Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej
i kwasowo-zasadowej

Homeostaza

Izow

olem

ia

Izoton

ia

Izo

hy

dri

a

Izojo

nia

Homeostaza

Dla ustroju najważniejsze jest

zachowanie wolemii

DO

2

=Q x 1,3 x Hb x SaO

2

Wszystkie procesy zyciowe zachodzą
w środowisku wodnym

Regulacja wolemii

• Mechanizm autoregulacji nerek

(renina-angiotensyna)

• Mechanizm aldosteronowy
• Mechanizm ADH
• Mechanizm bezpośredniej lub

pośredniej regulacji czynności
nerki przez układ nerwowy

Angiotensyna II:

• powoduje skurcz naczyń obwodowych
• aktywuje układ współczulny
• w nerkach - zwiększa resorpcję zwrotną Na
• w nadnerczach - stymuluje sekrecję

aldosteronu

• w przysadce - stymuluje sekrecję ADH
• w oun - stymuluje ośrodek pragnienia
• Skutek: wzrost ECV i zwiększenie perfuzji

kłębków nerkowych

Bilans wodny

Pobór wody
• 1.woda spożywana:
• płyny

1500 ml

• woda z pokarmów

stałych

700 ml

• 2. woda

oksydacyjna

300ml

• Razem

2500ml

Utrata wody
1. z moczem

1500ml

2. perspiratio

insensibilis

• utrata przez płuca

300ml

• utrata przez skórę

600ml

3. z kałem

100ml

Razem

2500ml

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjna
W czasie spalania:
100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej
100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej
100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

Tkanki
nieuwodnione
40-46%

Przestrzeń
śródnaczyniowa
5%

Rozmieszczenie wody

w poszczególnych

przestrzeniach wodnych

Woda całkowita
60%

Przestrzeń
pozakomórkowa
20%

Przestrzeń
śródkomórkowa
40%

Przestrzeń
pozakomórkowa
i pozanaczyniowa 15%

“Trzecia przestrzeń”
<2-3%

Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów

w wydalinach i wydzielinach ustrojowych

Ślina

1500

Sok żołądkowy

2500

Żółć

500

Sok trzustkowy

700

Sok jelitowy

3000

Kał

100

Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów

Utrata wody

Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25%

Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych
gorączkujących i oparzonych.

Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H

2

O

Ustrój broni stałej osmolalności

płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje
odwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalne
dla wody.

Regulacja izotonii płynów

ustrojowych

• Mechanizm pragnienia
• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie

nerek (ADH) -

mechanizm skuteczny przy

ciśnieniu osmotycznym<295mmol/kg H

2

O

•

Klirens osmotyczny

-

objętość wody

potrzebna do wydalenia substancji
osmotycznie czynnej w postaci
izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

Klirens wolnej wody

- C

H

2

O

= V - C osm

C osm = P osm

U osm x V

Wydzielanie ADH

Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów podwzgórza.

Hipernatremia wywołuje większe niż hiperglikemia
uwalnianie ADH

.

Hiperglikemia

Przemieszczenie wody z komórek
do przestrzeni pozakomórkowej

hiponatremia

ADH

poliuria

odwodnienie

Izohydria - ustrój dąży do stałego

stężenia jonów H+

pH = 7,35-7,45 - optymalne pH dla reakcji
zachodzących w komórkach

Cel:

= K

pCO

2

HCO

3

Ustrój dąży do stałego składu elektrolitowego
przestrzeni wodnych

Płyny ustrojowe są elektroobojętne,
czyli suma K

+

= suma A

-

w danym płynie.

