Opieka paliatywna

Tło historyczne

1967- Hospicjum Św. Krzysztofa w Londynie

C.Saunders- pionierka współczesnej opieki

paliatywnej

Lata siedemdziesiąte XX wieku- powstają

wzorowane na modelu brytyjskim hospicja w

Europie, USA, Kanadzie, Australii, Japonii

1986r.- Komitet Ekspertów WHO opublikował

zalecenia dotyczące sposobu leczenia bólów

nowotworowych

1990- ogólne zalecenia WHO dotyczące opieki

paliatywnej /definicja/

1989- medycyna paliatywna wyodrębniona

została w Wielkiej Brytanii jako specjalizacja

lekarska

/w Polsce w 1999r./

Opieka paliatywna-

definicja

Opieka paliatywna to aktywna, całościowa

/holistyczna/ opieka nad chorym i jego rodziną

sprawowana przez wielospecjalistyczny zespół

w czasie, kiedy choroba nie poddaje się już

leczeniu przyczynowemu. Celem opieki jest

uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia

zarówno przez chorego, jak i jego

rodzinę.Opieka paliatywna odpowiada za

fizyczne, psychiczne, społeczne i duchowe

potrzeby chorego.Jeśli to potrzebne obejmuje

także rodzinę w okresie żałoby po śmierci

chorego.

Podstawowe zasady

postępowania w opiece

paliatywnej



Opieka paliatywna jest opieką całościową /holistyczną/ obejmuje

wszystkie ważne sfery życia chorego: somatyczną, psychiczną,

społeczną i duchową.



Głównym celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia

chorych. Temu celowi należy podporządkować wszystkie formy

leczenia i opieki.



Ze względu na wieloaspektowy charakter opieki paliatywnej powinna

być ona sprawowana zespołowo,

- z uwzględnieniem roli kierownika zespołu
(lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant,

terapeuta zajęciowy, kapelan, wolontariusz)

Opieka paliatywna powinna obejmować nie tylko pacjenta, ale i jego

rodzinę.

Filozofia postępowania w opiece

paliatywnej



Akceptacja nieuchronności śmierci

/powstrzymanie się od wszelkich działań

nadzwyczajnych w okresie agonii/



Akceptacja właściwej pory śmierci, co oznacza

powstrzymanie się od działań mających na celu

przyśpieszenie śmierci.

Opieka paliatywna afirmuje życie

, jest

alternatywą dla eutanazji /zabicie człowieka na

jego żądanie i pod wpływem współczucia/.

kryptoeutanazja- pozbawienie człowieka życia,

bez jego wiedzy i woli- z powołaniem się na dobro

jego i jego bliskich

Filozofia postępowania w opiece

paliatywnej



Ortotanazja - oznacza zaniechanie działań w

kierunku sztucznego podtrzymywania życia,

podejmowania i prowadzenia reanimacji lub

uporczywej terapii i stosowania środków

nadzwyczajnych w okresie umierania

Przyzwolenie na ortotanazję zawiera art. 32

Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Zjawisko podwójnego efektu
Sedacja terminalna-

głęboka sedacja u chorych z bólami

niemożliwymi do opanowania innymi sposobami

Ortotanazja, sedacja terminalna, zjawisko podwójnego

efektu—dopuszczalne etycznie i prawnie

Podstawowe zasady etyczne

opieki paliatywnej

Poszanowanie niezależności poglądów chorego,

respektowanie jego prawa do prawdy,
prywatności, podejmowania decyzji i działania.

Respektowanie zasady sprawiedliwości,

tj.możliwości udzielania opieki paliatywnej
wszystkim tym chorym, którzy jej potrzebują.

Uznawanie zasady primum non nocere.
Przestrzeganie zasady czynienia dobra, tj.

udzielanie pomocy, leczenie, zmniejszanie
cierpienia, zaspokajanie pragnień, towarzyszenie
choremu.

