Jacek Wachowiak

Jacek Wachowiak

NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI

NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI

•

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNE

- ostre

- ostre

- przewlekłe

- przewlekłe

•

NIEDOKRWISTOŚCI ZWIĄZANE Z

NIEDOKRWISTOŚCI ZWIĄZANE Z

ZABURZENIAMI SYNTEZY HEMOGLOBINY

ZABURZENIAMI SYNTEZY HEMOGLOBINY

I/LUB WYTWARZANIA ERYTROCYTÓW

I/LUB WYTWARZANIA ERYTROCYTÓW

- niedoborowe

- niedoborowe

- megaloblastyczne

- megaloblastyczne

- hipo- lub aplastyczne

- hipo- lub aplastyczne

- o złożonej etiologii

- o złożonej etiologii

•

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

- wrodzone

- wrodzone

- nabyte

- nabyte

OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI

OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI

• objawy podmiotowe

- niemowlęta i małe dzieci : mniejsza aktywność, senność,
rozdrażnienie,

utrata łaknienia

- starsze dzieci : osłabienie, zmęczenie, bóle i zwroty głowy, plamy w
polu

widzenia, szum w uszach, kołatanie serca

• objawy przedmiotowe

- bladość powłok skórnych ew. żółtaczka lub woskowożółte zabarwienie

skóry

- bladość spojówek i śluzówek
- nadżerki w kącikach ust, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej,
łamliwość paznokci, łamliwość włosów
- tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy nad koniuszkiem serca

WAŻNE !

Zwrócić uwagę na objawy skazy krwotocznej

oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i/lub śledziony

BADANIA PRZYDATNE

BADANIA PRZYDATNE

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI.

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI.

CZĘŚĆ I.

CZĘŚĆ I.

• stężenie hemoglobiny ( Hb ) we krwi

noworodek

13,7 - 20,0 g% ( 8,49 - 12,5 mmol/l )

3 miesiące

9,5 - 14,5 g% ( 5,89 - 8,99 mmol/l )

6 miesięcy - 6 lat

10,5 - 14,0 g% ( 10,5 - 14,0 mmol/l )

powyżej 6 r. ż.

11,0 - 16,0 g% ( 6,82 - 9,92 mmpl/l )

• hematokryt

noworodek

45 - 65%

3 miesiące

31 - 41%

6 miesięcy - 6 lat

33 - 42%

powyżej 6 r. ż.

34 - 47%

• średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ( MCHC )

niemowlęta i małe dzieci 30-32 g/dl ( 19-20 mmol/l )
starsze dzieci i młodzież 32-36 g/dl ( 20-22 mmol/l )

• średnia objętość krwinki czerwonej ( MCV )

80 - 94 femtolitrów (fl)

• średnia masa Hb w krwince czerwonej ( MCH )

27 - 34 pg ( 1,7 - 2,1

fmol )

• rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów ( RDW )

11,5 - 14,5%

BADANIA PRZYDATNE

BADANIA PRZYDATNE

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI. CZĘŚĆ

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI. CZĘŚĆ

II

II

•

liczba leukocytów;

•

rozmaz krwi obwodowej :

odsetek granulocytów, limfocytów i monocytów i ich morfologia
obecność erytroblastów
morfologia erytrocytów

•

liczba płytek krwi :

150-350 x 10

9

/l

•

retykulocyty

:

5 - 15%o

•

stężenie żelaza w surowicy :

14,9 - 21,5 umol/l ( 80 - 120 ug% )

•

całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) / średnie stężenie
transferyny:

52 - 64 umol/l ( 290 - 360 ug% )

•

stopień wysycenia surowicy żelazem :

20 - 30%

•

wchłanianie żelaza :

< 17,9 umol / l, tj. < 100 ug%

stężenie kwasu foliowego w surowicy :

3 - 15 ng/ml

BADANIA PRZYDATNE

BADANIA PRZYDATNE

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI. CZĘŚĆ

W DIAGNOSTYCE NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI. CZĘŚĆ

III

III

• oporność osmotyczna krwinek czerwonych :

- początek hemolizy 0,42 - 0,46% NaCl
- całkowita hemoliza 0,28 - 0,32% NaCl

• odczyn antyglobulinowy Coombsa :

- bezpośredni + (powierzchnia erytrocytów pokryta niepełnymi p-
ciałami)
- pośredni + (obecność wolnych autoprzeciwciał typu ciepłego we krwi)

• rozmaz szpiku (mielogram);

