CHŁONIAK

ZŁOŚLIWE

Prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Ziarnica złośliwa

(choroba lub

chłoniak Hodgkina,

limfogranulomatosis).

Chłoniaki niehodgkinowskie

(non

Hodgkin Lymphoma – NHL).

Definicja:

Są to pierwotne nowotwory wę

łów chłonnych.

Synonimy:

chłoniak Hodgkina, choroba

Hodgkina-Sternberga-Paltaufa,

limfogranulomatoza.

Definicja:

Jest to chłoniak, którego

histologiczną oznaką jest komórka olbrzymia

Sternberga, powstająca z jednojądrowej

komórki Hodgkina.

We wczesnym okresie choroba dotyczy

umiejscowionego schorzenia węzłów

chłonnych.

W okresie zaawansowanym jest to schorzenie

układowe, dające objawy z narządów poza

układem chłonnym (szpik kostny, wątroba).

Ziarnica złośliwa

Epidemiologia:

Zapadalność:

2-4/100 000/rok; M.:K =

10:6;

dwa szczyty zapadalności: w 3 i w 7

dziesiątku lat życia.

Etiologia:

Jest nieznana (wirus onkogenny?).

Patologia: Dwa główne objawy:

1. Komórki olbrzymie Sternberga (dowód

pewny), wywodzące się z jednojądrowych

komórek Hodgkina (dowód niepewny).

Krwinka olbrzymia

Sternberga

Tak zwana komórka Hodgkinga

2. Polimorfizm komórkowy. Skłonność do

tworzenia blizn.

Klasyfikacja histologiczna wg Lukesa i Butlera

(Rye, 1965):

Cztery podtypy:

Postać bogatolimfocytowa

II.

Postać guzkowo-stwardnieniowa

III. Postać mieszana

IV.

Postać ubogolimfocytowa.

Początkowo uznawano pogarszanie się rokowania

od postaci I do IV. Jednak przy leczeniu zgodnym z

tym podziałem nie obserwuje się różnic

prognostycznych pomiędzy wymienionymi

postaciami.

Uwaga.

Podczas leczenia morfologia ulega zmianie

i dochodzi przede wszystkim

do zubożenia

komórkowego oraz zbliznowaceń.

Dlatego klasyfikacja histologiczna jest

najbardziej wyraźna przed rozpoczęciem

leczenia.

Odrębność immunologiczna:

Osłabienie odporności komórkowej z

upośledzeniem czynności komórek T.

Zwiększona podatność na gruźlicę, zakażenia

grzybicze i wirusowe (np. zoster), ujemny

odczyn tuberkulinowy i in.

Podział na okresy choroby wg Ann-Arbor

(staging):

- Tylko objawy kliniczne

- Okresy patologiczne po zastosowaniu

diagnostyki inwazyjnej

Zapamiętaj:

decydujące znaczenie

rokownicze ma szerzenie się amin!

Zajęcie jednego regionu węzłów (I/N) albo jednego obszaru

pozalimfatycznego (I/E)

Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych (II/N) albo umiejscowione

zajęcie narządów pozawęzłowych (II/E), ale w każdym przypadku po tej

samej stronie przepony

III

Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych po obu stronach

przepony (III/N) albo zajęcie narządów pozawęzłowych i węzłów po obu

stronach przepony (III/E)

Umiejscowienie podprzeponowe dzieli się na 2 grupy:

III1

– zajęcie śledziony (wnęka), wężłów trzewnych i wrotnych

(umiejscowienie powyżej pnia trzewnego)

III2

– zajęcie węzłów chłonnych paraaortalnych, jelitowych, krezkowych

i pachwinowych (umiejscowienie poniżej pnia trzewnego)

Zajęcie rozsiane jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych z

zajęciem lub bez zajęcia węzłów

Symbole narządów:

– węzły chłonne,

– śledziona,

– wątroba,

– płuca,

– szpik

kostny,

– opłucna,

– skóra,

- kościec

Dodatek:

– bez objawów ogólnych

– z gorączką (powyżej 38



C) i (lub) potami nocnymi i (lub) z utratą masy

ciała (powyżej 10% w ostatnich 6 miesiącach)

Ziarnica złosliwa rozpoczyna się z reguły w sposób

umiejscowiony w jednej grupie węzłów chłonnych, często w

obszarze głowy i szyi. Szerzy się początkowo drogą

chłonną, później zaś drogą krwionośną lub przez ciągłość.

Klinika:

1. Objawy ogólne:

Tak zwane objawy B:

- gorączka powyżej 38



C, charakterystyczny, ale nieczęsty,

jest falisty tor gorączki (typ Pela-Ebsteina); w

symptomatologii brzusznej gorączka jest częsta!

- poty nocne

- utrata masy ciała

Inne objawy:

- zmniejszenie wydolności, ewentualnie świąd skóry

- bóle w węzłach chłonnych po spożyciu alkoholu (rzadko)

2. Obrzmienie węzłów chłonnych (w okresie

rozpoznania

u 80-90%):

* Węzły obwodowe, głównie bliskie tułowia

(70%), przeważnie węzły karkowe, rzadziej

pachowe lub pachwinowe; węzły niebolesne,

zbite w pakiety

(„worek z kartoflami”)

Różnicowanie:

- obrzmienie węzłów chłonnych z innych

przyczyn:

- chłoniak nieziarniczy, przerzuty guzów

miejscowych

- zakażenia miejscowe

- choroby zakaźne (np. toksoplazmoza i in.)

