…

…

altre malattie

altre malattie

esantematiche

esantematiche

MORBILLO

MORBILLO

ROSOLIA

ROSOLIA

V

V

a

a

MALATTIA

MALATTIA

MORBILLO

MORBILLO



Malattia infettiva acuta,

Malattia infettiva acuta,

altamente contagiosa e

altamente contagiosa e

diffusiva, caratterizzata da

diffusiva, caratterizzata da

febbre, mucositi ed esantema

febbre, mucositi ed esantema

maculo-papuloso tipico

maculo-papuloso tipico

Morbillo - eziologia

Morbillo - eziologia

•

Famiglia Paramyxoviridae, genere

Morbillivirus

•

Poco resistente nell’ambiente esterno

•

Patogeno solo per l’uomo e le scimmie

antropomorfe

•

Virus a RNA lineare, singola elica, simmetria

elicoidale, dotato di involucro

lipoglicoproteico

•

Noto un solo tipo antigenico

•

Composto da 6 proteine: 3 associate all’RNA e

3 all’involucro

•

Presente faringe, congiuntive, sangue, urine e

in altri tessuti del malato

•

Isolato su colture primarie di rene umano o di

scimmia e coltivato su numerose linee cellulari

Morbillo - epidemiogia

Morbillo - epidemiogia

•

Malattia endemica con riaccensioni

Malattia endemica con riaccensioni

epidemiche ogni 3-4 anni (popolazione

epidemiche ogni 3-4 anni (popolazione

suscettibile ~ 30-40%); diffusa in tutto il

suscettibile ~ 30-40%); diffusa in tutto il

mondo

mondo

•

Incidenza maggiore

Incidenza maggiore





fine inverno - inizio

fine inverno - inizio

primavera

primavera

•

Morbosità massima infanzia

Morbosità massima infanzia





fine prima -

fine prima -

seconda infanzia (età di prima

seconda infanzia (età di prima

socializzazione)

socializzazione)

•

La vaccinazione ha modificato l’epidemiologia

La vaccinazione ha modificato l’epidemiologia

della malattia che si manifesta con piccole

della malattia che si manifesta con piccole

epidemie tra gli adolescenti, qualora non sia

epidemie tra gli adolescenti, qualora non sia

stato somministrato richiamo

stato somministrato richiamo

•

Secondo stime OMS 45 milioni di casi all’anno

Secondo stime OMS 45 milioni di casi all’anno

con ~ 1 milione di morti

con ~ 1 milione di morti

Morbillo - patogenesi

Morbillo - patogenesi

●

Trasmissione inter-umana diretta per

via aerea (gocce di Pflügge)

●

Contagiosità fase prodromica e fino a

~4 giorni dopo l’inizio dell’esantema



Virus penetra le mucose delle vie

respiratorie superiori o la congiuntiva 

Replica nei linfonodi regionali  dopo 1-

2 giorni viremia e diffusione attraverso

monociti e macrofagi a tutto il tessuto

linfoide  ulteriore viremia (5°-6° g) e

diffusione a tutti i tessuti  11° giorno:

inizio dei sintomi prodromici, 14°

giorno: comparsa dell’esantema

Morbillo - anatomia patologica

Morbillo - anatomia patologica

Reperto tipico



Cellule giganti di

Warthin-Finkeldey

presenti nei tessuti

linfo-reticolari di tutto

l’organismo e cellule

giganti epiteliali

presenti nelle lesioni

cutanee e mucose

(respiratorie,

gastroenteriche e

congiuntivali)

●

Decorso in maniera sintomatica nella
quasi totalità dei casi

●

Si può suddividere in 4 fasi o periodi:

1)

Incubazione  9 - 12 giorni,
asintomatico

(in rari casi rash maculare 

rash prodromico)

2)

Invasione o Prodromico  3 - 4 giorni

3)

Esantematico  5 - 6 giorni

4)

Risoluzione

Morbillo - clinica

Morbillo - clinica

Periodo di invasione o prodromico

Periodo di invasione o prodromico

(a)

(a)

•

Febbre elevata

; in alcuni casi può diminuire prima

della comparsa dell’esantema per poi risalire



Mucositi

Mucositi

:



rinite, faringite,

laringite, tracheite

(tosse secca e stizzosa),

cherato-congiuntivite

(fotofobia, iperemia,

secrezione); mucositi ai

genitali esterni;

interessamento mucose

dell’apparato gastro-

enterico (Placche Peyer,

appendice).

