Gospodarka

Gospodarka

wodno-

wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa

M. Wroński / G. Gulak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Gastroenterologicznej i Żywienia
AM

Kier. Klin. Prof. I.W. Krasnodębski

Przykłady zleceń lekarskich :

Mężczyzna, lat 70 (waga – 50 kg) został przyjęty z
powodu bólów brzucha.

2 x 500 ml 0,9% NaCl

2 x 500 ml PWE

2 x 500 ml Glu / NaCl 2:1

Kobieta, lat 80 (waga – 60 kg), przyjęta po urazie głowy.
W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę natremia
wynosząca 165 mmol / l.

Furosemid – 2 x 40 mg iv

4 x 500 ml 0,9% NaCl

Przestrzenie płynowe ustroju

TBW

(total body water) – 60% BM (body mass)

ICF (płyn wewnątrzkomórkowy) – 40 %

ECF (płyn pozakomórkowy) – 20 %

IF (płyn śródmiąższowy) – 16 %

PV (osocze) – 4 %

TBW = ICF + ECF = ICF + IF + PV

U 70 kg młodego mężczyzny: 42 = 28 + 14 = 28 + 11 + 3

Płyny elektrolitowe przechodzą tylko do przestrzeni ECF
w proporcji odpowiadającej objętości w ustroju, czyli IF:
PV = 4:1

Glukoza przechodzi do całej wody ustroju również
zachowując proporcje objętości w ustroju.

Wniosek:

1000 ml 0,9% NaCl iv – w naczyniach pozostaje 250 ml

1000 ml 5% glukozy iv – w naczyniach pozostaje 70 ml

Podstawowe zapotrzebowanie

Podstawowe zapotrzebowanie

dzienne

dzienne

na wodę i elektrolity

na wodę i elektrolity

Woda

–

30

ml / kg mc (1800-2400 ml)

Sód

-

1-2

mmol

/ kg mc (80-100 mmol)

Chlor

-

1-2

mmol

/ kg mc (80-100 mmol)

Potas

-

0,5-1,0

mmol

/ kg mc (40-60 mmol)

Pokrycie podstawowego

zapotrzebowania na wodę i

elektrolity płynami dożylnymi

4 x 500 ml 0,9% Glu / NaCl 2:1

( 100 mmol NaCl )

4 x 10 mmol KCl ( do każdej kroplówki 10 mmol
KCl )

wlew dożylny: 125-250 ml / godzinę

( 2-3 godzin na kroplówkę )

Całkowite zapotrzebowanie na wodę i
elektrolity
Podstawowe zapotrzebowanie:

Straty mierzalne

:

Mocz

– 1200 ml

Kał

– 100 ml

Straty niemierzalne

(ok.. 800 ml):

Płuca

- 600 ml

Pot

– 200 ml

Dodatkowe strat płynów ustrojowych

(

nawet kilka

litrów

):

krwotok, wymioty, sonda dożołądkowa, poty, przetoki jelitowe,
biegunka, stomia, oparzenie

Pokrycie dodatkowych strat płynów
ustrojowych

Utrata krwi i osocza

( krwotok, oparzenie ):

0,9% NaCl, płyny koloidowe, krew,

ME

Utrata czystej wody

( poty, gorączka ): 5% glukoza

300-1000 ml – poty łagodne - zlewne

200 ml na 1º powyżej 37ºC

Utrata płynów kwaśnych

( wymioty, sonda ):

0,9% NaCl, płyn Ringera

Utrata płynów zasadowych

(przetoki jelitowe, żółciowe i trzustkowe, stomia):

zbuforowane płyny izotoniczne – PWE,

płyn Ringera z mleczanem

1 ml = 1 ml

Płynoterapia

przedoperacyjna

( głodówka )

Ilość płynów

=

( 60 ml + 1 ml na każdy kg mc powyżej 20 kg )

x

liczba godzin głodzenia

Płyny nieelektrolitowe i hipotoniczne

( utrata głównie płynów nieelektrolitowych ):

5% glukoza, Glu/NaCl 2:1.

