Artur Kwas

ZASADY LECZENIA

• WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO
• RANY OPARZENIOWEJ
• CHOROBY OPARZENIOWEJ

Materiał na podstawie skryptu:

„Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia” –
J. Puchała, M. Spodaryk, J. Jarosz

DEFINICJA

•

RANA OPARZENIOWA

–

Skutek miejscowy
działania urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

DEFINICJA

•

CHOROBA OPARZENIOWA

–

Następstwo
ogólnoustrojowe urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

DEFINICJA

•

WSTRZĄS OPARZENIOWY

–

Następstwo ogólnoustrojowe urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

–

Występuje we wczesnym okresie
choroby oparzeniowej (zwykle
pierwsze 24 godz.)

–

Głównym mechanizmem
patofizjologicznym jest hipowolemia

Fazy choroby

oparzeniowej

•

Faza wstrząsowa

–

Trwa pierwsze 24-48 godz.

–

Okres zagrożenia oligowolemicznym
wstrząsem oparzeniowym

–

Wymaga resuscytacji płynowej

•

Faza kataboliczna

–

Trwa do 7 doby od urazu

–

Okres dużych strat krwi, białek i płynów

–

Wymaga chirurgicznego oczyszczenia
głębokich ran

•

Faza odwracania katabolizmu

–

Trwa od 7 do 21 doby od urazu

–

Okres stopniowego powrotu do zdrowia,
gojenia ran

–

Wymaga chirurgicznego zamykania ran
oparzeniowych

Klasyfikacja oparzeń wg

American Burns

Association

•

Oparzenia lekkie

–

Oparzenia Iº

–

Oparzenia IIº poniżej 15% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº poniżej 10% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº poniżej 5% TBSA

•

Oparzenia średnie

–

Oparzenia IIº, 15-25% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº, 10-20% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº, 5-10% TBSA

–

Wszystkie IIº oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy,

stopy, krocze

•

Oparzenia ciężkie

–

Oparzenia IIº, powyżej 25% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº, powyżej 20% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº, powyżej 10% TBSA niezależnie od wieku

–

Oparzenia IIIº twarzy, szyi, stóp, rąk, krocza, okrężne,

inhalacyjne, elektryczne, chemiczne

–

Oparzenia powikłane innymi ciężkimi urazami lub

współistniejącymi schorzeniami

Bezwzględnie

hospitalizacji wymagają

pacjenci:

•

Z oparzeniami ciężkimi lub średnimi

•

Z oparzeniami lekkimi ale okrężnie

obejmującymi obwód kończyny

•

Z oparzeniami wstrząsorodnych okolic

ciała: twarzy, szyi, dołów pachowych i

podkolanowych, krocza, stóp, rąk

•

Z podejrzeniem o rozmyślne oparzenie

dziecka

•

Ze specjalnymi rodzajami oparzeń

(elektrycznymi, chemicznymi lub

wziewnymi)

Określanie powierzchni

oparzonej:

•

Reguła dziewiątek

–

Głowa – 9%

–

Powierzchnia kończyny górnej - 9% - każda

–

Powierzchnia przednia tułowia - 18%

–

Powierzchnia tylna tułowia – 18%

–

Powierzchnia kończyny dolnej – 18% -

każda

–

Powierzchnia krocza – 1%

•

Powierzchnia dłoni pacjenta – ok. 1%

Noworodek z głębokim oparzeniem twarzy (st.

III)

Chłopiec 1. 14 z głębokim oparzeniem

(płomieniem) twarzy, klatki piersiowej i

kończyn górnych (ok. 25% TBSA - faza

wydzielania martwicy skóry twarzy

Chłopiec 1,5 lat – rozległe oparzenie IIb st – ok.

