CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY

KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY

HEMORRHAGIC STROKE

HEMORRHAGIC STROKE

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

# postać udaru mózgu

# postać udaru mózgu

obarczona największą śmiertelnością

obarczona największą śmiertelnością

# brak ciągle wytycznych odnośnie skutecznego

# brak ciągle wytycznych odnośnie skutecznego

leczenia w okresie ostrym

leczenia w okresie ostrym

# są już jednak pewne wskazówki ułatwiające

# są już jednak pewne wskazówki ułatwiające

bardziej efektywne leczenie (zalecenia EUSI)

bardziej efektywne leczenie (zalecenia EUSI)

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

śmiertelność związana z lokalizacją krwawienia:

śmiertelność związana z lokalizacją krwawienia:

-

-

duża

duża

śmiertelność: krwotok do struktur głębokich

śmiertelność: krwotok do struktur głębokich

-

mniejsza

śmiertelność: podobny krwotok płatowy

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

starszy wiek

starszy wiek

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadużywanie alkoholu

nadużywanie alkoholu

przebyty udar niedokrwienny

przebyty udar niedokrwienny

małe stężenie cholesterolu w surowicy

małe stężenie cholesterolu w surowicy

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

starszy wiek

starszy wiek

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadużywanie alkoholu

nadużywanie alkoholu

przebyty udar niedokrwienny

przebyty udar niedokrwienny

<<<<<<

<<<<<<

małe stężenie cholesterolu w surowicy

małe stężenie cholesterolu w surowicy

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

CZYNNIKI RYZYKA UZNANE

starszy wiek

starszy wiek

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadużywanie alkoholu

nadużywanie alkoholu

przebyty udar niedokrwienny

przebyty udar niedokrwienny

<<<<<<

<<<<<<

małe stężenie cholesterolu w surowicy

małe stężenie cholesterolu w surowicy

<<<<<<

<<<<<<

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- krwotoki mózgowe to około 15% (8 – 18%) chorób

- krwotoki mózgowe to około 15% (8 – 18%) chorób

naczyniowych

naczyniowych

- występowanie w każdym wieku, ale zdecydowanie

- występowanie w każdym wieku, ale zdecydowanie

najczęściej pomiędzy 50 a 70 r.ż.

najczęściej pomiędzy 50 a 70 r.ż.

- we wczesnym ostrym okresie umiera do 40%

- we wczesnym ostrym okresie umiera do 40%

chorych

chorych

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- zapadalność różna
USA 30,9/100000, Japonia 52/100000
- zapadalność utrzymuje się na stałym poziomie
ubywa przypadków z powodu nadciśnienia
przybywa – więcej krwotoków jako powikłań terapii
przeciwzakrzepowej
oraz krwotoków płatowych związanych z
obecnością
mózgowej angiopatii naczyniowej w starzejącej się
populacji

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

śmiertelność związana z objętością krwawienia:

śmiertelność związana z objętością krwawienia:

(w cm

(w cm

3

3

= ml)

= ml)

PRZYCZYNY - ETIOLOGIA

PRZYCZYNY - ETIOLOGIA

Najczęstsze przyczyny krwotoków mózgowych:

Najczęstsze przyczyny krwotoków mózgowych:

- nadciśnienie tętnicze (2/3 przypadków) pęka

- nadciśnienie tętnicze (2/3 przypadków) pęka

zmienione nadciśnieniem i miażdżycą naczynie

zmienione nadciśnieniem i miażdżycą naczynie

- malformacje naczyniowe (raczej naczyniaki niż

- malformacje naczyniowe (raczej naczyniaki niż

tętniaki

tętniaki

naczyniaki jamiste)

naczyniaki jamiste)

- guzy mózgu (pierwotne, przerzutowe)

- guzy mózgu (pierwotne, przerzutowe)

- skazy krwotoczne w tym jatrogenne

- skazy krwotoczne w tym jatrogenne

- angiopatie naczyniowe w tym amyloidowa (60% po

- angiopatie naczyniowe w tym amyloidowa (60% po

60 rż)

60 rż)

- narkotyki (amfetamina)

- narkotyki (amfetamina)