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

• Przyczyna główna

- niedostateczna ilość żelaza w posiłkach

• Czynniki sprzyjające

- duże zapotrzebowanie na żelazo
- skąpe zapasy żelaza, zwłaszcza u wcześniaków, dzieci z niską

urodzeniową masą ciała, dzieci z ciąży mnogich i dzieci wieloródek

• Charakterystyczne objawy

-

zmiany troficzne błon sluzowych, paznokci i włosów

• Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych

- mikrocytoza, anizocytoza (różna wielkość), poikilocytoza (różny

kształt), hipochromia, anulocyty

- obniżone MCV i MCHC
- obniżone stężenie Fe i stopień wysycenia Fe, wzrost TIBC i
wchłaniania

żelaza po obciążeniu doustnym

- żywa, ale zahamowana w dojrzewaniu erytropoeza

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU

ŻELAZA

ŻELAZA

• Różnicowanie

- niedokrwistość śródzakaźna
- niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• Zapobieganie

- karmienie piersią
- prawidłowe żywienie ( jarzyny, żółtko, mięso )
- 2 mg Fe/kg m.c./dzień od 2 m.ż. u wcześniaków, dzieci z niską
urodzeniową

masą ciała, dzieci z ciąży mnogich i dzieci wieloródek

• Leczenie

- doustnie 4 - 6 mg Fe/kg m.c./dzień przez 2 - 3 miesiące nie
przekraczając
100 -150 mg/dzień do 14 r.ż.
- domięśniowo tylko w przypadku nietolerancji Fe podawanego doustnie

lub zaburzeń wchłaniania jelitowego (Ferrum Hausman, Ferrum Lek,
Jectofer, 100 mg Fe/amp.)

- korekta sposobu odżywiania dziecka
-

z reguły nie stosuje się przetoczeń koncentratu erytrocytarnego !

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

• Przyczyny

- niedobór kwasu foliowego - u dzieci często !
- niedobór witaminy B 12 - u dzieci rzadko

• Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

> niedobory pokarmowe
- karmienie wyłącznie mlekiem, zwłaszcza kozim
- karmienie wyłącznie gotowanymi posiłkami
- atrepsja, w tym spowodowana zaburzeniami wchłaniania
- niektóre diety eliminacyjne, np. w fenyloketonurii
> zwiększone zapotrzebowanie
- wcześniactwo
- przewlekła niedokrwistość hemolityczna
> zwiększona utrata kwasu foliowego
- przelekłe dializy

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

• Charakterystyczne objawy

- woskowożółte zabarwienie skóry, dyskretna skaza krwotoczna,
obrzęki,
powiększenie wątroby i/lub śledziony

• Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych

- makrocyty i megalocyty w rozmazach krwi obwodowej (MCV > 100
fl)
- nieznaczna małopłytkowość i neutropenia
- w szpiku erytropoeza megaloblastyczna, olbrzymie metamielocyty

i pałeczki oraz nietypowe postacie megakariocytów

- stężenie kwasu foliowego w surowicy poniżej 3 ng/ml
- zwiększone wydalanie kwasu formiminoglutaminowego ( FIGLU )

z moczem po doustnym obciążeniu 10 g L-histydyny

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

• Leczenie

- doustnie kwas foliowy 5 - 15 mg/dzień
- w zespołach zaburzeń wchłaniania jelitowego dożylnie
Leucovorin -

Calcium 2-5 mg/dzień przez ok. 10 dni

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE

- niewydolność układu

- niewydolność układu

krwiotwórczego

krwiotwórczego

•

Przyczyny

- genetyczne ( rzadziej ) - niewydolności wrodzone
- czynniki chemiczne, fizyczne lub infekcyjne ( częściej ) – niewydolności nabyte

•

Charakterystyczne objawy

> nabyta niedokrwistość aplastyczna
- niedokrwistość, skaza krwotoczna, zakażenia
> wrodzona niedokrwistość aplastyczna Fanconiego (FA)
- niedokrwistość, skaza krwotoczna, zakażenia
- hiperpigmentacja, mikrocefalia, hipogenitalizm, brak kości promieniowych
i inne wady wrodzone
- transformacja w kierunku ostrej białaczki szpikowej

•

Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych

- zmniejszona liczba lub brak retykulocytów, granulocytopenia, trombocytopenia
- komórkowość szpiku znacznie zmniejszona lub szpik “pusty”, w szpiku obecne

wyłącznie komórki limfoidalne

- w FA, także zwiększona łamliwość chromosomów, podwyższone stężenie HbF i
Epo oraz
13 typów mutacji FANC A, B, C, D1/(BRCA2), D2, E, F, G (CRCC9), I (KIAA 1794), J

(BACH1/BRIP1), L (PHF9/POG), M (Hef) i N (PALB2)

