Diagnostyka i

leczenie cukrzycy

typu 2

Dr med. Elżbieta Orłowska-

Kunikowska

Klinika Nadciśnienia i Diabetologii

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

(American Diabetes Association,

(American Diabetes Association,

1997)

1997)

I. Cukrzyca typu 1

II. Cukrzyca typu 2

III. Inne określone typy cukrzycy

IV. Cukrzyca ciężarnych

Inne specyficzne typy cukrzycy

Inne specyficzne typy cukrzycy

a.

Defekty genetyczne komórek beta,
np. zespoły MODY

b.

Genetyczne defekty działania insuliny,
np. zespół Donohue

c.

Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,

d.

Defekty genetyczne komórek beta,
np. zapalenie trzustki

d.

Wtórne do endokrynopatii,
np. akromegalia

Inne specyficzne typy cukrzycy –

Inne specyficzne typy cukrzycy –

ciąg dalszy

ciąg dalszy

e

. Wywołane lekami,

np. glukokortykoidami

f.

Poinfekcyjne,

np. różyczka wrodzona

g

. Rzadkie formy immunologiczne,

np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny

h

. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą,

np. zespół Downa

Wtórne postacie cukrzycy-

Wtórne postacie cukrzycy-

choroby trzustki

choroby trzustki

1. Zapalenie trzustki

2. Uraz/pankreatektomia

3. Nowotwory

4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)

5. Hemochromatoza

6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy

rozpoznana w ciąży.

Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna

do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły

ustępuje po porodzie.

Prognozy epidemiologiczne

Prognozy epidemiologiczne

cukrzycy typu 2

cukrzycy typu 2

135

300

84

228

51 72

0

50

100

150

200

250

300

Świat

kraje

rozwijające

się

kraje

rozwinięte

1995
2025

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

Heterogenna- od dominującej

insulinooporności

z względnym niedoborem insuliny do

dominującego upośledzenia wydzielania

insuliny z towarzyszącą

insulinoopornością.

50

100

150

200

250

300

350

50

100

150

200

250

-10

-10

-5

-5

0

0

5

5

10

10

15

15

20

20

25

25

30

30

Naturalny przebieg cukrzycy

Naturalny przebieg cukrzycy

typu 2

typu 2

Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Otyłość

IFG*

Cukrzyca

Niekontrolowana hyperglikemia

G

lu

ko

za

(m

g

/d

L)

W

zg

lę

d

n

y

p

o

zi

o

m

(%

)

Lata trwania cukrzycy

Lata trwania cukrzycy

Glukoza po posiłku

Glukoza na czczo

Insulinooporność

Poziom insuliny

niewydolność komórek 

*IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo

Grupy ryzyka wymagające czynnego poszukiwania cukrzycy [wg 3]

A. Osoby w wieku > 45 r.ż. co 3 lata
B. Osoby w wieku < 45 r.ż. z następującymi czynnikami ryzyka cukrzycy:

1)

otyli (ł 120% należnej masy ciała lub BMIł 27

kg/m

2

)

2)

mających krewnych pierwszego stopnia

chorych na cukrzycę
3)

matki dzieci o masie urodzeniowej > 4500 g

lub mające

cukrzycę ciężarnych

4)

chorujący na nadciśnienie tętnicze (ł 140/90

mmHg)
5)

mający stężenie cholesterolu HDLł 35 mg/dl

i/lub triglicerydów ł 250

mg/dl
6)

osoby, które miały poprzednio nieprawidłową

tolerancję glukozy

lub nieprawidłową glikemię

na czczo
7)

osoby należące do populacji o zwiększonym

ryzyku cukrzycy

Objawy sugerujące utajoną

Objawy sugerujące utajoną

cukrzycę

cukrzycę

•

Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd

sromu, grzybica

•

Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci

•

Niegojące się owrzodzenia stopy

•

Zawał serca

•

Choroba naczyniowa mózgu

•

Zaburzenia erekcji

•

Senność

•

Choroba naczyń obwodowych

•

Nieostre widzenie

STAN PRZEDCUKRZYCOWY ( IGT+ IFG

)

