Wykład 6

Rola pielęgniarki w

zakresie poradnictwa

genetycznego

Genetyka

Poradnictwo genetyczne

–

udzielenie profesjonalnej porady oraz

specjalistyczna pomoc całej rodzinie

osoby z chorobą genetyczną bądź

wrodzoną wadą rozwojową, lub parze

planującej potomstwo.
Porada genetyczna udzielana jest

najczęściej rodzicom osoby chorej

(tzw.

probanta

), ale może być również

udzielona wszystkim

zainteresowanym członkom rodziny

(rodzeństwu, kuzynostwu, dzieciom,

wnukom itp.)

Przyczyny dla których zgłaszają się pacjenci

o poradę genetyczną:

• częste poronienia samoistne.

• zaawansowany wiek matki (czyli ukończone 35

lat).

• urodzenie dziecka z chorobą genetyczna bądź

wrodzoną wada rozwojową.

• występowanie w rodzinie chorób genetycznych

bądź wrodzonych wad rozwojowych.

• pokrewieństwo rodziców.

• ekspozycja w ciąży na czynniki teratogenne (np.:

leki, narkotyki, związki chemiczne,

promieniowanie jonizujące ).

• przed wykonaniem wspomaganego zapłodnienia i

po wykonaniu wspomaganego zapłodnienia.

• wysoki poziom lęku u rodziców.

• Istotą poradnictwa genetycznego jest ustalenie

bądź wykluczenie rozpoznania choroby

dziedzicznej, określenie matematycznego

prawdopodobieństwa wystąpienia choroby

dziedzicznej, poinformowanie zainteresowanej

rodziny probanta o mechanizmie dziedziczenia się

choroby oraz o sposobach jej leczenia i

profilaktyki.

• Porada genetyczna powinna w sposób przejrzysty

dla zainteresowanych wyjaśniać mechanizm

dziedziczenia oraz profilaktykę i leczenie choroby

dziedzicznej, a nie obwiniać któregoś z rodziców.

Powinna być udzielana w zrozumieniu dla

światopoglądu i wyznania rodziców. Zawsze

powinna zawierać element wsparcia

psychologicznego. Decyzję o posiadaniu

potomstwa zawsze pozostawia się rodzicom.

• 1. Określenie matematycznego prawdopodobieństwa wystąpienia

choroby dziedzicznej:

• Przyjmuje się niskie prawdopodobieństwo dla wartości do 5%,

umiarkowane dla wartości z przedziału od 5% do 10%,a wysokie dla

wartości większych niż 10% Wyróżnia się 3 rodzaje prawdopodobieństwa:

• a priori

- czyli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby dziedzicznej u

potomstwa pary planującej dziecko.

• a posteriori

- czyli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby dziedzicznej u

potomstwa pary planującej dziecko, w sytuacji gdy z związku tej pary

urodziło się już dziecko chore na daną chorobę dziedziczną.

• ryzyko populacyjne

- czyli prawdopodobieństwo wystąpienia danej choroby

dziedzicznej, dla odpowiedniej populacji. Np.: ryzyko populacyjne urodzenia

dziecka z aberracja chromosomową, dla populacji kobiet poniżej 35 roku

życia wynosi około
0,6%

Zawsze dla porównania należy poinformować zainteresowanych o

niespecyficznym ryzyku populacyjnym

- czyli prawdopodobieństwu

wystąpienia dowolnej choroby dziedzicznej lub wrodzonej wady rozwojowej,

u dziecka zdrowych, młodych rodziców. Jest ono stałe dla danej populacji i

nie zależy od wyników badań rodziców i dziecka. Dotyczy wszystkich

ciężarnych poniżej 35 roku życia. Dla populacji Polaków wynosi około 3-4%.

Oznacza to, że każda młoda para planująca potomstwo, obarczona jest

prawdopodobieństwem urodzenia chorego dziecka, którego wartość mieści

się w przedziale 3-4%

• 2.

Profilaktyka chorób genetycznych i wrodzonych wad

rozwojowych:

• profilaktyka pierwotna

- to wszystkie działania mające na

celu nie wystąpienie choroby dziedzicznej u potomstwa. Np.:

zażywanie kwasu foliowego przez kobiety będące w 1

trymestrze ciąży i 3 miesiące przed zajściem w ciąże, co obniża

prawdopodobieństwo wystąpienia wad cewy nerwowej u

dziecka czy profilaktyczne szczepienie kobiet przeciwko

różyczce, co obniża prawdopodobieństwo wystąpienia Zespołu

Gregga u płodu. Stosowanie pomp insulinowych u kobiet

chorych na cukrzycę planujących ciążę i będących w ciąży

przyczyniło się w znacznym stopniu do redukcji ryzyka

wystąpienia u noworodka objawów fetopatii cukrzycowej.