* Węzły chłonne śródpiersia (wyłączne

umiejscowienie w 10%).

Różnicowanie:

- gruźlica wnęk

- sarkoidoza

- chłoniak nieziarniczy

- rak oskrzela i in.

* Węzły brzuszne (wyłączne umiejscowienie

w 5%) często połączone z gorączką.

Różnicowanie:

nowotowory żołądka i jelit

3. Ewentualne powiększenie wątroby i

(lub) śledziony – nie wyczerpuje

bynajmniej różnorodności objawów.

„Ziarnica złośliwa zastąpiła kiłę w roli

różnicowo-rozpoznawczego kameleona”.

Mogą wystąpić zespoły neurologiczne, z

układu endokrynnego, układu kostnego,

płuc

i narządów moczowo-płciowych.

4. Badania laboratoryjne:



częste przyspieszenie OB, ewentualna

niedokrwistość.



Typowa jest bezwzględna limfocytopenia

(poniżej 1 x 10

/1 = 1000/mm



u 25% na początku i 60% chorych w dalszym

przebiegu

choroby,



ewentualnie eozynofilia (w około 1/3

przypadków).

Uwaga.

Częściej spotyka się eozynofilię

w histologicznym obrazie węzłów

chłonnych.

Rozpoznanie:

1. Potwierdzenie histologiczne

Dzięki biopsji (ewnetualnie powtarzanej)

powiększonych lub podejrzanych węzłów

chłonnych (jednak biopsja węzłów

pachwinowych jest najmniej miarodajna z

uwagi na zmiany niesw

iste).

Zapamiętaj.

Histologiczne potwierdzenie rozpoznania jest

niezbędne ze wzgl

dów rokowniczych i

leczniczych.

2. Uwzględnienie wszystkich badań (clinical

staging).

- Dokładny stan obwodowych węzłów

chłonnych

- Badania radiologiczne klatki piersiowej w

2 płaszczyznach i tomogr

fia

komputerowa

- Ultrasonografia i tomogrfia komputerowa

jamy

brzusznej

imfangiografia obu kończyn dolnych, jeśli

tomografia komputerowa nie jest

wyraźna

- Badania szpiku kostnego (biopsja z

grzebienia talerza biodrowego z badaniem

histologicznym)

- Scyntygrafia kośćca (w przypadkach

klinicznie podejrzanych o zajęcie kości).

Prawidłowa scyntygrafia szpiku kostnego

wyłącza znaczne naciek

w szpiku. Ogniska

podejrzane w scyntygrafii mogą okazać się

prawdopodobne przy zastosowaniu badania za

pomocą rezonansu magnetycznego, a

potwierdzone przez celowaną biopsję.

- Laparotomia zwiadowcza ze splenektomią i

biopsją wątroby w celu ewentualnego

zaszeregowania do odpowiedniego stadium

patologicznego.

Wskazania:

Tylko wtedy, gdy na podstawie

wyników podziału klinicznego może wchodzić

w rachubę wyłącznie leczenie

napromieniowaniem.

Leczenie:

Leczenie ziarnicy złośliwej u dorosłych

jest zgodne z 3 grupami rokowniczymi.

Cel:

całkowita remisja, czyli ustąpienie

wszystkich objawów. Plan leczenia

zawsze mieści się w ramach

kontrolowanych obserwacji klinicznych.

1. Grupa o pomyślnym rokowaniu:

Okresy I/II A i B, bez czynników ryzyka:

Leczenie naświetlaniami zajętych i sąsiednich

obszarów węzłowych („extended field”).

Technika wielkich pól („pole płaszczowe”

powyżej przepony, pole paraaortalne z wnęką

śledziony

i odwrócone „Y” poniżej przepony).

Dawka 40-44 Gy w ciągu 4 tygodni (technika

megawoltowa z przyspieszaczem).

Objawy uboczne naświetlań:

* Ostry odczyn po naświetleniu:

nudności,

wymioty, osłabienie, po naświetleniu jamy

brzusznej ewentualna biegunka, przy

wielkoobjętościowym naświetlaniu depresja

szpiku z leukocto- i trombocytopenia.

* Skutki leczenia promieniami:

przy technice

„płaszczowej”:

- Pneutmonitis (20% przypadków) z dusznością

i kaszlem podrażnieniowym, ewentualnie

niewielkie radiogenne zwłóknienie płuc (bez

cięższego upośledzenia czynności).

- zapalenie osierdzia, ewentualnie z płynem

w worku osierdziowym i powiększeniem

serca (5-40% przypadków)

- powikłania neurologiczne: zespół

Lhermittego z parestezjami kończyn górnych

(15% przypadków), zespół tętnicy rdzeniowej

przedniej (popromienne endangiitis

obliterans tętnicy rdzeniowej przedniej

ewentualnie z porażeniami i dolegliwościami

rdzeniowymi.

Naświetlanie jajników

– radiokastracja

- Naświtlanie jąder - przejściowa

azoospermia

- Powikłania późne – wystąpienie

drugiego nowotworu (największe

ryzyko przy kombinacji chemio- i

radioterapii): guzy lite, chłoniak

nieziarniczy, ostra białaczka szpikowa

(4-5% chorych w ciągu 10 lat od

początku radioterapii).

2. Pośrednia grupa rokownicza

Okresy I/II AB z czynnikami ryzyka, jak również

okres III A.