Jest to możliwe dzięki właściwościom
półprzepuszczalnych błon komórkowych
i pomp błonowych

Izojonia a elektroobojętność

Osocze
 K

+

= A

-

= 153 mEq/l

Płyn śródkomórkowy mięśnia
 K

+

= A

-

= 198 mEq/l

Na=142

K = 4
Ca = 5
Mg = 2

Cl =
101

HCO3 = 26

Białczany = 16
Inne aniony = 10

Na=1
0

Ca = 2
Mg = 25

Cl = 3

HCO3 = 10

Białczany = 65

K = 160

Fosforany = 100

Siarczany = 20

Prowadzenie płynoterapii w

okresie pooperacyjnym

zależy od:

•

zapotrzebowania podstawowego

•

utraty śródoperacyjnej

•

wydzielania ADH
(należy przetaczać płyny
zawierające Na)

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg
Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg
Na każdy następny kilogram 20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie
w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej

drogą perspiratio insensibilis

W przypadku gorączki należy dodać:

ok. 500 ml na każdy

o

C > 37

o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą
przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) =
= (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m

2

)

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić
utratę wynikającą z przechodzenia wody
do “trzeciej przestrzeni”, uwzględniając
skład jonowy traconych płynów.

Najważniejsza jest wolemia.
W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %
należy przetoczyć

czterokrotną

objętość utraty

w postaci krystaloidów i koloidów.

Płynoterapia nie jest celem sama w sobie.
Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca,
którego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.

Sód - miernik zaburzeń
równowagi wolnej wody

Stężenie tego jonu bardziej
zależy od całkowitej objętości
wody w ustroju (TBW) niż od
zasobów tego pierwiastka w
organizmie

Czy hipernatremia

(>145 mEq/l)

to rzeczywisty nadmiar

sodu?

Zawartość w ustroju

Na ECV

Na

Wolnej wody

1.







 

2.









3.





 



Hipernatremia z

odwodnieniem -

najczęstsza sytuacja

Wywiady:
• wymioty, biegunka
• niedostateczna

podaż płynów

• leki moczopędne
• współistniejąca

niewydolność nerek

Objawy subiektywne:
• wzmożone

pragnienie

• osłabienie
• brak apetytu
• apatia
• omdlenia

ortostatyczne

Hipernatremia z

odwodnieniem

Objawy kliniczne:

•

zmniejszenie masy ciała

•

suchość błon śluzowych

•

zmniejszone napięcie
skóry

•

zmniejszone napięcie
gałek ocznych

•

ortostatyczne zmiany
tętna i ciśnienia

•

tachykardia

“Objawy

laboratoryjne”

• zwiększona

osmolalność moczu

• zmniejszona diureza
• mocznika, białko
•  Ht

Hipernatremia z

odwodnieniem

Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!

Najpierw należy uzupełnić utraconą objętość (płyny, osocze. krew),
a dopiero następnie wolną wodę.

m.c. x % TBW = TBW

prawidłowe Na+

x TBW= aktualna TBW

mierzone Na+

TBW - aktualna TBW = deficyt wody

Hipernatremia z

odwodnieniem

• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h

(dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)

•

Cały deficyt uzupełnia się w 48h.

Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu
( uwaga na endogenne osmole!)

•

uzupełnia się 5% glukozą

Hipernatremia z

odwodnieniem

Moczówka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy

• ośrodkowa

• nerkopochodna

ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Hipernatremia z

przewodnieniem - sytuacja

rzadsza

•

Niewłaściwe żywienie pozajelitowe

• Leczenie NaHCO

3

Leczenie: stymulacja diurezy

Czy hiponatremia

(<135 mEq/l)

to rzeczywisty niedobór

sodu?

Zawartość w ustroju

Na ECV

Na

Wolnej wody

1.







 

2.









3.





 



Hiponatremia z

przewodnieniem -

sytuacja stosunkowo rzadka

• zespół TUR
• Niewydolność serca,
• Niewydolność nerek (niektóre

typy),

• Niewydolność wątroby.

