Katedra i Klinika

Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Dziecięcej

Śląskiego Uniwersytetu

Medycznego

Zabrze

Zaburzenia krzepnięcia

Halina Bubała

Zaburzenia krzepnięcia krwi

I. Krwotoczne

II.

Zakrzepowe

Zaburzenia krzepnięcia

spowodowane są zachwianiem

równowagi dynamicznej

pomiędzy:

I.

płynnością krwi,

a

II.

procesem jej

krzepnięcia,

czyli zaburzeniem
hemostazy

Hemostaza zależy od:

I. stanu ściany naczyń,

II.

aktywności

osoczowych
czynników krzepnięcia,
III.

liczby i funkcji

krwinek
płytkowych,
IV. osoczowych
inhibitorów
krzepnięcia,
V. układu
fibrynolitycznego.

I. Wrodzone
II. Nabyte

Zaburzenia krzepnięcie -

podział

I. Naczyniowe
II. Osoczowe
III.Płytkowe

Zaburzenia naczyniowe:
• zmiany zatorowo-zakrzepowe

(posocznica meningokowa,

zakazenia wirusowe, choroba

Sch

Ö

nleina-Henocha),

• drobne wybroczynki, sińce.

Objawy kliniczne skaz

krwotocznych

Zaburzenia krzepnięcia:
• krwiaki podskórne, wewnątrzmięśniowe,

wewnątrzstawowe,

• duże wylewy wylewy, pojedyncze.
• Krwawienia pourazowe opóźnione,

przedłużone.

Zaburzenia ilościowe
i jakościowe płytek :
• wybroczyny,
• powierzchowne wylewy

krwawe,

• krwawienia ze śluzówek,

przewodu pokarmowego,
krwiomocz.

• Krwawienia pourazowe

natychmiastowe

Zaburzenia krzepnięcia krwi

–

podstawowe badania dodatkowe:

I.

czas krwawienia,

II. czas krzepnięcia,
III. czas kaolinowo-
kefalinowy,
IV. czas protrombinowy,
V. wskaźnik protrombinowy,

VI. stężenie/aktywność

osoczowych

czynników

krzepnięcia,

Zaburzenia krzepnięcia

krwi

–badania dodatkowe:

VII. miano krążącego

antykoagulanta,

VIII. liczba i morfologia

płytek krwi,

IX. adhezja i agregacja

płytek krwi,

X. tromboelastogram,

XI. objaw opaskowy,
XII. mielogram.

Wrodzone:

Skaz krwotoczne –

naczyniowe

Nabyte:

• wrodzona naczyniakowatość

krwotoczna (choroba

Rendu-Oslera),

• zespół Ehlersa-Danlosa,
• plamica obrączkowata

Majocchiego.

• plamica Sch

Ö

nleina Henocha,

• plamica polekowa,
• plamica w przebiegu zakażeń,
• plamica związana ze wzrostem

ciśnienia żylnego,

• plamica związana ze zmianami

zakrzepowo-zatorowymi naczyń.

Wrodzone:

Skaz krwotoczne – osoczowe

Nabyte:

• Choroba von Willebranda

–

niedobór czynnika von Willebranda,

• Hemofilie:

 A – niedobór czynnika VIII,
 B – niedobór czynnika IX,
 C – niedobór czynnika XI.

• plamica w przebiegu chorób:

 wątroby,
 zakażeń,

• plamica związana ze

 wzrostem ciśnienia żylnego,
 zmianami zakrzepowo-zatorowymi

naczyń,

• plamica polekowa.

Choroba von Willebranda



Najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna,
opisana w 1926r., występująca u ok. 1%
ludności.



Dziedziczona autosomalnie, występuje u obu
płci.



Etiopatogeneza:

•

mutacja genu zlokalizowanego na chromosomie
12,

•

upośledzenie syntezy vWF lub synteza
nieprawidłowego białka,

•

wtórnie niedobór czynnika VIII, spowodowany jego
inaktywacją, wskutek braku związania z vWF,

Choroba von Willebranda – badania

dodatkowe, leczenie



Przedłużony czas krwawienia – w wyniku

upośledzenie pierwotnej hemostazy.



