DIAGNOSTYKA
W opracowaniu przedstawiono wybrane zagadnienia dotycz ce wad postawy i skolioz w aspekcie etiologiczno-diagnostycz-
nym, staraj c si zwrócić uwag czytelnika na konieczno ć szukania zwi zków istniej cej dysfunkcji ze wszystkimi mo liwy-
mi ła cuchami biokinematycznymi narz du ruchu. Przedstawiono równie tradycyjne metody metrologiczne na tle nowocze-
snych systemów posturometrycznych, maj c na uwadze zwi kszenie zainteresowania medycyn opart na faktach (EBM),
daj c niezaprzeczalne atuty w postaci kwantyfikacji zarówno stanu pacjenta, jak i efektów jego leczenia.
Posturometria
w diagnostyce dzieci z wadami postawy
cz. II  Przegl d wybranych metod pomiaru
ówiąc o skoliozie jako o wielopłaszczyznoej deformacji geo- " metoda Fergussona  polega na wyznaczeniu geometrycznych
Mmetrii kręgosłupa, z którą łączy się pogorszenie funkcji wie- środków obu kręgów krańcowych oraz kręgu szczytowego przy
lu narządów wewnętrznych prowadzące nieuchronnie do skróce- pomocy przekątnych czworoboku, a następnie poprowadzeniu
nia czasu ich użyteczności, a w konsekwencji  długości życia pa- dwóch linii przez środek kręgu krańcowego górnego i szczyto-
cjenta, należy zdać sobie sprawę, że zmiana kształtu klatki piersio- wego, póz
niej przez środek kręgu krańcowego dolnego i szczy-
wej oraz rozkładu trajektorii sił w elementach nośnych szkieletu towego. Kąt dopełniający w punkcie przecięcia linii w sposób
nierozerwalnie łączy się z remodelingiem kostnym oraz procesa- uśredniający określa wielkość skrzywienia,
mi adaptacyjnymi w całym szkielecie. Przejawem tych procesów " metoda Grucy  polega na uwzględnieniu w pomiarach dwóch
są np. torsja kręgów, rozedma i niedodma części płuc oraz zmiana górnych i dwóch dolnych krańcowych kręgów łuku skrzywie-
pojemności oddechowej. To uzmysławia wagę skutecznej, a jedno- nia, do których należy wykreślić styczne. Kąt zawarty pomię-
cześnie małoinwazyjnej diagnostyki wieku dziecięcego. dzy stycznymi jest miarą skrzywienia łuku.
Opisywane metody charakteryzuje wiele uproszczeń i niedo-
Metody obrazowe kładności. Sumaryczny kąt Cobba informuje nas o stopniu wygię-
W diagnostyce skolioz obok wywiadu i badania klinicznego naj- cia bocznego kręgosłupa, nie monitorując zupełnie procesu znie-
bardziej inwazyjną, lecz jednocześnie wiarygodną, jest ocena ra- kształcania kręgów, co bywa istotnym markerem czasu trwania
diologiczna, która pozwala ocenić nie tylko poziom oraz wiel- skoliozy i jej progresywności. Kąt Fergussona bierze pod uwagę
kość skrzywienia, ale czasami również przyczynę, np. wrodzo- torsję jedynie trzech skrajnych kręgów skoliozy, nie uwzględnia-
ne wady kręgów. Badanie radiologiczne umożliwia wizualiza- jąc deformacji pozostałych.
cję wygięcia pierwotnego, wtórnego, ocenę stopnia deformacji
kręgów, progresji zmian oraz wieku kostnego dziecka. Uzupeł- Metoda mory
niająco stosowane są testy spirometryczne umożliwiające ocenę Metoda mory cieniowej, odbiciowej i projekcyjnej  jest sposo-
zaburzeń oddechowych, wywołanych deformacją klatki piersio- bem pośredniej, bezdotykowej oceny kształtu, wymiarów oraz tra-
wej, jak również badania elektromiograficzne mięśni przykrę- jektorii krzywizn ciała pacjenta, realizowanych w oparciu o pra-
gosłupowych pod postacią badań spoczynkowych lub testów wa dyfrakcji promieni świetlnych (co wynika z kątowego usta-
prowokacyjnych. wienia urządzenia oświetlającego i rejestratora), rekonstrukcję
i planimetrię obrazu.
