Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przygotowano

W OPARCIU O WYTYCZNE ŚWIATOWEJ

ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO) z 2008r.

prof.dr hab. med Ewa Marcinowska-Suchowierska

prof.dr hab. med Ewa Marcinowska-Suchowierska

KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

CMKP WARSZAWA

CMKP WARSZAWA

2008

2008

Osteoporoza-diagnostyka i

leczenie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Złamania osteoporotyczne

u mężczyzn i kobiet -

prognozowanie

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

L

ic

zb

a

zł

am

ań

(m

ili

o

n

y)

1990

2025

Mężczyźni
Kobiety

E. Seeman, Medicographia, Vol 24, 4,2002

E. Seeman, Medicographia, Vol 24, 4,2002

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Definicja osteoporozy

Według WHO (1994):

Układowa choroba szkieletu charakteryzująca się:

•

niską masą kostną oraz

•

zaburzoną mikroarchitekturą

co prowadzi do obniżenia wytrzymałości kości
i

wzrostu ryzyka złamań

Według NIH i NOF (2000):

Uogólniona choroba

szkieletu, charakteryzująca się:

•

obniżoną wytrzymałością kości

co prowadzi do

wzrostu ryzyka złamania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka złamania w

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

osteoporozie

Czynniki

Czynniki

„pozaszkieleto

„pozaszkieleto

we”

we”

Czynniki

Czynniki

„szkieletowe”

„szkieletowe”

Ryzyko

upadku

Siła uderzenia

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Ryzyko

złamania

+

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Siła uderzenia

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

Czynniki

Czynniki

„pozaszkieleto

„pozaszkieleto

we”

we”

Czynniki

Czynniki

„szkieletowe”

„szkieletowe”

Ryzyko

upadku

Siła uderzenia

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Ryzyko

złamania

+

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Siła uderzenia

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko względne złamań (RW)



Upadek

Upadek

6,0

6,0



Siła uderzenia

Siła uderzenia

3,0

3,0



BMD

BMD

2,8

2,8



BMI

BMI

2,1

2,1

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

„s

zkieletowe

”

Niewystarczająca

szczytowa masa

kostna

Architektura

Architektura

Macierz organiczna

Mikrouszkodzenia



Jakości

kości

 Masy

kostnej



Ryzyka

złamań

Zwiększona

utrata

masy kostnej



Wytrzymałośc

i

mechanicznej

kości

Architektura

Mikrouszkodzenia

Macierz organiczna

+

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Kryteria diagnostyczne osteoporozy w

oparciu o BMD szyjki kości udowej metodą

DXA wg WHO

Bez złamań kostnych -

OSTEOPOROZA

Złamania -

CIĘŻKA OSTEOPOROZA

Obniżona masa kostna

(OSTEOPENIA)

Norma

-1SD

-2,5SD

Szczytowa

Szczytowa

masa kostna

masa kostna

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

BMD, częstość i liczba złamań

BMD, częstość i liczba złamań

osteoporotycznych

osteoporotycznych

1 0

> 1 ,0

1 , 0 1 ,5

÷

0 , 5 ÷ 0 , 0

0 , 0 ÷ - 0 , 5

- 0 , 5 ÷ - 1 , 0

- 1 , 0

1 ,5

÷ -

- 1 , 5

,0

÷ - 2

- 2 , 0

,5

÷ - 2

- 2 ,5 ÷ - 3 , 0

- 3 , 0

, 5

÷ 3

< - 3 ,5

0

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0

4 0 0

4 5 0

2 0

4 0

6 0

5 0

3 0

Li

cz

b

a

zł

a

m

a

ń

C

zę

st

o

ść

z

ła

m

a

ń

n

a

1

0

0

0

o

só

b

/r

o

k

Częstość
złamań

Liczba złamań

Rozkład BMD

Siris ES and co.: JAMA. 2001 Dec 12;286(22):2815-22

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Obniżenie gęstości mineralnej zwiększa

ryzyko złamania, ale wartości

prawidłowe też go nie wykluczają

Gęstość mineralna kości a złamanie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Badanie densytometryczne



określenie względnego/bezwzględnego ryzyka złamania



podejrzenie obniżenia masy kostnej, skutkiem istniejących

schorzeń lub zażywania leków



weryfikacja chorych planowanych do leczenia współczesnymi

lekami antyresorpcyjnymi, które jest skuteczne przy obniżonej

masie kostnej



monitorowanie leczenia

Pomiar gęstości minerału kostnego nie jest wykonywany

w celu diagnostyki, ale do oceny ryzyka złamania

Wskazania do badania densytometrycznego

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Względne ryzyko złamania u kobiet na

każde 1 SD spadku BMD poniżej średniej

wieku (metaanaliza)

1.5

2.3

1.6

1.5

Kręgosłup

1.6

1.8

2.6

1.4

Szyjka k.u.

1.4

1.7

1.8

1.7

Przedramię

(część dystalna)

Złamania

wszystkie

Złamani

a kręgu

Złamani

e sz.k.u.