Najlepszym przykładem profilaktyki pierwotnej jest terapia

genowa, będąca wciąż jeszcze w fazie badań klinicznych.

Polega ona w dużym przybliżeniu na wprowadzeniu w miejsce

genu zmutowanego genu prawidłowego, przy pomocy

nowoczesnych technologii inżynierii genetycznych, i uniknięcie

rozwoju choroby.

• profilaktyka wtórna

- to całość poradnictwa genetycznego i

diagnostyka prenatalna.

• W obecnym okresie szybkiego rozwoju genetyki, kiedy

odkrywa się podstawowe znaczenie czynników genetycznych

dla funkcjonowania organizmu ludzkiego zarówno w

warunkach fizjologii jak i patologii, nieuchronnie nasuwa się

wniosek, że znajomość genetyki jest szczególnie istotna w

położnictwie. Połączenie materiału genetycznego gamety

matczynej i ojcowskiej zapoczątkowuje rozwój nowego

organizmu, a następnie rozwój zarodka i płodu przebiega

według precyzyjnego planu zapisanego w genach.

• Patologia ciąży nierzadko wynika z genetycznie

uwarunkowanej choroby zarodka i płodu i rozpoznanie takiej

sytuacji jest decydujące dla podjęcia przez lekarza położnika

właściwych decyzji dotyczących sposobu prowadzenia ciąży i

porodu.

• Lekarz ginekolog-położnik częściej niż lekarze większości

innych specjalności identyfikuje rodzinę ryzyka

genetycznego i to do niego szczególnie często zwracają się

rodziny ryzyka o poradę genetyczną.

• Również diagnostyka prenatalna chorób genetycznie

uwarunkowanych spoczywa w znacznej mierze w rękach

lekarza położnika, chociaż prowadzona jest w ścisłej

współpracy z genetykiem klinicznym, cytogenetykiem oraz -

coraz częściej - z biologiem molekularnym.

• Poradnictwo genetyczne

jest to proces,

w trakcie którego pacjent z chorobą
genetycznie uwarunkowaną lub jej
podejrzeniem oraz jego rodzina zostają
poinformowani jakie są konsekwencje danej
choroby, jakie jest prawdopodobieństwo
wystąpienia tej samej choroby u innych
członków rodziny oraz czy istnieje
możliwość zapobiegnięcia chorobie lub
złagodzenia jej objawów. Poradnictwo
genetyczne służy indywidualnym rodzinom
ryzyka genetycznego, natomiast nie służy
eugenice.

• Należy podkreślić, że chory na chorobę

genetycznie uwarunkowaną lub osoba

ryzyka genetycznego rzadko zdają sobie

sprawę, że powinni zostać objęci opieką

genetyczną. Uszkodzone chromosomy i

geny "nie bolą" i pacjent nie orientuje się,

że obserwowana patologia jest

spowodowana przez czynnik genetyczny.

• Rzeczą lekarza pierwszego kontaktu lub

lekarza specjalisty, często lekarza

ginekologa-położnika, jest wziąć pod uwagę

możliwość, że obserwowane objawy czy

stwierdzona patologia mogą mieć podłoże

genetyczne i to on powinien takiego

pacjenta skierować do lekarza genetyka.

Zasady dotyczące udzielania porady genetycznej

Wybór właściwego momentu do udzielenia porady genetycznej.

• Moment ten należy wybrać indywidualnie, w zależności od okoliczności.

• W przypadku urodzenia dziecka uszkodzonego rodzice zadają lekarzowi

pytania: co spowodowało, że dziecko jest uszkodzone i czy istnieje

ryzyko, że wady wystąpią także u następnych dzieci. Niektórzy rodzice

zwracają się z tymi pytaniami natychmiast po porodzie i oczekują jak

najszybszego przeprowadzenia odpowiednich badań, inni natomiast

potrzebują czasu by zaadaptować się do trudnej sytuacji, zanim będą

mogli poruszyć ten temat.

Okoliczności porady genetycznej.

• Bardzo ważna jest atmosfera zaufania i spokoju. Rozmowa ta wymaga

od lekarza cierpliwości i taktu i nie powinna być nigdy przeprowadzana

w pośpiechu. Rozmowę należy przeprowadzać w gabinecie, z obojgiem

rodzicami równocześnie. Należy zawsze upewnić się, że pacjenci

zrozumieli treść porady genetycznej i określenie wysokości ryzyka

genetycznego. Lekarz powinien liczyć się z tym, że jednorazowa

informacja może nie wystarczyć i być gotowy do dodatkowych rozmów

z rodziną ryzyka.

Poradnictwo genetyczne nie może być dyrektywne.

