Charakterystyka

najważniejszych chorób układu

oddechowego

• Zapalenie oskrzeli
• Rozedma
• POChP
• Rozstrzenie oskrzeli
• Astma oskrzelowa
• Mukowiscydoza
• Zapalenie płuc
• Gruźlica

• Choroby śródmiąższowe
• Zatorowość płucna
• Rak płuca
• Choroby opłucnej

- odma
- niedodma
- wysięk/przesięk w opłucnej

Choroby oskrzeli

• Zapalenie oskrzeli

– Ostre
– Przewlekłe

• Rozstrzenie oskrzeli
• Zapalenie oskrzelików
• Zarostowe zapalenie oskrzelików
• Włóknienie torbielowate

(mukowiscydoza)

Zapalenie oskrzeli ostre

• Etiologia:

wirusy, (grypy, adenowirusy, Rhinowirusy,)
Mycoplasma pneumoniae
bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
infuenzae, Staphylococcua aureus

• Obraz kliniczny: suchy kaszle, wykrztuszanie

plwociny śluzowej ew. ropnej (zakażenie

bakteryjne)

• Nadreaktywność oskrzeli na czynniki drażniące:

zimne powietrze, zanieczyszczenie powietrza

• Leczenie: antybiotyk, leki wyksztuśne,

Zapalenie oskrzeli

przewlekłe

• Charakteryzuje przewlekły kaszel z

odksztuszaniem plwociny przez co najmniej 3

miesiące w roku w ciągu kolejnych 2 lat.

• Etiopatogeneza: związek z paleniem

papierosów, zanieczyszczeniem powietrza

atmosferycznego (SO2, NO), zakażeniami

wirusowymi, bakteryjnymi, nadreaktywność

oskrzeli (SO2, zimne powietrze)

• Przebieg postępujący: częste zaostrzenia w

przebiegu zakażeń: wirusowych i bakteryjnych

np.: Haemophilus inflenzae, Streptococcus

pneumonnie, Gram(-) Staph. aureus

• Obraz kliniczny: pink puffer, blue bloater

• Rozpoznanie: objawy kliniczne + cechy

obturacji FEV1/VC<75

Zapalenie oskrzeli

przewlekłe

• Rozpoznanie różnicowe: rozstrzenie oskrzeli,

astma oskrzelowa

• Leczenie:

zaniechanie palenia papierosów
Beta-mimetyki długodziałające
pochodne atropiny – ipratropium
metyloksantyny
kortykosteroidy wziewne
kortykosteroidy systemowe w zaostrzeniu
antybiotyki
leki wykrztuśne
rehabilitacja oddechowa
tlenoterapia

Rozedma płuc

• Powiększenie przestrzeni powietrznych

dystalnie od oskrzelików końcowych z

destrukcją ścian pęcherzyków

• Podział:

rozedma środka zrazika
rozedma całego zrazika
rozedma zlokalizowana
(pęcherzowa, zrazików obwodowych,
okołoprzegrodowa)

rozedma okołoognioskowa (okołobliznowa,

nieregularna)

• Etiopatogeneza: niestosunek proteaz do

antyproteaz (elastaza/alfa1-antytrypsyna)

oksydantów/antyoksydantów

POChP

• Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc

charakteryzuje się postępującym,
częściowo odwracalnym
ograniczeniem drożności oskrzeli
spowodowanym przewlekłym
zapaleniem oskrzeli i/lub rozedma
płuc, któremu może towarzyszyć
nieswoista nadreaktywność oskrzeli

POChP –rozpoznanie,

klasyfikacja

• Postać łagodna

FEV1/VC < 85 w. naleZnej
Nawet jeśli FEV1 > 70%

• Postać umiarkowana

FEV1 < 70% i > 50%

• Postać ciężka

FEV1< 50% w. należnej

POChP- wpływ palenie

papierosów

FEV1 % w. należnej
100

75

50

25

25

50

75 lat

Inwalidztwo

śmierć

Niepalący i niewrażliwi

Palacze
wrażliwi

Przestali palić w 45 r.ż

Przestali palić w 65 r.z.

Astma oskrzelowa – Definicja

(GINA)

 Astma jest przewlekłą chorobą zapalną

dróg

oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek

i substancji przez nie uwalnianych.

