego ujemnego ciśnienia w
układzie

•

Usuwanie drenowanego powietrza do
atmosfery dzięki drenowi
odpowietrzającemu nawet wtedy, gdy
ssanie nie działa

Inne systemy drenażowe

Inne systemy drenażowe

Zastawka opłucnowo-otrzewnowa
typu Denver – jednokierunkowa
zastawka przeznaczona do
przemieszczania płynu z opłucnej do
otrzewnej u chorych z nawracającym
wysiękiem opłucnowym, przy braku
możliwości całkowitego rozprężenia
się płuca.

Inne systemy drenażowe

Inne systemy drenażowe

Zastawka Heimlicha – wprowadzona
w 1968 r jako zastawka płatowa lub
dwupłatowa, szczególnie przydatna
w transporcie chorego

Inne systemy drenażowe

Inne systemy drenażowe

Zestaw do ambulatoryjnego drenażu
opłucnej – ma wbudowaną do worka
plastikowego zastawkę płatkową i
odpowietrznik. Zestaw może być
noszony przez chorego podobnie jak
worki do moczu. Używa się go w
leczeniu przewlekłych przetok
opłucnowo-oskrzelowych lub
nawracającego wysięku opłucnej.

Dostępy do jamy opłucnej

Dostępy do jamy opłucnej

Dostęp przedni – najczęściej II lub III
przestrzeń międzyżebrowa w linii
środkowoobojczykowej lub pachowej
przedniej. Stosowany najczęściej przy
leczeniu odmy.

Dostępy do jamy opłucnej

Dostępy do jamy opłucnej

Dostęp boczny – dren umieszcza się
od IV do VI międzyżebrza w linii
pachowej przedniej lub środkowej.
Końcówkę drenu przy ewakuacji
powietrza kieruje się dogłowowo
(szczyt płuca), przy ewakuacji płynu
do dołu i tyłu (nadprzeponowo).

Dostępy do jamy opłucnej

Dostępy do jamy opłucnej

Dostęp nadłopatkowy – drugie
międzyżebrze nad łopatką w linii
łopatkowej tylnej. Używa się przy
patologii ograniczonej do szczytu
opłucnej.

Dostępy do jamy opłucnej

Dostępy do jamy opłucnej

Dostęp tylny – stosowany w drenażu
otorbionych zbiorników ropnych,
położonych w okolicy grzbietowej
poniżej łopatki. Wykonuje się go w
sposób celowany pod kontrolą CT lub
USG.