Złamanie

przedramieni

a

Miejsce pomiaru

Marschal D. i wsp.: BMJ, 1996

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Badania radiologiczne

kręgosłupa

Badanie rtg kręgosłupa zleca się

w celu stwierdzenia złamania
trzonów

kręgowych,

które

oznaczją

wielokrotny

wzrost

ryzyka złamania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Badania radiologiczne

kręgosłupa

Wskazania:



obniżenie wzrostu ok. 4 cm



weryfikacja

skuteczności

leków

w

badaniach klinicznych



podejrzenie innych schorzeń stanowiących
wskazanie do rtg

Miejsce



Odcinek piersiowy (Th

Odcinek piersiowy (Th

4

4

-Th

-Th

12

12

)

)



dolegliwości bólowe wskazujące na świeże
złamanie



Odcinek lędźwiowy (L

Odcinek lędźwiowy (L

1

1

-L

-L

4

4

)

)

Projekcja



boczna

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Markery przemian kostnych

Wykorzystanie kliniczne:

Wykorzystanie kliniczne:



Ocena ryzyka złamań - niezależnie od BMD

Ocena ryzyka złamań - niezależnie od BMD



Monitorowanie leczenia antyresorpcyjnego

Monitorowanie leczenia antyresorpcyjnego

Nieprzydatne do:

Nieprzydatne do:



Rozpoznania osteoporozy

Rozpoznania osteoporozy



Przewidywania tempa utraty masy kostnej

Przewidywania tempa utraty masy kostnej

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ocena ryzyka złamania a

pomiar BMD

Ocena ryzyka

Ocena ryzyka

złamania

złamania

Pomiar BMD

Pomiar BMD

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko złamań biodra

Ryzyko złamań biodra

Ryzyko złamań biodra

Ryzyko złamań biodra

0-2

0-2

3-4

3-4

>5

>5

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

ryz

yk

a

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

ryz

yk

a

Wysoka

Wysoka

Średnia

Średnia

Niska

Niska

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

0

0

10

10

20

20

30

30

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

z

n

ie

)

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

z

n

ie

)

27.3

27.3

14.7

14.7

9.4

9.4

1.9

1.9

1.1

1.1

1.1

1.1

2.6

2.6

4.0

4.0

5.6

5.6

Cummings S.R., N.J.Med. 1995;
332,767

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

WHO Scienific Group

Meeting

on Fracture Risk Reporting

Brussels, Belgium, May 5-7, 2004

John Kanis, UK - Chair

Phillipe Bonjour, Switzerland

Olof Johnell, Sweden

Patricia Clarke, Mexico

Mike Lewiecki, USA

Juliet Compston, UK

Paul Lips, Netherlands

Cyrus Cooper, UK

Joe Melton, USA

Bess Dawson-Huges, USA

Mike McClung, USA

Chris de Laet, Netherlands

Paul Miller, USA

Pierre Delmas, France

Anders Oden, Sweden

Claus Gluer, Germany

Socrates Papapoulos,
Netherlands

Helena Johansson, Sweden

Stuart Silverman, USA

Organization Represented: ASBMR, IOF, ISCD, NOF

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wykaz 12 badań prospektywnych, na podstawie których

określono czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych i

szyjki kości udowej

oraz obliczono populacyjne ryzyko złamania



EVOS/EPOS



Rochester



Kuopio



EPIDOS



Hiroshima



Sheffield



Gottenburg I



Dubko



CaMoS



Rotterdam



Gottenburg II



OFELY



n (74% kobiet):

59 232



Liczba wszystkich

złamań:

5444



Liczba złamań

osteoporotycznych:

3495



Liczba złamań b.n.k.u.:

957

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka osteoporozy,

analizowane w kohortach

JA Kanis et al. Raport of WHO (2008), 91

Kohorta

BMI

Wywiad

rodzinn

y

BMD

Glikokor

-tykoidy

Przebyt

e

złamani

e

Palenie

tytoniu

Nadużywani

e

alkoholu

Artriti

s

CaMos

+

+

+

+

+

+

+

+

DOES

+

+

+

+

+

+

+

+

EPIDOS

+

-

+

-

-

-

-

-

EVOS/EPOS

+

+

+

+

+

+

-

-

Gothenburg I

+

-

+

+

+

-

-

Gothenburg II

+

+

+

+

+

+

-

-

Hiroshima

+

-

+

+

+

+

-

-

Kuopio

+

-

+

-

+

+

-

-

OFELY

+

-

+

-

+

-

-

-

Rochester

+

+

+

+

+

+

-

-

Rotterdam

+

+

+

+

+

+

+

-

Sheffield

+

+

+

+

+

+

-

+

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka złamań

osteoporotycznych

Czynniki ryzyka złamań

osteoporotycznych

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008



Wiek



Niska masa ciała (BMI < 18 kg/m

2

)



Przebyte złamanie niskourazowe



Złamanie osteoporotyczne b.k.k.u. u rodziców



Leczenie GKS, obecne lub w przeszłości, co
najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiące



Aktualne palenie tytoniu



Spożywanie alkoholu powyżej 3 jednostek/dzień



Reumatoidalne zapalenie stawów

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

10-letnie prawdopodobieństwo złamania biodra u

kobiet (

w Szwecji)

uwzględniające wiek

Wiek

[lata]

80

70

60

50

T-score (SD)

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

z

ła

m

a

n

ia

[

%

]

Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989

2,5

12,5

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej

(b.k.k.u.)

w populacji kobiet o tej samej masie kostnej,

ale w różnym wieku

Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej

(b.k.k.u.)

w populacji kobiet o tej samej masie kostnej,

ale w różnym wieku

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008

Wiek

(lata)

Populac

ja

T - score

-1

 -1

-2,5

 -2,5

45

0,4

0,4

0,8

1,4

2,2

50

0,6

0,5

1,1

1,7

2,9

55

1,2

0,7

2,0

2,9

5,1

60

2,3

1,1

3,3

4,4

7,8

65

3,9

1,5

5,0

5,9

10,9

70

7,3

2,0

8,3

8,8

16,7

75

11,7

2,3

11,8

11,1

21,5

80

15,5

2,5

14,6

11,5

23,8

85

16,1

2,1

14,7

10,0

21,9

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko złamania b.k.k.u.

wynikające z obecności czynników ryzyka

złamań,

uwzględniające K.Cz.R., bez i z pomiarem

BMD

Ryzyko złamania b.k.k.u.

wynikające z obecności czynników ryzyka

złamań,

uwzględniające K.Cz.R., bez i z pomiarem

BMD

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008

BMI: 20 ÷ 25 kg/m

2

25 ÷ 30 kg/m

2

Przebyte złamanie niskourazowe

Złamanie b.k.k.u. u rodziców

Aktualne palenie tytoniu

Leczenie glikokortykoidami

Spożywanie alkoholu powyżej 2

jednostek/dzień

Reumatoidalne zapalenie stawów

bez

BMD

z BMD

0

1

2

RW:

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Niezależne od spadku BMD i nawzajem

od siebie czynniki ryzyka złamań

RW

P1. Przebyte złamanie nisko energetyczne po 40 r.ż.