Płynoterapia śród- i pooperacyjna ( O
doba )

1. Minimalne śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny:

4 ml / kgmc / h – mały zabieg
6 ml / kgmc / h – średni zabieg
8 ml / kgmc / h – duży zabieg

2. Utrata krwi:

3 - 4 ml na każdy 1 ml krwi utraconej podczas operacji

3. Diureza:

1 ml na każdy ml wydzielonego moczu

Uzupełnianie tylko krystaloidami

jeśli:

-

HCT > 30%

- Oceniana

utrata krwi < 7 ml / kg mc lub < 20%

W przeciwnym razie koloidy

w ilości równej ilości utraconej krwi

oraz krystaloidy jak w punkcie 1 i 3.

Monitorowanie

płynoterapii

1.Bilans płynów

( ok. 1000 ml utraty

niewidocznej )

2.Codzienne ważenie

3.Badania laboratoryjne:

morfologia, kreatynina, mocznik,
jonogram, badanie moczu ( jony )

4.Pomiar HR, RR, OCŻ

Zaburzenia gospodarki wodnej i
sodowej

Zaburzenia gospodarki wodnej rozpoznaje się tylko na
podstawie badań laboratoryjnych:

1. stężenie sodu w osoczu

2. osmolarność osocza

Jeśli wyniki tych badań są w normie,

to chory nie ma zaburzeń

gospodarki wodnej !!!

Zaburzenia gospodarki sodowej rozpoznaje się na
podstawie badania przedmiotowego:

Zmiana objętości płynu pozakomórkowego (ECF):

zmiana masy ciała, zastój w krążeniu małym, obrzęki,

hipotonia, nadciśnienie, przepełnione żyły szyjne.

Badania laboratoryjne pośrednio świadczą o zaburzeniach
gospodarki sodowej ( HCT, Hb, albuminy ):

„zagęszczony”, „rozwodniony”

Gospodarka wodna

( badania

laboratoryjne ):

niedobór wody – ↑Na i ↑Osm

bez zaburzeń – Na 135-145mmol/l i Osm 280-290mOsm/l

nadmiar wody – ↓Na i ↓Osm

Gospodarka sodowa

(badanie fizykalne):

Niedobór sodu – ↓ECF

Bez zaburzeń – prawidłowe ECF

Nadmiar sodu -↑ECF

W warunkach klinicznych stwierdza się zwykle różne
połączenia wymienionych zaburzeń.

Zaburzenia gospodarki
wodnej

Objawy kliniczne w nadmiarze i deficycie wody są
podobne:

- zaburzenia świadomości

(spowolnienie, senność, splątanie,

śpiączka)

- osłabienie siły mięśniowej

- napady drgawkowe

Nadmiar wody

Leczenie

( pilne: Na < 120 mmol / l lub występują objawy ) –

polega na usunięciu wolnej wody

1. Ograniczenie płynów < 1000 ml na dobę

2. 20% mannitol 25 - 100 g dziennie w 4 dawkach

3. 0,9% NaCl +/- 10% NaCl

( duża ilość płynów konieczna do wyrównania natremii )

4. Stężone roztwory – 10% NaCl do żyły centralnej

ilość mmol NaCl konieczna do zmiany natremii o 10

mmol / l

=

6 x masa ciała

( kg )

Korekcja natremii powoli ( !!! )

z szybkością < 12 mmol/l na

dobę

lub < 0,5 mmol/l na godzinę ( ryzyko

zespołu demielinizacji mostu )

Na < 135 mmol/l
Osmolarność < 280 mOsm/l

Szczególne sytuacje związane z hiponatremią

Pseudohiponatremia:

↓Na, osmolarność ↑/N (nie wymaga korekcji elektrolitów

lub wody, ale leczenia choroby podstawowej):

- hiperproteinemia
- hiperlipidemia
- hiperglikemia ( na każde 100 mg% powyżej 100 mg%

spadek natremii o 1,6 mmol/l)

Zespół nadmiernego wydzielania ADH

( SIADH – syndrome of inappropiate ADH ):

1. Nadmiar wody ( hiponatremia, hipoosmolarność )

2. Stężenie Na w moczu > 20 mmol / l

3. Osmolarność osocza < osmolarność moczu

4. Nie stwierdza się niewydolności nerek, wątroby,

hipotonii lub obrzęków

Niedobór wody

Na > 145 mmol/l

Osmolarność > 290 mmol/l

Leczenie ( pilne – Na > 160 mmol / l lub występują objawy )

– polega na podaży wolnej wody

5% glukoza dożylnie

ilość wody ( l ) konieczna do zmiany natremii o 10

mmol / l

=

4% x masa ciała ( kg )

Uwaga

: często współistnieje niedobór sodu ( ↓ECF ),

co wymaga wstępnego leczenia 0,9%

NaCl.

korekcja zaburzeń powoli ( !!! )

- ryzyko obrzęku

mózgu

Niedobór sodu

↓ ECF w badaniu fizykalnym:
hipowolemia, niskie ciśnienie, ↑HR.