 Przewlekłe zapalenie jest przyczyną

nadreaktywności oskrzeli

, prowadzącej do

nawracających epizodów świszczącego oddechu,

duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu,

występujących szczególnie w nocy lub nad ranem.

 Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana

obturacja

oskrzeli

o zmiennym nasileniu, często ustępująca

samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Astma oskrzelowa –

Rozpoznanie

Wywiad:



atopia w rodzinie (astma atopowa),



początek w dzieciństwie i młodości,



po infekcjach dróg oddechowych

Objawy:



napadowe duszności



świszczący oddech



ciężar w klatce piersiowej,



napadowy kaszel,



duszność po wysiłku

Badanie fizykalne:



cechy obturacji,



świsty i furczenia



lub bez objawów

Rozpoznanie

• Objawy choroby
• W ocenie obturacji przydatny jest

stosunek FEV1/FVC. (> 80% norma).

• Test odwracalności (lek rozkurczowy,

kortykosteroid):

wzrost FEV1 o  12 - 15%
lub wzrost PEF o  15%

• Dobowa zmienność PEF > 20 %

Astma – diagnostyka różnicowa

• POChP
• Ostra niewydolność lewokomorowa
• Zator tętnicy płucnej
• Guz nowotworowy lub ciało obce w

tchawicy lub dużych oskrzelach

• Zaburzenia czynności strun głosowych

Klasyfikacja astmy

• Klasyfikacja etiologiczna:

astma atopowa
astma nieatopowa

• Klasyfikacja a zależności od stopnia

ciężkości:
astma sporadyczna
astma przewlekła lekka
astma przewlekła umiarkowana
astma przewlekła ciężka

Astma atopowa Astma nieatopowa

(zewnątrzpochodna)

(wewnątrzpochodna)

Początek

<30 r.ż., zwykle w >30 r.ż zwykle po

dzieciństwa

przebytej infekcji

Inne ch. atopowe np. AZS, pyłkowica

nie

Wyst. rodzinne

tak

rzadziej

Przyczyny

kontakt ze swoistymi

zwykle inf.

wirusowe

zaostrzeń

alergenami

lub bateryjne

spIgE występują

nie występują

Przebieg

częściej epizodycznie

częściej postępujący

napady duszności

przewlekły

z okresami remisji

Leki stosowane w astmie

Leki kontrolujące chorobę:

glikokortykosteroidy wziewne
glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo
kromony
metyloksantyny
2-mimetyki wziewne długo działające
2-mimetyki doustne długo działające
leki przeciwleukotrienowe

Leki stosowane w astmie

Leki objawowe:

2-mimetyki wziewne szybko działające
glikokortykosteroidy stosowane
ogólnoustrojowo
leki przeciwcholinergiczne
metyloksantyny
2-mimetyki doustne szybko działające

Rozstrzenie oskrzeli

• Trwałe rozszerzenia oskrzeli, które

powstały w następstwie uszkodzenia ściany
oskrzeli przez zmiany zapalne.

• Etiologia: zapalenia wirusowe i bakteryjne

(Klebsiella pneumoniae, Staph. Aureus, po
przebytych w dzieciństwie zakażeń:
krztusiec, gruźlica, w przewlekłym
zapaleniu zatok przynosowych, w refluksie
żołądkowo-przełykowym, u chorych z
agammaglobulionemią, w mukowiscydozie,
w zespole nieruchomych rzęsek

Rozstrzenie oskrzeli

• Obraz kliniczny: kaszel, krwioplucie

odksztuszanie dużej ilości ropnej wydzieliny od

kilku do kilkuset ml.

• Przebieg postępujący: sprzyjają nawracającym

zapaleniom płuc i oskrzeli, prowadzi do

niewydolności oddechowej, palce pałeczkowate

• Radiologiczne: objawy niedodmy, nacieków z

poziomem płynu

• Leczenie: drenaż oskrzeli (ułożeniowy)

chemioterapia
nebulizacje, leki mukoliotyczne
leczenie chirurgiczne

Włóknienie torbielowate

-mukowiscydoza

• Choroba wielonarządowa dziedziczna

(autosomalna, recesywna)

• Charakteryzuje się obecnością gęstej, lepkiej

wydzieliny

• Klinicznie: cechy choroby obturacyjnej, częste

infekcje drzewa oskrzelowego, obecne

rozstrzenie oskrzeli, zaburzenia wchłaniania

spowodowane niewydolnością trzustki

• Choroba głównie wieku dziecięcego częstość

1:2000

• Obecnie czas życia chorych wydłużony

• Powikłania, kamica żólciowa, marskość wątroby,

• Rozpoznanie: zwiększone stężenie NaCl w pocie.

