KRWAWIENIE DO

KRWAWIENIE DO

PRZEWODU POKARMOWEGO

PRZEWODU POKARMOWEGO

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

CM UMK w Bydgoszczy

Dr n.med. Jacek Szopiński

W nowoczesnej klasyfikacji krwawień jest to

KRWAWIENIE WEWNĘTRZNE

więc

KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO

zamiast

krwawienie „Z” przewodu pokarmowego

• częstość krwawień do przewodu

pokarmowego
50-150/100tys./rok;

• ok. 80% krwawień do przewodu

pokarmowego to krwawienia do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

(proksymalnie do więzadła Treitza);

• ok. 85% krwawień ulega zatrzymaniu w

wyniku leczenia zachowawczego;

• ok. 25% wymaga interwencji chirurgicznej;

• ok. 10% pacjentów umiera

(40-50% krwawienie z żylaków przełyku).

Statystyka

K R W A W I E N I E D O :

K R W A W I E N I E D O :

-

GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

w i ę z a d ł o T r e i t z a

w i ę z a d ł o T r e i t z a

- DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

- DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem

wrzodu trawiennego.

Występuje u co piątej osoby z chorobą wrzodową

w ciągu jej życia.

Nadal najczęstsza przyczyna masywnego krwawienia.

Przyczyny krwawień do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

-

zmiana naczyniowa Dieulafoy

zmiana naczyniowa Dieulafoy

-

rak żołądka

rak żołądka

-

teleangiektazje

teleangiektazje

-

połknięta krew (krwawienie z nosa, krwioplucie)

połknięta krew (krwawienie z nosa, krwioplucie)

-

uraz przełyku (ciało obce)

uraz przełyku (ciało obce)

-

rak przełyku

rak przełyku

-

przetoka aortalno-dwunastnicza

przetoka aortalno-dwunastnicza

-

rak brodawki Vatera

rak brodawki Vatera

-

krwawienie z dróg żółciowych (haematobilia)

krwawienie z dróg żółciowych (haematobilia)

-

zaburzenia krzepnięcia krwi

zaburzenia krzepnięcia krwi

-

niezłośliwe guzy żołądka

niezłośliwe guzy żołądka

Przyczyny krwawień do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

Wrzód żołądka

Wrzód żołądka

Wrzód dwunastnicy

Wrzód dwunastnicy

Zespół Mallory-Weissa

Zespół Mallory-Weissa

Żylaki przełyku

Żylaki przełyku

Zmiana naczyniowa

Zmiana naczyniowa

Dieulafoy

Dieulafoy

PRZETOKI AORTALNO-JELITOWE

•

rzadko występują ale często kończą się śmiercią

pacjenta;

•

Pierwotne - proces chorobowy powoduje połączenie

między aortą a światłem jelita (tętniak aorty

brzusznej ,zapalenie aorty, drążący wrzód trawienny,

naciek nowotworowy, radioterapia ...);

•

Wtórne przetoki aortalno-jelitowe występują po

operacjach odtwórczych na aorcie (przetoka w linii

szwów – powoduje najmasywniejszy krwotok, przetoka z

tętniakiem rzekomym, "przetoka" okołoprotezowa) 0,6-

1,5%;

•

Krwawienie następuje najczęściej do dystalnego

odcinka dwunastnicy (ok.80%);

•

Okres od zabiegu do wytworzenia przetoki - średnio 3

lata ;

•

Leczenie – laparotomia wczesna (masywny krwotok).

Objawy postępującego krwawienia zależą od:

• wielkości objętości krwi krążącej

(przy

utracie >50% całkowitej objętości krwi –

zatrzymanie krążenia);

• szybkości jego postępowania

;

• wyjściowego stanu chorego

(choroby

współistniejące, starszy wiek- objawy

krwawienia mogą być bardziej nasilone w

stosunku do ilości utraconej krwi).