Badania dodatkowe:

Na w moczu < 15 mmol / dobę

Osmolarność moczu > 450 mOsm / l

Ciężar właściwy moczu > 1015

Mocznik / kreatynina > 20:1

↑ HCT, ↑ Hb, ↑ albumin

( „zagęszczony” )

Leczenie:

Płyny elektrolitowe izoosmotyczne:

0,9% NaCl, płyn Ringera, PWE, płyny koloidowe

Nadmiar sodu

↑ ECF w badaniu fizykalnym:

wzrost masy ciała, zastój w krążeniu

małym,

obrzęki obwodowe, nadciśnienie

tętnicze.

Badania: HCT, ↓Hb, ↓albuminy ( rozwodniony )

Próg powstawania obrzęków: 3 - 6 litrów

Obrzękorodne stężenie albumin: 1,5 - 2,0 g%

Leczenie:

1. Ograniczenie NaCl < 1 - 2 g / dobę

( 17 - 34 mmol / dobę )

2. Leczenie spoczynkowe, pończochy elastyczne

3. Diuretyki: furosemid + / - spironolakton

Hiperkaliemia K > 4,5 mmol/l

pseudohyperkaliemia: hemoliza, leukocytoza, trombocytoza
 pH o 0,1   K o 0,2-1,7 mEq/l

 K w niewydolności nerek tylko przy oligurii i anurii

ekg:  T,  P, szerokie QRS (nasilenie zmian koreluje z

poziomem hiperkaliemii)

Leczenie:
1. łagodna (< 7,0 mmol/l )

- odstawić płyny i leki powodujące wzrost K
- diureza forsowana: furosemid + 0,9% NaCl
- żywice jonowymienne (Resonium)

2. ciężka (> 7,0 mmol/l ) – wyrównywanie zaburzeń pod kontrolą ekg:
a. 10ml 10% chlorku wapnia iv we wlewie 1 ml/min (można powtórzyć)
po 30 minutach (działa około 30 minut)
b. 40-80 ml 8,4% NaHCO3 w 1000 ml 5% Glu przez 30-60min (działa ok.
2 godziny)
c. 2 x 500ml 10% Glu + 10j insuliny przez 30-60 min (iv obw.) lub 40ml
40% Glu + 5j insuliny przez 30-60min (iv centr) – działa 4-8 godzin
d. żywice polistyrenowe (Resonium) 1g = 1mEq K: doustnie – 15 g,
doodbytniczo – 30-45 g; stosowane ponad 2 dni - kontrola Mg i Ca.
Działa 4-6 godzin
e. furosemid 20-40mg iv i powtórzyć
f. hemodializa

Hipokaliemia K < 3,5 mmol/l

 pH o 0,1   K o 0,4 mmol/l

 K: anabolizm, początek TPN, oparzenia

ekg:  U,  T (!!! nasilenie zmian w ekg nie koreluje z

poziomem K jak w przypadku hiperkalemii)

Leczenie:
1. łagodna - 3,0-3,5 mmol/l

doustnie 100-150 mmol dziennie (formy prolongatum nie

są zalecane)
2. ciężka < 3,0 mmol/l

KCl iv w 0,45-0,9% NaCl do poziomu 3,0 mmol/l w ciągu

12-48 godzin, a reszta deficytu przez 2-5 dni (iv lub po)

wlew 10-20 mmol/h
stężenie 20-40 mmol/l
podaż 100-120 mmol/dobę

Hipomagnezemia < 1,8 mg%

Zwykle współistnieje: hipokalemia, hipokalcemia

Leczenie:
łagodny niedobór – doustnie preparaty magnezu

ciężki niedobór (pilne - objawy lub Mg < 1 mg%)

20 ml 20% MgSO4 w 100 ml 5% glukozy –

wlew 5-10 minut,
Można powtórzyć max. do 10 g w ciągu 6 godzin.