• Naczelną zasadą poradnictwa genetycznego jest przedstawienie

rodzinie ryzyka genetycznego aktualnego stanu wiedzy na temat

danej choroby i istniejących możliwości postąpienia w danej sytuacji,

natomiast nie wolno doradzać ani sugerować, jaką decyzję dotyczącą

prokreacji lub skorzystania z diagnostyki prenatalnej rodzina ryzyka

powinna podjąć. W przypadku wskazań do diagnostyki prenatalnej

należy wytłumaczyć pacjentce, że w tym wypadku słowo "wskazania"

nie oznacza, że to badanie jest jej przez lekarza zalecane, a jedynie,

że istnieje techniczna możliwość prenatalnego wykrycia danej

choroby genetycznie uwarunkowanej. Zawsze należy akceptować

decyzję podjętą przez rodzinę ryzyka, nawet jeśli lekarz uważa, że

należałoby podjąć decyzję inną. Taka postawa może niekiedy być dla

lekarza nie-genetyka trudna, gdyż zazwyczaj lekarz decyduje o

rodzaju przeprowadzanych badań, wyborze terapii, przyjmując

wynikającą z tego odpowiedzialność za życie i zdrowie pacjenta.

Tłumaczy to częsty błąd lekarzy nie-genetyków, którzy udzielając

porady genetycznej, w dobrej wierze zalecają pacjentom określony

wybór. Należy jasno zaznaczyć, że w poradnictwie genetycznym jest

to błąd sztuki.

Pomoc rodzinie w likwidacji poczucia winy i wstydu.

• Lekarz powinien wytłumaczyć rodzicom, że genetycznie

uwarunkowana choroba dziecka nie powstała z ich winy. W

przypadku stwierdzenia nosicielstwa patologicznego genu czy

translokacji zrównoważonej ważne jest, aby poinformować o tym

rodzinę ryzyka w sposób, który nie wywoła u nosiciela poczucia winy

i małowartościowości.

Wydanie treści porady genetycznej na piśmie

.

• Lekarz udzielający porady genetycznej powinien wydać rodzinie ryzyka kartę

informacyjną zawierającą dane o etiologii choroby i wysokości ryzyka

genetycznego. Porada genetyczna jest udzielana nierzadko w okolicznościach

dramatycznych dla rodziny ryzyka (po urodzeniu dziecka uszkodzonego) i

towarzyszą jej duże emocje, stąd zdarza się, że rodzina ryzyka z czasem

mimowolnie zniekształca treść porady, tym bardziej, że od porady genetycznej

do podjęcia decyzji dotyczącej prokreacji upływają niekiedy lata.

Etapy diagnostyki i porady genetycznej

Wstępna ocena problemu.

• Istotne jest zorientowanie się, jakie są rzeczywiste oczekiwania osób

zasięgających porady genetycznej wobec lekarza genetyka (rozpoznanie

przyczynowe, określenie czy istnieje podwyższone ryzyko urodzenia

uszkodzonego dziecka, określenie możliwości terapii, rehabilitacja?). Lekarz

kierujący rodzinę ryzyka do poradni genetycznej powinien wyjaśnić, jakiego

rodzaju pomoc może tam uzyskać.

Ocena sytuacji klinicznej, ocena fenotypu.

• Ten etap obejmuje ocenę fenotypu pacjenta (w przypadku np. dziecka z wadami

rozwojowymi), także fenotypu rodziców, rodzeństwa (szukanie minimalnych

objawów), zapoznanie się z dotychczasowymi problemami występującymi u

dziecka oraz z wynikami dotychczas przeprowadzonych badań. Uzupełnieniem

jest dokładny wywiad dotyczący przebiegu ciąży, ekspozycji na ew. czynniki

mutagenne przed ciążą oraz na ew. czynniki teratogenne w czasie ciąży oraz

wywiad dotyczący przebiegu porodu.

• Na tym etapie lekarz wyrabia sobie wstępnie zdanie, jaką grupę chorób należy

brać w danym przypadku pod uwagę (aberracje chromosomowe itp.), a niekiedy

już na tym etapie rozpozna w sposób pewny konkretną chorobę genetyczną.

Wywiad rodzinny, analiza rodowodu.

• Jest to szczególnie ważny etap, specyficzny dla diagnostyki chorób

genetycznie uwarunkowanych. Należy dołożyć starań, aby uzyskane przez

lekarza informacje były kompletne i wiarygodne.

• Rodowód jest to graficzny sposób przedstawienia informacji o danej

rodzinie. W jego konstrukcji obowiązują ustalone zasady i symbole.

Wykreślenie rodowodu nie może być zastąpione zwykłym wywiadem, czy w

rodzinie wystąpiły już podobne choroby lub niepowodzenia rozrodu. Zdarza

się, że rodzina zgłasza się do genetyka zaniepokojona z powodu danej

choroby, a w trakcie analizy rodowodu okazuje się, że występuje

podwyższone ryzyko genetyczne dotyczące zupełnie innej choroby, z czego

szukający porady genetycznej zupełnie nie zdawali sobie sprawy. Fakt, że

dana choroba wystąpiła w rodzinie po raz pierwszy nie oznacza, że nie ma

ona genetycznej etiologii.