Organizacja opieki

paliatywnej



Opieka stacjonarna- sprawowana w hospicjach stacjonarnych lub na

oddziałach opieki paliatywnej



Opieka dzienna- przeznaczona dla chorych przebywających w swoich

domach, ale zdolnych do ich okresowego opuszczania



Opieka domowa- chorzy przebywają w swoich domach, gdzie są



pielęgnowani przez zespoły domowej opieki paliatywnej lub hospicyjnej



Opieka ambulatoryjna- sprawowana w poradniach opieki paliatywnej,

przeznaczona dla chorych, którzy są zdolni zgłaszać się do tych

jednostek



Zespoły wspierające- działające na terenie szpitali i zakładów

opiekuńczo-leczniczych, opiekujące się umierającymi pacjentami danej

instytucji

Organizacja Opieki

Paliatywnej



preferowanym miejscem
sprawowania specjalistycznej opieki
paliatywnej lub hospicyjnej jest- dom
chorego



następnie ośrodek dziennej opieki



oddział stacjonarny

Wskazania do przyjęcia chorych na

oddział stacjonarny opieki

paliatywnej



Chory z silnym i trudnym do kontroli bólem,

dusznością, splątaniem i pobudzeniem, oraz z

innymi, niemożliwymi do opanowania w domu

objawami.



Chory wymagający doraźnie zabiegów

instumentalnych /np.nakłucia j. opłucnej, założenia

stomii odbarczającej, zespolenia złamania/



Wskazania socjalne:

-konieczność zapewnienia odpoczynku rodzinie lub

choremu,

-samotność umierających chorych, pozbawionych

jakiejkolwiek opieki.

Wytyczne i standardy dotyczące opieki

paliatywnej opracowuje

Krajowa Rada

Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej Ministra

Zdrowia

Na 1mln mieszkańców zaleca się oddanie do użytku
50 łóżek w formie oddziałów stacjonarnych opieki

paliatywnej /najbardziej korzystne są oddziały 10-15
łóżkowe/ i stworzenie 50-75 miejsc w ośrodkach dziennej
opieki paliatywnej.

Liczba pracowników zespołu domowej opieki paliatywnej

powinna być następująca: na 100 tys. mieszkańców co
najmniej 1,5 etatu lekarskiego, 4 etaty pielęgniarskie,
4etaty dla innych pracowników (psycholog, pracownik
socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy, kapelan)

Ból totalny,

wszechogarniający

Depresja:

utrata pozycji społecznej
utrata pozycji zawodowej
utrata roli w rodzinie
stałe zmęczenie i senność
poczucie bezradności
kalectwo

Lęk:

przed bólem
przed szpitalem i sposobem opieki domowej
o losy rodziny
przed śmiercią
utratą godności osobistej
utratą kontroli nad własnym ciałem

Gniew:

przeszkody
biurokratyczne
przyjaciele, którzy
się odsunęli
opóźnienia w
diagnozie
niekomunikatywni
lekarze
podenerwowanie
niepowodzenia w
leczeniu

Czynniki
somatyczne

nowotwór
patologia
nowotworowa
objawy wyniszczenia
uboczne skutki
leczenia

Czynniki somatyczne

1. Wyniszczenie nowotworowe (zespół

kacheksja-anoreksja-astenia)

2. Stany naglące w opiece paliatywnej:



BÓL



DUSZNOŚĆ



KRWOTOK



NIEDROŻNOŚĆ JELIT



NAPADY DRGAWEK



POBUDZENIE PSYCHOMOTORYCZNE I NIEPOKÓJ



HIPERKALCEMIA



ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ



ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO



UPADKI. ZŁAMANIA KOŚCI

Wyniszczenie

nowotworowe

Wyniszczenie nowotworowe

(kacheksja)



Znacząca utrata wagi ciała i masy mięśniowej,
towarzysząca ostrej lub przewlekłej chorobie



Zazwyczaj kacheksji towarzyszą zaburzenia
łaknienia i przyjmowania pokarmów-
anoreksja



W dodatku utrata białek i zasobów
energetycznych wywołuje specyficzny zespół
znużenia, braku sił i zniechęcenia,
potęgowany przez problemy psychospołeczne
zwany -astenią

Typowe patologie prowadzące do

wyniszczenia



Infekcje



Nowotwory złośliwe



AIDS



Przewlekła niewydolność krążenia



Reumatoidalne zapalenie stawów



Gruźlica



Przewlekła niewydolność oddechowa



Starzenie się



Alkoholowe zapalenie wątroby



Przewlekłe zapalenie trzustki



Choroba Crohna

Rozpoznanie zespołu

wyniszczenia



Postępująca >10% utrata masy ciała w
okresie ostatnich 3 m-cy



Objawy pomocnicze: wyniki badań
dodatkowych, np. stężenie albumin,
liczba limfocytów we krwi obwodowej