50% TBSA

Pierwsza pomoc

przedlekarska



jak najszybsze odizolowanie od czynnika parzącego
(np. zdjęcie ubrania nasączonego wrzątkiem);



kontrolę i zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych (ułożenie na boku w tzw. pozycji
bezpiecznej oraz ewentualnie użycie rurki ustno-
gardłowej);



chłodzenie rany (tylko przez wyszkolony personel
paramedyczny, niewielkie powierzchnie -
opiekunowie, chłodna, bieżąca woda);



osłonięcie rany czystym prześcieradłem,

ręcznikiem, itp. lub suchym, jałowym opatrunkiem;



bardzo pieczołowite zabezpieczenie pacjenta przed
wychłodzeniem (np. z użyciem grubego koca);



przygotowanie pacjenta do transportu (niemowlęta
i dzieci małe, oparzenia rozległe, oparzenie okolic
wstrząsorodnych - konieczny transport z lekarzem).

Pomoc lekarska na miejscu

wypadku 1



ocenę drożności dróg oddechowych i wydolności
układu

oddechowego,

przy

odpowiednich

wskazaniach

-

oddychanie

mieszanką

wzbogaconą

tlenem

(maska

twarzowa),

intubacja,

mechaniczne

wspomaganie

oddychania;



ocenę wydolności układu krążenia - tętno,
mikrokrążenie łożyska paznokci;



podanie

narkotycznych

środków

przeciwbólowych - morfina, dolargan;



rozebranie dziecka, zdjęcie prowizorycznych
opatrunków i ocena ciężaru ciała;



wstępna ocena wielkości i głębokości oparzenia,
założenie jałowego, suchego opatrunku;

Pomoc lekarska na miejscu

wypadku 2



wykonanie dostępu naczyniowego (do dużej żyły
obwodowej)

lub

dostępu

śródkostnego,

pozwalającego na przetaczanie dużych ilości płynów
w krótkim czasie;



obliczenie

objętości

płynów

koniecznych

do

przetoczenia, w związku z utratami przez ranę
oparzeniową,

oraz

wynikającej

z

konieczności

pokrycia fizjologicznego dobowego zapotrzebowania i
rozpoczęcie ich podawania wg ustalonego schematu;
założenie do pęcherza moczowego cewnika i
prowadzenie zbiórki moczu;



chłodzenie rany oparzeniowej (chłodzenie mokre,
parami

oziębionego

powietrza,

opatrunki

ochładzające);



odpowiednie zabezpieczenie podstawowych funkcji
życiowych

w

czasie

transportu

do

szpitala

specjalistycznego.

Resustytacja płynowa w

czasie transportu

•

20 ml/kg m.c. roztoru Ringera
w ciągu 15-30 min.

•

Jeśli utrzymują się objawy
wstrząsu:

–

Tachykardia

–

Tachypnoe

–

Spadek RR

–

Blada zimna skóra

–

Powtórzyć 20 ml/kg m.c. roztworu
Ringera w ciągu 15-30 min.

Podstawowe czynności na

oddziale intensywnej terapii - 1

•

Ponowną ocenę stanu ogólnego chorego

•

prowadzenie leczenia przeciwbólowego (np. z
zastosowaniem wysokich dawek morfiny - do 1,0
mg/kg m.c);

•

prowadzenie karty obserwacji klinicznych -
pomiary

•

prowadzenie skutecznej resuscytacji płynowej,
obejmującej regułę 3R:

–

Replacement - wyrównywanie utrat przez
ranę oparzeniową,

reguła Parkland,

–

Regular - pokrycie dobowego
zapotrzebowania płynowego,

–

Repair - uzupełnienie innych utrat, np.
zalegania żołądkowego

;

Podstawowe czynności na

oddziale intensywnej terapii - 2

•

podanie podstawowych leków - anatoksyna
przeciwtężcowa 1 ml domięśniowo, szczepionka
przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,
blokerów H2 receptorów (Altramet, Ranitydyna,
Omeprazol), antybiotyk o szerokim spektrum,
podany dożylnie;

•

ustalenie szczegółowego planu leczenia -
strategii postępowania lekarskiego;

•

przygotowanie chorego i ewentualne doraźne
wykonanie

nacięć odbarczających

w

przypadkach oparzeń okrężnych;

–

kontrolę dynamiki choroby oparzeniowej,

–

kontrolę odpowiedzi na leczenie,

–

modyfikację postępowania.