1,7

P2. Złamanie b.k.k.u. u rodziców

2,2

P3. Osteoporoza wtórna (Reumatoidalne zapalenie stawów)

1,8

P4. Przewlekła glikokortikosteroidoterapia

2,3

P5. Palenie tytoniu

1,7

P6. Alkoholizm

1.7

P7. BMI<19

1,8

+

8. BMD wg Marshalla i wsp.

1,4 – 2,6 na

1SD

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Biorąc pod uwagę wieloprzyczynowy

charakter łamliwości kości w

osteoporozie nie

diagnozujemy„osteoporozy” tylko

całkowite indywidualne, 10-cio letnie

zagrożenie złamaniem (RB-10),

uwzględniając czynniki ryzyka

Osteoporoza a złamanie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Indywidualne bezwzględne

ryzyko złamania



Ryzyko bezwzględne (RB) złamania

 identyfikacja osób najbardziej narażonych na

złamania



Ryzyko bezwzględne złamania

 w perspektywie najbliższych 10-lat (RB-10)



Podstawa obliczeń ryzyka złamania

 ryzyko złamania w danej populacji ( P-RB-10 )

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Strategia znajdowania osób o

podwyższonym ryzyku złamania. Kogo

leczyć?

OCENA

RYZYKA ZŁAMANIA

(RB-10)

niskie

leczyć

średnie**

wykonać BMD

+ ponowna ocena

RB-10

wysokie***

niskie*

leczyć

wysokie*

**

„WHO Model: Europen perspactive” J. Kanis ASMBR
2006

*

poniżej 8%

**

8 – 14%

***

powyżej 14%

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Strategia znajdowania osób o

podwyższonym ryzyku złamań. Kogo

leczyć?

Kliniczne czynniki ryzyka (RW)

Typowe

złamania

osteoporotyczne

Nieobecn

e

OBSERWACJ

A

Wykonać

BMD

Ryzyko złamania

niskie

Ryzyko złamania

wysokie

Ocena ryzyka złamania (RB-10)

8% - 14%

powyżej 14%

poniżej 8%

PROFILAKTYKA

LECZENI

E

Bez

złamań

Ryzyko złam.

niskie

Ryzyko złam.

umiarkowane

Ryzyko złam.

wysokie

Obecne

Ponowna ocena

RB-10

procedury

diagnostyczne

BMD/złamania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego

(trzony kręgowe, przedramię, szyjka kości udowej, ramię)

wynikające z masy ciała (BMI) i liczby klinicznych czynników ryzyka

złamania (K.Cz.R.) w populacji kobiet

w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą FRAX™BMI

10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego

(trzony kręgowe, przedramię, szyjka kości udowej, ramię)

wynikające z masy ciała (BMI) i liczby klinicznych czynników ryzyka

złamania (K.Cz.R.) w populacji kobiet

w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą

FRAX™BMI

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008

Liczba

K.Cz.R.

(CRF)

BMI

15

20

25

30

35

40

45

0

7,4

6,5

6,0

5,2

4,6

4,0

3,5

1

12

(8,4÷16

)

10

(7,2÷13

)

9,3

(6,5÷12

)

8,1

(5,6÷11

)

7,0

(4,9÷9,

2)

6,1

(4,2÷8)

5,3

(3,7÷7)

2

18

(11÷26)

15

(9÷24)

14

(7,9÷22

)

12

(6,9÷20

)

11

(5,9÷17

)

9,2

(5,1÷15

)

8,1

(4,4÷13

)

3

27

(16÷40)

23

(13÷36)

20

(11÷34)

18

(9,5÷30

)

16

(8,2÷27

)

14

(7,1÷24

)

12

(6,1÷21

)

4

39

(26÷53)

33

(22÷47)

29

(18÷44)

26

(16÷39)

23

(14÷35)

20

(12÷31)

17

(10÷27)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, nadgarstki, kości ramienne, biodra) wynikające z

masy kostnej (BMD)

i liczby klinicznych czynników ryzyka złamania (K.Cz.R.) w populacji

kobiet

w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą FRAX™BMD

10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, nadgarstki, kości ramienne, biodra) wynikające z

masy kostnej (BMD)

i liczby klinicznych czynników ryzyka złamania (K.Cz.R.) w populacji

kobiet

w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą

FRAX™BMD

Liczba

K.Cz.R.