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE

- niewydolność szpiku

- niewydolność szpiku

• Typy nabytej niedokrwistości aplastycznej (wg Camitty):

- umiarkowana (komórkowość szpiku < 50% oraz co najmniej
2 spośród 3 kryteriów: Hb < 10g/dl, ANC 0.5-1.5x10

9

/l i płytki 20-50x10

9

/l)

- ciężka (komórkowość szpiku < 25% oraz co najmniej 2 spośród 3
kryteriów:

ANC < 0.5x10

9

/l, płytki < 20x10

9

/l, retikulocyty < 10x10

9

/l)

- bardzo ciężka (ANC < 0.2x10

9

/l)

• Różnicowanie

- ostra białaczka limfoblastyczna lub mieloblastyczna
- zespół mielodysplastyczny
- małopłytkowość nabyta

• Leczenie ciężkiej i bardzo ciężkiej nabytej niedokrwistości aplastycznej

- allogeniczna transplantacja szpiku - leczenie z wyboru !
- leczenie immunosupresyjne ( ALG/ATG, CsA, KS ) + HGF (G-CSF, GM-CSF)

SAA 05 – Study

SAA 05 – Study

M. Führer for German/Austrian AA SG and AA WP EBMT

vSAA
SAA

MSD-BMT

.

IST

ALG/ATG

CSA

G-CSF

diagnosis

day 112

response

BM

BM

2 weeks

CR:

CSA z red.

o 10% /
miesiąc

PR:

CSA przez

12 miesięcy

NR:

poszukiwanie

dawcy (MD,
MMD),
jeśli po 6 m-cach
nadal NR

EWOG-SAA Consensus:

postępowanie u chorych z SAA bez zgodnego dawcy dawcy szpiku wśród

rodzeństwa i z niekorzystną odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne

•

Wszczęcie poszukiwania dawcy niespokrewnionego w chwili rozpoznania SAA;

•

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne po upływie 4
miesięcy transplantacja szpiku od dawcy niespokrewnionego zgodnego w HLA
na poziomie allelicznym 10/10 lub 9/10

•

Jeśli brak zgodnego dawcy niespokrewnionego i brak odpowiedzi na leczenie
immunosupresyjne po 6 miesiącach przeprowadzić transplantację szpiku od
dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego częściowo zgodnego w HLA;

•

Jeśli po upływie 12 miesięcy leczenia immunosupresyjnego stwierdza się
tylko częściową remisję SAA, wtedu rozważyć transplantację szpiku od
zgodnego dawcy niespokrewnionego lub drugi cykl leczenia
immunosupresyjnego;

• Wskazania :

- metoda leczenia z wyboru

• Termin transplantacji :

- między 5-10 r.ż. u chorych z genotypem FANCC
IVS4 lub mutacją exonu 14
- u pozostałych pacjentów, gdy rozwija się

pancytopenia

(Hb<8 g/dL, ANC<0,5x10

9

/L, płytki<20x10

9

/L) i

pojawia

się potrzeba transfuzji

• Dawca komórek krwiotwórczych :

- optymalny dawca – MSD, u którego wykluczono

FA !
- dawca zgodny (MD) (10/10, 9/10)
- dawca częściowo zgodny (MMD) (CP)

ALLOGENICZNA HSCT U DZIECI

ALLOGENICZNA HSCT U DZIECI

Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ FANCONIEGO (FA)

Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ FANCONIEGO (FA)

NIEDOKRWISTOŚĆ HIPOPLASTYCZNA

NIEDOKRWISTOŚĆ HIPOPLASTYCZNA

WRODZONA

WRODZONA

TYPU DIAMONDA-BLACKFANA

TYPU DIAMONDA-BLACKFANA

• Przyczyna

- występowanie rodzinne, prawdopodobnie dziedziczy się się jako
cecha

autosomalna domnująca

• Charakterystyczne objawy

- niedokrwistość wkrótce po urodzeniu ( u 75% dzieci do 4 m.ż. )
- bez skazy krwotocznej i zakażeń
- niski wzrost, szeroka nasada nosa, płowe włosy, wady kośćca

• Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych

- brak lub znaczne obniżenie liczby retykulocytów
- normochromia
- wysokie stężenie żelaza w surowicy
- brak współistniejacej granulo- i trombocytopenii
- w szpiku wybiórcza depresja układu czerwonokrwinkowego

• Leczenie

- kortykosteroidy
- w przypadku oporności na kortykosteroidy lub
kortykosteroidozależności

z powikłaniami - allogeniczna transplantacji szpiku

• Wskazania :