Kombinowana chemio- i radioterapia:

4 cykle polichemioterapii + na zakończenie

naświetlenie „extended field” (węzły zajęte

i sąsiednie).

Większość chorych uzyskuje pełną remisję przez

wyłączną radioterapię, jednak u połowy

dochodzi do wznowy.

Dlatego można zdecydować się na kombinację

chemio-

i radioterapii.

Do czynników ryzyka u chorych w

okresach umiejscowienia choroby

należą:

- Wielki guz śródpiersia (większy niż 1/3

średnicy klatki piersiowej).

- Zajęcie tkanek poza węzłowych (okres E).

- Znaczne zajęcie śledziony.

- Znaczne przyspieszenie OB. (w okresie A

powyżej 50 mm/h, w okresie B powyżej 30

mm/h).

- Zajęcie więcej niż 3 obszarów węzłowych.

3. Grupa o niekorzystnym rokowaniu

Okresy III B i IV AB

Leczenie z wyboru:

polichemioterapia.

Leczeniem standardowym jest naprzemienna

kombinacja schematu COPP (cyklofosfamid, winkrystyna

= Oncovin, prokarbazyna, prednizon) i schematu nie

wykazującego oporności krzyżowej ABVD

(dezoksyrubicyna = adriablastyna + bleomycyna +

winblastyna = Velbe + dakarbazyna) na zmienę co

miesiąc, aż do uzyskania pełnej remisji, plus jeszcze 2

dalsze cykle, co najmniej przez 6 miesięcy.

Uwaga.

Różnica pomiędzy schematem MOPP i COPP:

w schemacie MOPP używa się nitrogranulogenu zamiast

cyklofosfamidu.

Dodatkowe naświetlanie dużych konglomeratów

węzłowych („bulky disease”) zmniejsza liczbę wznów

lokalnych.

Strategia leczenia nawracającej ziarnicy

złośliwej

* Leczenie ratujące = ponowne intensywne leczenie –

radioterapia przy utrzymujących się chłoniakach,

chemioterapia przy utrzymującym się rozsianym

charakterze choroby.

* Przeszczepienie szpiku na zakończenie leczenia

wysokimi dawkami chemioterapeutyków

antymieloblastycznych:

a) Allogeniczny przeszczep od najbliższego krewnego z

identycznym układem HLA

b) Autologiczny przeszczep własnego szpiku,

uzyskanego od chorego w uprzednich okresach remisji i

przechowywanego w głębokim zamrożeniu.

Alternatywa: przeszczepienie hematopoetycznych

komórek pnia, izolowanych z krwi obwodowej chorego.

Ponieważ w niewielkim odsetku (poniżej

10%) autologiczny szpik kostny zawiera

komórki olbrzymie Hodgkina lub Sternberga,

próbuje się w tych przypadkach usunąć

złośliwe komórki ze szpiku za pomocą

monoklonalnych przeciwciał przeciw

komórkom Hodkina i Sternberga

(„czyszczenie”).

Wskazania:

Chory z nawracającą ziarnicą

złośliwą, który nie odpowiada już na

naprzemienną chemioterapię. Granica wieku

dla allogenicznego przeszczepu szpiku

wynosi około 45 lat.

Powikłania:

* Granulocytopenia + osłabienie obrony

immunologicznej



pozocznica, zakażenia (np.

śródmiąższowe zapalenie płuc wywołane przez

Pneumocystis carinii albo wirus cytomegalii). Podanie

czynników wzrostowych hematopoezy (G-CSF i GM-CSF)

powoduje szybsze opanowanie granulocytopenii.

* Trombocytopenia ze skłonnością do krwawień.

* W przeszczepach allogenicznych także choroba „graf

versus host” i odrzucenie przeszczepu

Wczesna śmiertelność po przeszczepieniu szpiku

kostnego wynosi około 10%.

Wyniki:

U 50% chorych po przeszczepieniu

następuje pełna remisja, z czego u połowy – remisja

długotrwała.

Opieka kontrolna:

Ponieważ 2/3 wszystkich wznów powstaje w pierwszych

2 latach, a ponad 90% w ciągu 5 lat od zakończenia

pierwotnego leczenia, konieczne są regularne badania

kontrolne w pierwszych latach.

Zakres badań:

- Wywiad etapowy (objawy B?) + badania

przedmiotowe + laboratoryjne badania skriningowe.

- Rtg klatki piersiowej, USG brzucha

- Scyntygrafia kośćca przy pierwotnym zajęciu kości.

- Badanie histologiczne podejrzanych, obrzmiałych

węzłów chłonnych

- Ewentualne badanie szpiku kostnego przy niejasnych

zmianach w obrazie krwi.

Rokowanie. Zależy od:

* Okresu (najważniejsze)

* Objawów B i wartości OB. (chorzy z objawami

B i z OB. powyżej 80 mm/h mają gorsze

rokowanie).

Wyleczenie:

Grupa z dobrym

rokowaniem

około 80%

Grupa pośrednia

około 70%

Grupa z niepomyślnym

rokowaniem

około 50%

Pierwotnie dobre rokowanie pogarsza odległe

niepożądane działanie radioterapii i chemioterapii.

Do najważniejszych powikłań należą:

- Zwiększenie ryzyka rozwoju choroby nowotworowej

(jest to najistotniejsze powikłanie odległe): częstość

powstawania guzów litych wynosi 11% w ciągu 15 lat po

naświetlaniu, a częstość wystąpienia ostrej białaczki

szpikowej ok. 1% w każdym roku przez pierwsze 10 lat

po naświetlaniu.

onadto rozwinąć się mogą chłoniaki

nieziarnicze.

