NIEPŁODNOŚĆ

lek. Marta Blumska-Janiak
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-
Położniczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

NIEPŁODNOŚĆ

• DEFINICJA
• EPIDEMIOLOGIA
• FIZJOLOGIA CYKLU PŁCIOWEGO
• FIZJOLOGIA ZAPŁODNIENIA
• FIZJOLOGIA ZAGNIEŻDŻENIA
• NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA-

diagnostyka

niepłodności

• ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW
• STYMULACJA JAJECZKOWANIA

NIEPŁODNOŚĆ

• FIZJOLOGIA MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
• NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
• METODY WSPOMAGANEGO ROZRODU
• LPSC W DIAGNOSTYCE I LECZENIU

NIEPŁODNOŚCI

• REKOMENDACJE POSTEPOWANIA Z PARĄ

NIEPŁODNĄ

• ENDOMETRIOZA JAKO PRZYCZYNA

NIEPŁODNOŚCI

• ASPEKTY ETYCZNEWSPOMAGANEGO ROZRODU

NIEPŁODNOŚĆ- DEFINICJA

• NIEPŁODNOŚĆ= łac. sterilitas= ang.

sterility

to

niemożność zajścia w ciążę po roku

regularnego współżycia (3-4 razy w

tygodniu) bez stosowania antykoncepcji

Słomko Z. i wsp.: Ginekologia, 2008

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę

w pojedynczym cyklu= 20 %

• Po 12 msc . Odsetek ciąż osiąga 80-85

% par (po 2 latach 93%)

• Problem niepłodności dotyczy 10-18 %

par w wieku rozrodczym

• Czynnik żeński 45-65 %, czynnik męski

25-45 %, problem obojga
partnerów 10 %

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą

– Wiek

– Masa ciała

– Aktywność fizyczna

– Palenie papierosów

– Alkohol

– Kofeina

– Narkotyki

– Czynniki fizyczne

– Czynniki chemiczne

– Stany zapalne i zrosty w miednicy mniejszej

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki

warunkujące

zdolność

rozrodczą-

wiek kobiety

– Jeden z najważniejszych czynników
– Wiek biologiczny, nie chronologiczny
– Przedział czasowy do menopauzy
– 20-24 lata największa płodność kobiety,

znaczne obniżenie po 35 r.ż., po 45 r.ż.

potencjał minimalny

(badania odsetek ciąż po 12 inseminacjach- do 25 r.ż 73 %, 26-

30 r.ż. 74 %, 31-35 62% po 35 najniższy odsetek ciąż;

po IVF- na każdy cykl hiperstymulacji- żywe ciąże 23-34 r.ż.

20 %, 36-39 r.ż. 15 %, 40-45 r.ż. 9 %, w 45 r.ż. 1 %)

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą-

wiek kobiety

– Utrata ciąż- przed 30 r.ż. 7-15%, 35-39 r.ż 17-

28 %, po 40 r.ż. 34-52 %

– Przyczyny???

• Zaburzenie funkcjonowania osłonki przezroczystej

oocytu -?

• Nieprawidłowości chromosomów (

zaburzenie regulacji

mejozy

)- tak

• Nieprawidłowości

macicy

(mięśniaki,

polipy

endometrialne, adenomiosis)- ?

• Receptywność endometrium (liczba receptorów

estrogenów)-?

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą-

wiek mężczyzny

– Niewielkie znaczenie

– Szansa na uzyskanie ciąży z partnerem

>50r.ż. zmniejsza się o 23-38 % w

porównaniu do partnera <30 r.ż.

– Wzrost odsetka strat ciąż w zależności od

wieku partnera

– Jeśli tak to dlaczego???