• Przed przystąpieniem do wykreślania rodowodu należy udzielić pacjentowi

dokładnej instrukcji, jakie informacje są istotne i uświadomić go, że

przeoczenie, zatajenie lub udzielenie błędnej informacji, może prowadzić

do nieprawidłowych wniosków. Należy zawsze wykreślić rodowód obojga

partnerów. W rodowodzie należy zaznaczyć wszystkie osoby - chore i

zdrowe, także wszystkie poronienia samoistne, porody martwe, pary

małżeńskie z niepłodnością. Pamiętać należy także o zmarłych członkach

rodziny, odnotować w jakim wieku zmarli i jaka była przyczyna zgonu. W

przypadku chorych członków rodziny należy zawsze dążyć do ich

osobistego zbadania, a jeśli jest to niemożliwe, uzyskać wgląd w

odpowiednią dokumentację lekarską. Czasami pomocne bywają zwykłe

zdjęcia fotograficzne chorych członków rodziny, w tym już nie żyjących.

Powinno się również zwrócić uwagę na występowanie minimalnych

objawów choroby u członków rodziny uchodzących za zdrowych. Należy

zawsze spytać partnerów, czy nie są ze sobą spokrewnieni.

Podjęcie decyzji o rodzaju wykonanych badań diagnostycznych.

• Stwierdzenie choroby genetycznie uwarunkowanej nie oznacza

automatycznie, że istnieją wskazania do określenia kariotypu. Badanie

kariotypu powinno zostać wykonane tylko wówczas, jeśli lekarz

podejrzewa u pacjenta aberrację chromosomową. W przypadku chorób

jednogenowych, dla których patologiczny gen został już sklonowany

czy choćby zmapowany, są wskazania do badań metodami biologii

molekularnej, jeśli diagnostyka danej choroby jest w kraju dostępna

(ew. korzysta się ze współpracy z ośrodkami zagranicznymi). Poza tym

przeprowadza się inne badania diagnostyczne, odpowiednio dobrane

(np. w chorobach metabolicznych odpowiednie badania biochemiczne).

Rozpoznanie przyczynowe.

• Jest ono podstawą prawidłowej porady genetycznej. Poza sytuacjami

typowymi (często występujące wady rozwojowe) oraz takimi, w których

podstawą rozpoznania są jednoznaczne wyniki badań (np. wykrycie

aberracji chromosomowej w badaniu kariotypu), w większości

pozostałych przypadków jedynie lekarz genetyk dysponuje odpowiednią

wiedzą i doświadczeniem, by trafnie ustalić rozpoznanie przyczynowe.

Istnieją nierzadko sytuacje, że rozpoznanie przyczynowe w ogóle nie

jest możliwe, ponieważ zbyt mało jest dotąd wiadomo o danej chorobie

czy zespole wad, nawet jeśli doświadczony lekarz genetyk ma do

dyspozycji nie tylko obszerną bieżącą literaturę fachową, ale także

dostęp do wszelkich możliwych badań i konsultacji, w tym za granicą.

Określenie ryzyka genetycznego i przedstawienie możliwych wariantów

postępowania.

• Prawidłowe rozpoznanie przyczynowe, wnioski wynikające z analizy

rodowodu oraz skonfrontowanie tego z aktualnym stanem wiedzy

dotyczącym danej choroby genetycznie uwarunkowanej (bieżąca literatura

fachowa), pozwalają lekarzowi stwierdzić, czy w danym wypadku istnieje

podwyższone ryzyko genetyczne ponownego wystąpienia danej choroby w

rodzinie i jakie jest ono wysokie. Nie istnieje "ogólna" predyspozycja do

występowania wad rozwojowych lub chorób genetycznych - ryzyko

genetyczne dotyczy zawsze konkretnej choroby, w tym konkretnej wady

rozwojowej czy określonego zespołu wad.

• Jeśli w danym przypadku nie stwierdzi się udziału czynników genetycznych w

etiologii choroby czy niepowodzeń rozrodu, należy poinformować pacjenta,

że w jego przypadku "ryzyko genetyczne nie jest podwyższone" i że

występuje "normalne ryzyko populacyjne", a nie że "nie ma żadnego ryzyka".

• Należy przedstawić rodzinie ryzyka genetycznego możliwe warianty

postępowania w danej sytuacji (np. zmiana planów prokreacyjnych,

skorzystanie z diagnostyki prenatalnej, akceptacja ryzyka genetycznego i

zaplanowanie ciąży i in.).

Ocena efektów porady genetycznej.

• Udzielenie porady genetycznej nie kończy kontaktu z rodziną ryzyka. Podjęcie

przez rodzinę ostatecznej decyzji wymaga czasu i rodzina ryzyka utrzymuje

kontakt z lekarzem, który porady genetycznej udzielił. W przypadku

zaplanowania ciąży lub skorzystania z diagnostyki prenatalnej, lekarz

udzielający porady genetycznej powinien być poinformowany o ich wyniku.