P. CZYNNIKI RYZYKA

PATOLOGIA

PATOLOGIA

pęknięte naczynie krwawi, prowadząc do rozwoju

pęknięte naczynie krwawi, prowadząc do rozwoju

krwiaka (ogniska krwotocznego) niszczącego

krwiaka (ogniska krwotocznego) niszczącego

tkankę mózgową

tkankę mózgową

w 3 godz. u 1/3 chorych ognisko krwotoczne

w 3 godz. u 1/3 chorych ognisko krwotoczne

dynamicznie

dynamicznie

powiększa się przynajmniej o 1/3

powiększa się przynajmniej o 1/3

wczesne powiększanie wiąże się ze złym

wczesne powiększanie wiąże się ze złym

rokowaniem

rokowaniem

PATOLOGIA

PATOLOGIA

krwiak powoduje ucisk otaczających tkanek i ich

krwiak powoduje ucisk otaczających tkanek i ich

ostre niedokrwienie

ostre niedokrwienie

PATOLOGIA

PATOLOGIA

wokół krwiaka szybko rozprzestrzenia się obrzęk

wokół krwiaka szybko rozprzestrzenia się obrzęk

mózgu

mózgu

powód:

powód:

drażniące działanie produktów rozpadu krwinek

drażniące działanie produktów rozpadu krwinek

obecności substancji cytotoksycznych

obecności substancji cytotoksycznych

i dochodzi do

i dochodzi do

efektu masy - przemieszczenia struktur

efektu masy - przemieszczenia struktur

mózgowych

mózgowych

wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego

wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego

PATOLOGIA

PATOLOGIA

możliwa niewydolność pnia mózgu (ITC)

możliwa niewydolność pnia mózgu (ITC)

POŁOŻENIE OGNISKA

POŁOŻENIE OGNISKA

KRWOTOCZNEGO

KRWOTOCZNEGO

najczęstsze położenia ogniska krwotocznego

najczęstsze położenia ogniska krwotocznego

(na początku na położenie wskazują objawy, ale

(na początku na położenie wskazują objawy, ale

rozwój obrzęku i niedomogi pnia zaciera obraz):

rozwój obrzęku i niedomogi pnia zaciera obraz):

- jądra podstawy

- jądra podstawy

- wzgórze (zwrot gałek ocznych w dół)

- wzgórze (zwrot gałek ocznych w dół)

- istota biała półkul (porażenie połowicze, afazja,

- istota biała półkul (porażenie połowicze, afazja,

niedoczulica połowicza)

niedoczulica połowicza)

- most

- most

- móżdżek (zawroty, wymioty, zaburzenia równo-

- móżdżek (zawroty, wymioty, zaburzenia równo-

wagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)

wagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)

KLINIKA

czynniki wpływające na obraz kliniczny i dynamikę:
umiejscowienie krwawienia
nasilenie
dynamika powiększania się krwiaka
obecność krwawienia do komór mózgu
choroby współistniejące

KLINIKA

- bóle głowy, nudności, wymioty, częściej niż w
udarze n
- wcześnie zaburzenia świadomości

- pogarszanie gwałtowniej niż w udarze n

PRZEBIEG KLINICZNY -
POSTACIE KLINICZNE - OSTRA

(decyduje o rokowaniu)

(najgorzej rokuje, zgon, aż połowa przypadków)
początek nagły bez objawów zwiastujących
utrata przytomności
porażenie połowicze
zwrot gałek ocznych w stronę ogniska
szybko niedomoga pnia mózgu z
„burzą wegetatywną”

PRZEBIEG KLINICZNY

PRZEBIEG KLINICZNY

- POSTACIE KLINICZNE - PODOSTRA

- POSTACIE KLINICZNE - PODOSTRA

cd

-

występuje w 30% przypadków

występuje w 30% przypadków

początek nagły też

początek nagły też

ból głowy, wymioty

ból głowy, wymioty

niedowład

niedowład

przebieg wszakże łagodniejszy

przebieg wszakże łagodniejszy

jest wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego

jest wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego

nie zawsze niedomoga pnia, chociaż może

nie zawsze niedomoga pnia, chociaż może

wystąpić po kilku dniach

wystąpić po kilku dniach

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

PRZEWLEKŁA

PRZEWLEKŁA

występuje w pozostałych przypadkach

występuje w pozostałych przypadkach

przebieg łagodniejszy przypomina udar

przebieg łagodniejszy przypomina udar

niedokrwienny

niedokrwienny

niedowład

niedowład

wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego i

wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego i

niedomoga pnia mózgu rzadko

niedomoga pnia mózgu rzadko

większość chorych przeżywa, może nawet

większość chorych przeżywa, może nawet

wrócić do pracy

wrócić do pracy

PRZEBIEG KLINICZNY -

PRZEBIEG KLINICZNY -

NIEDOMOGA PNIA MÓZGU

NIEDOMOGA PNIA MÓZGU

- utrata przytomności (śpiączka)