• Zwężenie kanalików nasiennych

• Spadek aktywności spermatogenezy

(

spadek il.

komórek germinalnych i Leydiga; zaburzenia osi P-P-J, spadek

stężenia T)

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą-

masa ciała kobiet

– Funkcjonowanie jajników zależne od równowagi

energetycznej organizmu

– zaburzenia cyklu= oligo- i amenorhoea oraz

problemy zajściem w ciąże

– Niedowaga (BMI <20 kg/m2) estrogenów

– Nadwaga (BMI >25 kg/m2) estrogenów

• Niekorzystny brzuszny typ otyłości

– Insulinooporność

– hiperinsullinemia

– Hiperandrogenemia

• Zaburznia folikulogenezy i mechanizmu owulacji

• Korelacja z poronieniami

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- masa ciała mężczyzn

– Otyłość- zaburzenia endokrynnej

czynności jąder

• ↓T, ↓SHBP, ↑E
• Zaburzenia erekcji
• Zaburzenia speramatogenezy (ruchliwość,

morfologia)?

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- aktywność fizyczna

– Umiarkowany
– Rola w normalizacji masy ciała
– U >90 % ćwiczących wzrost odsetka ciąż

w cyklach naturalnych i stymulowanych

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą-

palenie papierosów czynnie i biernie u

kobiet

– Nikotyna hamuje pik LH i zaburza proces owulacji

– Aromatyczne wodorowęglany odpowiadają za

degenerację oocytów i hamują tworzenia ciałka

żółtego

– Wcześniejsza menopauza (↓ liczby pęcherzyków)

– ↑ FSH

– Mutagennie na oocyty

– Nieprawidłowa czynność rzęsek jajowodu

– Korelacja z poronieniami

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- palenie papierosów
czynnie i biernie u
mężczyzn

– Mutagennie na plemniek
– Niekorzystnie na koncentrację, ruch i

morfologię nasienia

– Niepowodzenia IVF

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- alkohol

– Kobiety- wydłużenie oczekiwania na

ciążę wprost proporcjonalne do ilości
pitego alkoholu; ↑ E i ↓FSH, zaburzenia
folikulogenezy i owulacji

– Mężczyźni- impotencja, pogorszenia

jakości nasiania,

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- kofeina

– Wydłuża czas oczekiwania na ciążę
– >niż 4 filiżanki na dobę ↓o 20 % szanse

na zajście w ciążę w jednym cyklu

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą- narkotyki

– marihuana↓GnRH u obu płci(zaburzenia

miesiaczkowania, pogorszenie jakości
nasienia)

– Kokaina- zaburzenia owulacji,

spermatogenezy

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą

– czynniki fizyczne a kobiety

• Promieniowanie jonizujące?

– Czynniki fizyczne a mężczyźni

• Promieniowanie jonizujące negatywnie na

spermatogenezę

• Wysoka temperatura/ obcisła bielizna

– Hamująco na spermatogenezę
– Obniża jakość nasienia

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

• Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą

– czynniki chemiczne

• Środki ochrony roślin, metale ciężkie,

ksenoestrogeny, rozpuszczalniki organiczne i
nieorganiczne

– Stany zapalne i zrosty w miednicy

mniejszej-

• U kobiet-PID- Chlamydia- przyczyna 60 %

niepłodności jajowodowej, 30 % ciąż
pozamacicznych

• U mężczyzn- Chlamydia- z. najądrzy

NIEPŁODNOŚĆ-

EPIDEMIOLOGIA

PRZEBYCIE PID A NIEPŁODNOŚĆ

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA CYKLU

PŁCIOWEGO

Długość regularnego cyklu

wynosi

28

dni

wahania wynoszące +/- 3 dni mieszczą się w granicach normy

W fizjologicznym 28-dniowym cyklu owulacja następuje

w 13 dniu

Fizjologiczne krwawienie

:

• regularne

• o miernej obfitości

• przebiegające bez zaburzeń

=

eumenorrhoea

.

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

CYKLU PŁCIOWEGO

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

CYKLU PŁCIOWEGO

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

ZAPŁODNIENIA

• Zapłodnienie występuje najczęściej w

bańce jajowodu

• w 1 ml prawidłowego ejakulatu znajduje

się 60- 120 mln plemników

• Wniknięcie plemników do jajowodów

dzięki

– Zdolności do poruszania się

– skurczom jajowodu ( w czasie jajeczkowania

skurcze są częstsze 8-10/min)

– wychwytu komórki jajowej przez strzępki

jajowodu, strzępki podczas owulacji zbliżają

się do powierzchni jajnika

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

ZAPŁODNIENIA

• Po zlaniu się jąder zygota uwalnia się szybko z

resztek komórek warstwy ziarnistej

• Rozpoczynają się podziały mitotyczne

Zygota (

1 komórka)