JAWNA KLINICZNIE CUKRZYCA

> 10 lat

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych

w zależności od kategorii hiperglikemii

w zależności od kategorii hiperglikemii

normoglikemia

IFG + IGT

cukrzyca

typu 2

ry

z

y

k

o

C

V

D

Powikłania naczyniowe w

Powikłania naczyniowe w

momencie rozpoznania

momencie rozpoznania

cukrzycy

cukrzycy

50
%

UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-
890

5102

pacjentów ze świeżo

wykrytą cukrzycą typu 2

Przewlekłe powikłania

Przewlekłe powikłania

cukrzycy

cukrzycy

ZESPOŁY MIKROANGIOPATII:

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

ZESPOŁY MAKROANGIOPATII

Choroba wieńcowa

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

Udar mózgu

CZĘSTOŚĆ MANIFESTACJI

CZĘSTOŚĆ MANIFESTACJI

MIAŻDŻYCY

MIAŻDŻYCY

U CHORYCH Z CUKRZYCĄ

U CHORYCH Z CUKRZYCĄ

TYPU 2

TYPU 2

Kobiety Mężczyźni

Choroba niedokrwienna serca

4x

2x

Udar mózgu

2x

3x

Chromanie przestankowe

9x

3x

Badanie Framingham

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

cukrzycy

cukrzycy

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

cukrzycy

cukrzycy

oznaczyć glikemię na czczo

powtórzyć oznaczenie

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

cukrzycy

cukrzycy

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

cukrzycy

cukrzycy

oznaczyć glikemię na czczo

rozważyć coroczne badania kontrolne

w kierunku czynników ryzyka miażdżycy,

w tym oznaczenie glikemii

> 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

cukrzycy

cukrzycy

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

cukrzycy

cukrzycy

glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie

objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia przygodna

glikemia na czczo

cukrzyca

> 5,5 mmol/l

( 100 mg/dl)

> 11,0 mmol/l

( 200 mg/dl)

> 6 mmol/l

( 110 mg/dl)

 7,0 mmol/l

(> 125 mg/dl)

> 5,0 mmol/l

(> 90 mg/dl)

cukrzyca

OGTT

coroczne badanie w kierunku

czynników ryzyka miażdżycy

(w tym glikemia)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Kryteria cukrzycy na podstawie

Kryteria cukrzycy na podstawie

testu doustnego obciążenia 75 g

testu doustnego obciążenia 75 g

glukozy

glukozy

Poziom glukozy w 2 godziny po

obciążeniu

200 mg/dl lub powyżej

Upośledzona tolerancja glukozy-

Upośledzona tolerancja glukozy-

IGT na podstawie testu

IGT na podstawie testu

doustnego obciążenia 75 g

doustnego obciążenia 75 g

glukozy

glukozy

Poziom glukozy w 2 godziny po

obciążeniu

w zakresie 140-199mg/dl

Wstępna ocena chorego na

Wstępna ocena chorego na

cukrzycę-

cukrzycę-

wywiad

wywiad

Objawy, wyniki badań laboratoryjnych związanych

z rozpoznaniem cukrzycy

Wcześniejsze wyniki oznaczeń HbA1c

Nawyki żywieniowe, stan odżywienia, wywiad
dotyczący masy ciała

Szczegóły dotyczące wcześniejszych metod
leczenia, w tym edukacji chorego

Aktualne leczenie cukrzycy, w tym leki, plan
posiłków oraz wyniki kontroli glikemii i
wykorzystanie tych danych przez chorego

Wywiad dotyczący aktywności fizycznej

Wywiad c.d.

Wywiad c.d.