Występuje w następujących sytuacjach:

Hiponatremia z

prawidłową ECV-

sytuacja

częsta

Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem
komórek

• Najczęściej problem ten dotyczy chorych
odwodnionych uzupełnianych płynami
niezawierającymi Na+

• lub pacjentów w okresie pooperacyjnym, którym
przetoczono płyny niezawierające Na+ w okresie
zwiększonej sekrecji ADH

Hiponatremia z

prawidłową lub

zwiększoną ECV

Leczenie:
Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy

ograniczenie wolnej wody
(należy uzupełniać straty wynikające
z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystąpienia objawów - drgawek, śpiączki
(Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

Hiponatremia z

prawidłową lub

zwiększoną ECV

Leczenie: ujemny bilans

m.c. x % TBW = TBW

aktualny

Na+

x TBW= oczekiwana TBW

wymagany Na+

TBW - oczekiwana TBW = wielkość ujemnego

bilansu

Hiponatremia z

odwodnieniem -

częsta

sytuacja

•

biegunka,

• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopędnych,
• odwodnienie wyrównywane płynami
niezawierającymi Na

+

.

Hiponatremia z

odwodnieniem

Leczenie:

brak objawów:

wlew 0,9%NaCl

gdy są objawy:

uzupełnienie wyliczonego deficytu

w następującej kolejności:

1.

m.c.

x

(% TBW) = TBW

2. 125 - aktualny Na

+

= deficyt na 1litr TBW

3. Deficyt na 1litr TBW x TBW = deficyt do uzupełnienia

Hiponatremia z

odwodnieniem

Leczenie:

• 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h.

• Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu.

• Deficyt należy uzupełniać 3% NaCl tak, aby pzyrost

stężenia Na

+

nie był szybszy niż 1-2 mEq / l /h.

Potas - główny kation

wewnątrzkomórkowy

Na=142

K = 4
Ca = 5
Mg = 2

Cl =
101

HCO3 = 26

Białczany = 16
Inne aniony = 10

Osocze

Płyn śródkomórkowy
mięśnia

Na=1
0

Ca = 2
Mg = 25

Cl = 3

HCO3 = 10

Białczany = 65

K = 160

Fosforany = 100

Siarczany = 20

Hipokaliemia <3,5

mEq/l

Przyczyny:

• przesunięcie do wnętrza komórki

• niedobór

Hipokaliemia <3,5

mEq/l

H

+

H

+

K

+

Na

+

zasadowica

Hipokaliemia <3,5

mEq/l

Utrata:
• drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści

żołądkowej, wymioty)

• drogą nerek (rzeczywista utrata, leki

moczopędne)

Objawy hipokaliemii:
• osłabienie mięśni
• zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),

migotanie komór

Hipokaliemia <3,5

mEq/l

Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq

W przypadku niedoboru:

• uzupełnianie doustne
• uzupełnianie dożylne:
• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)
• do żyły obwodowej roztwory o stężeniu
< 40 mEq/l

Hipokaliemia <3,5

mEq/l

• Jeżeli poziom K+ w osoczu przy

prawidłowym pH

wynosi :

• 3,5 mEq/l - należy uzupełnić 80 mEq
• 3,0 mEq/l - należy uzupełnić 200 mEq
• 2,5 mEq/l - należy uzupełnić 500 mEq

Hiperkaliemia >5,2

mEq/l

Przyczyny:

• przesunięcie z komórek do

przestrzeni pozakomórkowej

• utrudnione wydzielanie przez nerki

• niewydolność nadnerczy

Hiperkaliemia >5,2

mEq/l

H

+

H

+

K

+

Na

+

• Kwasica

• uraz, hemoliza, krwawienie z przewodu pokarmowego

• niedobór insuliny

Hiperkaliemia >5,2

mEq/l

Objawy hiperkaliemii:
• osłabienie mięśni
• zaburzenia przewodnictwa, asystolia

Objawy zaczynają się pojawiać, gdy
stężenie potasu w surowicy wynosi >
6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8
mEq/l

Hiperkaliemia >5,2

mEq/l

Leczenie:

1. zwiększanie progu błonowego -

10% glukonian Ca 10 ml iv. W ciągu 3 minut,
powtórzyć po 5 minutach, działa 30 minut