Wskazania do skierowania pacjenta (rodziny) do Poradni

Genetycznej:

• Każda choroba genetycznie uwarunkowana lub o podejrzewanej

etiologii genetycznej.

• Choroba o niewyjaśnionej etiologii powtarzająca się w rodzinie u

dwóch lub więcej osób.

• Wrodzona wada rozwojowa lub zespół wad (także wówczas, gdy jest

to pierwszy przypadek wady rozwojowej w rodzinie).

• Upośledzenie umysłowe lub opóźnienie rozwoju psycho-

motorycznego (nawet jeśli jest to pierwszy przypadek w rodzinie).

• Zaburzenia determinacji i różnicowania płci oraz rozwoju płciowego.

• Osoby w wieku rozrodczym, narażone na działanie szkodliwych

czynników mutagennych. Ciężarne eksponowane na czynniki

teratogenne (np. infekcje wirusowe, niektóre leki, alkohol i inne).

• Pary małżeńskie z niepowodzeniami rozrodu (dwa lub więcej

poronienia samoistne, martwe porody lub niepłodność małżeńska).

• Kobiety powyżej 35 roku życia, planujące potomstwo.

• Opieka Poradni Genetycznej obejmuje: ustalenie rozpoznania

przyczynowego opartego na przeprowadzonych adekwatnych

badaniach diagnostycznych, określenie etiologii choroby i rokowania,

określenie ryzyka genetycznego powtórzenia się choroby w rodzinie,

przedstawienie możliwości ew. diagnostyki prenatalnej (w przypadku

chorób, dla których diagnostyka prenatalna została opracowana).

• Poradnia genetyczna jest zazwyczaj częścią kompleksu

opieki genetycznej (zwykle zakładu genetyki medycznej

lub klinicznej), obejmującego także laboratoria

cytogenetyczne i pracownie genetyki molekularnej oraz

wyspecjalizowane pracownie biochemiczne.

• Prawo do udzielania porad genetycznych mogą mieć w

prostszych przypadkach także lekarze nie-genetycy,

pod warunkiem, że porada genetyczna odpowiada

aktualnemu stanowi wiedzy w danej dziedzinie i jest

oparta na właściwym rozpoznaniu. Niewłaściwe

udzielenie porady genetycznej jest poważnym błędem

w sztuce, mogącym tragicznie zaważyć na całym życiu

pacjenta i jego rodziny.

• Rodzina ryzyka zwraca się często po poradę

genetyczną do lekarza ginekologa-położnika, który

powinien realistycznie ocenić swoje doświadczenie i

możliwości w tym zakresie i w wypadku jakichkolwiek

wątpliwości skierować rodzinę do lekarza genetyka.

• Genetyka kliniczna rozwija się bardzo szybko i jedynie

nieustanne śledzenie literatury fachowej i ciągłe

doskonalenie zaplecza diagnostycznego umożliwia

poradnictwo genetyczne na właściwym poziomie.

Wskazania do skierowania do poradni genetycznej -

omówienie

1. Osoby z rozpoznaniem lub podejrzeniem chorób genetycznie

uwarunkowanych.

• Zorientowanie się, że dana choroba ma podłoże genetyczne, jest

często trudne. Jeśli dana choroba wystąpiła uprzednio u innych

członków rodziny, będzie to istotną wskazówką, że może mieć ona

genetyczne podłoże, jednak w praktyce lekarz ma zwykle do

czynienia z pierwszym przypadkiem danej choroby genetycznie

uwarunkowanej w rodzinie. Chorób genetycznie uwarunkowanych

sklasyfikowano już tysiące i mogą mieć one różną manifestację

kliniczną. Przyjmuje się zasadę, że każda choroba o niejasnej etiologii

powinna być traktowana jako choroba potencjalnie genetyczna. Do

poradni genetycznej należy także skierować parę małżeńską

planującą potomstwo, jeśli w rodzinie któregoś z małżonków

wystąpiła choroba o genetycznej lub niewyjaśnionej etiologii.

2.Wady rozwojowe izolowane oraz zespoły wad rozwojowych.

• Wśród wad rozwojowych o ustalonej etiologii, aż 85% jest

spowodowanych przez czynniki genetyczne, dlatego w każdym

przypadku urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi, rodzinę należy

objąć poradnictwem genetycznym. W przypadku stwierdzenia wad

rozwojowych u płodu, w proces diagnostyki i poradnictwa

genetycznego należy włączyć także lekarza genetyka zajmującego

się problematyką wad rozwojowych (dysmorfologa).