- Kardiotoksyczne działanie antracykliny

- Pulmonotoksyczne działanie promieni radiologicznych

i bleomycyny

- Uszkodzenie gonad powodujące wtórny zanik

miesiączki

i niepłodność.

Choroby wsierdzia

1. Zapalenie wsierdzia nieinfekcyjne (niebakteryjne):

a) Brodawkowate zapalenie wsierdzia reumatyczne –

powikłania ostrej gorączki reumatycznej – choroba o

charakterze alergii paciorkowcowej.

b) Brodawkowate zapalenie wsierdzia proste –

występowanie skrzepliwych brodawek na zastawce

dwudzielnej i aortalnej w przebiegu ciężkich

przewlekłych chorób (np. rak z przerzutami).

c) Zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa: w postaci

narządowej liszaja rumieniowatego.

2. Zapalenie wsierdzia infekcyjne

(bakteryjne):

- ostre

- podostre powolne zapalenie

wsierdzia.

3. Zwłóknienie wsierdzia (rzadkie):

podobnie jak zaciskające zapalenie

osierdzia

prowadzi do upośledzenia

napełniania komór.

Gorączka reumatyczna

Definicja:

Jest to wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z

alergią paciorkowcową, którego objawy mogą dotyczyć:

serca, stawów, skóry i tkanki podskórnej.

3 typowe postacie:

zapalenie serca reumatyczne,

ostre zapalenie wielostawowe, pląsawica.

Występowanie:

Szczyt zachorowań występuje między 5 a 15 r.ż. Obecnie

zapadalność jest mniejsza niż dawniej.

Etiologia:

1. Zachorowania na gorączkę reumatyczną

powodują paciorkowce ß-hemolizujące z grupy

A. Choroba nie jest bezpośrednio

spowodowana zakażeniem, tylko jest

następstwem reakcji autoimmunizacyjnej

wyzwolonej przez infekcję (choroba wtórna do

alergii paciorkowcowej).

2. Predyspozycja genetyczna.

Uwaga.

Inną możliwością wtórnego

zachorowania po zakażeniu pociorkowcem A

jest zapalenie kłębuszków nerkowych, ale

równoczesne występowanie obu chorób jest

bardzo rzadkie.

Podział paciorkowców:

- Według działania hemolizującego (Schottmueller):

Paciorkowce



-hemolizujące: częściowa hemoliza

oraz

zazielenienie kolonii w wyniku redukcji

hemoglobiny.

Paciorkowce ß-hemolizujące: całkowita

hemoliza.

Paciorkowce



-hemolizujące – brak hemolizy

- Typowanie wg Lancefield:

Na grupy od A do V: według frakcji

węglowodanowej C

i typy: według frakcji białkowych M i T.

Paciorkowce ß-hemolizujące z grupy A

(Streptococcus pyogenes) powodują 95%

chorób paciorkowcowych (np. angina, płonica,

róża i in.)

Paciorkowce te stwierdza się poza tym w

wymazach z jamy ustnej u 10% zdrowych

dzieci i dorosłych (nosiciele paciorkowca).

Zapamiętaj.

O patologii nie świadczy

wykazanie paciorkowców ß-hemolizujących w

jamie ustnej, tylko zbieżność z wystąpieniem

objawów chorobowych.

Patogeneza:

Swoiste dla poszczególnych typów białko M.

paciorkowców ß-hemolizujących A wykazuje

krzyżową reakcję z antygenami

sarkolemmowymi tropomiozyny i miozyny. To

molekularne naśladownictwo wyjaśnia

następujące wyniki badań uzyskiwane u

pacjentów z gorączką reumatyczną:

1. Wykazanie krzyżowo reagujących

antysarkolemmowych przeciwciał w surowicy.

2. Wykazanie przeciciał, które są związane z

mio- i endocardium.

3. Uszkodzenie naczyń włoskowatych

spowodowane kompleksami

immunologicznymi (reakcja typu III) z

potwierdzeniem obecności tych kompleksów w

mięśniu serca (w obrębie guzków Aschoffa)

oraz na zmienionych zapalenie zastawkach

(endocarditis verrucosa).

4. U pacjentów z pląsawicą stwierdzenie

przeciwciał krzyżowo reagujących z

antygenami jądra ogoniastego i podwzgórza

(nucleus caudatus et subthalamicus).

Klinika:

Gorączka reumatyczna pojawia się jako

wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia

zakażenia górnych dróg oddechowych (np.

pharyngitis, tonsillitis), spowodowanego

paciorkowcem

ß-hemolizującym z grupy A.

1. Objawy ogólne:

gorączka (występujące

w wywiadzie dolegliwości stawowe

„reumatyczne” bez towarzyszącej gorączki

nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej),

bóle głowy, poty.

2. Ostre zapalenie wielostawowe „wędrujące”:

dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszczając się

ze stawu na staw. Zajęte stawy są często nadmiernie

ucieplone, obrzęknięte i silnie bolesne.

3. Objawy skórne:

- Erythema annulare rhematicum (marginatum):

różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na

tułowiu, szczególnie wokół pępka

- Guzki podskórne

- Rzadziej erythema nodosum (sinoczerwone bolesne na

ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach

wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów

związanych z nadwrażliwością).

4. Udział serca:

gorączka reumatyczna

uszkadza całe serce: wsierdzie, mięsień i

osierdzie, a więc powoduje pancarditis.

Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia

wsierdzia (wady zastawkowe), podczas gdy

zapalenie mięśnia serca występuje rzadko.

(Obraz histologiczny: martwica miofibryli

oraz guzki Aschoffa – skupiska komórek

okrągłych i olbrzymich wokół substancji

włóknikowatej).

Objawy sercowe mogą nie występować lub

przejawiać się w sposób

niecharakterystyczny jako:

- delikatny szmer skurczowy

- ew. pericarditis lub tarcie osierdzia i ból okolicy

przedsercowej

- ew. zapalenie mięśnia serca ze skurczami

dodatkowymi: przy cięzkim zapaleniu m. serca cechy

niewydolności krążenia

- EKG: ew. skurcze dodatkowe, wydłużony odstęp PQ,

zmiany odcinka ST-T.

- Echokardiografia: oznaki zmian na zastawkach,

wysięku w worku osierdzia, rozstrzeń serca

pochodzenia mięsniowego.

5. Rzadziej zapalenie opłucnej, ew. z

obecnością płynu w kątach przeponowo-

żebrowych.

6. Pląsawica (Sydenhama): późny objaw

gorączki reumatycznej, który zwykle może

wystąpić po długim okresie utajenia (aż do

wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia

paciorkowcowego i który wówczas zawsze

każe pamiętać o grożącym zapaleniu serca.

Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk

połączone u dzieci z niezdarnością, np.

rozlewają zupę, tłuką naczynia i in.

Badania laboratoryjne:

- Nieswoiste cechy stanu zapalnego:

przyspieszenie OB., wzrost zawartości CRP,

niedokrwistość śródinfekcyjna.

Zapamiętaj.

Prawidłowe OB.

zasadniczo wyklucza gorączkę reumatyczną

i zapalenie wsierdzia.

- Wykrycie przeciwciał skierowanych

przeciwko antygenom paciorkowcowym,

np.:

a) Antystreptolizyn O (ASO lub ASL): z

powodu powszechności zakażeń ludności

paciorkowcami, jako wyraz ostrej infekcji

należy traktować dopiero miano ponad 300

j. i (lub) wahania miana. W przeciwieństwie

do niepowikłanej anginy paciorkowcowej

miano w gorączce reumatycznej nie

zmniejsza się po wyleczeniu anginy.

b) Antydrzoksyrybonukleotydazy B (anty-

DNA za B lub A D B).

Zapamiętaj.

Miano ASO wzrasta

szczególnie przy infekcjach

paciorkowcowych dróg oddechowych i stąd

ma znaczenie dla rozpoznania gorączki

reumatycznej.

Miano ADB wzrasta szczególnie przy

zakażeniach paciorkowcowych skóry,

ponieważ te mogą wywoływać ostre

zapalenie kłebuszków nerkowych; miano

ADB ma tu szczególne znaczenie.

- Ew. wykazanie reagujących krzyżowo

przeciwciał antysarkolemmowych

Przebieg gorączki reumatycznej:

Zakażenie

paciorkowce

Okres

utajenia

Gorączka

reumatyczna

Faza

wysiękowa



Faza

rozrostowa

Wada

zastawkowa

Blizna

1 –3 tyg.

6 – 12 tyg.

1 – 3 tyg.

Udział zastawek:

Zastawka dwudzielna (80%), aortalna

(20%), czasem obie zastawki.

Rozpoznanie:

Kryteria Jonesa wg American Heart Association:

Objawy duże

Objawy małe

1. Zapalenie serca

2. Zapalenie wielostawowe

3. Pląsawica

4. Guzki podskórne

5. Rumień brzeżny lub

obrączkowaty

1. Gorączka

2. Bóle stawów

3. OB. i(lub) białko CRP



4. Wydłużenie odcinka PQ

5. Gorączka reumatyczna

lub

reumatyczne zapalenie

serca

w wywiadzie

Rozpoznanie gorączki reumatycznej

można uznać za prawdopodobne, gdy

spełnione są następujące warunki:

1. Zachorowanie poprzedziła infekcja

paciorkowcowa

2. Występują objawy duże lub 1 duży i

2 małe.

Leczenie:

1. Penicylina:

Zapamiętaj.

We wszystkich

zakażeniach paciorkowcowych penicylina jest

lekiem z wyboru, ponieważ wszystkie

paciorkowce są zawsze wrażliwe na

penicylinę! Przeciwko wszystkim innym

antybiotykom występuje oporność.

Dawkowanie:

penicylina G 3-5 mln j./d.

Objawy uboczne:

reakcje alergiczne; sensybilizacja może

nastąpić wskutek uprzedniego leczenia

penicyliną lub używania produktów

spożywczych zawierających ten

antybiotyk.

W dalszej kolejności reakcje

paraalergiczne obserwowane są w

grzybicach skóry.

W przypadku łagodnej alergii

penicylinowej:

zmiana antybiotyku na cefalosporynę

(alergia krzyżowa występuje w 5-10%

przypadków); przy nasilonej alergii na

penicylinę: zamiana na erytromycynę

(w tych przypadkach konieczne jest

wykonanie antybiogramu).

2. Leczenie przeciwzapalne:

- Kwas acetylosalicylowy: 2-3 g/d u dorosłych

- Kortykosteroidy: nie jest pewne, czy

kortykosteroidoterapia przewyższa leczenie

salicylanami.

