HIPERBILIRUBINEMIE

Definicja
Podział
Objawy
Diagnostyka laboratoryjna

Joanna Radzięta
lekarski gr. VI

DEFINICJA

Hiperbilirubinemia – zwiększone stężenie

bilirubiny w surowicy spowodowane
defektem jej metabolizmu (sprzęgania lub
wydzielania) w wątrobie.

• przekroczenie stężenia ok. 25 umol/l

• uwarunkowane genetycznie

BILIRUBINA

To produkt degradacji hemu.

1. Źródła bilirubiny:

• 80% - katabolizm hemu starzejących się

erytrocytów w ukł. siateczkowo-śródbłonkowym
śledziony i szpiku kostnego

• 15% - rozpad dojrzałych komórek ertyroidalnych

szpiku (nieefektywna erytropoeza)

• 5% - przemiany „wolnego” hemu i innych białek

hemowych – enzymy (katalaza, oksydazy)

2. Powstanie – enzymy:

• Oksydaza hemowa: hem  biliwerydyna

• Reduktaza biliwerydyny: biliwerydyna 

bilirubina

BILIRUBINA - METABOLIZM



ścisłe, odwracalne
połączenie z
albuminami osocza



transport do wątroby



niepolarna



fizjologicznie jest
większą frakcją



działanie uszkadzające
na o.u.n



szybko usuwana z
osocza



2 etapy:

1.

transport przez błonę
zatokową hepatocytów
(duże powinowactwo do
bilirubiny)

2.

wychwyt
wewnątrzkomórkowy

1. Transport osoczowy

2. Wychwyt wątrobowy

BILIRUBINA - METABOLIZM



sprzęganie z kw.
glukuronowym w RE



85% - diglukuronid



15% - monoglukuronid



związana bilirubina



polarna



wydalana z moczem



proces czynny, wbrew
gradientowi



T

m

– transport max.

Losy diglukuronianu:
25% - wchłanianie zwrotne

przez krążenie
wątrobowo-jelitowe

75% - oksydacja do

sterkobililny

3. Koniugacja wątrobowa

4. Wydalanie do żółci

PODZIAŁ

1.

Hiperbilirubinemie z nadmiarem
bilirubiny niesprzężonej (wolnej) –
zaburzenia sprzęgania

2.

Hiperbilirubinemie z nadmiarem
bilirubiny sprzężonej - zaburzenia
transportu sprzężonej bilirubiny w
hepatocytach, upośledzenie jej wydzielania
do żółci

HIPERBILIRUBINEMIE Z
NADMIAREM BILIRUBINY
NIESPRZĘŻONEJ

Przyczynami są zaburzenia w metabolizmie

bilirubiny:

1. nadprodukcja
2. nieprawidłowy wychwyt
3. nieprawidłowa koniugacja

1. NADPRODUKCJA Z HEMOGLOBINY
LUB INNYCH BIAŁEK HEMU



N

admierna hemoliza (choroby ukł. krwiotwórczego)



Nieefektywna erytropoeza – wyrównawcza nadprodukcja i rozpad Hb w tkance
krwiotwórczej



I etap analizy przyczyn
hiperbilirubinemii
niesprzężonej =

diagnostyka różnicowa
chorób ukł. krwiotworzenia z
nieefektywną erytropoezą (z
zaburzeniami
morfologicznymi w
dojrzewaniu erytrocytów)



Enzymy wątrobowe i żółć w normie



Analiza:

• morfologia i podatność
na odkształcenia
erytrocytów

• stężenie i rozkład Hb

• enzymy glikolityczne

• gospodarki żelaza

• stężenie witamininy B12

2. NIEPRAWIDŁOWY WYCHWYT
WĄTROBOWY BILIRUBINY



Produkcja bilirubiny prawidłowa



2 mechanizmy zaburzeń wychwytu:

1

. Dostarczania do wątroby

2. Konkurencja lub defekt układu wychwytującego

• objaw: zastoinowej niewydolności krążeniowej lub zespołu
wrotno-układowego

• konkurencja leków o miejsce wiązania bilirubiny

• wrodzony defekt ligandyny w hepatocytach :
zespół Giberta – zmniejszona aktywność UDP-GT

ZESPÓŁ GILBERTA



Najczęstszy typ

hiperbilirubinemi

wrodzonej



Dziedziczony autosomalnie dominujaco



Zwykle przebieg bezobjawowy ( przejściowa żółtaczka
lub objawy grypopodobne)



Czynniki wyzwalające żółtaczkę: stres, alkohol, wysiłek
fizyczny, głodzenie



Rozpoznanie:

1.

Badanie biochemiczne krwi – okresowo stężenie bilir.
niesprzężonej w surowicy, enzymy wątrobowe w normie

2.

Próby czynnościowe: testy z fenobarbitalem – zmniejszone
stężenie bilirubiny, test z kwasem nikotynowym, „test
głodowy”



Leczenie – zespół nie wymaga leczenia, chorzy powinni
unikać czynników nasilających hiperbilirubinemię

3. NIEPRAWIDŁOWE SPRZĘGANIE W
WĄTROBIE



Wrodzone i nabyte zaburzenia reakcji katalizowanych
prze UDP-GT

1.

Przemijające żółtaczki niemowląt

•

Fizjologiczna żółtaczka niemowląt



2-5 dzień życia



niedojrzałość UDP-GT



nie stanowi problemu klinicznego



u wcześniaków może być cięższa i utrzymywać się dłuże

j

•

u niemowląt karmionych piersią - w wyniku obecności
w mleku matki inhibitora UDP-GT



może wystąpić żółtaczka jader podkorowych mózgu

2.

Wrodzone wady sprzęgania:

•

Zespół Criglara–Najjara typ I i II

ZESPÓŁ CRIGLARA–NAJJARA TYP I I
II

Typ I

Typ II

autosomalna recesywna

autosomalna dominująca

brak aktywności UDP-GT

znacznie zmniejszona aktywność

UDP-GT

stężenie bilirubiny w surowicy:

powyżej 20 mg/dl

w całości niesprzężona

stężenie bilirubiny w surowicy:

zwykle poniżej 20 mg/dl

w całości nie sprzężona

obraz histologiczny wątroby

prawidłowy

obraz histologiczny wątroby

prawidłowy

rozpoznanie – brak aktywności UDP-

GT w wycinku biopsyjnym wątroby

rozpoznanie zwykle po okresie

noworodkowym

brak reakcji na fenobarbital

zmniejszenie stężenia bilirubiny po

fenobarbitalu

często prowadzi do zgonu w okresie

noworodkowym

(żółtaczka jąder podkorowych)

zwykle dobre rokowania

leczenie - przeszczep wątroby,

przewlekła fototerapia

przy wysokiej bilirubinie -

fenobarbital

HIPERBILIRUBINEMIE Z
NADMIAREM BILIRUBINY
SPRZĘŻONEJ

Przyczynami są zaburzenia:

1. transportu sprzężonej bilirubiny w wątrobie
2. wydalania wątrobowego bilirubiny do żółci

POSTAĆ HIPERBILIRUBINEMII Z
PRZEWAGĄ BILIRUBINY SPRZĘŻONEJ

1.

Upośledzenie wydzielania bilirubiny z
hepatocytów do dróg żółciowych
- wada genetyczna: zespół Dubina-
Johnsona, zespół Rotora
- nabyte choroby miąższu wątroby i
hepatocytów)

2.

Uszkodzenie w wewnątrzwątrobowych
drogach żółciowych (cholesteaza wewnątrz i
zewnątrz wątrobowa, cholesteaza
ciężarnych)

3.