Pomiary antropometryczne oceniające
grubość tkanki tłuszczowej i mięśni

Patomechanizm zespołu

kacheksja-anoreksja-astenia



Objawy paranowotworowe

(kacheksja pierwotna)-zespół zaburzeń,

powstałych w odpowiedzi na toczącą się
chorobę



Czynniki współistniejące-nasilające
niedobory energetyczno-białkowe
(kacheksja wtórna)

Czynniki współistniejące

prowadzące do niedożywienia



Czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów
(zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia po spożyciu
niewielkich porcji pokarmu, suchość i bolesność błon
śluzowych jamy ustnej, nieopanowany ból i ból podczas
połykania, nudności i wymioty, unieruchomienie w łóżku,
brak aktywności)



Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające
wchłaniane pokarmów (wymioty, biegunki, przetoki
przewodu pokarmowego, krwawienia, wysięki w jamach ciała)



Czynniki psychologiczne (depresja, gniew, lęk, poczucie
winy z powodu utraty łaknienia i niechęci do przyjmowania
pokarmów, potęgowane troskliwością opiekunów, obawa
przed popełnieniem błędów dietetycznych

Kacheksja pierwotna

-patomechanizm



Interakcja gospodarz-nowotwór

-rola cytokin (czynnik martwicy guza-TNF, IL-6, IL-1,

interferon alfa i gamma)

W wyniku bezpośredniego i pośredniego wpływu cytokin na

metabolizm dochodzi do wzrostu spoczynkowego zużycia

energii, a następnie transportu aminokwasów z mięśni do

wątroby i zużywania ich w procesie glukoneogenezy.

Znacząco zmienia się wytwarzanie białek w wątrobie, z

wytwarzania albumin do wytwarzania białek ostrej fazy, tj.

fibrynogenu i białka C

-czynniki kataboliczne wytwarzane bezpośrednio przez

komórki guza np.:czynnik mobilizujący tłuszcze -LMF oraz

czynnik powodujący rozpad białek i zmniejszający ich

syntezę -PIF

Zasady leczenia chorych z

wyniszczeniem nowotworowym



Hamowanie aktywności cytokin ( pentoksyfilina,
thalidomid, melatonina, kanabinole,
kortykosteroidy, erytropoetyna).



Kwasy omega-3



Leki p/zapalne (Indometacyna, Ibuprofen,
Diklofenak).



Leki anaboliczne (testosteron )



Pobudzanie apetytu (octan megestrolu,
kortykosteroidy ).



Leczenie żywieniowe



Leki prokinetyczne (metoklopramid ).

Octan megestrolu

(Megace)



Wzrost masy ciała



Poprawa samopoczucia



Spadek uczucia znużenia



1 x/dobę 800 mg – 400
mg



Stosowany w leczeniu
długoterminowym



Zahamowanie
wydzielenia cytokin oraz
stymulacja
oreksogenicznego
neuropeptyduY



Działania
uboczne :



Powikłania
zakrzepowe



Obrzęki obwodowe



Hiperglikemia



Glikokortykoidy



Stosowane w
leczeniu
krótkoterminowym



Dawki 4 –10 mg/d
( 2x)



Działanie

poprawiające apetyt
p-obrzękowe,
euforyzujące,
p-wymiotne



Działania
uboczne :



Wrzód stresowy



Miopatia



Zwiększona
skłonność do infekcji

Leczenie żywieniowe



Żywienie doustne –zalecenia dietetyczne



Żywienie przez zgłębnik i przetoki odżywcze

/zaburzenia połykania, przetoki przewodu

pokarmowego/



Żywienie pozajelitowe

-chorzy przygotowywani do operacji

chirurgicznych, chemio-i radioterapii

-chorzy niedożywieni z powodu zaburzeń

funkcjonowania przewodu pokarmowego

-chorzy w okresie rekonwalescencji po przebytym

leczeniu

-chorzy z nowotworami głowy i szyi,

uniemożliwiajacymi połykanie

Leczenie żywieniowe



Ciągle funkcjonuje szereg

nieracjonalnych stereotypów,

przeceniających możliwości leczenia

żywieniowego.



Stereotypy wynikają częściowo z

tradycji ale przede wszystkim z braku

znajomości podstaw patofizjologicznych

wyniszczenia

i całościowego traktowania problemów

chorych.