Częstość, nasilenie oraz przyczyny występowania
ostrych powikłań, takich jak kwasica ketonowa i
hipoglikemia

Wcześniejsze lub aktualne zakażenia, sczególnie
skóry, stóp, zębów i układu moczowo-płciowego

Objawy i leczenie przewlekłych zaburzeń wzroku,
nerek nerwów, układu moczowo-płciowego( w tym
zaburzenia seksualne), pęcherza moczowego i
przewodu pokarmowego (w tym objawy choroby
trzewnej u chorych na cukrzycę typu 1), serca,
naczyń obwodowych,mózgu, stóp związanych z
cukrzyca

Inne leki mogące wpływać na stężenie glukozy we
krwi

Wywiad c.d.

Wywiad c.d.

Czynniki ryzyka miażdżycy: palenie tytoniu,
nadciśnienie tętnicze, otyłość, dyslipidemia, obciążenie
rodzinne

Wywiad i leczenie innych schorzeń, w tym
endokrynnych i zaburzeń odżywiania

Występowanie cukrzycy w rodzinie i innych schorzeń
endokrynnych

Styl życia, czynniki kulturowe, psychospołeczne,
edukacyjne i ekonomiczne, które mogą wpływać na
leczenie cukrzycy

Palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i/lub innych
substancji uzależniających

Antykoncepcja oraz wywiad dotyczący rodzenia dzieci

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne

Pomiar wzrostu i masy ciała

Ocena ciśnienia tętniczego (także na stojąco)

Badanie dna oka

Badanie jamy ustnej

Badanie palpacyjne tarczycy

Badanie serca

Badanie jamy brzusznej (ocena wielkości wątroby)

Ocena tętna dotykiem i osłuchiwaniem

Badanie rąk/palców

Badanie stóp

Badanie fizykalne c.d.

Badanie fizykalne c.d.

Badanie skóry (poszukiwanie rogowacenia czarnego
lub miejsc po wstrzykiwaniu insuliny)

Badanie neurologiczne

Poszukiwanie oznak chorób powodujących cukrzycę
wtórną np. hemochromatozy, schorzeń trzustki

Ocena laboratoryjna

Ocena laboratoryjna

Stężenie hemoglobiny glikowanej-HbA1c

Ocena na czczo profilu lipidowego

Badanie mikroalbuminurii u chorujących na cukrzycę
typu 1 od co najmniej 5 lat i u wszystkich chorych na
cukrzycę typu 2

Stężenie kreatyniny w surowicy ( u dzieci jeżeli
występuje białkomocz)

Stężenie TSH w cukrzycy typu 1 i jeżeli są wskazania
kliniczne w cukrzycy typu 2

EKG u dorosłych

Badanie ogólne moczu w celu oznaczenia ciał
ketonowych, białka i oceny osadu

Kryteria dobrej kontroli

Kryteria dobrej kontroli

glikemii

glikemii

HbA1c%

Glikemia

na czczo mg/dl

ADA

<7 <

120

( norma 4.0-6.0% )

EASD (Europa)

< 6.5

< 110

ADA Recommendations, Diabetes Care
25, Supplement 1,Jan.2002

EASD Diabetic Medicine 1999, 16:716-30

Monitorowanie glikemii

Monitorowanie glikemii

w cukrzycy

w cukrzycy

HbA

1c

glikemia na

czczo

p

oposiłko

we

wzrosty
glikemii

)

Udział glikemii poposiłkowych w

średnim poziomie glikemii

mierzonym HbA

1c

wynosi 20-

40%

Udział glikemii poposiłkowych w
średnim poziomie glikemii
mierzonym HbA1c wynosi 20-40 %

+

Porównanie wartości hemoglobiny

Porównanie wartości hemoglobiny

glikowanej

glikowanej

( HbA1c )

( HbA1c )

i stężenia glukozy w osoczu na czczo

i stężenia glukozy w osoczu na czczo

W przybliżeniu:

HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl
(>6.0mmol/l)

HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (>
7.0mmol/l)

HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl
( >11mmo/l)