(CRF)

BMD T-score (sz. k. u. – FN)

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0

1,0

0

23

12

7,7

5,5

4,6

4,1

1

32

(29÷37)

18

(15÷21)

11

(8,2÷14)

8,0

(5,5÷11)

6,8

(4,5÷9,5)

6,0

(3,9÷8,4)

2

44

(38÷54)

25

(19÷34)

16

(10÷24)

12

(6,7÷18)

9,8

(5,4÷16)

8,6

(4,6÷14)

3

58

(48÷68)

35

(25÷49)

23

(14÷36)

16

(8,7÷28)

14

(6,9÷25)

12

(5,9÷22)

4

71

(59÷78)

46

(35÷59)

31

(22÷44)

22

(14÷35)

19

(11÷31)

17

(9,4÷28)

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g

WHO)

FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool

Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g

WHO)

FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

http://www

.

pfo.pl/ryzyko.html

OBLICZANIE RYZYKA ZŁAMANIA

CZYNNIKI KLINICZNE:

Proszę wpisać płeć, wiek, wzrost, wagę badanej osoby oraz zaznaczyć występujące czynniki ryzyka:

Płeć: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K lub M

Wiek:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat

Wzrost: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm

Waga:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg

Przebyte złamania kości po 50. r.ż. przy małym urazie (RW = 1,85): . . . .

Przebyte złamanie szyjki kości udowej u rodziców (RW = 2,27): . . . . . . .

Osteoporoza wtórna (RW = 1,95): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Przewlekła glikokortykosteroidoterapia (RW = 2,07-K; 2,60-M): . . . . . . .

Aktualne palenie papierosów (RW = 1,84):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nadużywanie alkoholu (RW = 1,68): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g

WHO)

FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool

Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g

WHO)

FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

http://www

.

pfo.pl/ryzyko.html

OBLICZANIE RYZYKA ZŁAMANIA

POMIARY BMD - JEŻELI DOSTĘPNE:

Proszę wpisać wartości BMD (g/cm

2

) , T-score i Z-score. Do ustalenia poziomu ryzyka złamania

- z uwzględnieniem gęstości mineralnej kości - używana jest wartość Z-score. Jeżeli dostępne są

wyniki pomiarów bliższej nasady kości udowej, proszę wpisać niższą wartość Z-score z regionu Hip i Total

Kręgosłup

b.k.k.u.

BMD L1 – L4:

BMD Hip lub

Total:

SPINE T-score:

HIP T-score:

SPINE Z-score:

HIP Z-score:

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Porównanie poprzednich zaleceń

(EUR)

z obecnymi (WHO)

Wiek

(lata)

Liczba

badań

DXA

(na

1000

osób)

Liczba kobiet o

wysokim ryzyku

złamania

(na 1000 kobiet)

Przewidywana

liczba złamań

szyjki

kości udowej

(u kobiet o

wysokim ryzyku

złamania)

Liczba unikniętych

złamań szyjki

kości udowej

(zaoszczędzone

koszty

w tysiącach GBP)

EUR

WHO

EUR

WHO

EUR

WHO

50

450

26

41

< 1

1

0,1 (174)

0,4 (63)

60

450

52

65

2

4

0,7 (37)

1,2 (22)

70

500

120

355

16

30

5,7 (5)

10,6 (3)

80

550

235

606

51

92

17,9 (1,8) 32,0 (1,2)

JA Kanis et al. Osteoporos Int (2008) 19: 399

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Kogo leczyć? Strategia znajdowania

osób o podwyższonym ryzyku złamań

Kliniczne czynniki ryzyka (RW)

Typowe

złamania

osteoporotyczne

Nieobecn

e

OBSERWACJ

A

Wykonać

BMD

Ryzyko złamania

niskie

Ryzyko złamania

wysokie

Ocena ryzyka złamania (RB-10)

8% - 14%

powyżej 14%

poniżej 8%

PROFILAKTYKA

LECZENI

E

Bez

złamań

Ryzyko złam.

niskie

Ryzyko złam.

umiarkowane

Ryzyko złam.

wysokie

Obecne

Ponowna ocena

RB-10

procedury

diagnostyczne

BMD/złamania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Obniżona gęstość minerału kostnego-diagnostyka

różnicowa

U osób u których stwierdzeno obniżoną masę

kostną (T-score poniżej –2,5), nawet bez wywiadu

i cech klinicznych wskazujących na istnienie

osteoporozy wtórnej (asymptomatycznych),

niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki

różnicowej obniżonego BMD na podstawie

ukierunkowanych specjalistycznych badań

laboratoryjnych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przyczyny niskiej masy kostnej (



BMD)

u osób asymptomatycznych

Osteoporoz

apierwotna

Osteoporoz

ywtórne

osoby młode
perimenopaz
a
postmenopau
za

%

64%

20-30%

Mauck K.F,Clarke B.L.Mayo Clin Proc. 2006;81 (5),662-
672

50-60

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Najczęstsze przyczyny



BMD u osób

asymptomatycznych

wtórna nadczynność przytarczyc

pierwotna nadczynność

przytarczyc

szpiczak mnogi

Favus J.M, J Clin.Endocrinol Metab 2005,90(6),3800-
3801

osteoporo

za

osteomala

cja

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Badania laboratoryjne

w diagnostyce różnicowej



BMD

Cel:

diagnostyka różnicowa obniżonego BMD

(uogólnionych

osteopatii),

a nie

rozpoznanie osteoporozy.