Reguła Parklanda w modyfikacji

Baxtera

•

Określa objętość przetaczania płynów w

pierwszych 24 godz. po oparzeniu

•

4-5 ml 0,9% NaCl / na każdy % powierzchni

oparzonej o głębokości od stopnia IIa / na

każdy kilogram ciężaru ciała

•

Hipertoniczność roztworu soli fizjologicznej

otrzymuje się przez dodanie do każdych 100

ml objętości kroplówki 5 ml 8,4% roztworu

dwuwęglanu sodu (NaHCO3)

•

połowa objętości powinna być podana w

ciągu pierwszych 8 godzin od momentu

oparzenia pacjenta

(nie od momentu

rozpoczęcia leczenia!!!)

, w kolejnych dwóch

8-godzinnych okresach - po 25% obliczonej

objętości płynów.

Resustytacja płynowa

c.d.

•

W pierwszej dobie nie podaje się
roztworów zawierających białka,
chyba że poziom białka
całkowitego w surowicy spadnie
poniżej 3g%

•

W drugiej dobie należy podać
połowę, ewentualnie 2/3 objętości
płynów przetoczonych w dobie
pierwszej

•

W pierwszej dobie od oparzenia
pacjenci zazwyczaj nie są karmieni

Resustytacja płynowa

c.d.

•

U dzieci w wieku do 2 lat

–

kroplówka z roztworu glukozy 5% i soli
fizjologiczną) (0,9%NaCl), w proporcji 2: 1.

•

U dzieci starszych należy przetaczać

–

kroplówka z roztworu glukozy 5% i soli
fizjologiczną) (0,9%NaCl), w proporcji 1: 1.

•

Objętości przetaczanych płynów
wynosić będą odpowiednio:

–

ciężar ciała do 10 kg:

100 ml ww. roztworów /

na każdy kg m.c.;

–

ciężar ciała 10-20 kg:

1000 ml + 50 ml ww.

roztworów / na każdy kg m.c. powyżej 10 kg

–

ciężar ciała powyżej 20 kg:

1500 ml + 20 ml

ww. roztworów / na każdy kg m.c. powyżej 20
kg

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE OGÓLNE

CHOROBY OPARZENIOWE

•

antybiotykoterapię profilaktyczną wczesną (od 1.

doby od urazu, najczęściej cefalosporyną II-

rzędową, szerokie spektrum);

•

antybiotykoterapię profilaktyczną późną (po 7.

dobie, drugim antybiotykiem, najczęściej

aminoglikozydem);

•

antybiotykoterapię celowaną przy stwierdzeniu

zakażenia miejscowego lub uogólnionego (posiewy

z krwi, moczu, rany, wycinki pełnej grubości skóry

oparzonej, treść z rurki intubacyjnej);

•

Profilaktykę przeciwgrzybiczą (dożylną lub

doustną od 10-14 doby) lub leczenie celowane.

•

Planowo nie prowadzimy leczenia hormonami

sterydowymi, chyba że mamy do czynienia z

oparzeniem inhalacyjnym.

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 1

•

pierwotne opracowanie ran

–

1. doba,

•

nacięcia odbarczające

–

1. doba,

•

wczesna escharektomia

–

2 - 5 doba,

•

jeżeli kilkuetapowo

–

do 7-9 doby,

•

codzienna zmiana opatrunków,

•

materiały skórozastępcze, przeszczepy skóry

autogenne:

–

jednoczasowo z escharektomią lub

odroczone, jedno lub wieloetapowe,

–

całkowite pokrycie ran - do 21 dni.