Przedłużony czas krzepnięcia – w następstwie

niedoboru czynnika VIII.



Przedłużony czas kaolinowo-kefalinowy

(APTT)



Leczenie:

•

substytucja koncentratami cz. VIII-vWF,

•

dezmopresyna w typie 1 i 2 choroby vWF,

•

krioprecypitat,

•

exacyl.

Etiologia:

Mutacja genu cz. VIII na

dystalnej cz. długiego
ramienia chromosomu
X

Dziedziczenie recesywne

Chorują

mężczyźni

,

kobiety

są

nosicielkami

Hemofilia A – niedobór czynnika VIII

1. 

1. 

Matka nosicielka

Matka nosicielka

hemofilii

hemofilii

 

 

X

X

X*

X*

XY

XY

XX X

XX X

X*

X*

XY

XY

X*

X*

Y

Y

nosicielka

nosicielka

chory

chory

Ryzyko

Ryzyko

choroby

choroby

u syna 1 : 4

u syna 1 : 4

w

w

każdej ciąży

każdej ciąży

 

 

 

 

2.  Ojciec chory na hemofilię

2.  Ojciec chory na hemofilię

XX

XX

X*

X*

Y

Y

X

X

X*

X*

X

X

X*

X*

XY XY

XY XY

córki nosicielki

córki nosicielki

synowie

synowie

zdrowi

zdrowi

 

 

 

 

3. 

3. 

Matka nosicielka

Matka nosicielka

,

,

ojciec chory

ojciec chory

X

X

X*

X*

X*

X*

Y

Y

X

X

X*

X*

X*X*

X*X*

XY

XY

X*

X*

Y

Y

nosicielka

nosicielka

chora

chora

zdrowy

zdrowy

chory

chory

Cecha charakterystyczna

krwawień - późne

krwawienia.

Hemofilia A - objawy zwykle

występują w 1 - 2 roku życia



Wylewy do stawów (często samoistne):

•

najczęściej - kolanowe, łokciowe, skokowe,

•

rzadziej: ramienne, biodrowe.



Krwawienia z błon śluzowych:

•

jamy ustnej, nosa,

•

przewodu pokarmowego,

•

układu moczowego.



Krwawienia pourazowe:

•

z ran pooperacyjnych,

•

do ośrodkowego układu nerwowego,

•

po ekstrakcji zęba,

•

po skaleczeniach i innych urazach.

Hemofilia A – badania dodatkowe



Przedłużony czas krzepnięcia.



Prawidłowy czas krwawienia.



Przedłużony czas kaolinowo-

kefalinowy (APTT).



Prawidłowy czas protrombinowy.

Hemofilia A - leczenie

 Leczenie substytucyjne:



preparaty czynnika VIII.

 Leczenie wspomagające:



kwas epsiaminokapronowy,



cyklonamina,



rutinoscorbin,



preparaty powodujące miejscową hemostazę:

•

spongostan,

•

trombina,

•

Klej tkankowy (zawierający fibrynogen, cz.VIII, trombiną,

jony wapnia),



niesterydowe leki przeciwzapalne (wylewy

dostawowe),



leki przeciwbólowe.



Specyficzne, w zalezności od miejsca wylewu (np. do

stawu, układu moczowego, itp).

Hemofilia B – niedobór czynnika

IX



Dziedziczenie



Objawy



Leczenie – substytucja czynnika IX

Jak w hemofilii A.

Skaz krwotoczne

małopłytkowe nabyte



Niedostateczne wytwarzanie płytek krwi:

•

białaczki, chłoniaki,

•

aplazja szpiku.



Nadmierne niszczenie płytek krwi:

•

samoistna skaza małopłytkowa,

•

skaza polekowa, poprzetoczeniowa,

•

małopłytkowość w okresie noworodkowego,

•

choroby tkanki łącznej,

•

zespół hemolityczno-mocznicowy,

•

sinicze wady serca.



Nieprawidłowe rozmieszczenie płytek krwi:

•

hipersplenizm,

•

choroba Gauchera,

•

zespół Kasabacha-Merita.