• Leczenie: fizjoterapia, antybiotykoterapia

Zakażenia układu

oddechowego

• Zapalenia płuc – przyczyny zakażeń

pozaszpitalne:
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Hemophillus influenzae
szpitalne:
- pałeczki gram (-)
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas spp.
chorzy z niedoborami odporności
- Pneumocystis carinii

] - wirus cytomegalii

- mycobacterium tuberculosis

Zapalenie płuc -

paciorkowcowe

• Początek nagły, wysoka tempewratura,

osłabienie, kaszel, ból opłucnowy,
tachycardia. tachypnoe, nacieki w płucach
w rtg, tarcie opłucnowe, leukocytoza

• Po 7 – 10 dniach poprawa, po 12 tygodniach

ustąpienie zmian radiologicznych

• Leczenie: antybiotykoterapia jak

najwcześniej

• Leczenie empiryczne

Gruźlica płuc

• Mycobacterium tuberculosis
Diagnostyka:

• Badania mikrobiologiczne plwociny, popłuczyn

oskrzelowych, popłuczyn żołądkowych, płyn

opłucnowy, biopsja węzłów chłonnych, wycinki

płuca

• Preparat bezpośredni barwiony Ziehla-Neelsena

• Hodowla podłoże Lowensteina-Jensena – 6 tyg.

posiew

• BACTEC metoda radiometryczna – kilka dni,

podłoże z kwasem palmitynowym

14

C ,

wzrost prątków wzrost

14

CO

2

• Metoda PCR identyfikacja DNA (martwe) probe i

RNA (żywe)

• Test śródskórny RT23- dodatni > 10mm dodatni

Gruźlica płuc

• Diagnostyka :
• Badanie radiologiczne:

- proces czynny:

zmiany naciekowe z rozpadem,
zmiany rozsiane

- Lokalizacja - górne płaty
- Powiększone węzły chłonne
- Zwężenia oskrzeli -niedodma
- Zwłóknienia
- Jama gruźlicza
- Odma i wysięk w opłucnej.

Gruźlica płuc

• W ciągu kilku miesięcy powikłania płucne

– niedodma jednego płata, rozstrzenia
oskrzeli, , gruźlica prosówkowa, , wysięk w
jamie opłucnej,

• Objawy kliniczne: gorączka, zmęczenie,

osłabienie, utrata masy ciała, kaszel,

• Rtg: plamiste lub guzkowe zagęszczenia w

górnych płatach. Jamy, zwapnienia,
powiększone węzły chłonne, wysięk i
zwapnienia opłucnej.

Gruźlica płuc

• Leczenie:

długotrwałe 6-12 miesięcy
skojarzone tzn jednocześnie 3-4 leki
regularne

• Fazy leczenia

:

początkowa faza intensywnej terapii
odprątkowanie 1-3 miesiące 4 leki
leczeni podtrzymujące:
utrwalenie wyników i zapobieganie nawrotom
4 miesiące 2-leki

Śródmiąższowe włóknienie płuc

• Postępujący proces zapalny miąższu płucnego

(pęcherzyka i otaczających tkanek – naczyń

włosowatych, podścieliska) zaczynający się zwykle

podstępnie i prowadzący w większości przypadków

do nieodwracalnego włóknienia płuc

• Diagnostyka:

objawy kliniczne: stany podgorączkowe,

zmęczenie, bóle stawów, duszność wysiłkowa-

spoczynkowa, kaszel,
badania czynnościowe – zmiany restrykcyjne,

obniżone FVC, podatność, pojemność dyfuzyjna
badania gazometryczne: hipoksemia po wysiłku
radiologiczne (HRCT) – obraz plastra miodu
biopsja płuca - videotorakoskopia

Śródmiąższowe włóknienie płuc

Klasyfikacja
• Choroby o nieznanej etiologii

idiopatyczne włóknienie płuc
sarkoidoza
proteinoza pęcherzyków płucnych
samoistna hemosyderoza
włóknienie płuc w przebiegu kolagenoz