↓

blastomery (2 komórki)

↓

blastomery (4 komórki)

↓

blastomery (8 komórek)

↓

morula (32 komórki)

↓

blastocysta

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

ZAGNIEŻDŻENIA

• 4 dnia od zapłodnienia zarodek dociera do

jamy macicy

• Przekształcony w blastocystę, różnicuje się

na

– Warstwę zewnętrzną, z której rozwija się

następnie trofoblast

– Warstwę wewnętrzną, z której powstaje

węzeł zarodkowy (embrioblast)

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

ZAGNIEŻDŻENIA

• Polega na ścisłym przywarciu blastocysty do

endometrium na stosunkowo dużej powierzchni

• Najczęstszym miejscem jest górna

część tylnej

ściany trzonu macicy

• Inwazyjne działanie mikrokosmków powoduje

stopniowe zanurzanie się jaja płodowego w

endometrium

• W błonie śluzowej macicy tzw.

doczesnej ciążowej

powstaje jamka, w której kryje się cały zarodek

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

ZAGNIEŻDŻENIA

• Proces zagnieżdżenia jest procesem

powodującym „zranienie endometrium”

• Dość często

około 23 dnia

po ostatniej

miesiączce może wystąpić nieznaczne

krwawienie z dróg rodnych

• Krwawienie to jest nazywane

„krwawieniem implantacyjnym”

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• Celem diagnostyki

jest

ZBADANIE ANATOMII I FIZJOLOGII

POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW

ODPOWIEDZIALNYCH ZA

PRAWIDŁOWY

PROCES

ZAPLEMNIENIA, ZAPŁODNIENIA,

IMPLANTACJI I ROZWOJU

ZARODKA

NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA-

diagnostyka

• Podział umowny

– Czynnik jajnikowy
– Czynnik jajowodowy
– Czynnik maciczny
– Czynnik szyjkowy
– Niepłodność immunologiczna
– Niepłodność idiopatyczna

*UWAGA! U 25% PAR WYSTĘPUJE WIĘCEJ

NIŻ 1 CZYNNIK

NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA-

diagnostyka

• BADANIE PODMIOTOWE= WYWIAD

– Z obojgiem partnerów

– Status socjoekonomizny

– Czynniki warunkujące zdolność rozrodczą

– Wywiad ogólny- choroby ogólnoustrojowe, leki

– Wywiad położniczy z uwzględnieniem powikłań ciąż, zabiegów

– Wywiad ginekologiczny

• miesiączki

• PID, Choroby przenoszone drogą płciową= STDs (Chamydia trach. i

Neisseria gon.)

• operacje ginekologiczne

– Częstość stosunków, czas starania się o ciążę, stosowanie

środków antykoncepcyjnych, posiadanie potomstwa

NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA-

diagnostyka

• BADANIE FIZYKALNE= PRZEDMIOTOWE
• Badanie ogólne

– Celem diagnostyki schorzeń innych układów
– Ocena stanu skóry- trądzik, łojotok, zmiany

zabarwienia skóry, rozstępy, nieprawidłowe

owłosienie

• Badanie ginekologiczne

– Badanie gruczołów sutkowych- otoczka,

brodawka, zgrubienia, wydzielina

– Zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe
– Cytologia, biocenoza pochwy i kanału szyjki

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA DODATKOWE

• BBT- Pomiar podstawowej T ciała-

hipertermiczne działanie

progesteronu,

podczas fazy

folikularnej występuje stale obniżona
ciepłota do 36,5°C, pod wpływem
progesteronu