- oporność na kortykosteroidoterapię (ok. 50%)
- kortykosteroidozależność z powikłaniami terapii

• Dawca komórek krwiotwórczych :

- optymalny dawca – MSD
- dawca niespokrewniony (MD)
- dawca rodzinny częściowo zgodny (MMD)

• Termin transplantacji :

- wkrótce po stwierdzeniu ww. wskazań do HSCT
i znalezieniu odpowiedniego dawcy komórek

krwiotwórczych

ALLOGENICZNA HSCT U DZIECI Z

ALLOGENICZNA HSCT U DZIECI Z

WRODZONĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ

WRODZONĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ

HIPOPLASTYCZNĄ

HIPOPLASTYCZNĄ

BLACKFANA-DIAMONDA

BLACKFANA-DIAMONDA

NIEDOKRWISTOŚĆ W PRZEBIEGU ZAKAŻEŃ

NIEDOKRWISTOŚĆ W PRZEBIEGU ZAKAŻEŃ

1. Nadmierne wychwytywanie żelaza przez układ

siateczkowo-

śródbłonkowy

2. Skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych

( hemoliza )

- toksyny bakteryjne
- przeciwciała autoimmunohemolityczne
- mikroangiopatia
- leki

3. Niedobór erytropoetyny

NIEDOKRWISTOŚĆ W CHOROBACH NEREK

NIEDOKRWISTOŚĆ W CHOROBACH NEREK

1. Niedostateczna produkcja lub całkowicie

zahamowane

wytwarzanie erytropoetyny

2. Hemoliza

3. Straty krwi i związany z tym niedobór żelaza

4. Niedobory białek, aminokwasów, wit. B 6 i kwasu

foliowego

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

•

Przyczyny

1. niedokrwistości hemolityczne wrodzone - czynniki
wewnątrzkrwinkowe
- defekt błony komórkowej ( sferocytoza )
- niedobory enzymatyczne ( niedobór dehydrogenazy glukozo-6-

fosforanowej, niedobór kinazy pirogronianowej )

- hemoglobinopatie ( talasemie, niedokrwistość sierpowata )

2. niedokrwistości hemolityczne nabyte - czynniki
zewnątrzkrwinkowe
- czynniki immunologiczne
( autoprzeciwciała lub alloprzeciwciała hemolizujące )
- czynniki nieimmunologiczne
( uszkodzenie śródbłonka, leki, oparzenia, długotrwały uraz
mechaniczny, zmiany osmolarności osocza )

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

•

Charakterystyczne objawy

- żółtaczka, powiększenie śledziony

•

Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych

- obecność nieprawidłowych erytrocytów we krwi obwodowej
- retykulocytoza > 2%
- obecność erytroblastów we krwi obwodowej
- wysokie stężenie Fe w surowicy i wysoki stopień wysycenia Fe, obniżona TIBC
- podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej w surowicy, zwiększone

dobowe wydalanie sterbilinogenu i urobilinogenu

- w szpiku znacznie nasilona erytropoeza (w kryzie hemolitycznej)
lub hipoplazja/aplazja (w kryzie aplastycznej )
- sferocytoza (sferocyty w krwi obwodowej, obniżona oporność osmotyczna,

skrócenie czasu przeżycia erytrocytów znakowanych Cr

51

i wzmożone ich

niszczenie w śledzionie)

- niedokrwistości autoimmunologiczne (dodatni bezpośredni odczyn Coombsa (BTA),

dodatni pośredni odczyn Coombsa (PTA) jeśli w surowicy obecne są ciepłe

autoprzeciwciała klasy IgG, dodatni test bezposredniej aglutynacji (TBA) jeśli w
surowicy

są obecne autoprzeciwciała typu zimnego, dodatni test Donatha-Landsteinera jeśli

obecne

są hemolizyny dwufazowe obniżone stężenie haptoglobiny, podwyższona

aktywność LDH)

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

• Leczenie

- objawowe
przetoczenia masy erytrocytarnej
kwas foliowy

- niedokrwistości hemolityczne wrodzone
- sferocytoza - splenektomia
- hemoglobinopatie i defekty enzymatyczne - allogeniczna
transplantacja szpiku

- niedokrwistości autoimmunologiczne ( nabyte )
- plazmafereza
- leczenie immunosupresyjne (kortykosteroidoterapia, ew. azatiopryna,
merkaptopuryna lub cyklofosfamid )
- wysokie dawki poliwalentnej immunoglobuliny 7S
- przeciwciała monoklonalne anty-CD20 (Mabthera)
- splenektomia
- zespół hemolityczno-mocznicowy
- plazmafereza, osocze świeże mrożone, hemodializa