3 Upośledzenie umysłowe.

• Upośledzenie umysłowe może również być chorobą

genetycznie uwarunkowaną i do poradni genetycznej należy

zawsze skierować rodzinę już po pierwszym przypadku

urodzenia dziecka z upośledzeniem umysłowym, nawet jeśli

przebieg ciąży i okoliczności porodu sugerują egzogenne

uwarunkowanie upośledzenia umysłowego. Konsultacja

genetyczna jest wskazana także wówczas, jeśli wywiad

rodzinny ujawnił choćby jeden przypadek upośledzenia

umysłowego w rodzinie pary małżeńskiej planującej ciążę.

4. Niepowodzenia rozrodu.

• Za niepowodzeniami rozrodu mogą kryć się genetycznie

uwarunkowane choroby któregoś z małżonków a także

genetycznie uwarunkowane choroby zarodka i płodu

(najczęściej aberracje chromosomowe u zarodka i płodu, w

tym wynikające z nosicielstwa aberracji struktury

chromosomów, zwykle translokacji zrównoważonej, u

któregoś z partnerów).

5. Ekspozycja na mutageny i teratogeny.

• Powinno się dążyć do identyfikacji i eliminacji mutagenów oraz

teratogenów przed planowaną ciążą. Istotna jest również

umiejętność oceny, czy obserwowaną patologię (np. wady

rozwojowe czy upośledzenie umysłowe u dziecka) spowodował

czynnik genetyczny czy teratogen.

6. Małżeństwa krewniacze.

• W kulturze europejskiej małżeństwa krewniacze nie stanowią

wielkiego problemu dla poradnictwa genetycznego, bowiem

zaledwie jedno na tysiąc zawieranych małżeństw to małżeństwo

między krewnymi, zwykle między kuzynostwem pierwszego

stopnia. U takiej pary należy przeprowadzić wnikliwą analizę

rodowodu zmierzającą do wykrycia ew. zagrożenia wystąpieniem

chorób autosomalnych recesywnych u potomstwa i w przypadku

wskazań, przeprowadzenie odpowiednich testów diagnostycznych

w celu wykluczenia u małżonków nosicielstwa patologicznego genu.

7. Wiek ciężarnej powyżej 35 roku życia.

• Ciężarne powyżej 35 roku życia mają podwyższone ryzyko

urodzenia dziecka z zespołem Downa lub inną aberracją liczby

chromosomów. Powinny one zostać o wysokości tego ryzyka

poinformowane, jak również zaznajomione z możliwościami

diagnostyki prenatalnej.

Diagnostyka prenatalna

Metody diagnostyki prenatalnej dzielą się na metody

nieinwazyjne oraz metody inwazyjne.

Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej:

• 1. Ultrasonografia (USG).

• 2. Badania przesiewowe oparte na oznaczaniu

specyficznych substancji pochodzenia płodowego obecnych

w surowicy krwi matki.

• 3. Badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego

obecnych w krążeniu matczynym.

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej:

• 1. Amniocenteza (amniopunkcja).

• 2. Biopsja kosmówki (biopsja trofoblastu).

• 3. Kordocenteza (pobieranie krwi płodowej ze sznura

pępowinowego).

Cele diagnostyki prenatalnej:

• 1. Ocena stanu płodu w celu wyboru optymalnego

momentu i sposobu rozwiązania ciąży.

• 2. W ciążach podwyższonego ryzyka genetycznego

uspokojenie rodziców, że w aktualnie istniejącej ciąży

dana wada rozwojowa lub choroba genetycznie

uwarunkowana nie występuje u dziecka.

• 3. Wykrycie u płodu wad rozwojowych i chorób

genetycznie uwarunkowanych, w przypadku których

interwencja lekarska jeszcze w okresie życia

wewnątrzmacicznego, stwarza szanse uratowania

dziecka lub zmniejsza ryzyko powikłań okresu

okołoporodowego.

• 4. Wykrycie u płodu wad wrodzonych, w których

istnieje szansa uratowania dziecka pod warunkiem

interwencji lekarskiej bezpośrednio po urodzeniu.

• 5. Wykrycie wad letalnych, nie dających szansy na

przeżycie dziecka, a prowadzących do

wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub zgonu dziecka

w okresie okołourodzeniowym.

• BADANIA NIEINWAZYJNE

1) Ultrasonografia (USG)

• USG płodu jest najczęściej stosowaną metodą diagnostyki

prenatalnej. Zaleca się, aby przesiewowe badanie USG (tj.

przeprowadzone u każdej ciężarnej kobiety) było wykonane

przynajmniej 3-krotnie podczas trwania całej ciąży (kolejno między

11-14, ok. 20 oraz ok. 30 tygodnia ciąży). Szczegółowa i częstsza

ultrasonografia wskazana jest w przypadkach podwyższonego ryzyka

wystąpienia wrodzonej wady rozwojowej u dziecka lub zespołu wad

wrodzonych. Jakość badania USG zależy od doświadczenia lekarza

przeprowadzającego badanie i jakości aparatu jakim dysponuje.

