•

-utworzenie bazy danych o chorym

•

-identyfikacja obecności podstawowej
dysfunkcji układu nerwowego

•

-identyfikacja stanów bezpośrednio
zagrażających życiu pacjenta

•

- zgromadzenie danych stanowiących
podstawę diagnozy pielęgniarskiej –
problemy pielęgnacyjne, oraz problemy
wymagające współdziałania



-określenie wpływu dysfunkcji
neurologicznej na funkcjonowanie
biopsychospołeczne pacjenta,



- określenie trendu w stanie potrzeb i
problemów pielęgnacyjnych oraz
umożliwienie modyfikacji planu opieki
przez porównywanie wyników oceny
bieżącej z wynikami oceny
poprzedzającej



Rezultatem oceniania jest
sformułowanie oceny, czyli w pewnym
znaczeniu – rozpoznania – diagnozy.

1.Ocena wyjściowa
2. Ocena bieżąca
3. Ocena porównawcza
4. Ocena końcowa

Ocena:

-

Stanu świadomości

-

Źrenic i ruchomości gałek ocznych

-

Podstawowych parametrów życiowych

-

Wybranych aspektów układu ruchu

-

Wybranych aspektów czucia

-

Wybranych funkcji poznawczych

-

Komunikowania się

Ocena:

-

Wybranych aspektów funkcji nerwów
czaszkowych

-

Sprawności w czynnościach
samoopiekuńczych i życia codziennego

-

Funkcji pęcherza moczowego i jelita
grubego

-

Psychologicznej reakcji na dysfunkcję i
chorobę układu nerwowego

•

Aspekt ilościowy- osłabienie lub zanik

wrażliwości na stymulację oraz

reaktywności na bodźce zewnętrzne i

wewnętrzne

•

Aspekt jakościowy – upośledzenie

procesów poznawczych, sprawności

intelektualnej, spójności myślenia,

pogorszeniem rozumienia , kojarzenia,

zanikiem krytycyzmu, ubóstwem

ruchowym lub pobudzeniem

SKALA GCS 3-15( senność, stan

przedśpiączkowy, śpiączka)

•

Odruch źrenic na światło,

•

Odruch na zbieżność i nastawność-

akomodacyjny

•

Odruch rzęskowo- rdzeniowy

•

Ustawienie i ruchy gałek ocznych

•

Podwójne widzenie- diplopia

•

Mimowolne ruchy gałek ocznych,

oczopląs

•

Zaburzenia napięcia mięśniowego:

•

- wzmożone napięcie mięśni- hipertonia,

spastyczność- objaw scyzorkowy, najpierw

opór znaczny przy zginaniu i prostowaniu

kończyny, potem nagle słabnie( udary, SM,

guzy mózgu)

•

- sztywność mięśniowa -objaw rury ołowianej

lub koła zębatego( choroba Parkinsona)

•

Obniżone napięcie mięśni- hipotonia,

wiotkość z zanikami mięśni- , np. w

chorobach móżdżku-



To zdolność do pokonania oporów
zewnętrznych lub przeciwstawienia się
im kosztem wysiłku mięśniowego.



Niedowład



Porażenie



Do oceny skala Lovetta



Niedowład wiotki- uszkodzenie dolnego
neuronu ruchowego



Niedowład spastyczny - uszkodzenie
górnego neuronu ruchowego



Trudności i ograniczenia ruchomości
stawów



Obserwacja pacjenta podczas chodzenia:
postawa , ułożenie ciała, sposób
poruszania się/chodzenia chód koszący,
brodzący



Występowanie ruchów
mimowolnych( drżenie, ruchy pląsawicze,
atetoza, balizm, dystonie, tiki,akatyzja.



Powierzchniowego: dotyku, bólu,
temperatury



Głębokiego< czucia ułożenia, ruchu,
wibracji, stereognozji, ucisku, oporu

•

Orientacja:

1. allopsychiczna:miejsce, czas, aktualna
sytuacja
2. autopsychiczna: własna tożsamość



Uwaga



Pamięć



Można zastosować skalę Mini Mental

State Examination

Zaburzenia stanu funkcjonalnego

obszarów korowych nadawania i
odbioru mowy, powodujące dysfazję
lub afazję- trudności w tworzeniu i
rozumieniu języka mówionego,
pisanego, czy też migowego



Afazja ruchowa BROCA



Afazja czuciowa Wernickiego

•

spowodowane uszkodzeniem aparatu

wykonawczego mowy ( mięśnie warg,

języka, podniebienia, strun głosowych) i

układów koordynujących ( droga korowo-

opuszkowa, korowo- rdzeniowa do jąder

ruchowych odpowiednich mięśni,

móżdżek, układ piramidowy)

DYZATRIA, ANATRIA( miastenia, SM, Choroba

Parkinsona)

Są to zaburzenia mowy a nie zaburzenia

językowe



Zaburzenia połykania – dysfagia

Choroby naczyniowe,

neurodegeneracyjne, guzy mózgu,
miastenia, neuropatie obwodowe,
zespoły pozapiramidowe



Trudności w magazynowaniu moczu:
częstomocz( powyżej 8 mikcji na dobę)
z naglącym parciem i nietrzymaniem
moczu



Trudności w oddawaniu moczu:
zaleganie moczu w pęcherzu,
oczekiwanie na mikcję, wymuszanie
mikcji, uczucie niepełnegoo próżniania
pęcherza



Zaparcia



Nietrzymanie stolca



Tętno



Ciśnienie tętnicze



Liczba i charakter oddechów



Temperatura ciała



Czynności samoopiekuńczych;
poruszania i przemieszczania się



Czynności instrumentalnych;
poruszanie się poza domem,
sprzątanie, robienie zakupów



Pełnienia ról społecznych: zawodowych
czy rodzinnych

•

Lęk

•

niepokój

•

Depresja

•

Frustracja

•

Złość

•

Cierpienie i ból duchowy

•

Poczucie żalu , bezsilności

•

Poczucie winy