1

Skórne niepożądane

odczyny polekowe

Seminarium 9, cześć 2

Made in kolobrzeska street®
( Maciej)

2

Niepożądane r-cje polekowe

(nadwrażliwość na leki)

• Niezamierzone następstwa działania

substancji leczniczych,
zastosowanych

w dawkach

terapeutycznych

zgodnie ze

wskazaniami

• U 2-6 % chorych hospitalizowanych
• U 8% pacjentów ambulatoryjnych

3

Co wpływa na wystąpienie

odczynów polekowych

Cechy osobnicze pacjenta:

• Wiek i płeć

• Predyspozycje genetyczne

• Niektóre procesy chorobowe

Właściwości leku

• Budowa chemiczna

• Substancje dodatkowe

• Długotrwałe stosowanie dużych dawek leku

• Długotrwałe miejscowe stosowanie leku

4

Nadwrażliwość na leki

Nadwrażliwość

na leki

Alergia na leki

Niealergiczna

nadwrażliwość

na leki

IgE-zależna

IgE-niezależna

5

Etiologia odczynów

polekowych

• KAŻDY LEK!!

Najczęstsze przyczyny:

• Antybiotyki beta-laktamowe
• Sulfonamidy
• Aspiryna
• NLPZ
• Leki p-bólowe z grupy pirazolonów
• Leki p-drgawkowe

6

Formy kliniczne reakcji

polekowych

Reakcje ogólne:

• Wstrząs

• Choroba posurowicza

• Gorączka polekowa

Reakcje narządowe

• Skóra

• Układ krwiotwórczy

• Nerki

• Uklad oddechowy

• Przewód pokarmowy

• OUN

• Zespoły przypominające kolagenozy

7

Skórne odczyny polekowe

• Są to

zmiany skórne

wywołane lekami

stosowanymi

zewnętrznie

lub

do

wewnątrz

, wykazujące różne cechy

morfologiczne, w zależności od

czynników wywołujących i mechanizmu

powstawania

• Cecha charakterystyczna!

• Ogromna różnorodność cech

morfologicznych

• Brak cech charakterystycznych dla

poszczególnych leków

8

Lek jako przyczyna zmian

skórnych

Leki wywołujące najczęściej s.o.p:
1. Aspiryna i NLPZ-

25,7

(odsetki

pacjentów)

2. Antybiotyki B-laktamowe-

24,6

3. Inne antybiotyki-

9,4

4. Sulfonamidy-

7,6

5. Leki p-drgawkowe -

7,1

6. Ihibitory konwertazy angiotensyny –

5,3

9

Podział skórnych odczynów

polekowych

Reakcje natychmiastowe

• Pokrzywka

• Obrzęk naczynioruchowy

Reakcje opóźnione

• Rumienie

• Osutki plamisto-grudkowe

• Plamice

• Reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne

• Wyprysk kontaktowy

• Choroby autoimmunologiczne indukowane przez leki

• Reakcje skórne na leki o działaniu

immunomodulacyjnym

10

Patogeneza skórnych reakcji

polekowych

1. Reakcje alergiczne

Typ I (natychmiastowy)

osutki plamiste i bąblowe

Typ II (cytotoksyczne)

plamice

Typ III (kompleksy immunologiczne

)

• Leukoklastyczne zapalenie naczyń
• Osutki krwotoczno-pęcherzowe

Typ IV (opóźniony)

• Wyprysk kontaktowy
• Osutki plamisto-grudkowe
• Rumień trwały
• Rumień wielopostaciowy
• Toksyczna nekroliza naskórka

11

Patogeneza skórnych reakcji

polekowych

2. reakcje niealergiczne

Reakcje toksyczne

• Owrzodzenia polekowe

• Przebarwienia polekowe

Reakcje pseudoalergiczne

Nietolerancja

• Degranulacja komórek tucznych (kodeina)
Idiosynkrazja

• Reakcja na ASA i NLPZ

Prowokacja wcześniej istniejących lub utajonych

chorób skóry

• Trądzik posterydowy

• Łuszczyca sprowokowana B-blokerami

12

Pokrzywka ( Urticaria)

Niejednolity zespół chorobowy, w

którym wykwitem pierwotnym jest

bąbel pokrzywkowy

Przyczyny:
• Pokarmy
• Leki
• Jady owadów
• Alergeny wziewne

13

Mechanizmy pokrzywki

P. Alergiczna

1.I mechanizm G-

C

2.III mechanizm

G-C

Leki wywołujące

Pnc,

pirazolony,sulfonaimdy
Surowice,

pnc,cefalosporyny

P. Niealergiczna

1. Bezpośrednie

uwalnianie

mediatorów

2. Idiosynkrazja

3. Zahamowanie

inaktywacji
bradykininy i
substancji P

Leki wywołujące

Jodowe środki kontrastowe, opiaty,
kurara, polimyksyna

Aspiryna, NSLPZ

Inhibitory konwertazy angiotensyny
( ACE)

14

Rumieniowe zmiany skórne

1.Rumień trwały

2.Rumień guzowaty

3.Rumień wielopostaciowy wysiękowy

•Odmiana zwykła (minor)
•Odmiana ostra (major)
•Zespół Stevensa-Johnsona
•Toksyczna nerkroliza naskórka (TEN,

zespół Lyella)

15

Przyczyny rumienia

trwałego

• Barbiturany
• Paracetamol
• Pochodne pirazolonu
• Sulfonamidy
• Tetracykliny
• Leki p-malaryczne
• Metronidazol
• fenytoina

16

Przyczyny rumienia

guzowatego

• Sulfonamidy
• Salicylany
• Penicylina
• Tetracykliny
• Gestageny

17

Toksyczna nekroliza naskórka

(zespół Lyell’a)

• LEKI !!