- utrata przytomności (śpiączka)

- zaburzenia wegetatywne (oddech, tętno, tempe-

- zaburzenia wegetatywne (oddech, tętno, tempe-

ratura)

ratura)

- zaburzenia motoryki kończyn )reakcje wyprostne,

- zaburzenia motoryki kończyn )reakcje wyprostne,

odmóżdżeniowe)

odmóżdżeniowe)

- zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic

- zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic

(zez rozbieżny, poszerzenie źrenic)

(zez rozbieżny, poszerzenie źrenic)

- faza finalna (zwiotczenie mięśni, szerokie sztywne

- faza finalna (zwiotczenie mięśni, szerokie sztywne

źrenice, gałki oczne na wprost)

źrenice, gałki oczne na wprost)

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

- w KT zmiana o zwiększonej gęstości (hyperdensja)

- w KT zmiana o zwiększonej gęstości (hyperdensja)

w miąższu i/lub komorach mózgu

w miąższu i/lub komorach mózgu

w przypadkach świeżych wartość identyczna jak

w przypadkach świeżych wartość identyczna jak

MR

MR

Cerebral stroke transf. to hemorrhage

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

- w MR z techniką GRE (gradient recalled echo

- w MR z techniką GRE (gradient recalled echo

sequence)

sequence)

ujawnianie swieżych (deoksyhemoglobina)

ujawnianie swieżych (deoksyhemoglobina)

starych (hemosyderyna) ognisk krwotocznych

starych (hemosyderyna) ognisk krwotocznych

idealna do wykrywania mikrokrwawień

idealna do wykrywania mikrokrwawień

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

- angiografia (DSA) wykrywa patologię

- angiografia (DSA) wykrywa patologię

u 49% z krwawieniem płatowym

u 49% z krwawieniem płatowym

u 65% z izolowanym krwawieniem dokomorowym

u 65% z izolowanym krwawieniem dokomorowym

tętniaki i naczyniaki

tętniaki i naczyniaki

częściej u osób <45 rż bez nadciśnienia

częściej u osób <45 rż bez nadciśnienia

u tych zalecana DSA, ew u wszystkich, gdy

u tych zalecana DSA, ew u wszystkich, gdy

patologia

patologia

w MR

w MR

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

- angio-MR po 6-12 tyg. od ostrego incydentu

- angio-MR po 6-12 tyg. od ostrego incydentu

do wykrycia mniejszych patologii maskowanych

do wykrycia mniejszych patologii maskowanych

dotąd przez krwawienie i obrzęk

dotąd przez krwawienie i obrzęk

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

powiększanie ogniska krwotocznego

powiększanie ogniska krwotocznego

(kontynuacja krwawienia

(kontynuacja krwawienia

?

?

krwawienie ponowne

krwawienie ponowne

?

?

)

)

zwiększenie objętości o 33% (umowne – w KT)

zwiększenie objętości o 33% (umowne – w KT)

po 4h –

po 4h –

25%

25%

po 20 h – dalsze

po 20 h – dalsze

12%

12%

później dynamika spada

później dynamika spada

LECZENIE - POSTĘPOWANIE

LECZENIE - POSTĘPOWANIE

Zalecenia European Stroke Initiative 2004
www,eusi-stroke.org

LECZENIE – ZWIEKSZANIE

LECZENIE – ZWIEKSZANIE

KRZEPLIWOŚCI

KRZEPLIWOŚCI

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego
co pogarsza rokowanie:

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa):

- stymulacja wytworzenia skrzepu w miejscu
uszkodzenia śródbłonka

LECZENIE

LECZENIE

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego
co pogarsza rokowanie:

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa):