Schorzenia zapalne, uszkodzenia toksyczne,
alergie, kamica dróg żółciowych oraz zmiany
nowotworowe

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODÓW
ŻÓŁCIOWYCH



zablokowanie przewodów żółciowych
wątrobowych lub przewodu żółciowego
wspólnego



Najbardziej powszechna przyczyna
hiperbilirubinemii sprzężonej



wchłanianie zwrotne do żył wątrobowych
oraz naczyń chłonnych i pojawienia się
bilirubiny sprzężonej we krwi i moczu



żółtaczka z barwikami żółciowymi w moczu

ZÓŁTACZKA CHOLESTATYCZNA



wszystkie postacie pozawątrobowych
żółtaczek mechanicznych (zaporowych,
zastoinowych)



również żółtaczki spowodowane
ograniczeniem drożności śródwątrobowych
przewodzików żólciowych przez obrzęknięte i
uszkodzone hepatocyty



taka sytuacja może wystąpić w wirusowym
zapaleniu wątroby

PRZEWLEKŁA ŻÓŁTACZKA
SAMOISTNA
ZSEPÓŁ DUBINA - JOHNSONA



łagodne zaburzenie, dziedziczone jako cecha

autosomalna recesywna, manifestuje się

hiperbilirubinemią sprzężoną



ujawniającą się w dzieciństwie lub u

dorosłego człowieka



Hiperbilirubinemia jest wynikiem

upośledzania wydzielania wątrobowego

bilirubiny sprzężonej do żółci



Wada ta nie ogranicza się do bilirubiny ale

dotyczy także wydzielania estrogenów i

związków stosowanych w testach klinicznych,



Cechą znamienną jest obecność w

hepatocytach środkowego obszaru zrazika

nietypowego, dotychczas nie

zidentyfikowanego czarnego pigmentu.

ZESPÓŁ ROTORA



Zespół Rotora jest rzadko pojawiającym się
łagodnym zaburzeniem, charakteryzującym
się przewlekłą hiperbilirubinemią sprzężoną i
prawidłową strukturą histologiczną wątroby



Przyczyna tej choroby nie jest dotychczas
zidentyfikowana



przy czym przypuszcza się, że może być ona
związana z zaburzeniem transportu anionów
organicznych, w tym bilirubiny, w
hepatocytach

W ZALEŻNOŚCI OD ETAPU
USZKODZENIA PRZEMIANY
BILIRUBINY WYRÓŻNIAMY:

1.

Żółtaczkę hemolityczną, czyli
przedwątrobową

2.

Żółtaczkę wątrobową wywołaną
uszkodzeniem hepatocytów

3.

Żółtaczki pozawątrobowe – wywołane
utrudnieniem wydalnia bilirubiny ( żółtaczki
mechaniczne)

ŻÓŁTACZKA WĄTROBOWA

uszkodzenie hepatocytów lub blokada

kanalików wewnątrzwydzielniczych

Utrudnione sprzęganie i

wydzielelanie bilirubiny

bilirubiny
bezpośredniej

bilirubiny pośredniej

ŻÓŁTACZKA POZAWĄTROBOWA

blokada zewnętrznych dróg

żółciowych

gromadzenie bilirubiny

związanej w wątrobie i

przewodach żółciowych

bilirubiny bezpośredniej

bilirubina w moczu

stężenia kwasów

żółciowych we krwi

brak bilirubiny w jelicie

sterkobilinoegenu

(odbarwienie stolca)

bilirubina +

albumina

1. WYCHWYTYWANIE

• zespół Gilberta

bilirubina wolna

2. SPRZĘGANIE

• żółtaczka fizjologiczna

noworodków

• żółtaczka toksyczna

• zespół Gilberta

• zespół Criglera-Najjara

bilirubina

sprzężona

bilirubina

sprzężona

3. WYDZIELANIE

• zespół Dubina-Johnsona

• zespół Rotora

LITERATURA



Medycyna wewnętrzna Herolda



Biochemia Harpera



Choroby wewnętrzne. A. Szczeklik



Patofizjologia. Zahorska