• Cele badania USG:

• USG w 11-14 tygodniu ciąży – cele:

• · Potwierdzenie wieku ciążowego

• · Ocena żywotności płodu

• · Ocena ilości płodów (z oceną kosmówkowatości)

• · Wczesna diagnostyka dużych wad płodu

• · Ocena przezierności fałdu karkowego (nuchal translucency,

NT)

2) Badania przesiewowe surowicy krwi matki

I trymestr ciąży:

• Badania przesiewowe w 1. trymestrze

• Polegają na oznaczeniu markerów biochemicznych w surowicy krwi

kobiet ciężarnych:

• - Alfa-fetoproteina (AFP)

• - Podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-

hCG)

• - Nieskoniugowany estriol (uE3)

• - PAPP-A

• - Inhibina A

II trymestr ciąży:

• Test potrójny (wykonywany między 15 a 19 tygodniem ciąży):

• Test potrójny to badanie, które polega na określeniu stężeń

podjednostki beta-hCG, alfa-fetoproteiny (AFP) i

nieskoniugowanego estriolu (uE3). Wykrywa ono 50-75% ciąż z

trisomią 21 (zespołem Downa), a fałszywie dodatnie wyniki

otrzymuje się w 5% przypadków. Przy uwzględnieniu NT,

wykrywalność sięga 85-90% przy odsetku wyników fałszywie

dodatnich wynoszącym 5%.

METODY INWAZYJNE

1) Amniopunkcja (amniocenteza)

• Amniopunkcja – informacje ogólne:

• - wykonywana jest między 15-18 tygodniem ciąży

• - pobranie 15-20 ml płynu owodniowego

• - ryzyko utraty ciąży (poronienia) w związku z badaniem

wynosi 0,5-1%

• - czas oczekiwania na wynik: 10 dni - 3 tygodnie

• Amniocenteza jest możliwa do wykonania także między 10 a

14 tygodniem ciąży (amniocenteza wczesna), ale wówczas

ryzyko poronienia wzrasta do 2%, a ryzyko wystąpienia wad

kończyn (m. in. stóp końsko-szpotawych u płodu) jest

wysokie. Dlatego też wczesna amniocenteza wykonywana

jest bardzo rzadko.

Amniopunkcja – wskazania:

• 1) Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją

chromosomową:

• - wiek ciężarnej powyżej 35 lat (zazwyczaj bierze się pod

uwagę wyniki badań przesiewowych i na ich podstawie

weryfikuje wyjściowe ryzyko wynikające z wieku matki i

dopiero wówczas podejmuje decyzję o wykonaniu

amniopunkcji)

• - urodzenie dziecka z aberracją chromosomową z

poprzedniej ciąży

• - nosicielstwo translokacji lub innej aberracji

chromosomowej u jednego z rodziców

• - stwierdzenie w USG patologii płodu sugerującej

występowanie aberracji chromosomowej

• - nieprawidłowy wynik testów biochemicznych (test PAPP-A,

test potrójny) – ryzyko aberracji u płodu >1:200

• 2) Urodzenie dziecka z wadą cewy nerwowej z poprzedniej

ciąży

• 2) Biopsja kosmówki

• Biopsja kosmówki (CVS – z ang. chorionic villus sampling) –

informacje ogólne:

• - wykonywana jest między 10-14 tygodniem ciąży

• - pobranie 5-10 g tkanki

• - oczekiwanie na wynik 1-3 tygodnie (komórki trofoblastu

aktywnie się dzielą, dzięki czemu możliwa jest bezpośrednia

analiza chromosomów oraz szybkie badania biochemiczne i

molekularne)

• - ryzyko poronienia około 2 %

• Stwierdzono związek między biopsją kosmówki wykonywaną

przed 10 tygodniem ciąży, a występowaniem wad ubytkowych

kończyn płodu oraz niedorozwojem żuchwy i języka.

• Biopsja kosmówki – wskazania:

• - podobne jak w przypadku amniocentezy z wyjątkiem

podwyższonego ryzyka urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej

• - CVS jest metodą z wyboru w przypadku molekularnej

diagnostyki prenatalnej chorób monogenowych

• 3) Kordocenteza

• Kordocenteza – informacje ogólne:

• - wykonywana od 17 tygodnia ciąży do momentu porodu

• - pobranie 0,5-1,0 ml krwi płodu z żyły pępowinowej

• - ryzyko poronienia ok. 1,0-1,5%

• - istnieje ryzyko zanieczyszczenia krwią matki i otrzymania

błędnego wyniku kariotypu płodu

• Kordocenteza - wskazania:

• - wykrycie w USG po 18. tygodniu ciąży wad sugerujących

możliwość aberracji chromosomowych u płodu

• - uzyskanie materiału do badań cytogenetycznych (np.

weryfikacja mozaikowatości) lub badań molekularnych

• - diagnostyka i leczenie konfliktu serologicznego, ocena

morfologii krwi płodu (np. małopłytkowość)

• - diagnostyka prenatalna genetycznie uwarunkowanych

chorób krwi (anemia sierpowatokrwinkowa)

PRENATALNA OCENA KARIOTYPU

• Wskazania do prenatalnej oceny kariotypu wymieniono przy opisie

amniopunkcji.