T wzrasta

o 0,4- 0,6 °C

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• Test postkoitalny (PCT)=

paraimmunologiczny

– dyskusyjny

– 6-12 h po stosunku płciowym, poprzedzonym 48 h

abscynencją płciową, 1-2 dni przed spodziewaną

owulacją lub

test penetracyjny-

nasienie na

szkiełko ze śluzem okołoowulacyjnym

– Ocena ruchliwości plemników- ↓ może sugerować

obecność przeciwciał przeciwplemnikowych

– Celem kwalifikacji do inseminacji domacicznych

– Fałszywe wyniki- zła jakość nasienia, zapalenie

szyjki macicy, nieprawidłowy śluz, leki

antyestrogenowe, lubrykanty

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA HORMONALNE

– Gonadotropiny

• ↓ niewydolność P-P i hiperPRL
• ↑po kastracji, w pierwotnej niewydolności jajników,

po menopauzie

• Zaburzony stosunek LH do FSH w PCOs
• Wydolność- test pobudzenia przysadki przez GnRH

– 17β-estradiol

• ↑ feminizujące guzy jajnika, fizjologicznie w ciąży
• ↓ pierwotna lub wtórna niewydolność jajników,

fizjologicznie przekwitanie

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA HORMONALNE

– Ocena rezerwy jajnikowej

• E2 i FSH w 3 dniu cyklu

– Wykładnik obniżonej płodności-

» FSH >10-15 jm./l
» E2 >80pg/ml

• Test z klomifenem od 5-9 dnia cyklu

klomifen- wykładnik obniżonej płodności-

– Intensywny wzrost FSH w porównaniu do LH

– Inhibina- wskaźnik prognostyczny

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA HORMONALNE

– Ciałko żółte- progesteron

• W środku fazy lutealnej N>10 ng/ml
• Prawidłowo 3 kronie 5-9 dzień po owulacji suma

N >30 ng/dl

– Wirilizacja- androgeny

• Testosteron (T)
• Dihydrotestosteron (DHT)
• Androstendion (A)
• Dehydroepiandrosteron (DHEA)
• Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS)

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA HORMONALNE

– TSH, T3 i T4
– PRL

• Pobieranie krwi między 6 a 8 rano, nie po

bad. gin., nie po bad. gr. piersiowych

(hiper PRL-

mlekotok,

wtórny brak miesiączki,

defekt fazy lutealnej, brak owulacji,

utrata libido,

dyspareunia, PMS, hirsutyzm, hiperandrogenizm,-

leczenie+ PRL>50pg/dl

)

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA OBRAZOWE

• Usg dopochwowe

– Ocena anatomii, zmian w przebiegu cyklu,

rozpoznawanie patologii

– metoda:

• Ocena jajeczkowania

• Monitoring stymulacji jajników

• Pobieranie oocytów w IVF

– Usg- nowe metody

• wykładnik receptywności endometrium

• Ocena subendometrialnej myometrium- czynnik

predykcyjny powodzenia metody IVF-ET

• Usg 3d

• Sonohisterografia (sol fizjologiczna do j. macicy)

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA OBRAZOWE

• Histerosalpingografia(HSG)

– Ocena jajowodów i j. macicy
– 6-7 d. po miesiączce
– Wyniki fałszywie ujemne(60 %!)-

odruchowy spazm ujścia macicznego
jajowodu

– Wyniki fałszywie dodatnie (5 %)
– Przed- OB, biocenoza pochwy

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA OBRAZOWE

• Histerosalpingokontrastosonografia

(HyCoSy)

– Można w warunkach ambulatoryjnych, bez

znieczulenia, bez przygotowania

• Histeroskopia

– Ocena narządów- możliwość

jednoczesnego leczenia

– W znieczuleniu ogólnym

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• BADANIA OBRAZOWE

• LPSC

– Makroskopowa ocena narządów miednicy

mniejszej, jednoczasowe leczenie,
pobranie wycinków do hist.-pat.

• Salpingoskopia

– Pełen obraz diagnostyczny jajowodów

NIEPŁODNOŚĆ - diagnostyka

• INNE

• Biobsja endometrium

– Ocena niewydolności fazy lutealnej
– Inwazyjna, kosztowna, bolesna, nie

standaryzowana

• Badania genetyczne

– Aberracje chromosomowe
– Po 2 poronieniach samoistnych

konieczność oceny kariotypu partnerów

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

• Polycystic ovary syndrome= PCO

• NAJCZĘSTSZA ENDOKRYNOPATIA

OKRESU ROZRODCZEGO

• U 10-15 % kobiet
• Przyczyna 73 % niepłodności i 85 %

wczesnych poronień

• Etiologia- czynniki genetyczne

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

• Histopatologia-

drobnotorbielowatość

gonad

, zatrzymanie rozwoju pęcherzyka w

fazie pęcherzyka antralnego przed
etapem selekcji,

duża liczba pęcherzyków 4-

7 mm(>20)