Wrodzone:

Skaz krwotoczne – płytkowe

• Małopłytkowe:

 małopłytkowość

amegakariocytarna,

 w niedokrwistości

Fanconiego,

 w zespole Wiskotta-

Aldricha.

• Zaburzenia czynnościowe

płytek krwi:

 trombastenia Glanzmana,
 zespół Bernarda-Soliera,
 zespół Scotta
 choroba puli magazynowej i

zaburzenia sekrecji.

Nabyte:

Skaz krwotoczne – płytkowe

• Zaburzenia czynnościowe płytek

krwi:

 polekowe (np. ASA),
 antybiotyki β-laktamowe,
 antagoniści płytkowego receptora

GPIIb/IIIa-abcyksymat, integrilin),

 dekstrany.

• Małopłytkowe:

 niedostateczne

wytwarzanie płytek

krwi,

 nadmierne niszczenie

płytek krwi,

 nieprawidłowe

rozmieszczenie płytek

krwi.

Skazy krwotoczne -

małopłytkowe



Najczęstsza – samoistna plamica małopłytkowa.



Etiopatogeneza – niszczenie krwinek płytkowych przez

autoprzeciwciała.



Znaczne skrócony czas przeżycia płytek krwi.



Miejscem sekwestracji płytek krwi jest śledziona i

wątroba.



Zmniejszona czynność płytkotwórcza szpiku kostnego.



U 50-80% dzieci poprzedzona jest infekcją wirusową.

Samoistna plamica

małopłytkowa (ITP)

objawy



Wybroczyny na skórze (objaw
„klasyczny”) i śluzówkach



Krwawienia ze śluzówek nosa, jamy
ustnej, przewodu pokarmowego i dróg
moczowo-płciowych.



Krwawienia do ośrodkowego układu
nerwowego.

Samoistna plamica

małopłytkowa (ITP)

badania dodatkowe



Obniżona liczba płytek krwi – często <20 G/l.



Wydłużony czas krwawienia.



Upośledzona kurczliwość skrzepu.



Prawidłowy czas krzepnięcia.



W szpiku megakariocyty nieodszczepiające płytek krwi.

Przebieg – ostry (do 6 miesięcy) lub przewlekły (> 6

miesięcy).

Samoistna plamica małopłytkowa -

leczenie

 Leczenie substytucyjne:



w razie zagrożenia wystąpienia krwawienia

do

ośrodkowego układu nerwowego, przewodu

pokarmowego, moczowego - przetoczenie

masy płytkowej.

 Leczenie:



immunoglobuliny,



kortykosteroidy.

 Leczenie wspomagające:



leki uszczelniające naczynia:

•

rutinoscorbin,

•

cyklonamina,

•

EACA.

 Leczenie postaci przewlekłej:



Splenektomia.

U dzieci występuje rzadko, w Polsce ok. 100

zachorowań rocznie, jednak jej częstość wzrasta

Zakrzepica

Predyspozycja wrodzona :

• mutacja genu protrombiny,
• mutacja genu czynnika V – typu

Leiden,

• niedobory antytrombiny III,
• niedobory białka C, S.

Dziedziczone autosomalnie

nabyta:

• centralne cewniki naczyniowe,
• choroby nowotworowe,
• urazy, zabiegi chirurgiczne,
• zabiegi chirurgiczne,
• leczenie hormonalne,
• toczeń ukladowy,
• zespół nerczycowy,
• zakażenia,
• żywienie pozajelitowe,
• noworodki: niedotlenienie okołoporodowe,

zakażenia, wrodzone wady serca, hipowolemia.

Zakrzepica

- objawy



Ból,



obrzęk,



zmiana zabarwienia,



krążenie oboczne,



u noworodków:

•

przebieg skąpoobjawowy,

•

bądź pod postacią plamicy
piorunującej (w przypadku
homozygotycznych
niedoborów białka C lub S).

Zakrzepica



rezonans magnetyczny – badanie z
wyboru,



USG dopplerowskie,



tomografia komputerowa.

Leczenie:



tromboliza (tkankowy aktywator
plazminogenu, streptokinaza, urokinaza),



heparyna: niefrakcjonowana,
niskoczasteczkowa,



doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna).

Badania dodatkowe:

Dziękuję za

uwagę

Halina Bubała