Metody radiofotograficzne
W chwili obecnej w Polsce najczęściej stosowane są trzy formy Metoda termowizyjna
opisu skolioz: Metoda termowizyjna  polega na biernej rejestracji emisji pro-
" metoda Cobba  polega na poprowadzeniu prostych wzdłuż mieniowania podczerwonego, emitowanego z powierzchni skó-
górnej powierzchni górnego kręgu krańcowego oraz dolnej po- ry oraz wykonaniu przestrzennej rekonstrukcji obrazu łącznie
wierzchni dolnego kręgu krańcowego łuku skoliozy, a następ- z operacjami morfometrycznymi umożliwiającymi porównaw-
nie wyprowadzeniu od tych linii prostych prostopadłych. Kąt czą ocenę podstawowych elementów geometrii użytkowej cia-
dopełniający zmierzony w punkcie przecięcia określa w spo- ła. Duże znaczenie odgrywają tutaj nowoczesne metody prze-
sób uśredniający wielkość skrzywienia, twarzania obrazu.
Rys. 1. Mora cieniowa, odbiciowa i projekcyjna
16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
DIAGNOSTYKA
Konturografia gradientowa
Wykonanie zdjęcia przed i po leczeniu w świetle widzialnym,
poddanego następnie przekształceniom obrazu, które eksponu-
ją zmiany napięcia mięśni przykręgosłupowych, jest prostą me-
todą uzyskiwania danych liczbowych odzwierciedlających sto-
pień asymetrii krzywizn grzbietu oraz efektywność procesu le-
czenia (rys. 2).
Pomiar fotostereoskopowy
Rozwinięciem poprzedniej idei jest stereoskopowa analiza foto-
metryczna ruchu pacjenta, której istotą jest równoczesny, wielo-
kierunkowy zapis obrazu z kilku kamer, dający możliwość wy-
znaczenia punktów markerowych określonych części ciała z jed-
noczesną oceną wektorów ich przemieszczeń (rys. 3).
Rys. 2. Analiza symetrii rze by mi niowej w skoliozie antalgicznej: a  przed lecze-
niem; b  po leczeniu
Pomiar metodami ultradz
więkowymi
Atrakcyjną z punktu widzenia małej inwazyjności, choć mniej
dokładną od badania radiofotograficznego, jest tomografia ul-
tradz
więkowa. Zastosowanie głowic skanujących, emitujących
dz
więki o częstotliwości 3,6-5 MHz, umożliwia przestrzenną re-
konstrukcję obrazu kości oraz tkanek miękkich (rys. 4). Metoda
ta jest przydatna w diagnostyce dzieci  szczególnie wrażliwych
na promieniowanie RTG.
Tomografia komputerowa
Tomografia jest przestrzenną rekonstrukcją obrazu dokonaną na
podstawie zdjęć warstwowych uzyskanych przy pomocy promie-
niowania RTG bądz
przestrzennego rozkładu pola magnetyczne-
go (MR), której istotą jest transformacja macierzy 2D w 3D (rys. 6).
Zaletą takiej formy prezentacji obrazu jest trójwymiarowe odwzo-
rowanie kształtu i relacji planimetrycznych ukrytych wewnątrz Rys. 3. Stereoskopowa rejestracja ruchu pacjenta, a  kreacja punktów markerowych
w programie
ciała struktur anatomicznych.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007 17
DIAGNOSTYKA
Metody posturometryczne bezpo rednie jest automatycznie przetwarzana na parametr kątowy (kąt zgię-
 Pomiary manualne wykonywane ręcznie z zastosowaniem pro- cia stawów) lub dynamiczny (wydolność mięśni).
