ZAKAŻENIA DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

IRENEUSZ KOZICKI

ZAKAŻENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Obecność bakterii w żółci jest rejestrowana w:



Przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

(PZP) -

<30%;



Ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

(OZP) - ~50%;



Kamicy przewodowej

(KP) – 90%;



KP

pierwotnej

(złogi barwnikowe brunatne) – >90% !



Zapaleniu dróg żółciowych

(cholangitis) – 100%.



Bakterie: E. COLI, KLEBSIELLA SP.,ENTEROCOCCUS,

PSEUDOMONAS SP., PROTEUS SP., STREPTOCOCCUS

FECALIS i inne,



W ciężkim i nieskutecznie leczonym CHOLANGITIS także:

BEZTLENOWCE i CANDIDA SP.

W CHOLANGITIS kolonizacja

jedno-bakteryjna ~40%, dwu-bakteryjna ~40%, wielo

~20%.

ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH =

CHOLANGITIS

Chorobę wyzwala:

a. upośledzenie (zamknięcie)

przepływu żółci w głównej

drodze żółciowej (GDŻ);

b. zasiedlenie żółci bakteriami

Bakterie przedostają się do chłonki i
krwi gdy w

GDŻ - RR > 20mmH

2

O

CHOLANGITIS



W warunkach

zakażenia

i zamknięcia

przepływu żółci

nie ma penetracji

antybiotyków do żółci –

YAMAMOTO S. -

HEPATOGASTROENTEROL 2002; 49: 330.



W warunkach fizjologicznych - 60-75%

żółciowej treści w GDŻ pochodzi z wątroby, a z

komórek GDŻ

– 25-40%.

Zakażenie

stymuluje

wydzielanie z GDŻ,

a przeszkadza

wątrobowemu (

m in. bilirubiny, kwasów żółciowych

)-

NISHIDA T. AM J SURG1999;177:38.



Gdy RR w

GDŻ >20 cmH

2

O

do krwi i chłonki

przedostają się

BAKTERIE i CYTOKINY:

TNF, IL- 6,

IL– 8........

–

KIMMINGS AN.- 2000; PADILLO FJ.- 2002.

CHOLANGITIS

Dlaczego CHOLANGITIS rozwija się – gdy
istnieje tylko zwężenie GDŻ, a ciśnienie w
drogach tylko nieznacznie przewyższa
normy (7-14cm H

2

O)?

W pewnych krótko trwających
okolicznościach (np. kaszel, pobudzona
perystaltyka) przy współistnieniu kurczu
brodawki V. powstają

ciśnienia w GDŻ

przekraczające

20 cmH

2

O.

CHOLANGITIS –

przyczyny

zablokowania przepływu żółci w GDŻ:



KP - zwłaszcza barwnikowa, brązowa – pierwotna dla
GDŻ – jest powodem >60% CHOLANGITIS;



Guzy złośliwe

(powodują ciężki CHOLANGITIS z powodu

nakładania się czynników ryzyka);



Zwężenia łagodne

GDŻ (najczęściej

jatrogenne

);



Zwężenia

spowodowane

uciskiem z zewnątrz

(PZT,

Zespół MIRIZZI, torbiele trzustki i GDŻ, uchyłek
dwunastnicy......);



Niedrożność rekonstrukcji

GDŻ;



Niedrożność drenu, protezy lub stentu;



Pasożyty

– Azja – RECURRENT PYOGENIC CHOLANGITIS.

CHOLANGITIS

Cholangitis może prezentować bardzo zróżnicowany

obraz kliniczny – od bezobjawowego, po stan

ciężkiego wstrząsu septycznego.
Klasyczną

TRIADĘ

opisał

CHARCOT – 1877:



Żółtaczka ~ 90%



Ból prawego nadbrzusza ~ 80%



Gorączka i dreszcze ~ 80%

PENTADĘ

objawów opisał

REYNOLDS – 1957:



+: wstrząs septyczny i zaburzenia

świadomości

Wszystkie

objawy u ~50%

<10%

CHOLANGITIS



BADANIA DODATKOWE POMOCNE W ROZPOZNANIU:

LABORATORYJNE:

FOSFATAZA ZASADOWA I GGTP (wzrost co

najmniej 2-3x),

TRANSAMINAZY zwykle wzrost niewielki,

BILIRUBINA – związana (nie zawsze >3mg%), LEUKOCYTOZA
- zwykle > 15 000, także wzrost CRP, AMYLAZY................