Dawkowanie:

wstępnie 80 mg/d

prednizolonu; stopniowe zmniejszanie dawki.

Długość leczenia przy stosowaniu środków

przeciwzapalnych: do kilku tygodni po

normalizacji OB.

3. Usunięcie migdałków w okresie

bezobjawowym pod osłoną penicyliny, ew.

sanacja jamy ustnej („usunięcie ognisk”).

4. Zapobieganie nawrotom za pomocą

penicyliny do 25 r.ż., a następnie tylko

zapobieganie ukierunkowane w razie

zabiegów diagnostycznych lub operacyjnych

(włącznie z leczeniem stomatologicznym).

Rokowanie:

Zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia

(„gorączka reumatyczna liże stawy i kąsa

serce”).

Z każdym nawrotem coraz większe staje się

prawdopodobieństwo wystąpienia wady

serca.

Stąd wszystko zależy od wczesnie

rozpoczętego leczenia penicyliną, które

musi uchwycić proces zapalny jeszcze w

fazie wysiękowej.

Bliznowate zniekształcenie zastawek nigdy

nie są odwracalne!

Infekcyjne (bakteryjne) zapalenie

wsierdzia

Definicja:

Jest to choroba septyczna, wywołana przez

ognisko zakażenia umiejscowione we wsierdziu

lub w obrębie zastawek z następującymi objawami

wiodącymi:

bakteriemia, gorączka, powiększenie śledziony,

zatory

obecność szmeru w sercu; nie leczona – kończy

się zgonem.

atologia:

Występuje bakteryjnie (rzadziej grzybicze)

zapalenie zastawek z towarzyszącą martwicą

(e. ulcerosa) i złogami skrzeplinowymi (e.

polyposa).

Najczęściej wciągniete są:

zastawka

dwudzielna i (lub) zastawka aortalna.

Przy wtargnięciu bardzo wirulentnego zarazka

do układu żylnego (długotrwałe podawanie

drogą dożylną, narkomani) mogą zastać zajęte

zasatwki prawego serca. Zwykle dochodzi do

niedomykalności zastawek, tak że później

często konieczna jest ich wymiana.

Etiologia:

1. Paciorkowce



-hemolizujące (Str. viridans):

około 60-80%

2. Gronkowce: około 20-30%

3. Enterokoki, bakterie Gram-ujemne i grzyby:

około 10%.

4. Rzadsze drobnoustroje: nie ma żadnego

drobnoustroju chorobotwórczego, który nie

byłby już stwierdzony przy infekcyjnym

zapaleniu wsierdzia.

Podczas gdy częstość paciorkowcowego

zapalenia wsierdzia się zmnijesza,

wzrasta udział gronkowców i rzadszych

drobnoustrojów patogennych (włącznie

z grzybami), szczególnie wskutek

używania w medycynie ciał i materiałów

obcych, zastępczych (cewników

dożylnych, rozruszników, zastawek,

endoprotez i in.), następnie wskutek

szerszego stosowania metod

intensywnej terapii, zaś dalszą grupą

ryzyka stają się osoby uzaleznione od

leków (narkomanii).

Patogeneza:

Uprzednie uszkodzenie serca, zjadliwość

drobnoustroju i stan obronności organizmu

określają obraz choroby.

Prawie zawsze infekcyjne zapalenie

wsierdzia zajmuje już uszkodzony aparat

zastawkowy, czy to na tle wrodzonym, czy

nabytym, a tłem wad nabytych jest prawie

zawsze reumatyczne zapalenie wsierdzia.

Zapamiętaj.

Poprzedzające

uszkodzenie serca predysponuje zawsze do

wystąpienia zapalenia wsierdzia.

Jak dochodzi do zajęcia zastawki przez

bakterie?

Przejściowa bakteriemia jest zjawiskiem

najczęstszym (przy chorobach zakaźnyxh, przy

małych zabiegach, jak tonsylektomia, a nawet

w czasie mycia zębów). Bakterie krążące we

krwi zwykle przez minuty, są unieszkodliwiane

przez czynniki bakteriobójcze surowicy. W

reumatycznym zapaleniu wsierdzia z

zastawkami szorstkimi, pokrytymi włóknikiem

(niebakteryjne trombotyczne wegetacje, NBTV)

bakterie łatwo znajdują kryjówkę, w której są

osłoniete przed działaniem czynników

bakteriobójczych krwi.

Klinika:

1. Goraczka (90%) i tachykardia, ew. dreszcze.

2. Objawy ogólne: osłabienie, utrata łaknienia, ubytek

masy ciała, potliwość, bóle stawowe.

3. Objawy sercowe:

- szmery sercowe. Zwykle istnieje już reumatyczna

wada zastawkowa serca z odpowiednim szmerem,

który może zmianiać swój charakter.

- narastające objawy niewydolności krążenia

- ew. perforacja lub naderwanie płatka zastawki

- echokardiogram (przezprzełykowy!): wykazanie

wyrośli brodawkowatych na zastawkach i

nieprawidłowości zastawek.

4. Objawy skórne:

- wybroczyny (30%)

- Guzki Oslera: wielkości soczewicy,

bolesne, czerwonawe guzki, szczególnie na

palcach i ścięgnach (vasculitis

uwarunkowane kompleksami

immunologicznymi).

- Palce pałeczkowate, paznokcie o kształcie

szkiełek do zegarka (rzadko i nieswoiście).