- minimalne ryzyko zakrzepicy układowej

LECZENIE

LECZENIE

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego
co pogarsza rokowanie:

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa):

- efekt: u co szóstego chorego ograniczanie
ogniska krwotocznego i objętości całkowitej
ogniska uszkodzenia (krwiak i obszar
towarzyszącego obrzęku mózgu

LECZENIE

LECZENIE

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego
co pogarsza rokowanie:

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa):

- podawanie w ciągu pierwszych 3 godz. od
zachorowania

LECZENIE

LECZENIE

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego

aby zapobiec powiększaniu ogniska krwotocznego

co pogarsza rokowanie:

co pogarsza rokowanie:

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa) efekty

aktywowany rekombinowany VIIa (rFVIIa) efekty

kliniczne:

kliniczne:

- zmniejszenie śmiertelności o 11%

- zmniejszenie śmiertelności o 11%

- zmniejszenie nasilenia ubytków neurologicznych

- zmniejszenie nasilenia ubytków neurologicznych

o 16 %

o 16 %

- wzrost w skali Barthel o 35 pkt

- wzrost w skali Barthel o 35 pkt

- ale też wzrost o 5% powikłań zakrzepowych

- ale też wzrost o 5% powikłań zakrzepowych

(zawał serca, udar niedokrwienny)

(zawał serca, udar niedokrwienny)

LECZENIE

LECZENIE

czy operować ?

czy operować ?

rozważenie indywidualne

rozważenie indywidualne

zależne od lokalizacji krwiaka (nad- ew. pod-)

zależne od lokalizacji krwiaka (nad- ew. pod-)

współistnienie tętniaka itp..

współistnienie tętniaka itp..

LECZENIE

LECZENIE

krwotok nadnamiotowy samoistny

krwotok nadnamiotowy samoistny

:

:

- wyniki leczenia wczesnego w ciągu 24h nie

- wyniki leczenia wczesnego w ciągu 24h nie

różnią się od wyników leczenia zachowawczego

różnią się od wyników leczenia zachowawczego

- zalecenie rozważenia operacji, gdy krwiak

- zalecenie rozważenia operacji, gdy krwiak

położony powierzchownie (< 1 cm pod korą,

położony powierzchownie (< 1 cm pod korą,

a następuje pogorszenie GCS z 9 – 12

a następuje pogorszenie GCS z 9 – 12

- krwiaki głębokie – do rozważenia aspiracja

- krwiaki głębokie – do rozważenia aspiracja

- konieczne dalsze badania

- konieczne dalsze badania

LECZENIE

LECZENIE

Krwotok do móżdżku samoistny

Krwotok do móżdżku samoistny

:

:

- ewakuacja, gdy zaburzenia neurologiczne i cechy

- ewakuacja, gdy zaburzenia neurologiczne i cechy

zamknięcia dróg płynowych

zamknięcia dróg płynowych

- drenaż komór, gdy wodogłowie

- drenaż komór, gdy wodogłowie

- drenaż i ewakuacja, gdy wodogłowie i krwiak

- drenaż i ewakuacja, gdy wodogłowie i krwiak

> 2 – 3 cm średnicy

> 2 – 3 cm średnicy

- mniejsze szanse, gdy śpiączka i zaawansowany

- mniejsze szanse, gdy śpiączka i zaawansowany

wiek chorego

wiek chorego

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

ewentualne wskazania:

ewentualne wskazania:

zmniejszenie objętości krwiaka likwidujące efekt

zmniejszenie objętości krwiaka likwidujące efekt

masy

masy

i przemieszczenie

i przemieszczenie

zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego

zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego

ograniczenie ekspozycji mózgu na potencjalne

ograniczenie ekspozycji mózgu na potencjalne

toksyny:

toksyny:

produkty rozpadu hemoglobiny, mediatory

produkty rozpadu hemoglobiny, mediatory

zapalenia

zapalenia

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

ewentualne metody:

ewentualne metody:

- kraniotomia i ewakuacja

- kraniotomia i ewakuacja

- aspiracja stereotaktyczna

- aspiracja stereotaktyczna

nie wykazano korzyści klinicznych – przewagi nad

nie wykazano korzyści klinicznych – przewagi nad

leczeniem zachowawczym

leczeniem zachowawczym

na dodatek wczesne leczenie do 4 h od udaru

na dodatek wczesne leczenie do 4 h od udaru

wykazuje

wykazuje

w 40% ponowne krwawienie

w 40% ponowne krwawienie

PROBLEMY MEDYCZNE

PROBLEMY MEDYCZNE

U CHOREGO PO UDARZE MÓZGU

U CHOREGO PO UDARZE MÓZGU

„

„

multum”

multum”

- niedowłady, porażenia

- niedowłady, porażenia

- zespół bólowy

- zespół bólowy

- zaburzenia czucia

- zaburzenia czucia

- narastające spastyczne napięcie mięśni

- narastające spastyczne napięcie mięśni

- zaburzenia równowagi

- zaburzenia równowagi

- nagła utrata wydolności funkcjonalnej

- nagła utrata wydolności funkcjonalnej

WYNIKI LECZENIA

WYNIKI LECZENIA

-

średnia śmiertelność po miesiącu:

średnia śmiertelność po miesiącu:

35 – 52 %

35 – 52 %

-

śmiertelność na ogólnym OIT:

śmiertelność na ogólnym OIT:

25 – 83%

25 – 83%

-

śmiertelność na NEURO – OIT:

śmiertelność na NEURO – OIT:

28 – 38%

28 – 38%

ROKOWANIE UDAR KRWOTOCZNY

ROKOWANIE UDAR KRWOTOCZNY

Czynniki rokownicze:

Czynniki rokownicze:

- niedomoga krążenia mózgowego

- niedomoga krążenia mózgowego

- czas trwania

- czas trwania

- wielkość ogniska krwotocznego

- wielkość ogniska krwotocznego

- lokalizacja

- lokalizacja

- szybkość powiększania ogniska

- szybkość powiększania ogniska

- powstawanie obrzęku mózgu

- powstawanie obrzęku mózgu

WYNIKI LECZENIA - ROKOWANIE

WYNIKI LECZENIA - ROKOWANIE

-

samodzielne funkcjonowanie po 6. mies. – 20%

samodzielne funkcjonowanie po 6. mies. – 20%

- roczna umieralność > 50%

- roczna umieralność > 50%

- choroba o katastrofalnych następstwach

- choroba o katastrofalnych następstwach

- brak metod leczenia, których skuteczność jest

- brak metod leczenia, których skuteczność jest

udowodniona !!

udowodniona !!

- istotny problem to wzrost częstości krwawień jako

- istotny problem to wzrost częstości krwawień jako

powikłań terapii przeciwzakrzepowej

powikłań terapii przeciwzakrzepowej

i obecności mózgowej angiopatii naczyniowej

i obecności mózgowej angiopatii naczyniowej

POUDAROWE ZABURZENIA

POUDAROWE ZABURZENIA

PSYCHOPATOLOGICZNE

PSYCHOPATOLOGICZNE

po udarze istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia

po udarze istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia

różnych zaburzeń psychopatologicznych:

różnych zaburzeń psychopatologicznych:

- depresja

- depresja

- otępienie poudarowe

- otępienie poudarowe

- rzadziej: zaburzenia lękowe, psychozy,

- rzadziej: zaburzenia lękowe, psychozy,

zaburzenia emocjonalne

zaburzenia emocjonalne

PREWENCJA WTÓRNA

PREWENCJA WTÓRNA

lepsza strategia niż doraźne leczenie:

lepsza strategia niż doraźne leczenie:

eliminacja poddających się leczeniu czynników

eliminacja poddających się leczeniu czynników

ryzyka:

ryzyka:

nadciśnienie tętnicze (do 120/70)

nadciśnienie tętnicze (do 120/70)

palenie tytoniu

palenie tytoniu

nadużywanie alkoholu

nadużywanie alkoholu

używanie kokainy

używanie kokainy

kontrola cukrzycy i otyłości

kontrola cukrzycy i otyłości

zdrowy tryb życia z aktywnością fizyczną i snem

zdrowy tryb życia z aktywnością fizyczną i snem

statyny: zmniejszają ryzyko un, ale zwiekszają uk

statyny: zmniejszają ryzyko un, ale zwiekszają uk

nie przesadzać, gdy nie ma wielkiej

nie przesadzać, gdy nie ma wielkiej

hipercholestero

hipercholestero