Congiuntivite

Congiuntivite

Periodo di invasione o prodromico

Periodo di invasione o prodromico

(b)

(b)

• ~

80% dei casi, fine invasione, compare il

tipico enantema  “macchie di Köplik”

(mucosa geniena in corrispondenza dei

premolari-molari): piccole papule rosso

vivo con centro biancastro, da pochi

elementi a numerosi che scompaiono

quando l’esantema raggiunge l’acme

Periodo esantematico

Periodo esantematico



Febbre elevata, malessere, cefalea

Febbre elevata, malessere, cefalea



Eruzione maculo-papulosa: inizio regione

Eruzione maculo-papulosa: inizio regione

retro-auricolare e fronte

retro-auricolare e fronte





diffusione, in 2-

diffusione, in 2-

3 gg., al volto, collo, tronco e arti senza

3 gg., al volto, collo, tronco e arti senza

interessamento palmo-plantare.

interessamento palmo-plantare.



Elementi rotondeggianti,

Elementi rotondeggianti,

Ø 5-8 mm,

Ø 5-8 mm,

i

i

primi di colore rosa, poi colore rosso

primi di colore rosa, poi colore rosso

cupo, tendono a confluire (+++ volto e

cupo, tendono a confluire (+++ volto e

torace); cute interposta tra vari elementi

torace); cute interposta tra vari elementi

normale

normale



±

±

linfoadenopatia e splenomegalia

linfoadenopatia e splenomegalia

Morbillo: esantema

(particolare)

Morbillo: esantema

Periodo della risoluzione

Periodo della risoluzione



5-6 giorni dopo l’inizio dell’esantema

5-6 giorni dopo l’inizio dell’esantema

caduta della febbre per lisi

caduta della febbre per lisi



Migliorano le condizioni generali

Migliorano le condizioni generali



Attenuazione dell’eruzione con

Attenuazione dell’eruzione con

progressione cranio-caudale fino alla

progressione cranio-caudale fino alla

scomparsa

scomparsa



Segue fine

Segue fine

desquamazione

desquamazione

furfuracea

furfuracea

che non interessa le mani

che non interessa le mani

e i piedi

e i piedi

Morbillo - forme cliniche

Morbillo - forme cliniche



Morbillo emorragico

Morbillo emorragico

,

,

spesso associata

spesso associata

encefalite

encefalite



Morbillo ipertossico

Morbillo ipertossico

: pazienti con deficit

: pazienti con deficit

ICM congeniti o acquisiti, soggetti defedati,

ICM congeniti o acquisiti, soggetti defedati,

ipoalimentati

ipoalimentati

(spesso associata encefalite)

(spesso associata encefalite)



Forme attenuate

Forme attenuate

: soggetti vaccinati da

: soggetti vaccinati da

diverso tempo

diverso tempo

•

Infezione in gravidanza

Infezione in gravidanza

:

:

•

non sembra causare malformazioni, può

non sembra causare malformazioni, può

provocare aborto; l’infezione nel III°

provocare aborto; l’infezione nel III°

trimestre è più grave, con elevato tasso

trimestre è più grave, con elevato tasso

di mortalità

di mortalità

Morbillo – complicanze

Morbillo – complicanze

(a)



Infezioni batteriche: otite, mastoidite,

Infezioni batteriche: otite, mastoidite,

polmonite, meningite

polmonite, meningite



Bronchiolite e polmonite virale

Bronchiolite e polmonite virale



Piastrinopenia

Piastrinopenia



Cheratocongiuntivite persistente

Cheratocongiuntivite persistente



Appendicite

Appendicite



Miocardite

Miocardite

•

In convalescenza negativizzazione

In convalescenza negativizzazione

della Mantoux e riattivazione TBC

della Mantoux e riattivazione TBC

Morbillo – complicanze

Morbillo – complicanze

(b)

●

Nevrassite (encefalo-mielite)

:

:



0,1-0,2% dei casi, forma demielinizzante a

0,1-0,2% dei casi, forma demielinizzante a

patogenesi immuno-allergica, tra il 1° ed il

patogenesi immuno-allergica, tra il 1° ed il

7° giorno dall’esantema; fino al 10-15% di

7° giorno dall’esantema; fino al 10-15% di

letalità, 1/3 dei casi con esiti permanenti

letalità, 1/3 dei casi con esiti permanenti

●

Panencefalite sclerosante subacuta

Panencefalite sclerosante subacuta

(SSPE)

(SSPE)

:

:

●

Infezione virale persistente del SN,

Infezione virale persistente del SN,

insorge a distanza di 5-10 anni, in pazienti

insorge a distanza di 5-10 anni, in pazienti

con morbillo contratto nei primi 2 anni di

con morbillo contratto nei primi 2 anni di

vita; incidenza bassa (1/1-2 milioni di casi)

vita; incidenza bassa (1/1-2 milioni di casi)

Morbillo – diagnosi e terapia

Morbillo – diagnosi e terapia



Diagnosi

Diagnosi



Macchie di Köplick, periodo di invasione

con mucositi



Laboratorio: leucopenia con neutropenia



Diagnosi sierologica



Risposta anticorpale IgM-specifica o

aumento del titolo delle IgG di 4 volte

nella fase di convalescenza

•

Terapia

Terapia

•

Riposo, trattamento sintomatico,

Riposo, trattamento sintomatico,

prevenzione delle complicanze

prevenzione delle complicanze

•

Steroidi nelle complicanze del SN e in

Steroidi nelle complicanze del SN e in

quelle polmonari

quelle polmonari

Morbillo – profilassi

Morbillo – profilassi

•

Profilassi passiva

Profilassi passiva

:

:

–

Somministrazione entro 72 ore

Somministrazione entro 72 ore

dall’esposizione di

dall’esposizione di

Ig normali

Ig normali

, 0.2-0.3

, 0.2-0.3

ml/kg; oppure

ml/kg; oppure

Ig specifiche

Ig specifiche

, 250-750 U.

, 250-750 U.

Efficacia fino a 3 settimane dalla

Efficacia fino a 3 settimane dalla

somministrazione.

somministrazione.

•

Profilassi attiva

Profilassi attiva

:

:

–

Vaccino vivo attenuato

Vaccino vivo attenuato





al 15° mese e

al 15° mese e

all’ingresso nella scuola. Efficacia > 95%.

all’ingresso nella scuola. Efficacia > 95%.

–

Controindicazioni : donne in gravidanza e

Controindicazioni : donne in gravidanza e

persone con deficit CMI; vaccinazione

persone con deficit CMI; vaccinazione

raccomandata in bambini HIV+

raccomandata in bambini HIV+

asintomatici se CD4 >500/mmc

asintomatici se CD4 >500/mmc

ROSOLIA

ROSOLIA



Malattia infettiva moderatamente

contagiosa, ad eziologia virale, ad
andamento generalmente benigno,
caratterizzata da esantema maculo
papulare, linfoadenoapatie
retronucali, retroauricolari e
cervicali posteriori. Se contratta in
gravidanza può determinare
malformazioni fetali e gravi
complicanze anche letali

Rosolia - eziologia

Rosolia - eziologia

•

Famiglia Togaviridae, genere Rubivirus

•

Virus a RNA, singola elica positiva con
involucro. Composto da 3 polipeptidi
strutturali (cui corrispondono 2
antigeni, uno emoagglutinante e uno
fissante il complemento)

•

Si coltiva su vari tipi di cellule, in alcune
provoca un fenomeno di interferenza
con altri virus

Rosolia - epidemiologia

Rosolia - epidemiologia

• Malattia endemica con episodi epidemici ogni 5-

10 anni

• Incidenza maggiore nei mesi invernali e

primaverili.

• Conferisce immunità quasi sempre permanente
• Il virus è eliminato con le secrezioni rino-faringee

e penetra nell’ospite attraverso le mucose delle

vie aeree superiori e la congiuntiva

• Sembrano necessari contatti stretti e prolungati.
• Contagiosità massima 5 giorni prima e 5 giorni

dopo la comparsa dell’esantema

• Maggiormente interessati bambini 6-10 aa, ma

anche adulti

Rosolia - epidemiologia

Rosolia - epidemiologia

•

Penetrazione del virus

•

Replica nelle cellule della mucosa delle

vie respiratorie superiori e nei linfonodi

cervicali

•

Viremia (6-7 giorni prima dell’esantema)

•

Localizzazione alla cute e alle altre

stazioni linfonodali

•

Viremia cessa con l’inizio dell’esantema.