Realizacja kryteriów wyrównania

Realizacja kryteriów wyrównania

cukrzycy

cukrzycy

typu 2 w Polsce - badanie DINAMIC 2

typu 2 w Polsce - badanie DINAMIC 2

2636 PACJENTÓW

Sieradzki J. i wsp. Diabetologia praktyczna 2003; w druku

51,60%

48,40%

HbA1c > 7%

HbA1c < 7%

Cukrzyc
a
typu 2

IG
T

Nieprawidłowy

metabolizm

glukozy

Prawidłowy metabolizm
glukozy

Wrażliwość

na insulinę

Sekrecja

insuliny

50%

70-100%

150%

100%

30
%

50%

70%

100%

Historia naturalna cukrzycy

typu 2

Diabetes Obes Metab 1999; 1(Suppl 1):S1-S7

Czas (minuty)

1 faza

2 faza

i.v. Glucoza

Chorzy na cukrzycę

Zdrowi

Wydzielanie insuliny

-5

-10

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

10

0

95

Wydzielanie insuliny u osób zdrowych

Wydzielanie insuliny u osób zdrowych

i u chorych na cukrzycę typu 2

i u chorych na cukrzycę typu 2

Główne problemy metaboliczne

Główne problemy metaboliczne

w cukrzycy

w cukrzycy

Defekt sekrecji insuliny:

–

odwracalny: glukotoksyczność i

lipotoksyczność

– nieodwracalny: genetycznie(?) uwarunkowany

postępujący defekt

,

spadek wydzielania zależny od

wieku,

wyczerpanie(?) komórek beta

•

Obwodowa insulinooporność

:

–

nieodwracalna: genetyczny defekt pozareceptorowy

( wątroba, mięśnie, tkanka tłuszczowa )
– odwracalna:

gluko i lipotoksyczność ( zwiększyć

aktywność fizyczną, redukcja

nadwagi )

Główne problemy metaboliczne

Główne problemy metaboliczne

w cukrzycy typu 2

w cukrzycy typu 2

Niedobór insuliny

Insulinooporność

Wątroba

Komórki mięśniowe

HIPERGLIKEMIA

Patogeneza

cukrzycy

Sposoby leczenia

Sposoby leczenia

m

m

etabolic

etabolic

zna

zna

kontrola

kontrola





kontrola

kontrola

glikemii

glikemii

Dawniej

•

Kontrola glikemii

•

Nieodpowiednia

strategia

leczenia

•

Zbyt późne

rozpoczynanie

leczenia

skojarzonego

Obecnie

•

Kontrola CVD

•

Ocena czynników

ryzyka

•

Wczesne leczenie

skojarzone

•

Politerapia

•

Cel =działanie

•

Dążenie do osiągnięcia

celów leczenia

Nowa strategia terapii cukrzycy

Nowa strategia terapii cukrzycy

typu 2

typu 2



korygowanie obu mechanizmów

patogenetycznych: insulinooporności i defektu
wydzielania insuliny



wczesne rozpoczynanie leczenia skojarzonego



nowe leki:
insulinotropowe- glinidy,

zwiększające wrażliwość na insulinę-glitazony

Ograniczenia monoterapii związanie

Ograniczenia monoterapii związanie

z progresją cukrzycy

z progresją cukrzycy

UKPDS 49 JAMA 1999;281:2005-12

Wybór leku: insulina czy leki

Wybór leku: insulina czy leki

doustne

doustne

Przed podjęciem decyzji należy wziąć

pod uwagę:

• początkowe wartości glikemii

• pożądane wartości glikemii

• wiek i masę ciała

• możliwośc akceptacji przez chorego różnych metod

leczenia

• możliwości prowadzenia samokontroli i samodzielność

chorego

• edukację chorego oraz poziom jego wiedzy na temat

cukrzycy

• ewentualne przeciwwskazania do stosowania danego leku

Wchłanianie

węglowodanów w

przewodzie pokarmowym

Hiper-

glikemia

Wątrobowa

produkcja glukozy

Wydzielanie

insuliny

Obwodowy wychwyt

glukozy

Met-

formina

Glita-

zony

Met-

formina

SM

Gli-

nidy

Akar-

boza

Punkty uchwytu doustnych leków

Punkty uchwytu doustnych leków

przeciwcukrzycowych

przeciwcukrzycowych

•  Mikroangiopata

•  Makroangiopatia



HbA

1C

 Poziom glukozy na czczo

• 

Wrażliwość na insulinę

• 

Wątrobowa produkcja

glukozy

• Przywraca wczesną fazę

 Poposiłkowa hiperglikemia

Klasyfikacja doustnych leków

Klasyfikacja doustnych leków

hipoglikemizujących w zależności od

hipoglikemizujących w zależności od

mechanizmu działania.

mechanizmu działania.

„Uwrażliwiac

ze na

insulinę”

Leki zwiększające

wydzielanie insuliny

Wybór leku doustnego w zależności

Wybór leku doustnego w zależności

od wpływu na glikemię

od wpływu na glikemię

Poposiłkowa hiperglikemia:

inhibitory alfa glukozydaz

krótkodziałające SU,
glinidy

Hiperglikemia na czczo:biguanidy,

glitazony,
długodziałające SU

Insulinooporność: biguanidy, glitazony

Grupa chorych, u których istnieje

Grupa chorych, u których istnieje

największe prawdopodobieństwo, że

największe prawdopodobieństwo, że

podawane im leki będą skuteczne

podawane im leki będą skuteczne

•

pacjenci, u których rozpoznano cukrzycę

po 40 roku życia

•

czas trwania choroby nie przekracza 5

lat

•

osoby nigdy do tej pory nieleczone

insuliną lub wymagające nie więcej niż

40j./dobę w celu uzyskania dobrego

wyrównania cukrzycy

Wybór leku zależy częściowo od stopnia

Wybór leku zależy częściowo od stopnia

niewyrównania cukrzycy w chwili

niewyrównania cukrzycy w chwili

rozpoczynania terapii

rozpoczynania terapii

•

Glikemia na czczo 126-140mg% w surowicy

( co odpowiada wartościom 110-125mg% we krwi

włośniczkowej w pomiarach na glukometrze )

• Glikemia na czczo powyżej 140mg% w surowicy

( co odpowiada wartościom powyżej 125mg% we

krwi włośniczkowej )

Glikemia na czczo 126-140mg% (110-

Glikemia na czczo 126-140mg% (110-

125

125

)

)

Wybrać jeden z 3 poniższych leków:

• metformina

• acarboza

• troglitazon

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

•

Metformina

–

Udokumentowana skuteczność u otyłych

–

Obniża stężenie LDL-C

–

U części pacjentów objawy uboczne ze strony

przewodu pokarmowego

–

Przeciwwskazania

•Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek

co najmniej 1 raz do roku)

•Jawna klinicznie choroba wątroby
•Ciężka niewydolność serca

Metformina -dawkowanie

Metformina -dawkowanie

Początkowa dawka 500mg 1-2 razy dziennie.

Po około 3-4 tyg. dawkę można zwiększyć

do 500 mg 3-4 razy lub 850 mg 2-3 razy

dziennie

Początek leczenia

Jelito grube

Enzymy transportujące glukozę do krwi
węglowodany

Jelito cienkie

Ustąpienie

występowania

gazów

Jelito grube

Powstawanie

gazów

Wzdęcia,

rzadziej biegunka

Pokarm

+

akarboza

Enzymy transportujące glukozę do krwi

węglowodany

Jelito cienkie

Pokarm

+

akarboza

Terapia długoterminowa

Mechanizm adaptacji przewodu

Mechanizm adaptacji przewodu

pokarmowego do akarbozy

pokarmowego do akarbozy

Acarboza-dawkowanie

Acarboza-dawkowanie

Początkowa dawka 25mg raz dziennie,

następnie zwiększać stopniowo co 2 tygodnie

do dawki maksymalnej 50-100mg,

przyjmowanej z każdym posiłkiem

(maksymalnie 50mg 3 razy dziennie, jeżeli

masa ciała nie przekracza 60kg).