2. stymulacja serca
3. przesunięcie do komórek:
• 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w ciągu 1h
• 1-2 amp. NaHCO

3

- u części chorych

nieskuteczne, wiąże jony Ca

Hiperkaliemia >5,2

mEq/l

Leczenie c.d.:

4. zwiększenie usuwania potasu:

• zwiększenie wydalania potasu drogą nerek -

furosemid

• zwiększenie wydalania potasu drogą

przewodu pokarmowego poprzez wymianą

K

+

na Na

+

- sulfonowana żywica

polistyrenowa - Kayexylate - Resonium
p.o. 30g/50 ml sorbitolu
p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostać 1h)

• hemodializa

Pierwotne zaburzenie

• pCO

2

(kwasica

oddechowa)

• pCO

2

(zasadowica

oddechowa)

• HCO

3-

(kwasica

metaboliczna)

• HCO

3-

(zasadowica

metaboliczna)

Kompensacja

• HCO

3-

(zasadowica

metaboliczna)

• HCO

3-

(kwasica

metaboliczna)

• pCO

2

(zasadowica

oddechowa)

• pCO

2

(kwasica

oddechowa)

Cel:

= K

pCO

2

HCO

3

Gazometria krwi tętniczej:
• pH 7,35-7,45
• pO

2

90-100 mmHg

DO

2

=Q x 1,3 x Hb x

SaO

2

• pCO

2

35-45 mmHg

• HCO

3

22-26mEq/l

Jak odczytać wynik

gazometrii?

Jak odczytać wynik

gazometrii?

Zaburzenie jest pierwotnie

metaboliczne jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe
• jeżeli

lub

pH to pCO

2

pH to pCO

2

L

Jak odczytać wynik

gazometrii?

Kwasica metaboliczna

• przewidywane pCO

2

= 1,5 x

HCO

3

+ 8

Zasadowica metaboliczna

• przewidywane pCO

2

= 0,7 x

HCO

3

+ 20

L

Jak odczytać wynik

gazometrii?

Zaburzenie ma charakter

oddechowy jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe
• jeżeli

lub

pH to pCO

2

pH to pCO

2

Kwasica metaboliczna

Luka anionowa A

-

- K

+

= Na

+

- (Cl

-

+ HCO

3

-

) = 12 mEq/l

Kwasica z normalną
luką anionową

Kwasica ze zwiększoną
luką anionową

• biegunka

• kompensacja zasadowicy

oddechowej

• łagodna niewydolność nerek

• kwasica mleczanowa

• ciężka niewydolność nerek

• kwasica ketonowa

• zatrucia salicylanami, metanolem,

glikolem etylenowym

Kwasica mleczanowa -

przyczyny

• dług tlenowy
• wstrząs septyczny
• niewydolność wielonrządowa

Leczenie:

przyczynowe

Kwasica metaboliczna a

leczenie

wodorowęglanami -

wady

H

+

H

+

H

+

+ HCO

3

-

H

2

CO

3

-

H

2

O

+

CO

2

Kwasica wewnątrzkomórkowa

Kwasica metaboliczna a

leczenie

wodorowęglanami -

wady

• hiperosmolarność
• wiązanie jonów Ca powodujące

zmniejszenie kurczliwości serca i
obniżenie RR

• nieskuteczność

Kwasica metaboliczna a

leczenie

wodorowęglanami

Wskazania do leczenia wodoroweglanami
• kwasica metaboliczna z pH < 7,2
• obniżenie RR pomimo wlewu katecholamin

Niedobór wodorowęglanów
0,4

x

m..c.

x

(żądane HCO

3

- aktualne

HCO

3

)

Podać połowę wyliczonego niedoboru w

postaci szybkiego wlewu, pozostałość

uzupełnić przez następne 6h.