Badania podstawowe

(1-go rzutu)

•

OB, morfologia

•

kalcemia, fosfatemia

•

fosfataza zasadowa, aminotransferazy,

•

kreatynina,

•

UCa/24h

Badania specjalistyczne

(2-go rzutu)

•

25(OH) witamina D

•

PTH

•

białko monoklonalne

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Pierwotna

Wtórna

Szpiczak

Rozpoznanie

Osteoporoza Osteomalacja nadczynność nadczynność

mnogi

przytarczyc

przytarczyc

OB

N

N

N

N



Kalcemia

N

 N



N Ż

N 

Fosfatemia

N





N 

N 

Fosfataza zasadowaNNN
UCa/24h

N

 N



 N

N 

PTH

N







N 

25(OH)D

N

 N

N 

 N

N

Białko monoklonalne(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Różnicowanie najczęstszych przyczyn



BMD

na podstawie badań laboratoryjnych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Leczenie farmakologiczne

osteoporozy - cel



zmniejszenie ryzyka złamań



zahamowanie zaniku

kostnego



zwiększenie masy kostnej

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

•

porady nt. pożądanych zmian trybu życia:

optymalizacja diety (nabiał),  aktywności fizycznej, eliminacja
nałogów i używek, zapobieganie upadkom

•

suplementacja:

Ca

(łącznie 1000 - 1500 mg)

D

3

800 -1200 IU,

alfakalcidol

0,5 - 1,0 g

(mięśnie !)

•

leki p/resorpcyjne:

(nie łączyć ze sobą)

Bisfosfoniany HRT / SERM Kalcytonina

Alendronian Estrogeny/Raloksyfen
Risendronian
Ibandronian

Zolendronian

•

leki anaboliczno - p/resorpcyjne leki anaboliczne

Ranelinian strontu PTH

Czas leczenia ≤ czas badania kinicznego

Leczenie farmakologiczne osteoporozy:

jak i czym leczymy?

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zalecenia żywieniowe a tkanka

kostna

●

Odpowiednia podaż wapnia

–

z uwzględnieniem wieku i płci

–

dzienna racja pokarmowa winna zawierać:
2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego

●

Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1

–

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego

–

ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów
cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli (źródło pirofosforanów

)

●

Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C

●

Zmniejszenie spożycia soli kuchennej

●

Nienadużywanie alkoholu i kawy

●

Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ terapii stosowanych w leczeniu

osteoporozy

na obniżenie ryzyka złamań u kobiet po

menopauzie

Terapia

Złamania

kręgów

Złamania

szyjki

kości udowej

Estrogeny



Kalcytonina



Raloxifen



Alendronian





Rizedronian





Ibandronian



Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ terapii stosowanych w leczeniu

osteoporozy

na obniżenie ryzyka złamań u kobiet po

menopauzie

Terapia

Złamania kręgów

Złamania szyjki

kości udowej

Ranelinian

strontu





PTH





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zakres terapii stosowanych

w leczeniu osteoporozy

Terapia

Osteoporoza

pomenopauzalna

Osteoporoza

posterydowa

Mężczyź
ni

Prewencj
a

Leczenie Prewencj

a

Leczenie

Estrogeny



Kalcytonin

a



Raloxifen





Alendronia

n











Rizedronia
n









Ibandronia

n



Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zakres terapii stosowanych

w leczeniu osteoporozy

Terapia

Osteoporoza

pomenopauzalna

Osteoporoza

posterydowa

Mężczyź
ni

Prewencj
a

Leczenie Prewencj

a

Leczenie

Ranelinian

strontu





PTH



Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

LECZENIE OSTEOPOROZY

LECZENIE OSTEOPOROZY

CEL:

CEL:

CEL:

CEL:

Zmniejszenie ryzyka złamań

Zmniejszenie ryzyka złamań

Zmniejszenie ryzyka złamań

Zmniejszenie ryzyka złamań

poprzez

poprzez

poprzez

poprzez

Stosowanie leków

Stosowanie leków

Stosowanie leków

Stosowanie leków

Efektywność

Efektywność

Efektywność

Efektywność

Działania

Działania

niepożądane

niepożądane

Działania

Działania

niepożądane

niepożądane

wymagających

wymagających

wymagających

wymagających

Przestrzegania zasad leczenia

Przestrzegania zasad leczenia

Przestrzegania zasad leczenia

Przestrzegania zasad leczenia

zależnego od

zależnego od

zależnego od

zależnego od

Współpracy lekarz - pacjent

Współpracy lekarz - pacjent

Współpracy lekarz - pacjent

Współpracy lekarz - pacjent

wpływającej na

wpływającej na

wpływającej na

wpływającej na

POWODZENIE LECZENIA

POWODZENIE LECZENIA

POWODZENIE LECZENIA

POWODZENIE LECZENIA

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przestrzeganie zasad leczenia

przez pacjentów jest

niezadowalające

*77% pacjentek stosujących lek raz na tydzień

Jedna na pięć pacjentek przerywa
leczenie już po 6-7 miesiącach

P

ro

ce

n

t

p

a

cj

e

n

te

k

p

rz

e

ry

w

a

ją

cy

ch

l

e

cz

e

n

ie

3
0

2
5

2
0

1
5

1
0

5

0

HRT

HRT

SERM

SERM

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany

*

*

Adapted from Tosteson A, et al. Am J Med 2003;115:209–16 and
Bandeira F, et al. J Bone Miner Res 2003;18(Suppl. 2):S379

26

18

17

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przyczyny niedostatecznego

przestrzegania zasad terapii w

osteoporozie



Osteoporoza jest

asymptomatyczną

chorobą przewlekłą



Niektóre z leków dają

objawy uboczne

,

które są przyczyną wycofania się z leczenia



Złożony i niewygodny reżim

przyjmowania

leków



Przekonania i oczekiwania pacjentów

dotyczące ich stanu zdrowia

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Poprawa przestrzegania zasad leczenia

korzystnie wpływa na zmniejszenie ryzyka

złamań

*Stosowanie się do wskazań – przyjmowanie leków przez więcej niż 80% czasu terapii

†

p=0.005

16% redukcja

†

wskażnika złamań

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

Pacjenci niestosujący się

do wskazań lekarza

Pacjenci stosujący się

do wskazań lekarza*

W

sk

a

źn

ik

z

ła

m

a

ń

(

h

a

za

rd

)

Dane: Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004; 15: S1003-1008

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Monitorowanie terapii osteoporozy

przy pomocy BMD

DIAGNOZA: OSTEOPOROZA

OZNACZANIE BMD (LS, HIP)

przed rozpoczęciem terapii

OZNACZANIE BMD

po 1 roku-LS, po 2 latach-HIP

zmniejszenie ryzyka złam. o ok.