5. Mikrozatory bakteryjne:

Zatorowe ogniskowe zapalenie mózgu, ew. z

prz

jściowym niedowładem połowiczym, ew.

mikrozatory w siatkówce

6. Udział nerek w procesie

chorobowym z krwiomoczem,

białkomoczem:

- prawie stale kłębuszkowe ogniskowe

zapalenie nerek (Loehlein)

- zawały nerek w ramach procesów

zatorowych

- ostre rozlane zapalenie kłębuszków

nerkowych – rzadko.

7. Splenomegalia

Badania laboratoryjne:

1. Cechy nieswoistego stanu zapalnego:

Przyspieszenie OB. (prawidłowe OB przemawia przeciwko

zapaleniu wsierdzia).

Niedokrwistość (80%), ew. leukocytoza.

2. Objawy immunologiczne towarzyszące:

W przebiegu podostrym stwierdza się obowiązkowo

przeciwciała przeciwśródbłonkowe lub

przeciwsarkolemmowe oraz inne zjawiska

immunologiczne.

3. Dodatni wynik posiewu drobnoustroju z krwi:

Wynik najważniejszy i najbardziej ustalający

rozpoznanie.

Przebieg:

1. Ostra posocznica:

Duża zjadliwość szczepu patogennego i mała odporność

organizmu. Z drobnoustrojów występują zwykle

gronkowce, następnie enterokoki i grzyby. Bez podjęcia

natychmiastowego leczenia rokowanie jest

niepomyślne.Pacjenci często są w wieku podeszłym, po

operacjach zastawek serca, narkomani.

Przebieg jest szybko postępujący z gorączką,

dreszczami, tachykardią, bólami stawów, przyćmieniem

świadomości, niewydolnością krążenia i nerkową.

2. Posocznica podostra (endocarditis

lenta):

Podostre zapalenie wsierdzia „znajduje się w połowie”

między zjadliwością mikro- a odpornością

makroorganizmu.

Zarazek:

zwykle Str. viridans – skryty początek

zachorowania!

Przebieg

jest powolny, bez nasilonych, rzucających

się w oczy obajwów.

Objaw wiodący:

niejasna goraczka bez dreszczy lub

z dreszczami, a następnie narastająca niewydolność

krążenia.

Rozpoznanie różnicowe:

Przypadki są

poobjawowe mogą łatwo

pozostać nie rozpoznane, zwłaszcza gdy

„rutynowe posiewy krwi” wypadną

ujemnie.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest ważną

przyczyną przy różnicowaniu „niejasnych

stanów gorączkowy”.

Zestawienie: szmer w sercu oraz

gorączka, musi zawsze skierować uwagę

na możliwość bakteryjnego zapalenia

wsierdzia.

Rozpoznanie:

1. Wywiad (zabiegi diagnostyczne lub lecznicze u

pacjentów z wadą serca, podawanie dożylne leków i in.).

2. Obraz kliniczny (gorączka, szmery w sercu, anemia,

echo: wegetacje na zastawkach).

3. Powtarzane posiewy krwi: przy skoku gorączki krew

powinno się pobrać natychmiast. Ponieważ odpowiedni

moment można łatwo przeoczyć, zaleca się pobieranie

próbek krwi na posiewy tlenowe i beztlenowe regularnie

co kilka godzin.

Zapamiętaj.

Ponieważ wykrycie patogennego

drobnoustroju jest często trudne, obowiązuje podjęcie

leczenia także przy podejrzeniu powziętym na podstawie

objawów klinicznych nawet bez dodatnich wyników

posiewów, ponieważ od tego zależy życie pacjenta!

Leczenie:

Stosuje się antybiotyki, po pobraniu próbek krwi na

posiew na tlenowce i beztlenowce (w gotowych

zestawach pożywek). Terapię prowadzi się także w

przypadku rozpoznania czysto klinicznego bez

dodatniego wyniku posiewu próbki krwi.

- Paciorkowce:

Penicylina G (20-30 mln j./d) oraz gentamycyna.

Przy alergii penicylinowej wymiana penicyliny na

cefalosporyny lub imipenem.

- Ziarenkowce:

Ampicylina lub mezlocylina (przy alergii na penicylinę –

imipenem) oraz gentamycyna.

- Gronkowce

(najczęstszy czynnik patogenny przy

ostrym zapaleniu wsierdzia, szczególnie po operacjach

serca i u uzależnionych od heroiny):

Podanie w sposób niecelowany potrójnego zestawu o

szerokim spektrum, np. preparatu penicyliny opornego

na penicylinazę

(oksa-, dikloksa- lub flukloksacyliny) + cefalosporyna +

aminoglikozyd; ew. korekta leczenia wg antybiogramu.

- Przy posocznicy Candida

podanie amfoterycyny B

oraz flucytozyny (zwykle konieczne również operacyjne

usunięcie chorej zastawki).

Długość leczenia:

co najmniej 4-6 tyg. lub 2 tyg.

po ustąpieniu gorączki.

Rokowanie:

U chorych nie leczonych jest niepomyślne.

Przy leczeniu antybiotykami prognoza zależy

od:

- uprzedniego uszkodzenia serca

- stanu odporności, wieku

- zjadliwości i wrażliwości drobnoustroju na

antybiotyki

- momentu rozpoczęcia leczenia.

Przy współczesnym leczeniu przeżywa ponad

70% pacjentów, przy czym prognoza jest

niekorzystna u:

pacjentów ze sztucznymi zastawkami, w

zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi i

grzybami, przy ostrym przebiegu choroby z

towarzyszacą niewydolnością krążenia.