Hipermagnezemia > 3,0 mg%

Zwykle podaż Mg + niewydolność nerek

Leczenie:
łagodna hipermagnezemia

diureza forsowana: 0,9% NaCl + furosemid 20-40 mg iv

ciężka hipermagnezemia
1. 10 ml 10% CaCl2 przez 5-10 minut (można powtórzyć)
2. 0,9% NaCl + furosemid 20-40 mg iv
3. 1000 ml 10% glukozy + 20j insuliny krystalicznej
4. 40-80 ml 8,4% NaHCO3 w 1000 ml wody destylowanej lub 5%
glukozy
5. hemodializa

Zaburzenia gospodarki

wapniowo- fosforanowej

Ca = 8,5 - 10,5 mg / dl

P = 2,5 - 4,5 mg / dl

Hiperkalcemia

łagodna < 12,5 mg/dl
umiarkowana 12,5-15 mg/dl
ciężka > 15 mg/dl (przełom hiperkalcemiczny)

Leczenie ( cel < 13 mg/dl):

1. ograniczenie podaży Ca i witaminy D
2. ↑ ECF – 0,9% NaCl (czasem kilka litrów w przełomie)
3. Diuretyki pętlowe - furosemid 40-80 mg iv co 2-4
godziny (tiazydowe są przeciwwskazane)
4. fosforany doustnie (wiążą Ca w przewodzie
pokarmowym)
5. kalcytonina sc, im, iv – 4-8 U/kgmc co 12h (Calcitonin,
Miacalcic, Calcihexal 50, 100j / amp)
6. pamidronian(bifosfonian, Aredia) – powolny
jednorazowy wlew w dawce 15-90 mg (efekt dopiero po
24-48 godzinach). Jeśli nie ma normalizacji kalcemii po
tygodniu można powtórzyć dawkę.

7. sterydy (tylko w nowotworach) – prednizon 40-80
mg/dn iv/po

Hipokalcemia

łagodna > 7,5 mg/dl
umiarkowana 6,5-7,5 mg/dl
ciężka < 6,5 mg/dl

Często towarzyszy hipomagnezemia i

hipokaliemia( powoduje oporność na leczenie
preparatami wapnia)

Hipokalcemia septyczna – ma charakter ochronny i nie

wymaga leczenia, jeśli jest powyżej 0,8 mmol/l.

Leczenie:
Doraźnie w ciężkiej – 10 ml 10% CaCl iv przez 5-10 minut w
bolusie lub szybkim wlewie w 50-100 ml 5% glukozy przez 30
minut.
Podanie 15 mg/kgmc (0,375 mmol/kgmc) zwiększa stężenia
wapnia całkowitego w osoczu o 2-3 mg% (0,5-0,75 mmol/l).

Łagodna
1000-2600 g Ca na dobę w 2-4 dawkach
witamina D:
alfakalcydol - 0,5-1,0 ug dziennie
kalcytriol – 0,5-1,0 ug dziennie

Hipofosfatemia < 2,5 mg/dl

Hipofosfatemia redystrybucyjna – w refeeding syndrome, kwasicy
cukrzycowej

Leczenie (pilne < 1 mg%):

Addiphos iv 10-20 ml w 500-1000 5% glukozy

Hiperfosfatemia > 4,5 mg/dl

Niewydolność nerek, urazy, krwiaki, niedoczynność
przytarczyc

Leczenie:
Preparaty wiążące fosforany w przewodzie
pokarmowym (np. węglan wapnia, wodorotlenek
glinu)
iv glukoza + insulina krystaliczna (redystrybucja
fosforanu do komórek)

Zadanie 1

Mężczyzna, lat 40 (70 kg), w pierwszej dobie po
hemikolektomii prawostronnej. Dren – 500 ml. Sonda –
300 ml. Diureza – 1200 ml. Badania: Hb – 8 g%, Na – 130
mmol/l, K – 4,0 mmol/l.

Proszę zaproponować zlecenia płynowe dla tego chorego.

Zadanie 2

Kobieta, lat 60, (waga – 40 kg) z nieresekcyjnym rakiem
trzustki. Podsypiająca, apatyczna. HR – 90/min, RR –
90/50.

Badania: Na – 165 mmol/l, K – 3,4 mmol/l.

Jakie stwierdza się u tej chorej zaburzenia wodno-
elektrolitowe?

Proszę zaplanować płynoterapię dla tej chorej.