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

•

Agoniści PPAR-γ

–

Efektywnie obniżają glikemię

–

Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek

chorobie wątroby w wywiadzie

Tiazolidinediony- nowe leki

Tiazolidinediony- nowe leki

zmniejszające insulinooporność

zmniejszające insulinooporność

Mechanizm działania:

agoniści receptorów PPARγ (nuclear

peroxisome proliferative activated

receptor )

Preparaty: Rosiglitazone ( Avandia )

Pioglitazone

Tiazolidinediony- kierunki badań

Tiazolidinediony- kierunki badań



Czy tiazolidinediony zmniejszają ryzyko chorób

sercowo-naczyniowych?



Czy mogą zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 2?

R

osiglitazone

E

valuated for

C

ardiac

O

utcomes

&

R

egulation of glycaemia in

D

iabetes

Glikemia na czczo powyżej 140mg%

Glikemia na czczo powyżej 140mg%

(>125mg%)

(>125mg%)

Leczenie należy rozpoczynać od małych

dawek pochodnych sulfonylomocznika:

30 mg gliklazydu

5 mg glipizydu

1 mg glimepirydu

2.5 mg glibenklamidu

Doustne leki przeciwcukrzycowe-

Doustne leki przeciwcukrzycowe-

poch. sulfonylomocznika

poch. sulfonylomocznika

–

Dobrze udokumentowana skuteczność

–

Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β

–

Główny problem: hipoglikemia

•glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid >

gliklazyd > tolbutamid

•unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie

przy niewydolności nerek lub u pacjentów

szczupłych, insulinowrażliwych (zwłaszcza w

podeszłym wieku)

Mechanizm działania pochodnych

Mechanizm działania pochodnych

sulfonylomocznika

sulfonylomocznika

•

Uwalnianie insuliny po związaniu się z

podjednostką SUR kanału potasowego w

komórkach beta trzustki

•

Działanie pozatrzustkowe pochodnych

sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach

szkieletowych i adipocytach

Pozatrzustkowe mechanizmy

Pozatrzustkowe mechanizmy

działania pochodnych

działania pochodnych

sulfonylomocznika

sulfonylomocznika

Do działania obwodowego poch SU potrzebują

tiaminy-witaminaB1

Pirogronian

acetylo CoA

cykl Krebsa w mitochondrium CO2

Leki insulinotropowe: glinidy

Leki insulinotropowe: glinidy



Skutecznie kontrolują glikemię

poposiłkową



Rzadziej powodują hipoglikemię w

porównaniu

z pochodnymi sulfonylomocznika.



Preparaty: Repaglinide ( Novonorm )

Nateglinide ( Starlix )

Wpływ terapeutyczny różnych leków

Wpływ terapeutyczny różnych leków

stosowanych w leczeniu cukrzycy

stosowanych w leczeniu cukrzycy

typu 2

typu 2

Parametr

Akarboza

Metfor-

mina

Sulfonylo-

mocznik

Insulina

Hiperglikemia na czczo



ł ł

ł ł

ł ł

Hiperglikemia po posiłku

ł ł

ł

ł

ł ł

Insulinooporność

ł

ł

= 

=ł

Hiperinsulinemia

ł

ł

ł

ł

Waga

= ł

= ł

ł

ł ł

Poziom trójglicerydów

ł

ł

=

ł ł

Poziom cholesterolu

= ł

= ł

=

=

Poziom cholesterolu HDL

= ł

=

=

ł

Porównanie pochodnych

Porównanie pochodnych

sulfonylomocznika,repaglinidu, metforminy,

sulfonylomocznika,repaglinidu, metforminy,

troglitazonu i akarbozy, stosowanych

troglitazonu i akarbozy, stosowanych

w monoterapii

w monoterapii

Efekt

Pochodne
Sulfonylomoczn

ika
i repaglinid

Metformina

Rosiglitazon

Akarboza

mechanizm

działania

zwiększenie

wydzielania insuliny

zmniejszenie

wytwarzania

glukozy

w wątrobie,

zwiększenie

wrażliwości tkanki

mięśniowej na

insulinę

zmniejszenie

wytwarzania

glukozy

w wątrobie,

zwiększenie

wrażliwości tkanki

mięśniowej na

insulinę

zmniejszenie

wchłaniania

w przewodzie

pokarmowym

zmniejszenie

stężenia glukozy

w

osoczu na czczo

mmol/l (mg/dl)

