Przełom tarczycowy

Przełom tarczycowy



Zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności

tarczycy,



Przełom tarczycowy chirurgiczny – wywołany

operacją tarczycy lub innego narządu,
przeprowadzoną u pacjentów z nadczynnością
tarczycy



Przełom tarczycowy internistyczny - wtórny do

innych ciężkich chorób współistniejących z
nadczynnością tarczycy

Najczęstsze przyczyny:

Najczęstsze przyczyny:

-

-

ciężka infekcja bakteryjna lub wirusowa

ciężka infekcja bakteryjna lub wirusowa

- inne ciężkie choroby ogólnoustrojowe

- inne ciężkie choroby ogólnoustrojowe

- uraz fizyczny lub psychiczny

- uraz fizyczny lub psychiczny

- przedłużający się poród

- przedłużający się poród

- terapia radiojodem ciężkiej postaci nadczynności tarczycy

- terapia radiojodem ciężkiej postaci nadczynności tarczycy

bez uprzedniego przygotowania tyreostatykiem

bez uprzedniego przygotowania tyreostatykiem

- nagłe odstawienie tyreostatyków

- nagłe odstawienie tyreostatyków

- podanie jodowych środków kontrastowych

- podanie jodowych środków kontrastowych

OBJAWY

OBJAWY

- wysoka gorączka

- wysoka gorączka

- zaburzenia rytmu serca najczęściej częstoskurcz

- zaburzenia rytmu serca najczęściej częstoskurcz

nadkomorowy

nadkomorowy

- objawy niewydolności krążenia narastające w szybkim

- objawy niewydolności krążenia narastające w szybkim

czasie

czasie

- odwodnienie

- odwodnienie

- nudności, wymioty, biegunka, niekiedy żółtaczka

- nudności, wymioty, biegunka, niekiedy żółtaczka

- objawy ze strony OUN

- objawy ze strony OUN

Pod względem stopnia zaawansowania objawów przyjmuje

Pod względem stopnia zaawansowania objawów przyjmuje

się podział na 3 okresy

się podział na 3 okresy

Okres I – bez objawów ze strony OUN

Okres I – bez objawów ze strony OUN

Okres II – zaburzenia orientacji, objawy psychotyczne,

Okres II – zaburzenia orientacji, objawy psychotyczne,

otępienie, senność

otępienie, senność

Okres 3 - śpiączka

Okres 3 - śpiączka

UWAGA: NIE OBSERWUJE SIĘ ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY

UWAGA: NIE OBSERWUJE SIĘ ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY

OBJAWAMI KLINICZNYMI A STĘŻENIEM HORMONÓW

OBJAWAMI KLINICZNYMI A STĘŻENIEM HORMONÓW

TARCZYCY

TARCZYCY

W badaniach dodatkowych można obserwować:

W badaniach dodatkowych można obserwować:

- hiperglikemię wynikającą ze wzrostu glikogenolizy

- hiperglikemię wynikającą ze wzrostu glikogenolizy

- leokocytozę z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo

- leokocytozę z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo

- hiperkalcemię wynikającą z odwodnienia oraz wzmożonej

- hiperkalcemię wynikającą z odwodnienia oraz wzmożonej

resorpcji kostnej

resorpcji kostnej

- podwyższenie Aspat, Alat, GGTP, bilurubiny wynikające z

- podwyższenie Aspat, Alat, GGTP, bilurubiny wynikające z

toksycznego wpływu hormonów tarczycy na wątrobę

toksycznego wpływu hormonów tarczycy na wątrobę

Leczenie przełomu

Leczenie przełomu

tarczycowego

tarczycowego



Zahamowanie syntezy hormonów tarczycy –

propyltiouracyl w dawce 1200 mg/dobę, tiamazol

(Favistan) i.v. 120 mg/dobę



Hamowanie uwalniania hormonów tarczycy

-Sol.Lugoli,iopodat sodu, kwas iopanowy, węglan litu

– leki te należy zastosować kilka godzin po podaniu

tyreostatyku (zahamowana synteza hormonów

tarczycy uniemożliwia wykorzystanie jodu jako

substratu do ich syntezy)



Zmniejszenie konwersji T-4 do T-3 - propanolol 120

mg.,

kortykosteroidy (hydrocortison 100-200 mg co 6

godzin)



Zablokowanie receptorów B-adrenergicznych

(propranolol)