50%

KONTYNUACJA TERAPII

Δ BMD ≥ 3%

brak efektu przeciwzłamaniowego

WERYFIKACJA:

przestrzegania zaleceń

terapeutycznych,

obecności innych schorzeń,

zastosowanej terapii

Δ BMD < 3%

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Monitorowanie terapii osteoporozy

przy pomocy markerów obrotu

kostnego

DIAGNOZA: OSTEOPOROZA

PRZED ROZPOCZĘCIEM

TERAPII

PO 3. MIESIĄCACH TERAPII

antykatabolicznej i

anabolicznej

KONTYNUACJA TERAPII:

badanie markerów po 6-12

miesiącach

Antykatabolicznej

CTX, NTX, OC

35 – 55%

Anabolicznej

P1NP

40%

Antykatabolicznej

CTX, NTX, OC

bez zmian

Anabolicznej

P1NP

bez zmian

WERYFIKACJA:

przestrzegania zaleceń

terapeutycznych,

obecności innych schorzeń,

zastosowanej terapii

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Skuteczność leczenia

przeciwresorpcyjnego - BMD

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0

BMDSD

Kryterium densytometryczne osteoporozy

Skuteczność leczenia antyresorpcyjnego

Zakres diagnostyki i leczenia złamań

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Mechanizm

przeciwzłamaniowego

działania leków

antyresorpcyjnych

Obniżenie metabolicznego obrotu

kostnego

( resorpcji kościotworzenia)

Wypełnie

nie

przestrze

ni

remodela

cji

Zwiększenie

mineralizacji

Obniżenie

porowatości

Odbudowa

mikroarchitektury

BMD

ryzyka złamań

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Bezpośrednie oddziaływanie

estrogenów

na komórki kostne

Osteoblasty

Osteoblasty



Oddziaływują poprzez

Oddziaływują poprzez

receptor estrogenowy ER

receptor estrogenowy ER

(Eriksen 1988, Krem 1988

(Eriksen 1988, Krem 1988

)

)



Podtrzymują liczbę

Podtrzymują liczbę

osteoblastów i przeżycie

osteoblastów i przeżycie

osteocytów wtórnie

osteocytów wtórnie

poprzez zwalnianie ich

poprzez zwalnianie ich

apoptozy

apoptozy

(Manolagas 2000,

(Manolagas 2000,

Tomkinson 1996)

Tomkinson 1996)

Osteoklasty (OC)

Osteoklasty (OC)



Oddziaływują poprzez ER

Oddziaływują poprzez ER

(Oursler 1991 i 1994)

(Oursler 1991 i 1994)



Zmniejszają powstawanie

Zmniejszają powstawanie

(Monolagas 2000)

(Monolagas 2000)

i aktywność

i aktywność

(Oursler

(Oursler

1991) OC

1991) OC



Zwiększają apoptozę OC

Zwiększają apoptozę OC

(Boyce 1995)

(Boyce 1995)

Riggs WCO, 2000

Riggs WCO, 2000

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Pozaszkieletowe

oddziaływania estrogenów

Jelito

Jelito



Wzmagają absorpcję wapnia

Wzmagają absorpcję wapnia

(Gennari 1990)

(Gennari 1990)



Wzmagają syntezę 1.25(OH)

Wzmagają syntezę 1.25(OH)

2

2

D

D

3

3

(Bikle 1984, Marcus 1989)

(Bikle 1984, Marcus 1989)

Nerki

Nerki



Zmniejszają wydalanie wapnia

Zmniejszają wydalanie wapnia

(Nordin 1991)

(Nordin 1991)



Wzmagają resorpcję wapnia

Wzmagają resorpcję wapnia

(Mc Kane 1995)

(Mc Kane 1995)

Riggs WCO, 2000

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

HTZ a ryzyko zachorowania na raka piersi,

macicy u kobiet w wieku 50 - 64 lata

wg Brest Cancer and HRT in the Milion Women Study, Lancet 2003,362,419-27

Rak piersi

Rak macicy

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych



osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ, mimo że

osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ, mimo że

HTZ (w dużych dawkach) zmniejsza ryzyko nowych złamań;

HTZ (w dużych dawkach) zmniejsza ryzyko nowych złamań;



ze względu na ryzyko

ze względu na ryzyko

zwiększonej zachorowalności na

zwiększonej zachorowalności na

raka

raka

endo-

endo-

metrium, raka sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową

metrium, raka sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową

, u kobiet

, u kobiet

po menopauzie leczenie HTZ można stosować do 60. r.ż..

po menopauzie leczenie HTZ można stosować do 60. r.ż..

Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga

Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga

wzmożonej ostrożności, a leczenie dłuższe niż 10 lat jest

wzmożonej ostrożności, a leczenie dłuższe niż 10 lat jest

zdecydowanie przeciwwskazane.

zdecydowanie przeciwwskazane.



minimalne dawki

minimalne dawki

estrogenów

estrogenów

działające na kości

działające na kości

to:

to:

-

doustne:

doustne:

estrogeny skoniugowane

estrogeny skoniugowane

- 0,3 – 0,6 mg/d

- 0,3 – 0,6 mg/d

17–

17–

β

β

estradiol

estradiol

-

-

1 – 2 mg/d

1 – 2 mg/d

walerian estradiolu

walerian estradiolu

- 2 mg/d

- 2 mg/d

dioenestrol

dioenestrol

- 5 mg/d

- 5 mg/d

-

przezskórne:

przezskórne:

17-β

17-β

estradiol

estradiol

- 25 – 100

- 25 – 100





g/d

g/d

Estrogenoterapia -

hormonoterapia zastępcza (HTZ)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

SERM

S

elective

E

strogen

R

eceptor

M

odulator



Selektywnie aktywuje lub blokuje receptory

estrogenowe w zależności od lokalizacji

narządowej



Nie jest hormonem

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Oddziaływanie estrogenów i

SERM

na receptory



i



Kości

Naczynia krwionośne

Gruczoły piersiowe

Macica

ER



Estrogen

ER



Agonista

Agonista

ER



Raloxyfen

ER



Antagonista

Agonista

Adami S. ECTS 2000

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Selektywne modulatory

receptora estrogenowego

(SERM)

Raloxifen

Raloxifen

(SERM)

(SERM)

wykazuje działanie korzystne na kości, układ

wykazuje działanie korzystne na kości, układ

sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi,

sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi,

endometrium i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą

endometrium i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą

HTZ w osteoporozie.

HTZ w osteoporozie.



Wskazania

Wskazania

- zapobieganie i leczenie osteoporozy

- zapobieganie i leczenie osteoporozy

pomenopauzalnej.

pomenopauzalnej.



Dawkowanie i sposób stosowania:

Dawkowanie i sposób stosowania:

–

60 mg/dzień (zapobieganie i leczenie);

60 mg/dzień (zapobieganie i leczenie);

–

przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i

przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i

przyjmowania innych leków.

przyjmowania innych leków.



Przeciwwskazania - środki ostrożności:

Przeciwwskazania - środki ostrożności:

–

incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);

incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);

–

niezalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.

niezalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Selektywne modulatory

receptora estrogenowego

(SERM) - cd



Bezpieczeństwo, tolerancja

Bezpieczeństwo, tolerancja

– dobre.

– dobre.



Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

–

uderzenia gorąca, kurcze nóg;

uderzenia gorąca, kurcze nóg;

–

zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.

zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.



Interakcje:

Interakcje:

cholestyramina, warfaryna, inne leki

cholestyramina, warfaryna, inne leki

wiążące się silnie z białkami.

wiążące się silnie z białkami.



Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:

Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:

rok po

rok po

menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -

menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -

wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –

wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –

później.

później.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Black DM et al. for the Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996, 348,1535-1541

Bisfosfoniany

Mają dwa wiązania fosfonianowe ( P-C-P )

Są odporne na hydrolizę enzymatyczną

Źle wchłaniają się z przewodu pokarmowego

O = P – O – P = O

OH Cl OH

OH OH

O = P – C – P = O

OH Cl OH

OH OH

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Bisfosfoniany



Wskazania:

Wskazania:

zapobieganie i leczenie osteoporozy.

zapobieganie i leczenie osteoporozy.



Dawkowanie:

Dawkowanie:

–

Alendronian:

Alendronian:

10 mg/dzień lub 70 mg raz w tygodniu - leczenie

10 mg/dzień lub 70 mg raz w tygodniu - leczenie

5 mg/dzień lub 35 mg/ tydzień - zapobieganie

5 mg/dzień lub 35 mg/ tydzień - zapobieganie

–

Rizedronian: 5 mg/dzień zapobieganie i leczenie

Rizedronian: 5 mg/dzień zapobieganie i leczenie

–

Ibandronian 150 mg raz w miesiącu -leczenie

Ibandronian 150 mg raz w miesiącu -leczenie

-

-

–

Etidronian:

Etidronian:

400 mg/dzień przez 14 dni, potem 3 miesiące przerwy

400 mg/dzień przez 14 dni, potem 3 miesiące przerwy

- leczenie

- leczenie



Sposób stosowania:

Sposób stosowania:

–

przyjmować rano na czczo, popijając szklanką czystej wody;

przyjmować rano na czczo, popijając szklanką czystej wody;

–

nie kłaść się, nie żuć i nie ssać tabletek;

nie kłaść się, nie żuć i nie ssać tabletek;

–

po przyjęciu musi minąć 30 min do jedzenia / picia, przyjmowania

po przyjęciu musi minąć 30 min do jedzenia / picia, przyjmowania

innych leków / witamin.

innych leków / witamin.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych



Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:

–

choroby

górnego

odcinka

przewodu

choroby

górnego

odcinka

przewodu

pokarmowego;

pokarmowego;

–

choroba wrzodowa;

choroba wrzodowa;

–

przepuklina rozworu przełykowego.

przepuklina rozworu przełykowego.



Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

podrażnienie górnego odcinka

podrażnienie górnego odcinka

przewodu pokarmowego, biegunka, wymioty.

przewodu pokarmowego, biegunka, wymioty.

Bisfosfoniany (cd)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Działanie kalcytoniny



Hamowanie resorpcji kostnej

(zmniejszenie liczby i aktywności

osteoklastów)



Wzrost wydalania wapnia, fosforu,

magnezu z moczem



Działanie hipokalcemiczne i

hipofosfatemiczne



Hamowanie czynności wydzielniczej

żołądka i trzustki



Efekt przeciwbólowy

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Działania uboczne kalcytoniny



Przewód pokarmowy

nudności, wymioty,
bóle brzucha, biegunki



Układ naczyniowy

zaczerwienie twarzy
uczucie gorąca na twarzy i w dłoniach
mrowienie kończyn



Objawy miejscowe

zaczerwienienie i ból w miejscu wkłucia

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Mechanizm

przeciwzłamaniowego

działania anabolicznego

terapii PTH

Podwyższenie metabolicznego obrotu

kostnego

( kościotworzenia resorpcji)

Modelowanie

przestrzenne

zmiana geometrii

Indukcja

kościotworzenia

Odbudowa

mikroarchitektury

BMD

ryzyka złamań

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ PTH na metabolizm tkanki

kostnej

PTH

Komórka

macierzysta

Preosteklasty

Osteoklast

Macierz kostna

ALP

Osteokalcyna

+

Preosteoblasty

Osteoblast

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

PTH



Wskazania:

zaawansowana,

jawna klinicznie osteoporoza
również u mężczyzn



Dawkowanie:

20 g/d i.m.