, których komórki tekalne

produkują w nadmiarze androgeny,
zwiększenie objętości jajnika
>12 cm3, pogrubiała osłonka biaława

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ- ZESÓŁ

POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

NIEPŁODNOŚĆ-

stymulacja

jajeczkowania

• Procedura w zaburzeniach

jajeczkowania, niepłodności męskiej,
endometriozie, niepłodności
idiopatycznej

• Prawidłowe gonady

– KLOMIFEN

tabl. 50 mg- 1 tabl. przez 5 dni

początek w przedziale 2-5 dnia cyklu

– Powoduje ↑ wydzielania gonadoliberyny

w podwzgórzu

NIEPŁODNOŚĆ-

stymulacja

jajeczkowania

– Monitorowanie

• Ocena progesteronu w środku II fazy cyklu
• Ocena wzrostu stężenia LH testy moczu
• Pomiar temp. Ciała
• Usg

– Pęcherzyki cel minimum 2 pęcherzyki >17 mm
– Endometrium >6-8 mm

NIEPŁODNOŚĆ-

stymulacja

jajeczkowania

– Powikłania???

• Nudności, uderzenia gorąca, zaburzenia widzenia,

migreny, bóle piersi…

• Wzrost ryzyka wystąpienia ciąży bliźniaczej

• Gonadotropiny egzogenne

– Gdy

brak wrażliwości na terapię klomifenem
hiperstymulacja do programu zapłodnienia

pozaustrojowego

– Utrzymywanie FSH powyżej wartości progowych

powoduje rekrutację większej ilości pęcherzyków

– Rola LH w przygotowaniu endometrium

NIEPŁODNOŚĆ- stymulacja

jajeczkowania-protokoły

hiperstymulacji do programów IVF

• Protokół długi

– Najczęściej stosowany
– GnRH w fazie

lutealnej
poprzedniego cyklu

– Następnie

gonadotropiny

– Cel 2-4 pęcherzyki o

śr. >17 mm

– 1 razowo βHCG celem

indukcji owulacji

• Protokół krótki

– GnRH od 1.-2. dnia

cyklu

– Od 3. dnia

gonadotropiny

– Cel 2-4 pęcherzyki

o śr. >17 mm

– 1 razowo βHCG

celem indukcji
owulacji

większy odsetek ciąż

NIEPŁODNOŚĆ- stymulacja

jajeczkowania-protokoły

hiperstymulacji do programów IVF

• Protokół długi

NIEPŁODNOŚĆ- stymulacja

jajeczkowania do programów

IVF

• Powikłania

– Wzrost ryzyka wystąpienia ciąży mnogiej

do 20 % w tym ¾ bliźniaczej

– Z. hiperstumulacji jajników

NIEPŁODNOŚĆ- fizjologia

męskich narządów płciowych

• 2 procesy

– Spermatogeneza

• Kanaliki kręte
• Produkcja gamet

męskich

– Steroidogeneza

• Gruczoł śródmiąższowy
• Zjawiska

enzymatyczne
prowadzące do
produkcji męskich
hormonów
steroidowych

NIEPŁODNOŚĆ- FIZJOLOGIA

męskich narządów płciowych

Testosteron

Koordynatory procesu spermatogenezy:
Czynniki wzrostu, białka, cytokiny, PG, ST

NIEPŁODNOŚĆ- fizjologia

męskich narządów płciowych

• Rola

termoregulacji

– 3-4 st. < od T ciała
– 2 systemy

• Rozległa powierzchnia moszny
• Splot wiciowaty w powrózku nasiennym, żyły

wiele razy wokół tętnicy

NIEPŁODNOŚĆ- fizjologia

męskich narządów płciowych

• Rola

najądrza

– Przesuwanie plemników
– Magazynowanie i dojrzewanie

• Czynniki wzrostu, hormony, substancje

odżywcze

• Nabywanie zdolności do ruchu
• Zdolność do odbycia reakcji akrosomalnej
• Zdolność do połączenia się z błona