• Aktualnie podstawą badań cytogenetycznych w diagnostyce

prenatalnej (ocena kariotypu płodu) jest hodowla komórek płynu

owodniowego uzyskanych na drodze amniopunkcji lub hodowla

komórek trofoblastu. Uzyskuje się preparaty cytogenetyczne i ocenia

kariotyp płodu z zastosowaniem klasycznych technik prążkowych.

• Prążkowanie chromosomów jest od ponad 30 lat stosowane z

powodzeniem jako główna metoda prenatalnej diagnostyki

cytogenetycznej. W celu analizy kariotypu wykorzystuje się takie

techniki prążkowe jak GTG (trawienie trypsyną i barwienie

odczynnikiem Giemsy), R (ang. reverse banding, prążkowanie

odwrotne), Q (prążkowanie z zastosowaniem fluorochromu

kwinakryny) oraz T. Rozdzielczość technik prążkowych wynosi od 5

do 10 milionów par zasad.

• Namnożenie komórek trofoblastu lub amniocytów w hodowli in vitro,

przygotowanie preparatów i analiza cytogenetyczna chromosomów

jest procesem czasochłonnym. Wynik badania otrzymuje się średnio

od 10 dni do trzech tygodni po pobraniu materiału.

Nowoczesne metody badań cytogenetycznych w diagnostyce

prenatalnej

• Rozwój współczesnej diagnostyki prenatalnej stał się możliwy dzięki

osiągnięciom w dziedzinie cytogenetyki molekularnej i biologii molekularnej:

FISH (fluorescencyjne hybrydyzacja in situ):

• · stosowana od lat 80-tych XX wieku

• · obok analizy chromosomów umożliwia także badanie jąder w stadium

interfazy

• · zastosowanie sond specyficznych (dostępnych komercyjnie) dla

chromosomów pary 13, 18, 21, X i Y umożliwia szybką diagnostykę

najczęściej występujących aneuploidii chromosomowych

• · wymaga pozyskania niewielkiej ilości amniocytów bądź komórek kosmówki

• · wyniki badania uzyskuje się w przeciągu 24 godzin

Array-CGH (porównawcza hybrydyzacja genomowa z wykorzystaniem

mikromacierzy):

• · DNA pacjenta (wyizolowany z amniocytów płynu owodniowego) i DNA

referencyjny (kontrolny) wyznakowane na różne kolory są hybrydyzowane do

płytek mikromacierzy zawierających fragmenty genomowego DNA

• · umożliwia detekcję niewielkich zmian ilościowych (duplikacje, delecje) w

obrębie chromosomów pacjenta

• · wysoka rozdzielczość (1 mln - 500 tys. par zasad)

Detekcja aneuploidii chromosomowych z wykorzystaniem technik

biologii molekularnej:

QF-PCR (ilościowy, fluorescencyjny PCR):

•

· fragmenty DNA (powtórzenia mikrosatelitarne) podlegają amplifikacji,

znakowaniu fluorescencyjnemu a ilość kopii mierzona jest podczas rozdziału

elektroforetycznego

•

· umożliwia szybką detekcję aneuploidii chromosomowych z wykorzystaniem

DNA wyizolowanego z amniocytów lub komórek kosmówki

•

· technika umożliwia również identyfikację przypadków disomii

jednorodzicielskiej (UPD)

MLPA (ang. Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification )

•

- metoda oparta o reakcję ligacji odpowiednich sond połączoną z reakcją

amplifikacji.

•

- polega na amplifikacji nie łańcucha DNA, lecz sondy dodawanej do badanej

próbki. Pojedyncza sonda zawiera dwa różne oligonukleotydy, z których każdy

wiąże się ze starterem PCR. Każda z sond wiąże się specyficznie z wybranym

miejscem sekwencji. Tylko w ten sposób połączone sondy ulegają amplifikacji

w reakcji PCR. Liczba otrzymanych w wyniku reakcji PCR sond zależy od liczby

odpowiadających sekwencji w badanym DNA.

•

- pozwala na równoczesną ocenę ilościową obecności ilości kopii

wieloeksonowych genów. Na podstawie zmian stosunków ilościowych

poszczególnych fragmentów można wnioskować o delecjach bądź

duplikacjach odpowiednich odcinków genów.

•

- zaletą tej metody jest prostota wykonania, niska cena i mała ilość DNA

potrzebna do jej wykonania.