Przeciwwskazania:

hiperkalcemia

zaawansowana niewydolność

nerek

 fosfataza zasadowa

Objawy niepożądane:

bóle i zawroty głowy

nudności

hiperkalcemia

hiperkalciuria

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

RÓŻNICOWANIE

OB

OB

TWORZENIE
KOŚCI

Pre-OB

REPLIKACJA

OB

RESORPCJA
KOŚCI

OC

-

AKTYWNOŚĆ

RESORPCYJNA

Pre-OC

RS

-

RS

+

Macierz kostna

+

AKTYWNOŚĆ

KOŚCIOTWÓRCZA

RS

-

-

Marie PJ et al. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-129.

Ranelat strontu - mechanizm

działania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych



Wskazania:

prewencja i leczenie osteoporozy





Dawkowanie:

2 g/d doustnie wieczorem, > 2 godz po posiłku

Objawy niepożądane
nudności, bóle brzucha,biegunki
bóle głowy

Ranelinian strontu

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

BMD

Złamania

%

%

AL

RIS

RAL

CT

PTH

STR

Ibn

Kręgosłup

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

BMD

Złamania

%

%

AL

RIS

RAL

PTH

STR

Biodro

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Skutki niedoboru witaminy D

stężenia Ca

niedobór wit. D

PTH

siła mięśniowa

BMD

ryzyko upadku

ryzyko złamania

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Terminologia określająca zaopatrzenie

organizmu w witaminę D

Holick MF; Mayo Clin Proc 2006,81:353-373

Terminologia

Stężenie 25(OH)D w surowicy

ng/ml

nmol/l

optymalne

30-60

75-150

minimalne

30

75

niewystarczając

e

20-29

50-72,5

niedobór

10-20

25-50

deficyt

0-10

0-25

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko złamań sz. k. u.

w zależności od podaży witaminy

D

1,2

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

Ryzyko względne

M

e

y

e

r

e

t

a

l,

2

0

0

2

L

ip

s

e

t

a

l,

1

9

9

6

C

h

a

p

u

y

e

t

a

l,

2

0

0

2

Tr

iv

e

d

i

e

t

a

l,

2

0

0

3

C

h

a

p

u

y

e

t

a

l,

1

9

9

4

400 i.u./d

700 - 800 i.u./d

wg Bischoff HA et al. JAMA.2005;
18:2259

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ryzyko złamań pozakręgowych

w zależności od podaży witaminy

D

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

M

e

y

e

r

e

t

a

l,

2

0

0

2

L

ip

s

e

t

a

l,

1

9

9

6

C

h

a

p

u

y

e

t

a

l,

2

0

0

2

Tr

iv

e

d

i

e

t

a

l,

2

0

0

3

C

h

a

p

u

y

e

t

a

l,

1

9

9

4

400 i.u./d

700 - 800 i.u./d

wg Bischoff HA et al. JAMA.2005;
18:2259

Ryzyko względne

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ podaży witaminy D na

stężenie 25(OH)D oraz ryzyko

upadków i złamań

Podaż

25(OH)D

Ryzyko

upadków

Ryzyko

złamań

Doustnie 400 IU/d

(cholekalciferol)

60-65 nmol/l

Doustnie 700-800 IU/d

(cholekalciferol)

74-110 nmol/l

Bischoff-Ferrari HA; Osteoporosis Int. 2007, 18, 403

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zbyt małe spożycie witaminy D (

400

j.m./dobę

) doprowadza do

ogólnoustrojowych niedoborów tej

witaminy, co zmniejsza :

BMD i siłę mięśniową (sprzyja upadkom)

i skutkuje

zwiększonym ryzykiem złamań

kości

Zalecane dzienne spożycie (RDA)-

400j.m.

witaminy D jest zbyt małe

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Rola wapnia i witaminy D (800

j.m/d)

w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy

●

Prewencja

– zapobiega niedoborom wapnia i witaminy D w organizmie
– zwiększa mineralizację tkanki kostnej

●

Leczenie

–

zmniejsza liczbę nowych złamań

–

zmniejsza ryzyko upadków

w populacji osób starych

●

powinna być stosowana jako leczenie wspomagające w

osteoporozie;

●

może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

3

0,5 – 1,0 g);

●

nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii i

kamicy nerkowej.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Raloxifen

HTZ

Profilaktyka

T-score >–2.5

Leczenie z lub bez złamań

Leczenie z wieloma

złamaniami

i ryzykiem złamań sz.k.u.

50

55

60

65

70

75

80

85

90

Wiek (lata)

PTH

Bisfosfoniany

Farmakologiczne leczenie

osteoporozy pomenopauzalnej

Kalcytonina

Objawy wypadowe

Bez objawów wypadowych

Stront

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OSTEOPOROZA



OSTEOPOROZA

– Obniżona wytrzymałość kości =

Podwyższone ryzyko złamania.



DIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY

– Ocena 10 letniego, całkowitego ryzyka

złamania



LECZENIE

– Zapobiegnięcie pierwszemu lub

następnemu złamaniu