OBJAWY KRWAWIENIA

- Osłabienie

- Osłabienie

-

Omdlenie

Omdlenie

-

Bóle wieńcowe

Bóle wieńcowe

-

Zaburzenia przytomności

Zaburzenia przytomności

-

Wymioty żywo czerwoną krwią (

Wymioty żywo czerwoną krwią (

haematemesis

haematemesis

)

)

-

Wymioty treścią fusowatą (

Wymioty treścią fusowatą (

melanemesis

melanemesis

)

)

-

Smoliste stolce (

Smoliste stolce (

melena

melena

)

)

-

Krwiste stolce w krwawieniu do gopp (

Krwiste stolce w krwawieniu do gopp (

hematochezja

hematochezja

)

)

-

Spadek RR

Spadek RR

-

Tachykardia

Tachykardia

-

Tachypnoe

Tachypnoe

-

Bladość powłok

Bladość powłok

-

Omdlenia ortostatyczne

Omdlenia ortostatyczne

-

Ortostatyczne spadki ciśnienia

Ortostatyczne spadki ciśnienia

Grupy pacjentów

I.

Uzasadnione podejrzenie krwawienia:

1 dostęp dożylny (14-16), przetaczanie

krystaloidów
(0,9%NaCl, płyn Ringera);

II.

Krwawienie ewidentne klinicznie:

1-2 dostępy dożylne (14-16), przetaczanie

krystaloidów we wlewie;

III. Pacjenci we wstrząsie:

2 duże dostępy dożylne, szybki wlew

krystaloidów ,
jeśli brak poprawy ciśnieniowy wlew

płynów.

Kla
-sa

Objawy kliniczne

% utraty
objętośc
i

I

•Tachykardia ortostatyczna

- wzrost częstości akcji serca

o co najmniej 20/min, przy zmianie pozycji ciała z
poziomej na pionową;

15

II

•Hipotonia ortostatyczna

- spadek skurczowego ciśnienia

krwi o co najmniej 15mmHg, przy zmianie pozycji ciała z
poziomej na pionową;
•Oliguria, lęk ,niepokój;
•Objawy dusznicy bolesnej ( u chorych z chorobą
niedokrwienną serca);

20-
25

III

•Hipotonia nieortostatyczna

;

•Nieadekwatna perfuzja tkankowa;
•Zmiany stanu umysłowego;

30-
40

IV

•Wstrząs pełnoobjawowy;

•Zagrożenie życia;
•Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

>40

Podział ze względu na stopień utraty

krwi

MASYWNE KRWAWIENIE DO

PRZEWODU POKARMOWEGO

- utrata 25-30 % objętości krwi krążącej

- utrata 1 litra krwi w krótkim czasie

POSTĘPOWANIE WSTĘPNE

1. Tlenoterapia
2. Dobry dostęp do żyły

(1-2 wkłucia obwodowe dużej średnicy
zależnie od stanu;
jeśli wstrząs – wkłucie centralne)

3. Resuscytacja płynowa - krystaloidy

(jeśli brak poprawy hemodynamicznej po
2000 ml
wlew wymuszony)

4. Krew na grupę krwi i próbę krzyżową

(jeśli wstrząs rozważyć podanie krwi bez
próby krzyżowej)

5. Monitoring:

tętna, ciśnienia, częstości oddechu,
diurezy min.,
saturacja, OCŻ, monitor EKG

DIAGNOSTYKA

LECZENIE

POSTĘPOWANIE RÓWNOLEGŁE

POSTĘPOWANIE RÓWNOLEGŁE

POSTĘPOWANIE RÓWNOLEGŁE

POSTĘPOWANIE RÓWNOLEGŁE

I.

BADANIE PODMIOTOWE

ocena nasilenia krwawienia (wymioty fusowate – krwiste;
stolce smoliste – krwiste; początek objawów)
przebyte krwawienia
zażywane leki (NLPZ, ASA, leki hamujące krzepnięcie)
choroba wrzodowa w wywiadzie (ostatnia endoskopia)
marskość wątroby (pajączki skórne, powiększenie wątroby)
choroby współistniejące
wrodzone zaburzenia hemostazy
odczyny poprzetoczeniowe

II. BADANIE PRZEDMIOTOWE

ocena parametrów życiowych
zgłębnik do żołądka
badanie „per rectum”
cechy marskości wątroby
ewentualne źródło krwawienia poza żołądkiem (nos, gardło)