•

Il virus è isolabile dalle secrezioni

respiratorie fino a 7-14 giorni dopo

l’inizio dell’esantema

(talora più a lungo)

Rosolia – clinica

Rosolia – clinica

1)

Periodo di incubazione

incubazione

: 12-23 giorni

2)

Periodo di invasione

invasione

: generalmente

assente nel bambino; nel giovane e adulto

si può avere per 2-3 gg anoressia, cefalea,

febbricola, lievi mucositi e linfoadenopatie

retronucali, retroauricolari e cervicali

posteriori che persisteranno per 1-2 sett.

3)

Periodo esantematico

esantematico

: comparsa di rash

4)

Periodo di risoluzione

risoluzione

: regressione

dell’esantema in senso cranio-caudale,

senza desquamazione; lenta risoluzione

della linfoadenopatia



Durata malattia: 4-5 gg bambino, 8-15

adulto

Rosolia – periodo esantematico

Rosolia – periodo esantematico



L’eruzione è in genere associata a

febbre moderata e congiuntivite



Elementi maculo-papulari, Ø 3-4 mm, di

colorito roseo, che dal volto-collo si

diffondono al tronco e agli arti;

scompaiono alla digito-pressione, sono

abbastanza distanziati tra loro.



Enantema rosso cupo-petecchiale al

palato ed ugola (segno di Forcheimer)



Linfoadenopatia retronucale,

retroauricolare, cervicale posteriore

(dolorabile nell’adulto)



Modesta splenomegalia

Rosolia – esantema

Rosolia – esantema

Rosolia Rosolia – complicanze

Rosolia Rosolia – complicanze

•

Artrite

Artrite

: rara nel bambino e nel giovane,

presente nel 30% delle donne adulte.

Isolamento del virus dal liquido articolare.

Risoluzione in pochi giorni ma talora persiste

per settimane

•

Encefalite

Encefalite

: rara (1/2-3x10

6

casi), grave,

mortalità fino al 20%, infrequenti le sequele; da

localizzazione diretta del virus

•

Encefalite progressiva persistente

Encefalite progressiva persistente

: simile

alla SSPE del morbillo (infezione virale

persistente)

•

Piastrinopenia

Piastrinopenia

(autoimmune o da diminuita

produzione midollare) : 3-4 giorni dopo l’inizio

dell’esantema, a volte con fenomeni emorragici

Rosolia in gravidanza

Rosolia in gravidanza



La rosolia contratta in gravidanza viene

trasmessa all’embrione/feto e può causare

da morte del feto (10%) a nascita di un

soggetto normale ma portatore del virus



Infezione nelle

prime

11

11 settimane

 90%

90%

di neonati infetti

di neonati infetti

; 11-12

11-12

sett.  69%

69%

; 13-14

13-14

sett.  11%

11%

; 15-16

15-16

sett.  24%

24%

; in seguito

non c’è pericolo di malformazioni anche se

persiste la trasmissione del virus al feto



Il neonato con rosolia congenita continua

a eliminare il virus per 12-18 mesi:

costituisce prolungata fonte di contagio

Rosolia in gravidanza

Rosolia in gravidanza



I° trimestre

I° trimestre

 vari effetti non prevedibili:

Aborto, Morte intrauterina, Embriopatia

rubeolica, Nascita feto normale.



Embriopatia rubeolica

Embriopatia rubeolica

:

:



Lesioni oculari

Lesioni oculari





50%, 4

50%, 4

a

a

-6

-6

a

a

sett.: cataratta,

sett.: cataratta,

glaucoma, retinopatie, microftalmia

glaucoma, retinopatie, microftalmia



Malformazioni cardiache

Malformazioni cardiache





80%, 4

80%, 4

a

a

-10

-10

a

a

sett.:

sett.:

pervietà del dotto di Botallo, stenosi arteria

e valvola polmonare, difetti settali, …



Sordità neurosensoriale

Sordità neurosensoriale





30-80%, 9

30-80%, 9

a

a

-10

-10

a

a

sett.

sett.