• Choroby płuc o znanej etiologii prowadzące

do włóknienia
pylice płuc
Alergicze zewnątrzpochodne zapalenie

pęcherzyków płucnych
leki
promieniowanie
infekcje, choroby naczyń

Zatorowość płucna

• Zator tętnicy płucnej wywołany skrzepliną z

zakrzepicy naczyń żylnych kończyn dolnych, miednicy

i żyły próżnej dolnej

• Czynniki sprzyjające powstaniu zakrzepicy:

uszkodzenie śródbłonka, wzmożona krzepliwość krwi,

zwolnieni przepływu krwi.

• Obraz kliniczny zależy od wielkości zajętego zatorem

naczynia: dusznośc, kaszel, ból w klatce piersiowej,

krwioplucie, ostra niewydolność oddechowa, NZK,

ostre serce płucne, wstrząs , zawał płuca,

• Rozpoznanie: objawy kliniczne, badanie

przedmiotowe, USG n. żylnych, bad. krwi– D-dimer

(produkty rozpadu fibryny) Badanie radiologiczne: CT-

spiralne, scyntygrafia perfuzyjna, wentylacyjna,

arteriografia tętnicy płucnej

Niewydolność oddechowa

• Zaburzenia wymiany gazów

oddechowych
(O2, CO2) w płucach

• Niewydolność częściowa:

hipoksemia pO2 < 60 mmHg

pCO2 n lub ↓

• Niewydolność całkowita

hipoksemia pO2 < 60 mmHg
hiperkapnia pCO2 > 45 mmHg

• Niewydolność utlenowania
• Niewydolność wentylacyjna

Niewydolność oddechowa

• Wentylacyjna:

depresja CSN
upośledzenie ruchów oddechowych
(poliomyelitis)

• Utlenowania:

zapalenie płuc
obrzęk płuc
zatorowość płucna

• Mieszana:

przewlekły zespół oburacyjny
ciężki atak astmy

Niewydolność oddechowa -

leczenie

• Cel:

wyrównanie hipoksemii i hiperkapnii
leczenie objawowe – duszności i
tchykardii

• Sposób realizacji:

Tlenoterapia
Poprawa drożności dróg oddechowych
Zwiększenie wentylacji

Niewydolność oddechowa -

leczenie

• Fizjoterapia oddechowa

- poprawia ewakuację wydzieliny z
drzewa
oskrzelowego
- oklepywanie
- nawilżanie
- usuwanie wydzieliny
bronchofiberoskopem

Niewydolność oddechowa -

leczenie

• Tlenoterapia

- monitorowanie
gazometria
saturacja – pulsoksymetria
- metody podawania tlenu
butle z tlenem
koncentratory (przewlekła tlenoterapia w
warunkach domowych)
maski Venturiego, wąsy

Niewydolność oddechowa -

leczenie

• Sztuczna wentylacja

- wentylacja przerywanym ciśnieniem
dodatnim (IPPV)
- respirator
- wentylacja z dodatnim ciśnieniem w
końcowej fazie wydechu (PEEP)

• Powikłania sztucznej wentylacji:

- uraz ciśnieniowy płuc (odma)
- przewodnienie chorego
- infekcje

Nowotwory płuc

• Objawy:

kaszel, krwioplucie, duszność,
nawracające infekcje ukł. oddechowego
ból w klatce piersiowej (neuralgia ramienna,

zespół

Hornera – Guz Pancoasta,

Zajęcia śródpiersia - chrypka,zespól żyły próżnej

górnej

Zajęcie osierdzia (zab. rytmu serca)
Zajęcie opłucnej (ból, wysięk)
Przerzuty w narządach odległych: wątroba, ukł.

kostny, mózg,)

Objawy paranowotworowe: przerostowa

asteoartropathia płucna, neuropatia,

nadkrzepliwość krwi (zatory).