3,3 – 3,9 (60 – 70)

3,3 – 3,9 ( 60 – 70 )

1,9 – 2,2 ( 35 – 40 )

1,1 – 1,67 (20 –

30 )

zmniejszenie

odsetka HbA1c

1,5 – 2,0

1,5 -- 2,0

1,0 – 1,2

0,7 – 1,0

masa ciała

przyrost

zmniejszenie

wzrost

bez wpływu

stężenie insuliny

w osoczu

zwiększenie

zmniejszenie

zmniejszenie

bez wpływu

Środki ostrożności, przeciwwskazania

Środki ostrożności, przeciwwskazania

oraz objawy uboczne przy stosowaniu

oraz objawy uboczne przy stosowaniu

leków doustnych w terapii cukrzycy

leków doustnych w terapii cukrzycy

•

Przyrost wagi SU, glinidy, glitazony

•

Zaburzenia żołądkowo-

inhibitory α glukozydaz,

jelitowe biguanidy

• Hipoglikemia

SU, glinidy

• Uszkodzenie wątroby glinidy, glitazony, biguanidy, inhibitory α glukozydaz
• Uszkodzenie nerek

biguanidy, SU

• Uszkodzenie układu biguanidy, glitazony
oddechowo-krążeniowego

•

•

Kiedy zacząć leczenie insuliną?

•

Jaki rodzaj insuliny zastosować?

•

Czy chory na cukrzycę zaakceptuje leczenie

insuliną?

•

Czy insulinoterapia może być niebezpieczna?

•

Czy podawanie insuliny ma przewagę nad

lekami doustnymi?

Problemy insulinoterapii

Problemy insulinoterapii

•

świeżego zawału mięśnia sercowego u

chorych z cukrzycą typu 2 ( DIGAMI

study )

Malmberg et al BMJ 1997

•

pacjentów z cukrzycą typu 2 i ostrym

incydentem wieńcowym poddanych

angioplastyce

Jarratt et al J Am Coll Cardiol 1999

•

krytycznie chorych pacjentów bez cukrzycy

Van den Berghe et al N Engl J Med 200

Insulinoterapia ma przewagę nad

Insulinoterapia ma przewagę nad

lekami doustnymi w leczeniu

lekami doustnymi w leczeniu

:

:

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

insuliną

insuliną

1. Cukrzyca typu 1

2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody

leczenia nie umożliwiają uzyskania

optymalnej kontroli cukrzycy

3. Inne określone typy cukrzycy

4. Cukrzyca ciężarnych

Wskazania do insulinoterapii

Wskazania do insulinoterapii

w cukrzycy typu 2

w cukrzycy typu 2

•

konieczność odwrócenia

glukotoksyczności towarzyszącej

znacznej hiperglikemii

•

wtórna niewrażliwość na leki doustne

•

w nefropatii z niewydolnością nerek

•

w okresie dodatkowej choroby

•

w okresie okołooperacyjnym

•

w zawale mięśnia sercowego

•

Gdy indywidualne cele leczenia nie

zostały osiągnięte za pomocą

niefarmakologicznego leczenia i leków

doustnych w okresie 3-6 miesięcy

•

Dla zredukowania politerapii

•

Przy obecności przeciwwskazań do

leków doustnych

•

Gdy wystąpią objawy uboczne

podawania leków doustnych

Kiedy wcześniej rozpoczynać

Kiedy wcześniej rozpoczynać

insulinoterapię?

insulinoterapię?