Wyrównanie zaburzeń metabolicznych –obniżenie

temperatury ciała (należy unikać salicylanów,

ponieważ mogą wypierać hormony tarczycy z

połączeń białkowych), nawodnienie dożylne, leki

uspokajające, leczenie niewydolności krążenia



Związanie lub usunięcie nadmiaru hormonów-

osocze, dializa, plazmafereza,



Leczenie chorób wspołistniejących

ŚMIERTELNOŚĆ NADAL WYSOKA 10-70%

PRZYPADKÓW

Przełom hipometaboliczny

Przełom hipometaboliczny

-Nagły stan kliniczny spowodowany ciężkim
niedoborem hormonów tarczycy i obarczony
wysoką śmiertelnością
- Końcowy etap nierozpoznanej i nieleczonej
niedoczynności tarczycy, dotyczy głównie
starców żyjących w złych warunkach,

OBJAWY

OBJAWY



Hipotermia do 23.5 C



Somnolencja prowadząca do stuporu i utraty

przytomnosci



Brak kontaktu z chorym, skóra bladosina,

twarz obrzękła, usta rozchylone, język
obrzmiały, siny, oddech płytki, wolny,
bradykardia, RR niskie,



Hipowentylacja i kwasica oddechowa,



Hiponatremia,



Hipoglikemia,



Wzrost stężenia mleczanów, LDH, CPK –

izoenzymu MM-CPK,



Niedokrwistość



W zapisie EKG bradykardia, niski woltaż

zespołów QRS,



Płyn w osierdziu, jamach opłucnej

Leczenie

Leczenie

- Prowadzone w OIOM – pacjenci często

wymagają intubacji i oddechu

wspomaganego

- Uzupełnianie hormonów tarczycy – L-

tyroksyna w dawce 300 ug

i.v.pierwszego dnia, następnie po 50-

100 ug i.v.

- Ogrzanie chorego

-

- Hydrocortison 100 mg co 6 godz.

-

- Wyrównanie hiponatremii,

hipoglikemii

Przełom hiperkalcemiczny

Przełom hiperkalcemiczny



Zagrażające życiu zwiększenie stężenia

Ca>3,5mmol/l

OBJAWY



Wielomocz, wzmożone pragnienie



Nudności, wymioty



Odwodnienie hipertoniczne – wstrząs

hipowolemiczny



Zaparcia, niedrożność porażenna jelit



Zaburzenia świadomości, w skrajnych

przypadkach – śpiączka



W EKG wydłużenie PQ, skrócenie QT,

nadwrażliwość na preparaty naparstnicy

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

NOWOTWORY – 70%

Szpiczak, nowotwory dające przerzuty do kości,

nowotwory wytwarzające ektopowo PTH (rak

płuca, nerki, trzustki, jajnika, wątroby),

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC -

20%

RZADSZE PRZYCZYNY – 10%

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Sarkoidoza

Nadczynność tarczycy

Zatrucie witaminą D

Niedoczynność kory nadnerczy

Leczenie przełomu

Leczenie przełomu

hiperkalcemicznego

hiperkalcemicznego



nawodnienie 0,45 % NaCL (0,9%),woda-

zwiększają kalciurię,



po nawodnieniu furosemid lub kwas

etakrynowy – działają kalciuretycznie,



glikokortykosteroidy - hamują wchłanianie Ca

z jelit,



kalcytonina –200-600 j/dobę,



indometacyna, mitramycyna – szczególnie w

nowotworach wydzielających PGE2 estrogeny,
EDTA,



bisfosfoniany - pamidronian dwusodowy tabl.

200 mg lub fiolki a 30mg i.v. - dawka 30-90 mg
w 1000 ml 0.9% NaCl w wolnym 24-godz.
wlewie dożylnym – częsta kontrola Ca, gdyż już
po kilkunastu godz. może dojść do hipokalcemii



fosforany 2-4 g. fosforu/dobę,



dializa (z użyciem dializatu nisko- lub

bezwapniowego)

Przełom nadnerczowy

Przełom nadnerczowy



Stan zagrożenia życia wynikający z niedoboru

hormonów wydzielanych przez nadnercza



PRZYCZYNY



zwiększenie zapotrzebowania na kortykoidy u

pacjentów z przewlekłą niewydolnością

nadnerczy (infekcja, stres, duży wysiłek

fizyczny, operacja),



gwałtowne odstawienie steroidów u

pacjentów poddanych przewlekłej

steroidoterapii



obustronny krwotok do nadnerczy w

przebiegu DIC, sepsy

OBJAWY

OBJAWY



Nagle występujące nudności wymioty,

ból brzucha



Wysoka gorączka



Odwodnienie, hipotonia, wstrząs



Hipoglikemia



Hiponateramia, hiperkalemia

LECZENIE

LECZENIE



0,9% NaCL we wlewie kroplowym 2-

41/dobę,



hydrokortyzon 100mg. i.v co 4-6 h,



leczenie choroby podstawowej

(antybiotykoterapia)