• Bardzo rzadko

: infekcje, szczepienia,

substancje chemiczne, reakcje

przeszczepu przeciw gospodarzowi

• Skóra, błony śluzowe układu oddechowego

i przewodu pokarmowego

• Powikłania

: zaburzenia elektrolitowe i

białkowe, wtórne infekcje bakteryjne

18

Leki najczęściej wywołujące

TEN

• Allupurinol
• Leki p-drgawkowe ( fenytoina,

karbamazepina)

• Pochodne pirazolonu
• Sulfonamidy
• Antybiotyki B-laktamowe

19

Osutki plamisto-grudkowe

• Pierwszy opis- 1967 r. po ampicylinie

• Około 5% leczonych ampicyliną
• Znacznie częstsze po ampicylinach niż po

penicylinie benzylowej

• U części chorych dodatnie testy płatkowe i

test transformacji blastycznej-

IV mechanizm

G-C (?)

• Większość chorych dobrze znosi

półsyntetyczne penicyliny niż inne
aminopenicyliny

20

Przyczyny osutek

plamisto-grudkowych

• Penicyliny półsyntetyczne
• Antybiotyki aminoglikozydowe
• Sulfonamidy
• Barbiturany
• Pochodne pirazolonu
• NLPZ
• Leki p-drgawkowe
• Inhibitory ACE
• Beta-blokery

21

Przyczyny plamic

polekowych

• Tiazydy
• Sulfonamidy
• Pochodne pirazolonu
• Furosemid
• Sole złota
• Indometacyna

22

Zapalenie naczyń

(Vasculitis)

Charakter układowy:

• Skóra
• Nerki
• Płuca
• Serce
• Mózg
• Układ pokarmowy

Kryteria klasyfikacji:

• Etiopatogeneza
• Obraz kliniczny
• Anatomia naczyń
• Obraz histopatologiczny

23

Alergiczne (leukoklastyczne)

zapalenie naczyń

•Obraz plamicy hiperergicznej

wielopostaciowość zmian

•Etiopatogeneza:

III mechanizm

immunologiczny

•Czynniki wywołujące:

bakterie, wirusy,

grzyby, pierwotniaki, leki, pokarmy itp…



24

Reakcje fotonadwrażliwości

fototoksyczne/ fotoalergiczne

• Psoraleny
• Sulfonamidy
• Tetracykliny
• Tiazydy
• Furosemid
• NLPZ
• Leki antyarytmiczne (Amiodaron)

25

Choroby autoimmunologiczne

prowokowane przez leki

1.Toczeń rumieniowaty

• Hydralazyna, hydantoina, prokainamid,

izoniazyd, streptomycyna

2.Chroby pęcherzowe

• Pemphigus

: cuprenil, captopril,

fenylbutazon, piroxicam

• Pemphigoid

: furosemid, ibuprofen,

cuprenil, sulfazalazyna

• LABD

: wankomycyna, rifampicyna,

fenytoina, captopril

• EBA:

sulfonamidy, cuprenil, furosemid

26

Ostra uogólniona osutka

kostkowa (AGEP)

Wysiew uogólnionych wykwitów krostkowych

Gorączka, leukocytoza

27

Zespół DRESS ()

Drug Rash with Eosinophilia

and Systemic Symptoms

Zespół nadwrażliwości na fenytoinę

i inne leki przeciwgorączkowe

Patogeneza ? Niedobór hydrolazy

epoksydowej

28

DRESS- objawy kliniczne

1-3 tygodnie po rozpoczęciu leczenia

1.Osutka rumieniowa z cechami

krwotoczności

2.Obrzęk twarzy
3.Uogólniona lymphadenopatia
4.Gorączka
5.Leukocytoza
6.Zapalenie wątroby
7.Zapalenie neretk

29

Rozpoznanie n.o.p

• Nie ma niezawodnych metod w

wykrywaniu nadwrażliwości na leki !!

• WYWIAD!!
• Próby eliminacji
• Ostrożna prowokacja
• Testy in vivo (śródskórne,

punktowe,płatkowe)

• Testy in vitro

30

Testy płatkowe w diagnostyce

alergii na leki

Szczegółnie uzasadnione w odczynach

polekowych nie związanych z alergia

natychmiastową

• U 67 chorych z osutkami plamisto-

grudkowymi

• Rumieniem wielopostaciowym i

innymi dermatozami

• Dodatnie próby płatkowe u 29 osób

31

Diagnostyka alergii na leki

(badania in vitro)

1.Oznaczanie p-ciał klasy IgE (RAST, ELISA)
2.Test wyzwalania histaminy z bazofilów
3.Test transformacji blastycznej limfocytów

(TTL)

4.Test CAST-ELISA ( Cellular Antigen

Stimulation Test)

5.Test aktywności bazofilów (Fast/Flow-cast)