stych narzędzi metrologicznych, takich jak giętki przymiar li-
niowy, pion, goniometr; Podsumowanie
 plurimetr grawitacyjny  goniometr zaopatrzony w tarczę z po- Przedstawione opracowanie zwraca uwagę na fakt występowania
działką kątową, w którym wskazówka pełni rolę pionu, odno- wielu mechanizmów przyczynowych biorących udział w powsta-
sząc pomiary do kierunku wektora grawitacji (rys. 6a); waniu ocenianych w badaniu fizykalnym patologii. Dlatego stwier-
 plurimetr obręczowy  rodzaj goniometru zaopatrzonego dzenie jakiejkolwiek wady postawy nakłada na lekarza obowiązek
w przedłużone ramiona w kształcie obręczy, służący do oce- wykonania możliwie najbardziej szczegółowej dokumentacji w spo-
ny odległości wewnątrz brył (rys. 6b); sób dostosowany do wskazań. Należy przez to rozumieć daleko idą-
 posturometr Walońskiego  jest rodzajem statywu służącego cą troskę, z jednej strony o ograniczenie inwazyjności badań (szcze-
do przestrzennego rozmieszczenia wysięgników pomiarowych, gólnie radiodiagnostyki klasycznej i technik tomograficznych u dzie-
odwzorowujących punkty markerowe geometrii ciała pacjen- ci), z drugiej zaś, dążenie do eliminowania z dokumentacji określeń
ta (6c). opisowych typu  nieco lepiej ,  w granicach normy ,  zauważalna
asymetria i zastąpienie ich konkretnymi parametrami liczbowymi,
Pomiar markerowy które nie tylko pomagają w ocenie rezultatów terapii, lecz także sta-
Pomiar markerowy polega na rozmieszczeniu biernych marke- nowią uniwersalny łącznik informacyjny pomiędzy różnymi ośrod-
rów optycznych (rys. 8a, b) lub luminescencyjnych (rys. 7) w wę- kami, w których może się odbywać leczenie pacjenta.
złowych punktach geometrii ciała pacjenta (kombinezon pomia- W dobie kryzysu w medycynie  wiele osób czytających te sło-
rowy) oraz wykonaniu pomiarów statycznych bądz
sekwencji wa wzruszy ramionami  proszę jednak pamiętać, że zastosowa-
zdjęć w różnych pozycjach diagnostycznych. Różnice pozycji po- nie niskonakładowych technik metrologicznych, np. aparatu cy-
szczególnych markerów na zdjęciach umożliwiają ocenę morfo- frowego, i prostego, automatycznego (bezobsługowego) progra-
logii i symetrii ruchu. mu do pomiaru geometrii ciała bądz
czujnika akcelerometrycz-
nego jest znacznie tańsze i niesie więcej użytecznych informacji
Inklinometria klinicznych niż wykonanie zdjęcia RTG lub tomografii, których
Akcelerometryczny system pomiaru zakresu zgięcia w stawach sta- opis pozbawiony jest również parametrów liczbowych.