Posiewy krwi pobrane w czasie/ przed dreszczami w ~ 50%
(+)
USG

– wykrywa przynajmniej poszerzenie GDŻ

Cholangiografia z PTC, ECPW

US śród-przewodowa

,

podczas ECPW - sonda średnicy 2mm, 20MHz

CT i

MRC

CHOLANGITIS



LECZENIE:



Korekta zaburzeń elektrolitowych



Witamina K (brak żółci w pp. zaburza jej
wchłanianie)



LAKTULOZA (duże dawki); sole kwasów żółciowych



ANTYBIOTYK

– o szerokim spektrum,

skuteczny wobec

bakterii często zasiedlających się w surowicy i płynie poza-
komórkowym; penetracja do żółci ma znaczenie
drugorzędne



WYRÓŻNIONE: PENICILLINA + INHIBITOR BETA-LAKTAMAZY,
IMIPENEM, MEZLOCILLIN, CIPROFOXACIN (gdy dren i stent).

CHOLANGITIS, a PROTEZY (STENTY)

LEUNG JW.–

GASTROINTEST ENDOSC 2000; 51:296; 2000;

52:175 -

CIPROFLOXACYNA ogranicza 100x zasiedlanie

STENTU przez E. COLI

i chroni go przed tworzeniem

błota żółciowego, a tym samym usprawnia i

przedłuża

jego drożność dla żółci.

Dowiedziono tego na razie na

zwierzętach (STENT PATENCY ~116 dni vs ~16 dni).

RERKNIMITR R.–

GASTROINTEST ENDOSC 2002;56:885.

STENTY zakażone w blisko 100%, w 90% posiewy wielo-

bakteryjne, najczęściej ENTEROCOCCUS, E.COLI –

propozycja użycia wstępnie CIPROFLOXACYNY (także

doustne) – jeśli brak skutku – WANKOMYCYNA.

VAN LENT AU.–

GASTROINTEST ENDOSC 2002;55:518.

Czas

stosowania antybiotyku od chwili skutecznego

odblokowania GDŻ – wystarczy kontynuowanie tylko

przez 3dni !

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA



LECZENIE PRZYCZYNOWE



ES, STENT

- podczas ECPW;



NASO-BILIARY

dren – nieco gorsze wyniki od STENTU

z powodu częstszych błędów technicznych

(LEE – 2002)



Drenaż przez-skórny, przez wątrobę;



Leczenie operacyjne – jest ostatecznością -
obarczone ryzykiem zgonów do 40-50%;

decyzja gdy

wyczerpano możliwości postępowania nie-
operacyjnego.

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA



HISTORYCZNA PRACA - LAI ECS.- N ENGL J

MED 1992;326:1582.



Z grupy blisko 500 chorych z cholangitis na tle
KP wybrano

82 z CHOLANGITIS ACUTA

PURULENTA

z randomizacją po 41osób do

leczenia operacyjnego lub endoskopowego:



Śmiertelność – 32% vs 10%;



Chorobowość – 66% vs 34%.



Zgony gdy mało płytek (~90 000), wysoki mocznik
(~90mg%) i kreatynina (~2,5mg%), niskie albuminy
(~3,3g%).

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA



W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH ODBARCZENIE GDŻ JEST

PILNE, A LECZENIE OPERACYJNE STANOWI DUŻE RYZYKO ?



LITTLE 87

– podał wzór uwzględniający: – kreatyninę,

bilirubinę i albuminy.



GIGOT 89

– czynniki ryzyka: zwężenie nowotworowe i we

wnęce, obecność: niewydolności nerek, marskości, ropnia
w wątrobie, podeszły wiek, płeć K.

Gdy czynników >3

ryzyko znaczne.



LAI 90

– czynniki ryzyka: choroby towarzyszące, pH<7,4,

płytki < 150 000, albuminy <3,0g, bilirubina >5,3mg%.