Nowotwory płuc

• Nowotwory łagodne: 2% wszystkich

nowotworów płuc
Brodawczak, chrzęstniak, hamartoma

(odpryskowiak), gruczolak

• Nowotwory złośliwe

Rak oskrzela: z kom nabłonka drzewa

oskrzelowego
najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie

i najczęstsza przyczyna zgonów z powodu

chorób nowotworowych w Polsce:
zapadalność w Polsce: M-50/100tys K-

8/100tys

Nowotwory płuc

• Rodzaje histopatologiczne:

rak niedrobnokomórkowe:
- Rak płaskonabłonkowy 40-60%
- Gruczolakorak 10-40% (brodawczakowaty,

oskrzelikowo-pęcherzykowy, lity–

wytwarzający śluz)
- Wielkokomórkowy (olbrzymiokomórkowy,

jasnokomórkowy)

- Gruczołowo-płaskonabłonkowy
rak drodnokomórkowy:
rakowiak – najczeszczy po raka guz złośliwy płuc
mięsak płuc
międzybłoniak opłucnej

Nowotwory płuc

• System TNM klinicznej oceny zaawansowania
• T- guz, N-węzeł chłonny, M- przerzut
• Rak utajony,
• Stopień O rak „in situ”
• Stopień I: T1 guz <3cm, No, Mo
• Stopień II: T1,N1 węzły okołoosk., wnękowe po tej

samej stronie

• Stopień IIIA: T1, N2 węzły śródpiersia po tej samej

stronie, węzły rozwidlenia tchawicy

• Stopień IIIB: T,N3 węzły po stronie przeciwnej
• Stopień IV T,N, M1 –przerzuty odległe

Nowotwory płuc

• Rak drobnokomórkowy leczenie

chirurgiczne
w I, II stadium zaawansowania,
w IIIA – przedopercyjna
chemioterapia

• Rak drobnokomórkowy – dużej

chemio- i promieniowrażliwości

Choroby opłucnej

• Płyn opłucnowy 1-20ml , widoczny w rtg > 100ml
• Płyn przesiękowy - przyczyna:

niewydolność krążenia, obrzęk śluzowaty, dializa

otrzewnowa
marskość wątroby, zespół nerczycowy, Z. Meigsa

• Płyn wysiękowy – przyczyna:

zapalenie
choroby nowotworowe

• Różnicowanie:

wysięk: Stężenie białka > 30g/l
Stężenie białka w płynie/surowica > 0.5
Aktywność LDH > 200u/ml
stężenie LDH w płynie/surowica >0.6
Liczba krwinek białych > 2500/mm3

Choroby opłucnej przyczyny

wysięku

• Zakażenie: gruźlica, bakteryjne i wirusowe

zapalenie płuc

• Nowotwory: rak płuca ziarnica złośliwa,

chłoniaki, białaczki, mesothelioma, przerzuty z

innych narządów – rak sutka, jelita grubego, rak

jajnika

• Zawał płuca

• Zapalenie trzustki

• Choroby immunologiczne: toczeń trzewny,

RZS, polyarteritis nodosa

• Inne: urazy klatki piersiowej, mocznicowe

zapalenie opłucnej, popromienne zapalenie

opłucnej

Wysięk - leczenie

• Wysięk infekcyjny

parapneumoniczny drenaż, leczenie
fibrynolityczne
ropniak – l. fibryniolityczne, drenaż,
dekortykacja

• Wysięk nowotworowy:

Pleurodeza chemiczna - talk
Mechaniczna - skaryfikacja

Inne postacie wysięku

Chylothorax
Obecność chłonki w jamie opłucnej z powodu:
• urazu (zabieg oper., uraz zewn.)
• nowotworu
Krwiak opłucnej (hemothorax)
• uraz ściany kl. piersiowej lub narządów

wewnątrz
np.: złamanie żeber, kaniulacja żył centralnych,
biopsja płuca i opłucnej,

• nieurazowy: krwiak samoistny
Ropniak (Empyema)
Powikłanie zakażenia jamy opłucnej
Leczenie: drenaż z antybiotykoterapią,

leczenie fibrynolityczne, VTS, dekortykacja

Powikłania wysięku w jamie

opłucnej

Fibrothorax - zarośnięcie kl.

piersiowej i upośledzenie jej
ruchomości
jako powikłanie: wysięku, ropniaka
jamy opłucnej

Przeciwdziałania

Jak najwcześniejsza
rehabilitacja !!!!!!