nowi elektroniczną modyfikację metod manualnych, polegającą
na fiksacji w określonych punktach pomiarowych czujników ak- DR MED. I N. TECHN. ANDRZEJ DYSZKIEWICZ
celerometrycznych, działających lokalnie lub połączonych z kom-
puterem (rys. 8). Przestrzenna lokalizacja czujników w stosunku Piśmiennictwo u autora i w  RwP+
do strzałki grawitacji, w określonych pozycjach diagnostycznych, (www.rehabilitacja.elamed.pl)
Rys. 4. Przestrzenna rekonstrukcja obrazu USG, a  płodu w jamie macicy; b  układu kostnego płodu; c  panewki stawu biodro-
wego oraz ko ci miednicy
Rys. 7. Kombinezon metrologiczny
Rys. 5. Przestrzenna rekonstrukcja obrazu kr gosłupa oraz ko ci miednicy (markery luminescencyjne)
Rys. 8. Pomiar k ta zgi cia wzgl dem
strzałki wektora grawitacji poł czony
z oknem dialogowym programu (opro-
Ryc. 6. Narz dzia posturometryczne: a  plurimetr grawitacyjny, b  plurimetr obr czowy, c  instrumentarium Wola skiego gramowanie autorskie)
18 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
Piśmiennictwo:
1. Adams A, Loper D, Willd S. Intra and interexaminer reliability of plumb line posture analysis
measurements using a 3D electrogoniometer. Res For 1988, 4, 60
2. Adams N, Dolan P. Could sudden increases in physical activity cause degeneration of
intervertebral discs?. Lancet 1997, 350(9079), 734
3. Amendt L, Ause K, Eybers J. Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Ther 1990,
70, 108
4. Blauth M, Knop C, Bastian L. Reduction and positioning of cervical spine. Zentralbl Chir 1998,
123(8), 894
5. Brandt N, Gizoni C, Moir Ż. Conturography and infrared thermography-changes resulting from
chiropractic. J Manipul Physiol Ther 1982, 5, 113
6. Crow N, Brogden B. The normal lumbosacral spine. Radiology 1959, 71
7. Chermuckha K, Dafner R, Reigel D. Lumbar lordosis measurement. Spine 1998, 23, 74
8. Dziak A. Bóle krzyża. PZWL Warszawa 1994, 17
9. Dega W. Wady postawy. W: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL Warszawa 1996, 456
10. Dyszkiewicz A, Wróbel Z. Możliwości zastosowania cyfrowej techniki obliczeniowej w
naukach przyrodniczych, medycynie i ochronie środowiska. Probl Środ Ochr Katowice 1999, 7,
223
11. Dyszkiewicz A, Sapota G, Wróbel Z. Standaryzowana fotometria zdjęć radiologicznych układu
kostnego w tworzeniu komputerowych algorytmów densytometrycznych. IV konf. TIM 99,
Jaszowiec 18-20.11.99, 3
12. Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z. System oceny patologii chodu z zastosowaniem
przestrzennej analizy akcelerometrycznej. Konf. Modelowanie i Pomiary w Medycynie. 8-
12.05.2000 Krynica Górska
13. Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z. Akcelerometryczna ocena narządu równowagi oraz
monitorowania terapii. Probl Tech Med 1999, 1-4, 17
14. Dyszkiewicz A, Sapota G, Imielski K. Perspectivy automatizace plynule menitelne zateze pro
krcni trakci. Rehab Fizik Lek 1999,4(6), 119
15. Dyszkiewicz A, Kuna J, Koprowski R, Wróbel Z. Simplified analysis of spine thermovision
picture in diagnostics of scolioses. Acta Bioeng Biomech 2001, 1, 93
16. Dyszkiewicz A, Imielski K. Hodnoceni ucinku kineziterapie s poużitim samocinneho merice
svalove sily. IX Sjezd Spolecnosti Rehabilitacni a Fizikalni Mediciny 12-13.04.2002
Luhacowice
17. Dyszkiewicz A. Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration changes
in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6. 05. 2001
18. Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z. Interaktywny skomputeryzowany system pomiaru
kąta zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym Modelowanie i Pomiary w Medycynie MPM 2001,
Krynica 28-31.05.2001
19. Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczna analiza wyznaczników densytometrycznych w
stawach krzyżowo-biodrowych w odniesieniu do wartości kąta bocznego skrzywienia
kręgosłupa. 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-19.05.2001
20. Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczne wyznaczniki położenia kości krzyżowej oraz
trzonów kręgowych w testach dynamicznych kręgosłupa lędz
wiowego i stawów -krzyżowo-