Zasadowica metaboliczna

- najczęstsze przyczyny

Spowodowane utratą jonów Cl

-

• utrata soku żołądkowego
• leki moczopędne

Niezależne od Cl

-

•  ECV

Dlaczego zasadowica jest

szkodliwa?

•

Zmniejsza dostarczanie tlenu

DO

2

=Q x 1,3 x Hb x SaO

2

• zmniejsza rzut serca
• przesuwa krzywą dysocjacji w lewo

(gorsze oddawanie tlenu w tkankach)

• zawsze powoduje kwasicę

wewnątrzkomórkową

• stymuluje glikolizę i

zwiększa

zapotrzebowanie na tlen

Zasadowica metaboliczna

Leczenie

:

•

Uzupełnianie chlorków

• deficyt Cl

-

0,4

x

m..c. (prawidłowe Cl

-

- aktualne Cl

-

)

• 1/2 deficytu należy podać przez 2-4h,

pozostały przez 24h

• uzupełnianie deficytu 0,9% NaCl (154

mEq/l), płynem żołądkowym

•

należy uzupełnić potas

Zasadowica metaboliczna

Leczenie ciężkiej zasadowicy:

• wlew do żyły centralnej 0,1N HCl

(100mEq/l H+)

• m..c.

X

0,5 (aktualne HCO

3

- mierzone

HCO

3

)

• prędkość wlewu 0,2 mEq/kg/h

Rola przewodu pokarmowego

w patogenezie zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej

i kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

ślina

sok
żołądkowy

żółć

sok
trzustkowy

1500

2500

500

700

10-15

20-90

130-155

110-150

15-20

5-15

4-8

3-10

10-40

20-150

80-110

40-90

2-10

-

25-40

70-110

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0

0

0

Wchłanianie w jelicie

Jelito czcze

2/3

Jelito kręte

1/3

Jelito cienkie

6/7

Wchłanianie wody

Jelito grube

1/7

Wchłanianie w jelicie

jelito

jelito

Jelito czcze

Jelito kręte

Na, Cl, K

z gradientem

osmotycznym

Na

H

HCO

3

Na

H

CO

2

H

2

O

H

2

CO

3

Na

H

HCO

3

Na

H

CO

2

H

2

O

H

2

CO

3

HCO

3

HCO

3

Cl

Cl

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0

0

0

Wchłanianie w jelicie

Jelito grube

Na

Na

HCO

3

HCO

3

Cl

Cl

K

K

jelito

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0

0

0

Wymioty

• zasadowica
• hipochloremia
• hipokaliemia
• hiponatremia

Biegunka

• kwasica
• hipokaliemia
• hiperchloremia

(utrata HCO

3

)

• hipernatremia

Mieszanka WHO

• Na - 90 mEq/l
• K - 20 mEq/l
• Cl - 80 mEq/l
• NaHCO

3

- 30 mEq/l

• glukoza - 111 mmol/l

Niedrożność

• Jelito czcze - utrata soku żołądkowego,

żółci, soku

trzustkowego,

zawartości jelita

• Jelito kręte - j.w.

Hipowolemia (utrata do „trzeciej

przestrzeni”, utrata Na, Cl, K, HCO

3

Niedrożność

Jelito grube
Ponieważ do okrężnicy dociera
zaledwie ok.500 ml treści,
niedrożność przez pewien czas
może nie wywoływać
poważniejszych zaburzeń.

Przetoki

•

Wysokie

- zasadowica,

hiponatremia

•

Wysokie bogate w żółć i sok
trzustkowy

- kwasica,

hiponatremia

•

Niskie

- kwasica, hipokaliemia

Lekceważąc zaburzenia wodno-elektrolitowe

i kwasowo-zasadowe sprawiamy,

że stan ogólny naszych pacjentów jest poważniejszy

niż by to mogło wynikać z ich choroby podstawowej.

Właściwe rozpoznanie zaburzeń jest

pomocne do wczesnego rozpoznania zarówno

powikłań jak i pogorszenia stanu chorego.