ISOGAI 2002

– czynniki ryzyka:

c.ciała > 38,0, GDŻ >11mm,

bilirubina >2,2mg%, obecność KP w badaniu USG.

Jeśli

3

lub 4

czynniki – cholangitis wymaga pilnego leczenia.

CHOLANGITIS



UWAGA

– PODCZAS CHOLANGIOGRAFII:

PRZEZ DREN T, PREZ DREN

PRZEZWĄTROBOWY, DREN TYPU U, PODCZAS

ECPW –

KONTRAST NALEŻY PODAWAĆ WOLNO,

BEZ FORSOWANIA CIŚNIENIA W GDŻ !

PO BADANIU ZALECANE OTWARCIE DRENU NA

24 GODZINY,

czasem wskazane podanie antybiotyku;



Dren T, stent, proteza – wkrótce po

wprowadzeniu do GDŻ ulegają kolonizacji
bakteryjnej (po 7 dniach w 90%!).

POSTĘPOWANIE W OZP



Aktualnie

w

OZP

zaleca się

CHOLECYSTECTOMIĘ LAPAROSKOPOWĄ (LC)



Dawniej konwersje dotyczyły 27-60%

operowanych, obecnie 5-20% (w PZP - ~5%).



Chorobowość, śmiertelność leczenia

porównywalna z CHOLECYSTEKTOMIĄ OTWARTĄ

(OC).



Antybiotyk profilaktycznie - tak.



Ważne by LC była wykonana najpóźniej do

48-

72h

trwania choroby.

ZAKAŻENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ZŁOGI BARWNIKOWE – WSZYSTKIE BRĄZOWE

I

WIĘKSZOŚĆ

CZARNYCH

– ZAWIERAJĄ BAKTERIE, PRODUKUJĄCE BETA-

GLUKURONIDAZĘ i BŁOTO ŻÓŁCIOWE z GLIKOPROTEINY

(ang. „SLIME”), POWODUJĄCE STRĄCANIE BILIRUBINIANU

WAPNIA – SPRZYJAJĄ CHOLANGITIS. Najbardziej

chorobotwórcze: E.COLI i KLEBSIELLA SP. (patrz badania

STEWARD L. - 2000- 02

)

LEUNG JW. (GASTROINTEST ENDOSC 2001;54:340)

– 99%

ZŁOGÓW BARWNIKOWYCH – BRĄZOWYCH JEST ZAKAŻONYCH

– POSIEWY z ŻÓŁCI i POWIERZCHNI ZŁOGÓW TYLKO w ~40%

IDENTYCZNE (z CZEGO ~40% o IDENTYCZNEJ OPORNOŚCI);

POSIEWY z KOLEJNYCH WARSTW ZŁOGU PREZENTUJĄ INNE

FLORY BAKTERYJNE.



CHOLANGITIS JEST WIĘC PROCESEM DYNAMICZNYM W

CHARAKTERZE ZAKAŻENIA I OPORNOŚCI NA ANTYBIOTYKI.

Profilaktyka antybiotykowa dla LC z

powodu PZP - POTRZEBNA?



AL.-GHNANIEM R. - BR J SURG 2003; 90: 365.

META-ANALIZA –

zestawiono: ILLING KA. – 1997;

*

DOBAY KJ.

- 1999;

*

HIGGINS A. – 1999;

*

TOCCHI A. –

2000; MAHATHARADOL V. – 2001.

*

prace z randomizacją i kontrolą placebo

W sumie 528 osób operowano w osłonie antybiotyku,

371 - bez antybiotyku. Aby wyleczyć 1 osobę z

powierzchownym zakażeniem podano antybiotyk 156

operowanym –

antybiotyk ekonomicznie nieuzasadniony

.



RATY S. – J GASTROINEST SURG 2001;5:339 –

Osłona antybiotyku podczas ECPW zapobiega powikłaniu

w postaci cholangitis? –

TAK.

(próba po 160 osób –

cholangitis zdarzał się tylko gdy nie stosowano
antybiotyku: - 7x vs 0

)

Profilaktyka antybiotykowa LC i

OC



Dla operacji OZP, powikłanej KPŻ, KP, u osób z
obciążeniami, o zwiększonym ryzyku

PODANIE

PROFILAKTYCZNE ANTYBIOTYKU JEST WSKAZANA.