Odma opłucnowa - Etiologia

Samoistna
• pierwotna (brak zmian w płucach)
• wtórna (zmiany w płucach: POChP, gruźlica,

astma, ch. infekcyjne, śródmiąższowe,

nowotwór)

Urazowa
• niejatrogenna (uraz otwarty, zamknięty)
• jatrogenna (po biopsji płuca, śródpiersia,

cewnikowanie żył centralnych)

Wielkość odmy
• Całkowita
• Częściowa

Odma opłucnowa

Miejsce dostania się powietrza:
• wewnętrzna (przez oskrzela)
• zewnętrzna (przez ścianę kl.piersiowej)
Łączność z atmosferą
• Otwarta
• Zamknięta
• Zastawkowa (prężna)

Odma opłucnowa

Leczenie zachowawcze gdy:
• Odma samoistna pierwotna
• Wielkość do 15 % objętości jamy, tzn,

odległość opłucna płucna i ścienna 1 cm
(2cm – 23%, 4cm – 40%)

• Niepowiększająca się
• Bez objawów klinicznych
• U ludzi młodych
Szybkość wchłaniania powietrza:

1,25% całkowitej objętości odmy/dobę

Pozostawienie płuca nierozprężonego:

nie dłużej niż 10 – 14 dni

Odma opłucnowa

Wskazania do drenażu opłucnej:

• Odma samoistna pierwotna

nieskuteczność leczenia zachowawczego
burzliwe objawy kliniczne
odma wentylowa
nawrót odmy

• Odma samoistna wtórna
• Odma urazowa
• Odma śródpiersiowa i odma

podskórna

Drenaż jamy opłucnej

• Drenaż otwarty – łączność z powietrzem

atmosferycznym

• Drenaż zamknięty – opłucna odgrodzona od

powietrza zestawem drenażowym

bierny – bez ssania (rzadko stosowany,

np. do leczenia ropniaków

czynny – obecne podciśnienie w układzie

drenażowym

Drenaż jamy opłucnej

Wskazania:
• Odma opłucnej
• Płyn w opłucnej (wysięk, ropniak, krwiak,

chłonka)

• Pooperacyjny drenaż opłucnej
• Przetoka oskrzelowa-opłucnowa
Przeciwwskazania:
• Bezwzględnych p-wskazań nie ma
• Względne: zaburzenia krzepnięcia

Pooperacyjny drenaż

opłucnej

Każde otwarcie klatki piersiowej prowadzi do
powstania odmy.
Po zabiegach torakochirurgicznych pozostawia
się w jamie opłucnej dwa dreny:
Jeden – odciągnięcie płynu, krwi 2 cm nad

przeponą (zachyłek przeponowo-żebrowy),

w linii pachowej tylnej

Drugi – odciągnięcie powietrza, w linii

pachowej przedniej lub środkowej (sięga do

szczytu płuca)

Opieka nad chorym z drenażem

opłucnowym

• Pozycja chorego i zestawu drenażowego:

zestaw 1m poniżej poziomu kl. piersiowej,

• Monitorowanie:

przecieku powietrza:
przetoka oskrzelikowo-opłucnowa,
nieszczelność układu drenującego.
ilości drenowanego płynu/dobę
wahań ciśnienia :
duże – jama (niedodma, niecałkowite rozprężenie)

• Warunki usunięcie drenu:

rozprężone płuco
brak przecieku powietrza
drenaż płynu <100ml/dobę

Leczenie wspomagające chorego

z drenażem opłucnej

W czasie drenażu opłucnej należy podać:
następujące leki:
• leki przeciwbólowe
• leki mukolityczne
• leki rozszerzające oskrzela
• leki wyksztuśne
oraz wykonywać ew. następujące procedury:
• oklepywać chorego, stosować drenaż położeniowy
• stosować inhalacje, nawilżanie
• stosować ćwiczenia oddechowe
• nawodnić chorego

Rehabilitacja w wysięku w jamie

opłucnej

Cel:
Przeciwdziałanie powstawaniu zrostów
Ułatwienie drenażu
Pozycje ułożeniowe:

leżenie na zdrowym boku
leżenie na zdrowym boku z rotacją tułowia
do przodu
leżenie na zdrowym boku z rotacją tułowia
do tyłu

Ćwiczenia oddechowe (po wchłonięciu płynu):

ćwiczenia przepony
ćwiczenia oddychania żebrowego