(1)

(1)

•

Tradycyjne leki insulinotropowe ( poch SU )

kontrolują efektywnie głównie glikemię na

czczo i poabsorpcyjną

•

Meglitinidy skuteczniej aniżeli poch SU

kontrolują glikemię poposiłkową

•

Szybkodziałające analogi insuliny

przynajmniej częściowo przywracają I fazę

wydzielania insuliny

•

Długo-działające insuliny (NPH) a zwłaszcza

ich analog (glargina) skutecznie kontrolują

glikemię w okresie poabsorpcyjnym i na czczo

Kiedy wcześniej rozpoczynać

Kiedy wcześniej rozpoczynać

insulinoterapię

insulinoterapię

(2)

(2)

Częstość wtórnej nieskuteczności

Częstość wtórnej nieskuteczności

leków doustnych

leków doustnych

5-10% pacjentów leczonych dietą

i tabletkami po roku wymaga

przejścia na insulinę

Jak rozpoznać wtórną

Jak rozpoznać wtórną

nieskuteczność leków doustnych

nieskuteczność leków doustnych

Wykluczyć usuwalne przyczyny pogorszenia

wyrównania

cukrzycy:

niewłaściwa dieta
infekcje ( zwłaszcza bezobjawowe: drogi moczowe, zęby )
Stres

Kryteria laboratoryjne :

ustalona glikemia na czczo powyżej 180 mg%, mimo
maksymalnych dawek leków doustnych
HbA1c powyżej 8%

Rodzaje insulinoterapii w

Rodzaje insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

cukrzycy typu 2

•

Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH

plus leki doustne )

•

Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki

insulinowe przed śniadaniem i kolacją )

•

Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina

krótkodziałająca przed obiadem )

•

Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna

insulinoterapia )

Drogi Podawania Insuliny

Drogi Podawania Insuliny

•

PODSKÓRNIE

•

Dożylnie ( tylko krótkodziałające )

•

Dootrzewnowo ( do worka dializacyjnego

)

•

Donosowo- próby kliniczne

•

Doustnie - próby kliniczne

•

Implantacja pomp

Insulinoterapia-zagrożenia

Insulinoterapia-zagrożenia

–

Działanie miażdżycowe

– Hipoglikemia

– Bariery psychologiczne

Im dłużej trwa cukrzyca typu 2 tym

ryzyko hipoglikemii zbliża się do ryzyka

hipoglikemii w cukrzycy typu 1

H

H

ipoglikemia w cukrzycy typu 2

ipoglikemia w cukrzycy typu 2

Przyczyny ciężkiej

Przyczyny ciężkiej

hipoglikemii

hipoglikemii

•

Brak przyczyny (absorbcja insuliny?)

37%

•

Brak lub opóźnienie posiłków

30%

•

Aktualne zwiększenie dawki insuliny

14%

•

Wysiłek

6%

•

Alkohol

6%

•

Brak świadomości hipoglikemii

7%

Pacjenci z cukrzycą typu 2 i brakiem
świadomości hipoglikemii różnią się (w
porównaniu z typem1)

– dłuższym czasem trwania cukrzycy
19 vs 11 lat (p<0.02)

– dłużej są leczeni insuliną
12 vs 3 lat (p<0.001)

Częstość ciężkiej hipoglikemii jest taka
sama u chorych z typem 2 i typem 1
cukrzycy o podobnym czasie
leczenia insuliną

Hipoglikemia a cukrzyca typu 2

Hipoglikemia a cukrzyca typu 2

PRZYSZŁOŚĆ INSULINOTERAPII

PRZYSZŁOŚĆ INSULINOTERAPII

W CUKRZYCY TYPU 2

W CUKRZYCY TYPU 2

•

Powszechniejsze stosowanie analogów

insulin krótkodziałających samodzielnie

i w postaci gotowych mieszanek

( Humalog, Novorapid )

•

Wprowadzenie analogów insulin

długodziałających:

glargina, detemir

•

Wziewna insulina