Dekompensacja krążenia jest najczęstszą

przyczyną zgonów (wskutek uszkodzenia

zastawek i/lub uszkodzenia mięśnia sreca).

Zapobieganie:

U pacjentów z wadami rozwojowymi układu

sercowo-naczyniowego istnieje zwiększone

ryzyko, że przejściowa bakteriemia przy

zabiegach (zwłaszcza stomatologicznych)

spowoduje bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Dlatego w takich sytuacjach konieczna jest

profilaktyka (wystawić książeczkę zdrowia).

Zalecenia dotyczące profilaktyki zapalenia

wsierdzia Niemieckiego Towarzystwa

Kardiologów Dziecięcych (1990)

Jama ustna i gardło (zabiegi z użyciem

narzędzi, stomatologiczne i laryngologiczne,

zarówno o charakterze leczniczym, jak i

diagnostycznym): penicylina doustnie

50 000 j./kg mc. (maksymalna dawka 2 mln j.);

przy operacjach dożylnie taka sama dawka.

Standardowa profilaktyka

(jednorazowa dawka na 30-

60 min przed zabiegiem).

II.

Przewód pokarmowy i drogi moczowe

(zabiegi z użyciem narzędzi, zarówno

diagnostyczne, jak i terapeutyczne):

ampicylina dożylnie 50 mg/kg mc.

(maksymalna dawka 2 g); wyjątkowo:

amoksycylina doustnie w tej samej dawce.

III.

Skóra (nacięcia powierzchownych ropni

skóry): flukloksacylina doustnie 50 mg/kg mc.

(maksymalna dawka 2 g); przy operacjach na

początku zabiegu dozylne podanie tej samej

dawki.

Zalecenia szczególne przy:

- Nietolerancji penicyliny:

I i III: Klindamycyna doustnie 15 mg/kg mc. (maks.

600 mg)

II: wankomycyna – dozylnie 20 mg /kg mc.

(maksymalnie 1g). Wlew ponad 1 h!

- Szczególnie dużym zagrożeniu zapaleniem

wsierdzia:

Dozylna profilaktyka wraz z rozpoczęciem zabiegu i

jednorazowe powtórzenie po 8 h.

I i III: te same leki dożylnie oraz

gentamycyna dożlnie 2 mg/kg mc. (maks. 80

mg).

Wskazania:

A. Standardowe zapobieganie przy

przeciętnym ryzyku zachorowania na zapalenie

wsierdzia:

- wszystkie wady układu sercowo-

naczyniowego, także

po zabiegach korekcyjnych

wypadanie płatków zastawki dwudzielnej z

niedomykalnością

- wady zastawkowe poreumatyczne

- kardiomiopatia przerostowa zaporowa

B. Zalecenia szczególne przy bardzo duzym

ryzyku zachorowania na zapalenie

wsierdzia:

- sztuczne zastawki

- wszycie rozruszników

- zespolenie systemowo-płucne

- stan po uprzednim przebyciu zapalenia

wsierdzia

Uwaga.

Zapobieganie zapaleniu wsierdzia nie jest

konieczne w:

- ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu

ostium secundum

- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej bez

niedomykalności

- stanie po zamknięciu ubytku przegrody

międzykomórkowej bez użycia łatki z tworzywa

oraz w stanie po zamknięciu przetrwałego

przewodu tętniczego.

Nabyte wady zastawkowe

Większość nabytych wad zastawkowych jest

spowodowana przez reumatyczne zapalenie

wsierdzia, które może wyprzedzać objawy

wady zastawkowej o 10 do 20 lat.

W wi

kszości przypadków sprawa dotyczy

zastawek lewej komory. Jest to

uwarunkowane znaczniejszym obciążeniem

mechanicznym zastawek lewego serca

(bezwzględna wysokość ciśnienia i różnica

ciśnień lewe > prawe).

Umiejscowienie wad

zastawkowych:

Zastawka dwudzielna wyłącznie >

50%

Zastawka dwudzielna wraz z

aortalną około 30%

Zastawka aortalna wyłącznie około

15%

udział zastawki dwudzielnej

około 80%

Nabyte organiczne wady zastawkowe prawego serca są

w sumie względnie rzadkie, a gdy występują, są często

następstwem bakteryjnego zapalenia wsierdzia u ludzi

uzależnionych od leków podawanych dożylnie

(narkomani).

W większości przypadków wady zastawkowe

prawego serca polegają na względnej

niedomykalności zastawek:

1. Względna niedomykalność zastawki pnia

płucnego powstaje przez rozciągnięcie

pierścienia zastawkowego przy nasilonym

nadcisnieniu płucnym różnego pochodzenia;

osłuchiwanie: szmer Grahama Steela – szmer

decrescendo o wysokiej częstotliwości

rozpoczynający się wraz ze składową płucną 2

tonu.

2. Względna niedomykalność zastawki

trójdzielnej powstaje wskutek rozciągnięcia

pierścienia zastawkowego przy rozstrzeni

prawej komory (przy niewydolności

prawosercowej o różnej genezie); osłuchowy

szmer holosystoliczny „chuchający”, punctum

maximum IV mż. prawe przymostkowo.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
chloniaki zlosliwe 2
Chłoniaki złośliwe tzw niehodgkinowskie
1 Chłoniak złośliwy limfatycznokomórkowy (lymphoma malignum lymphocyticum)

więcej podobnych podstron

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

Document Outline