biodrowych 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-19.05.2001
21. Dyszkiewicz A., Wróbel Z. Analiza dynamicznych obrazów obiektów biologicznych W:
Biocybernetyka i Bioinżynieria, analiza obrazów. NOT, Warszawa 2002
22. Dyszkiewicz A., Wróbel Z. Systemy bioinżynieryjne w diagnostyce i terapii rehabilitacyjnej W:
Biocybernetyka i Bioinżynieria, Bioinżynieria rehabilitacyjna. NOT, Warszawa 2002
23. Dyszkiewicz A. Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration changes
in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6. 05. 2001
24. Dyszkiewicz A, Gaz
dzik T. Leczenie oraz monitorowanie terapii immunologicznych zapaleń
stawów kolanowych z zastosowaniem levamisolu i butapirazolu podawanych przezskórne w
systemie elektrofonoforezyŁłAnn Acad Med. Siles 2002, 47, 240
25. Dyszkiewicz A, Gaz
dzik T. Monitorowane zapaleń stawów krzyżowo-biodrowych oraz ich
leczenie metodą elektrofonoforezyŁł z zastosowaniem butapirazolu i levamisolu. Ann Acad
Med. Siles 2002, 47, 226
26. Dyszkiewicz A, Wróbel Z, Binkowski M. Perspektywy korelacji przestrzennej nieciągłości
optycznej radiogramu z mikrostrukturą i parametrem wytrzymałości mechanicznej macierzy
kostnej. Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 49
27. Gass C. Gray s anatomy of the human body. Philadelphia 1973, 215
28. Grossman T, Mazur J, Cummings R. An evaluation of the Adams forward bend test and the
scoliometer in a scoliosis school screning setting. J Pediatr Orthop 1995, 15, 535
29. Haas M, Nylendo J, Peterson C. Interrater reliability of roentgenological evaluation of the
lumbar spine in lateral bending. J Manipulat Physiol Ther 1990, 13, 179
30. Herzog W, Nigg B, Read L.Asymmetries in ground reaction force paterns in normal human
gait. Med Sci Sport Exer 1989, 21, 110
31. Kilar J, Lizis P. Badanie zakresów ruchu w stawach kończyn górnych i dolnych. W: Badanie
narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków 1996, 78
32. Król J, Pucher A. Skoliozy. W: Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa
1993, 230
33. Kucharz EJ. The collagens: biochemistry and pathophisiology. Springer Verleg, Berlin, New
York 1992
34. Kucharz EJ. Budowa i metabolizm kolagenu oraz jego udział w chorobach kości. Terapia 1999,
7, 32
35. Kucharz EJ. Metabolizm kolagenu w procesie włóknienia wątroby. Post Hig Med Dośw 1987,
41, 302
36. Lawrence D. Lateralization of weight in the presence of structural short leg. J Manipul Physiol
Ther 1984, 7, 105
37. Li Z, Liu J, Wu Y, Wang M. Effect of massotherapy on the in vivo free radical metabolism in
patients with prolapse of lumbar intervertebral disc and cervical spondylopathy. J Tradit Chin
Med 1995, 15(1), 53
38. Macpherson J. The cat vertebral collumn: stance configuration and range of motion. Exp Brain
Res 1998 Apr, 119(3), 324
39. Majoch S. Kinezyterapia w bocznych skrzywieniach kręgosłupa. W: Zembaty A. Fizjoterapia.
PZWL Warszawa 1987, 209
40. Malmros B, Mortensen L, Jansen M. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and
performance in osteoporosis. Osteop Int 1998, 8(3), 215
41. Milanowska K. Wady postawy. W: Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa, 1993, 274
42. Means K. The obstacle course- a tool for the assesment of functional balance and mobility in the
elderly. J Reh Res Devel, 1996, 33, 413
43. Murrell G, Coonrad R, Moorman C. An assessment of the reliability of the scoliometer. Spine
1993, 18, 709
44. Owens E, Leach R. Changes in cervical curvature determined radiographically following
chiropractic adjustment. International Conference on spinal manipulation. 1991, April 12
45. Ruggerone M, Austin J, Moir Ż. Topography in scolioses-correlations with vertebral lateral
curvature as determined by radiography. Phys Ther 1986, 66, 1072
46. Tylman D. Połączenia kości krzyżowej z kośćmi biodrowymi. W: Patomechanika bocznych
skrzywień kręgosłupa. Severus 1995, 31
47. Wróbel Z., Dyszkiewicz A., Binkowski M.: Techniki modalne w analizie obiektów
biomedycznych, 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-19.05.2001