Najczęstsze miejsca nacięć

odbarczających

Nacięcia odbarczajace (eschartomia) w

głębokim (III st.), okrężnym oparzeniu

tułowia

Nacięcia odbarczajace (eschartomia) w

ciężkim, głębokim, okrężnym

oparzeniu tułowia i kończyn dolnych

Nacięcia odbarczajace (eschartomia) w

głębokim, okrężnym oparzeniu

kończyny górnej

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 2

•

leczenie ran oparzeniowych stopnia Iº i II º
polega na zapewnieniu choremu aseptycznego
otoczenia, celem zapobiegania rozwojowi
zakażenia. Opatrunki ochraniające przed
dostępem powietrza mogą również zmniejszyć
odczucie bólu. Jeśli nie nastąpi zakażenie,
powierzchowne rany (stopień I º, I º /II º a, II º a,
II º a/II º b) powinny zagoić się samoistnie

•

celem leczenia ubytków głębszych, w tym pełnej
grubości skóry (stopień II º b, II º b/III º, III º), jest
zapobieganie zakażeniu inwazyjnemu, czyli
posocznicy, wraz z zakażeniem w obrębie rany
oparzeniowej, usuwanie tkanek martwych i
pokrywanie oczyszczonych ran przeszczepami
skóry własnej, tak szybko, jak to jest tylko
możliwe

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 3

•

leczenie zachowawcze bez
opatrunku, czyli tzw. metoda
otwarta;

•

leczenie zachowawcze z opatrunkiem
zamkniętym, wielowarstwowym,
przetłuszczonym, czyli tzw. metoda
zamknięta;

•

pierwotne, wczesne wycięcie rany
oparzeniowej, czyli chirurgiczne
usuwanie tkanek martwiczych, od ok.
2-5 doby od oparzenia.

Opatrunek biologiczny (ksenograft) na

oczyszczonej z głębokiej martwicy ranie

tułowia

Przeszczepy autogenne, dermatomowe

skóry, płatki i siatkowanie – pokrycie

głębokiej, oczyszczonej wycinaniem

martwicy, rany pooparzeniowej ręki

ZASADY LECZENIA OGÓLNEGO

I MIEJSCOWEGO

•

Okres wstrząsowy, pierwsze 24
godziny

–

terapia oddechowa

–

resuscytacja płynowa
(Parkland/Baxter)

–

oczyszczenie i wstępna ocena ran

–

nacięcia odbarczające ran
okrężnych

–

antybiotyk jako profilaktyka
zespołu MODS

Oparzenia wziewne dróg

oddechowych (krtań)

Fazy kształtowania się

blizny pooparzeniowej

•

faza wczesnego odczynu
zapalnego,

•

faza fibroplazji i agregacji
tropokolagenu,

•

faza dojrzewania blizny.

Kompleksowe leczenie

blizn pooparzeniowych

•

Kompleksowe leczenie
zachowawcze:

–

leczenie uciskiem,

–

maści zmiękczające,

–

łuski, szyny korekcyjne,

–

środki farmakologiczne do
stosowania miejscowego,

–

laser niskoeneregetyczny,
podczerwony

•

Wczesne leczenie operacyjne.

Zagojone miejsca po pobraniu

dermatomowych przeszczepów skóry

pośredniej grubości (5. doba po

operacji)

Wyraźne znaczne przerastanie blizny

pooparzeniowej klatki piersiowej (efekt

długotrwałego samoistnego wydzielania się

tkanek martwiczych, brak leczenia

kompleksowego blizn)

Zasady leczenia oparzeń

Podsumowanie

•

wczesne (do 24 godz.) nacięcia odbarczające w

oparzeniach okrężnych od stopnia Ila/b;

•

wczesna (1. doba) intubacja i wspomagana terapia

oddechowa w oparzeniach powyżej 50% TBSA;

•

wczesna (od 1. doby) antybiotykoterapia

profilaktyczna w oparzeniach ciężkich i bardzo

ciężkich;

•

wczesna (od 2. doby) escharektomia, jeżeli

wieloetapowo do 5-7 doby;

•

wczesna (od 2-3 doby) terapia żywieniowa z

zastosowaniem agresywnego odżywiania

pozajelitowego, jak i wczesne wprowadzanie diet

dojelitowych;

•

odpowiednio szybkie wkraczanie z leczeniem

nerkozastępczym;

•

szybkie pokrywanie oczyszczonych ran

autoprzeszczepami skóry, nieprzekraczanie 21 dni od

urazu jako terminu całkowitego zamknięcia

wszystkich ran.