Wystarczy jedna dawka

CEFALOSPORYNY

podanej dożylnie tuż przed LC lub OC np.:

CEFOTAXIM, CEFTAZIMID - 2,0g; CEFUROXIM – 1,5g.



Czynniki zwiększonego ryzyka: wiek >70 roku
życia, cukrzyca, otyłość, przyjmowanie
sterydów lub inne przyczyny obniżające
oporność, kolka wątrobowa przed operacją
<30 dni?

(wg. TOCCHI 2000).

OZP bez kamicy

Choroba o innej patogenezie i przebiegu niż OZP na tle kamicy

Rejestrowana u

~5%

wszystkich OZP;

Na chorobę bardziej podatna płeć

męska

;

Spotykana u ciężko chorych z innych przyczyn (poważne
operacje, stany septyczne, u leczonych

w OJOM

);

Czynnikiem

patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie

–

kurcz naczyń z prowokowany wstrząsem lub toksynami
bakterii. Proces pogłębia zastój żółci;
Przebieg kliniczny

podstępny, rokowanie niepewne

;

Choroba jest często wskazaniem do

CHOLECYSTOSTOMII

.

KALLIAFAS 98 – zgony po CHOLECYSTEKTOMII aż 40%.

CHOLECYSTOSTOMIA –

przez-skórna,

w znieczuleniu miejscowym, pod

kontrolą USG; płukanie drenu przez 7-14

dni.

Z metody korzystali:

HAMY 1997;

SUGIYAMA 1998;

DAVIS 1999;

KIM 2000;

ANDREN-SANDBERG 2001;

SPIRA 2002;

Ogółem ~250 pacjentów; notowano
wiele zgonów z powodu choroby
podstawowej; częstym
niepowodzeniem zgubienie drenu

CHOLECYSTECTOMIA

PARTIALIS

MICHALOWSKI 98 –
metoda
wykorzystywana
podczas OC i LC !

Nie ma obowiązku
usuwania błony
śluzowej
pęcherzyka

EMPHYSEMATOUS

CHOLECYSTITIS



TELLEZ LGS. – HEPATOGASTROENTEROL 1999;46:2144.

Zgorzelinowe OZP spowodowane bakteriami produkującymi

gaz

(Clostridium sp, ale także E. coli i B. fragilis !!).

Przebieg kliniczny w porównaniu ze zwykłym OZP –

szybszy,

objawy miejscowe i ogólne (septyczne) b. manifestowane.

Choroba wymaga

pilnej operacji

(proces niedokrwienia w

ścianie stwarza duże ryzyko przedziurawienia pęcherzyka).
Częściej dotyczy

płci męskiej, w starszym wieku, cukrzyków,

nie zawsze towarzyszy kamica (w 70% bez złogów!).

W rtg widoczny gaz w ścianie i/lub świetle pęcherzyka.
Na 20 przypadków zebranych przez TELLEZA -

25% zgonów.

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO

Jednostka chorobowa często przytaczana w
publikacjach 1999-2002;
Należy do tzw.

niebezpiecznej patologii

podczas

LC;
Dotyczy

1-2%

operowanych z powodu kamicy;

Może powodować CHOLANGITIS.

klasyfikacje:

MC

SHERRY,

CSENDES,

CURET, NAGAKAWA –
stopniują
zaawansowanie
zamykania GDŻ przez
złóg z p.
pęcherzykowego

Żółciowe zapalenie otrzewnej po LC

–

–

czyli problem

czyli problem jatrogennych urazów

dróg żółciowych (UDŻ) po LC



Problemem UDŻ po LC to zbyt duży % opóźnionych

rozpoznań ( >70%!), przy tym zwykle
wielodniowych!



Zdradliwy „symptoms free period”



Mało charakterystyczne, powoli narastające objawy

(wzdęcie,

nudności, bóle brzucha, nudności, wymioty, umiarkowana

początkowo gorączka - zamiast oczekiwanego zdrowienia)



Istotna obserwacja pacjenta po wypisie ! - Podejrzenie powikłania

zobowiązuje do ponownego przyjęcia i pilnej diagnostyki (ECPW,

MRC).