Stany naglące w opiece

paliatywnej

Stan naglący w przebiegu choroby

postępującej o niekorzystnym
rokowaniu to szybkie pogorszenie
stanu chorego z nasileniem lub
pojawieniem się niepokojących
objawów związanych z tą chorobą
lub schorzeniami
współistniejącymi /np.cukrzycą/

Stany naglące

O zakresie diagnostyki, terapii,

miejscu opieki (dom, szpital,
hospicjum) decydują:



stan kliniczny chorego



odwracalność zmian i rokowanie



preferencje chorego poinformowanego o
zaawansowaniu choroby i aktualnej sytuacji

Stany naglące w opiece

paliatywnej

BÓL



Przyczyny ostrego bólu:

1.Ból przebijający:- incydentalny
- ból końca dawki
-ból spowodowany niewłaściwym

przyjmowaniem leków

2. przerzuty do mózgu
3. pełny pęcherz
4. niedrożność jelit
5. złamanie patologiczne
6. niezwiązane z ch. nowotworową /zawał serca,

„ostry brzuch”/

Ból ostry



U chorego, który wcześniej
przyjmował silne opioidy należy
wstępnie podać dawkę ratunkową
morfiny doustnie (1/6 dawki
dobowej), a przy braku efektu
podawać morfinę dożylnie: 1-2mg,
powtarzać w odstępach 5-10 min.

Ból ostry



W bólach głowy wywołanych
przerzutami do mózgu podaje się
jednocześnie mannitol 20% oraz
dexametazon do 16mg/dobę



W bólach kolkowych brzucha
leczenie uzupełnia się o środki
spazmolityczne

/np. buskolizyna/

Stany naglące w opiece

paliatywnej

Duszność

Duszność występuje u 70%

chorych w zaawansowanym
okresie choroby nowotworowej w
ostatnich tygodniach życia, u 25%
jest silna.

Duszność jest jednym z

najtrudniejszych do leczenia
objawów

Przyczyny duszności

Związane z samą chorobą nowotworową:



niedrożność dużego oskrzela



naciekanie płuca przez nowotwór



wodobrzusze



wysięk opłucnowy, osierdziowy



Lymfangitis carcinomatoza



Zablokowanie żgg

Wynikające z wyniszczenia nowotworowego



Niedokrwistość



Zatorowość płucna



Zapalenie płuc



Osłabienie siły mięsniowej



ból

Przyczyny duszności

Związane z objawami ubocznymi lub powikłaniami

stosowanego leczenia



resekcja płuca



zwłóknienie popromienne



popromienne zapalenie płuc

Wynikające z chorób współistniejących:



POCHP



astma oskrzelowa



niewydolność serca



choroba neuronu ruchowego



lęk, depresja

Leczenie duszności

Leczenie przyczynowe

Zapalenie płuc- antybiotyki, fizjoterapia
Nadreaktywność oskrzeli- leki rozszerzające

oskrzela, steroidy

Zespół żgg- kortykosteroidy, radioterapia,

chemioterapia, stent, leczenie p-zakrzepowe

Obturacja oskrzela- kortykosteroidy, radioterapia,

stent

Wysięk opłucnowy- upust płynu, drenaż i pleurodeza
Niedokrwistość- transfuzje krwi
Wodobrzusze- paracenteza, diuretyki

Leczenie duszności-

objawowe



Opioidy



Benzodiazepiny



Kortykosteroidy



Leki rozszerzające oskrzela

Opioidy w duszności

Centralne działanie na ośrodek

oddechowy

zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na

hiperkapnię, hipoksję, wysiłek fizyczny

Obwodowe działanie poprzez: receptory

opioidowe w zakończeniach czuciowych

n. błędnego i w epithelium ściany tchawicy i

oskrzeli głównych.

Opioidy w duszności

Inne złożone działania:



Rozszerzenie żył systemowych (obrzęk płuc)



Analgezja (w bólu spowodowanym
naciekaniem klatki piersiowej)



Opioidy mogą modulować percepcję duszności

Sposób dawkowania



u pacjentów nie przyjmujących dotąd opioidów
dawka początkowa morfiny jest zwykle niższa niż
w leczeniu bólu i wynosi 2,5mg-5 mg doustnie



Przy braku objawów ubocznych należy
kontynuować dawkę początkową co 4h



Jeśli efekt jest niewystarczający, a nie ma
nasilonych objawów ubocznych należy
podwyższyć dawkę o 30-50%



Jeśli pacjent otrzymuje morfinę z powodu bólu
należy zwiększyć dawkę w narastaniu duszności o
około 25-50%