Ipoevolutismo

Ipoevolutismo

mentale, disturbi

mentale, disturbi

coordinazione motoria e comportamentali

coordinazione motoria e comportamentali



Malformazioni ad altri organi o apparati

Malformazioni ad altri organi o apparati

Rosolia – infezione neonatale

Rosolia – infezione neonatale



Si possono distinguere 3 categorie
di segni o sintomi:

1)

Segni e sintomi transitori

2)

Manifestazioni permanenti, entro
il 1° anno di vita

3)

Manifestazioni tardive, dopo il 1°
anno di vita e talora in
adolescenza

Rosolia – infezione neonatale

Rosolia – infezione neonatale

1)

Segni e sintomi transitori

(persistono

alcune settimane)

:



Sindrome espansa da rosolia : eritropoiesi

dermica, esantema cronico, porpora

trombocitopenica, anemia emolitica,

linfoadenopatia generalizzata, polmonite

interstiziale, epatite, nefrite, miosite,

miocardite

2)

Manifestazioni permanenti:



Lesioni da Embriopatia rubeolica

3)

Manifestazioni tardive:



Diabete insulino-dipendente, tiroidite

autoimmune, sordità, danni oculari,

panencefalite progressiva

Rosolia congenita

Rosolia congenita

Rosolia connnatale

Rosolia connnatale

Rosolia – diagnosi

Rosolia – diagnosi



Agevole nei periodi epidemici



Conta GB: normale o leucopenia;

aumento delle plasmacellule fino al

25-30%; linfociti atipici



Sierologia:

-

Evidenza di risposta IgM specifica o

incremento di 4 volte del titolo

delle IgG durante la convalescenza

-

Avidità degli anticorpi di classe IgG:

bassa avidità indice di infezione

acuta nei 3 mesi precedenti

Rosolia connatale – diagnosi

Rosolia connatale – diagnosi



Presenza di IgM anti-rosolia nel sangue
del neonato: le IgM non passano la
placenta!



Presenza di IgG anti-rosolia in un bambino
di 6-9 mesi nel quale non sia stata fatta
diagnosi di rosolia post-natale.



Diagnosi prenatale: ricerca entro la 12

a

sett. di RNA virale nei villi o nel liquido
amniotico; entro la 20

a

-26

a

sett. IgM

specifiche nel sangue fetale

Rosolia – terapia

Rosolia – terapia



Terapia sintomatica



Steroidi nelle complicanze:
porpora, encefalite, …



Anti-infiammatori non steroidei:
artrite

Rosolia – profilassi

Rosolia – profilassi



Isolamento del caso per 7 giorni dopo la

comparsa del rash



Profilassi passiva

Profilassi passiva

con Ig.: Indicata nella

donna gravida esposta che non

considera l’ipotesi dell’aborto (riduce

forse l’incidenza dell’embriopatia)



Profilassi attiva

Profilassi attiva

con vaccino vivo

attenuato: I

a

dose al 15° mese, quindi II

a

dose 6-12 anni. Evitare la gravidanza nei

3 mesi successivi al vaccino. Non

vaccinare soggetti con deficit

dell’immunità. Il rischio di trasmissione

del virus vaccinale è modesto

V

V

a

a

MALATTIA

MALATTIA

o

o

Megaloeritema infettivo

Megaloeritema infettivo

•

Manifestazione più comune
dell’infezione da parvovirus

parvovirus

B19

B19

•

Interessa prevalentemente
bambini della II

a

- III

a

infanzia

Eziologia

Eziologia

Parvovirus B-19

Parvovirus B-19

•

Virus della famiglia parvoviridae

•

DNA-singola elica

•

Struttura icosaedrica

•

Non si replica su colture cellulari

convenzionali o animali da esperimento

•

Può essere isolato su precursori

eritroidi midollari, del cordone

ombelicale, del sangue periferico

Epidemiologia

•

Infezioni tutto l’anno, ma più frequenti inverno-

primavera

•

In corso di epidemie, 20-60% dei soggetti infetti è

sintomatico

•

La presenza di anticorpi è indice di pregressa

infezione (immunità)

•

Sieroconversione rapida nel gruppo di età 5-18

anni e continua a crescere con il passare degli anni

•

La presenza di virus nelle secrezioni respiratorie,

nel faringe o nel siero è indice di infettività

•

Pazienti con anemia aplastica transitoria sono

fortemente infettanti (=> epidemia di megaloeritema

infettivo tra il personale infermieristico); l’infettività

delle forme cutanee è minore

•

Non del tutto definita la modalità di trasmissione:

presumibilmente per via respiratoria e contatto.