BADANIA DODATKOWE

Morfologia
BUN
Kreatynina
Próby czynnościowe wątroby
Grupa krwi
Próba krzyżowa krwi
Czas protrombinowy

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

W TRYBIE PILNYM

W TRYBIE PILNYM

(w ciągu 12 godzin)

(w ciągu 12 godzin)

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

W TRYBIE PILNYM

W TRYBIE PILNYM

(w ciągu 12 godzin)

(w ciągu 12 godzin)

Znamiona krwawienia

Ryzyko

ponownego

krwawienia

Częstość

występowani

a

I a krwawienie tętniące

75-80 % 7

%

I b krwawienie sączące
II a nie krwawiące widoczne
naczynie

35-55 %

8 %

II b skrzeplina w dnie wrzodu

20-45 %

13 %

II c czarne, czerwone
przebarwienie w dnie

wrzodu

5-10 %

13 %

III dno wrzodu gładkie,

pokryte
włóknikiem

0-5 %

60 %

KLASYFIKACJA FORRESTA

Endoskopia przyspieszona

-świeża krew odciągana przez sondę żołądkową,

•niestabilność hemodynamiczna,

•spadek stężenia hemoglobiny poniżej 8 g/dl;

METODY ENDOSKOPOWEGO TAMOWANIA KRWAWIENIA

-METODA INIEKCYJNA
-METODY TERMICZNE KONTAKTOWE

elektrokoagulacja mono-, bi-, multipolarna
sonda cieplna

-METODY TERMICZNE NIEKONTAKTOWE

metoda laserowa (YAG laser)
metoda argonowa (APC Argon Plasma Coagulation)

-METODY MECHANICZNE
-METODY SKOJARZONE

• Leki przeciwkrwotoczne (witaminy

K, leki przeciwfibrynolityczne),

• Inhibitory pompy protonowej (bolus

+ wlew
ciągły 2-3 doby),

• Wazopresyna,
• Somatostatyna , Oktreotyd,
• Terlipresyna,
• Tiamina (u alkoholików),
• Inne.

LECZENIE

LECZENIE CHIRURGICZNE

-GWAŁTOWNE KRWAWIENIE TETNICZE NIE DAJĄCE

SIĘ ZATAMOWAĆ ENDOSKOPOWO

-UTRATA KRWI POWYŻEJ 6 JEDNOSTEK (2,4 LITRA)

Gastrotomia
Duodenotomia + podkłucie/koagulacja krwawiącego wrzodu
Gastrektomia
Inne

Punktacja Rockall – ocena stopnia

zagrożenia ponownym krwawieniem i

zgonem

Punktacja
0

Punktacja
1

Punktacja 2

Punktacja 3

Wiek

<60

60-79

>80

Wstrząs

•Tętno<1
00/min
•SBP
>100

mmHg

•Tętno>10
0/min
•SBP <100
mmHg

•Tętno>100/
min
•SBP <100
mmHg

Choroby

współistniej

ące

•Bez
istotnych

chorób
współistni
eją-cych

•Niewydolnoś

ć serca
•Choroba

niedokrwienna

serca
•Jakakolwiek

choroba

współistniejąc

a

•Niewydolnoś

ć nerek
•Niewydolnoś

ć wątroby
•Rozsiany

proces

nowotworowy

Punktacja 0

Punktacja

1

Punktacja 2

Objawy

endoskopow

e

•Brak
•Widoczny ciemny
punkt

•

Krew w górnym

odcinku przewodu

pokarmowego
•

Przylegająca

skrzeplina
•

Widoczne,

krwawiące naczynie

Rozpoznan
ie

•Zespół Mallory-
Weissa
•Brak widocznych
miejsc
uszkodzenia

•Wszystkie
pozostałe

rozpoznani
a

•Nowotwór
górnego odcinka

przewodu
pokarmowego

Punktacja Rockall – ocena stopnia

zagrożenia ponownym krwawieniem i

zgonem –c.d.

Punktacja Rockalla

< 7 dobre rokowanie

> 8 złe rokowanie
zagrożenie zgonu