Opioidy w duszności



Warto rozpocząć dawkowanie morfiny w
duszności szczególnie z towarzyszącym lękiem
(„panika oddechowa”) od łączenia morfiny z
midazolamem: /synergizm/

Np. 10mg

morfiny/24h+5-10mg

midazolamu/24godz. W ciągłym wlewie sc
w pompie lub

przy braku pompy
2,5(5) mg morfiny sc +bolus 2,5-5mg

midazolamu sc -co 4h

Napad ciężkiej duszności



Morfina 1-2 mg co 10 minut iv



Midazolam 1-2 mg iv



Tlenoterapia



Postępowanie niefarmakologiczne (obecność

drugiej osoby, wygodna półsiedząca pozycja,

włączony wentylator)



W przypadku silnej, nie opanowanej

duszności może być konieczne zastosowanie

sedacji, którą wprowadza się po uzyskaniu

przyzwolenia chorego i jego opiekunów

Krwotok



Krwawienia o różnym nasileniu występują u ok.20%

chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową.



Śmiertelne krwawienia nie są częste, stanowią

jednak olbrzymi stres dla chorego i jego bliskich.



Wyższe ryzyko krwawień występuje w takich

schorzeniach nowotworowych jak: rak płuc, żołądka,

przełyku, odbytnicy, dróg rodnych, wrzodziejące

grzybiaste guzy głowy i szyi, rak gardła i krtani



Ryzyko krwawień jest szczególnie wysokie u chorych

ze współistniejącymi zaburzeniami krzepnięcia (np.

małopłytkowosć) i niewydolnością watroby.

Krwotok

Jeżeli zapada decyzja o intensywnej terapii postępowanie jest

typowe:

Kontakt dożylny, szybki wlew płynów, przetoczenie KKCZ, pilna

diagnostyka i przyczynowe leczenie źródła krwotoku

U chorych bez szans na opanowanie krwotoku należy

niezwłocznie podać leki p-lękowe, najlepiej dożylnie, a przy

trudnym kontakcie dożylnym podskórnie np.midazolam 5-30 mg

/nawet do szybkiego uśpienia pacjenta/
Przy krwotoku zewnętrznym należy ucisnąć krwawiące

naczynie, zastosować opatrunek uciskowy i ułatwiający

koagulację /przymoczki z kwasu traneksamowego/

Stosowanie ciemnozielonych lub niebieskich chust sprawia, że

wygląd wynaczynionej krwi budzi mniejszy lęk.

Profilaktyka krwawień /środki gastroprotekcyjne, leki p-

krwotoczne, badania i zabiegi endoskopowe, embolizacja lub

paliatywna radioterapia w zależności od stanu chorego/

Napady drgawek-

przyczyny

-guz pierwotny
-przerzuty do mózgu
-zaburzenia metaboliczne /np.

hipoglikemia/

-obniżenie progu drgawkowego

przez niektóre leki /np. pochodne
fenotiazyny/

Leczenie doraźne napadu

drgawek



Midazolam1-5mg lub klonazepam
0,5-2mg



Powoli dożylnie - do ustąpienia
drgawek



W warunkach domowych można
zastosować diazepam we wlewkach
doodbytniczych /po 5 lub 10mg/

Pobudzenie

psychomotoryczne i

niepokój



Przyczyny:

1/ leki: opioidy, glikokortykosteroidy, leki

antycholinergiczne

2/ zaburzenia biochemiczne/np. hiperkalcemia,

hipoglikemia, zaburzenia wodno-elektrolitowe/

3/ niedokrwistość
4/ zakażenia /płuc, dróg moczowych/
5/ stany gorączkowe
6/ wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
7/ zespoły paraneoplastyczne

Pobudzenie

psychomotoryczne



Leczenie przyczynowe



Sedacja

Sedacja doraźna –Midazolam, iv lub sc w dawkach 1-2mg,
powtarzanych w razie potrzeby co ½ h do uzyskania
efektu-jako jedyny lek lub w połączeniu z haloperidolem.
Nie należy leczyć pobudzenia i lęku przy pomocy
opioidów!



W omamach i urojeniach unika się podawania leków
sedatywnych /maskują poprawę/, lekiem z wyboru jest tu
haloperidol w dawce 1,5-5 mg sc (nie zaleca się
przekraczania dawki 30 mg/d



Rispolept-atypowy lek p-psychotyczny,wykazuje
porównywalna skuteczność z haloperidolem, z
równoczesnym profilem działań niepożądanych