Nota anche la via ematogena con derivati ematici

dato che il virus resiste al trattamento usuale

(eliminazione dei campioni positivi per B19 alla

PCR)

Manifestazioni cliniche

Manifestazioni cliniche

Nella maggio parte dei casi malattia lieve:

•

Eritema confluente al volto (aspetto “a

faccia schiaffeggiata” o “a farfalla”)

preceduto da lieve alterazione termica)

•

Il rash diffonde rapidamente alle braccia e

alle gambe; di solito non interessa tronco,

palme e piante dei piedi. E’ lieve,

eritematoso, reticolato, festonato

•

Nelle forme tipiche risolve nel giro di 7

gg, ma può recidivare intermittentemente

anche per alcune settimane e dopo stress,

esposizione al sole

•

Artralgie e artriti sono inusuali nei

bambini, più comuni negli adulti tra i

quali è più frequente la mancanza di rash

Megaloeritema infettivo

Megaloeritema infettivo

“faccia schiaffeggiata”

“faccia schiaffeggiata”

Megaloeritema infettivo

Megaloeritema infettivo

“faccia schiaffeggiata”

“faccia schiaffeggiata”

Altre manifestazioni

Altre manifestazioni

cliniche

cliniche

•

Artalgie, artrite acuta

Artalgie, artrite acuta

 localizzazione

virale o risposta immune abnorme

•

Crisi aplastiche

Crisi aplastiche

(

(

anemia

anemia

)

)

transitorie

in pz con anemie emolitiche croniche

(fortemente viremici)

•

Anemia cronica

Anemia cronica

in pazienti con

deficit immunitario per inadeguata

risposta di IgG e persistenza del virus

(PCR)

•

Infezione congenita

Infezione congenita

Infezione in gravidanza

Infezione in gravidanza

•

L’infezione in gravidanza nella grande

maggioranza dei casi non provoca danni al

feto

•

In caso di infezione nelle prime 20

settimane di gravidanza meno del 10% dei

casi manifesta morte fetale per

idrope fetale

(anemia grave e insufficienza cardiaca)

•

Esiste una singola segnalazione, non

confermata, di idrope fetale in corso di

infezione da Parvovirus B19 nel 2° e 3°

trimestre di gravidanza

Infezione in gravidanza

Infezione in gravidanza

– idrope fetale –

– idrope fetale –

Associazioni

Associazioni

•

Associazioni a tutt’oggi non definitive tra

infezione da parvovirus B19 e:



Artite reumatoide,

Artite reumatoide,



Vasculiti, poliarterite nodosa,

Vasculiti, poliarterite nodosa,

granulomatosi di Wegener, arterite a

granulomatosi di Wegener, arterite a

cellule giganti, lupus eritematoso,

cellule giganti, lupus eritematoso,

dermatomiosite, artite reumatoide

dermatomiosite, artite reumatoide

giovanile

giovanile



Altre associazioni: miocardite, polmonite,

meningo-encefalite, sindrome

emofagocitica, porpora idiopatica

trombocitopenica, epatite fulminante,

glomerulonefrite

Diagnosi

Diagnosi

•

Ricerca di anticorpi IgG e IgM

•

Ricerca di DNA mediante PCR

•

Infezioni acute documentate dalla presenza di

anticorpi IgM e sintomatologia compatibile

•

Pazienti con rash e artite generalemte hanno

IgM ma nel siero non è rilevabile DNA virale;

pazienti con anemia aplastica possono non avere

IgM rilevabili nel siero ma DNA ad alto titolo

poiché in presenza di deficit immunitario la

risposta anticorpale può essere deficitaria.

•

L’infezione del feto è documentata dalla presenza

di DNA nel liquido amniotico o nel sangue del

cordone ombelicale insieme alla presenza di

IgM materne