plazmatyczna komórki jajowej

NIEPŁODNOŚĆ- fizjologia

męskich narządów płciowych

• Rola pęcherzyków nasiennych

– Zasadowy, nawilżający płyn

• Rola prostaty

– Spermina

– Relaksyna

• Stymulacja ruchu

• Ułatwienie penetracji do oocytu

• Rola gruczołu opuszkowo-cewkowego-

frakcja prespermatyczna= wydzielina=

przygotowanie cewki do pasażu nasienia

NIEPŁODNOŚĆ- fizjologia

męskich narządów płciowych

• erekcja

po aktywacji układu

przywspółczulnego

• ejakulacja

pobudzenie nerwów miednicznych

poszerzenie naczyń

wypełnienie ciał jamistych i gąbczastych

+

zmniejszenie powrotu żylnego

Ukł. współczulny

n. podbrzuszne

Skurcz mm. gładkich
najądrza, nasieniowodów,
pęcherzyków nasiennych, gr.
krokowego

n. przywspółczulne- S i L

Skurcz mięśni kulszowo jamistych
i opuszkowo-gąbczasytych

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• 40-50 % czynnik etiologiczny jest nieznany

• Diagnostyka

– Wywiad

(początek dojrzewania, mutacja,

owłosienie, zstąpienia jąder, operacje; pierwszy

stosunek, częstość, STDs, ch-y ogólne, leki; wywiad

rodzinny; praca; czynniki warunkujące zdolność

rozrodczą )

– Badanie przedmiotowe

(eunuchoidalna

sylwetka=niedobór A; jadra i moszna- wodniaki,

przepukina, nieprawidł. położenie; powrózek

nasienny; prącie; gr. krokowy; gr.sutkowe-

ginekomastia )

– Badania dodatkowe

• analiza nasiania

• badanie hormonalne

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Diagnostyka

– Badania dodatkowe-analiza

nasiania

• 2 krotnie w odstępie 4-12 tyg.
• Po abstynencji 48-72 godziny

– krótszy okres zmniejszenie objętości i koncentracji

ejakulatu

– Dłuższy zwiększa odsetek plemników martwych,

o nieprawidłowej morfologii i mniej
ruchliwych

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Diagnostyka-Badania dodatkowe-analiza nasiania

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Diagnostyka- Badania dodatkowe-

testy

– Penetracji śluzu, w tym krzyżowe!
– Ocena procesu kapacytacji
– Ocena zdolności reakcji akrosomalnej
– Ocena zdolności plemników do łączenia się

z osłonką przezroczystą oocytu

– Test penetracji oocytów chomika
– Test hipoosmotyczny

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Diagnostyka

– Badania dodatkowe

• badanie hormonalne- FSH, LH, T, PRL, ocena

rezerwy jąrdowej- zdolność do produkcji T przez
podania βHCG

• Usg: jąder; przezdobytnicza prostaty,

pęcherzyków nasiennych, nerek

• NMR, TK, rtg dłoni, kręgosłupa
• Biobsja jąder (azospermia, guzy, wnetrostwo)
• Genetyczne (47 XXY, nieprawidłowości

chromosomu Y)

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• podział

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Przedjądrowa- 8 % przyczyn niepł.

męskiej

– zaburzenie osi P-P-G= wydzielania

gonadotropin

• Pooperacyjne, po naświetleniach, stres, wysiłek

fizyczny, genetyczne, po lekowa (ketokonazol,
spironolakton, naparstnica), inne zaburzenia
endokrynologiczne, choroby ogólnoustrojowe

• Somatycznie= eunuchpidalny obraz

– Leczenie= gonadotropiny egzogenne,

bromokryptyna, chirurgiczne, radioterapia

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Jądrowa- 70-80 % !!! przyczyn niepł.

męskiej

– Wady dziedziczne i rozwojowe

• Niewydolność gonad męskich- hipoplazja, aplazja

– Najczęstszy zespół= 47XXY, azoospermia

• Nieprawidłowy proces zstępowania jąder

– U 2-3% dzieci urodzonych o czasie, u 30 % dzieci

urodzonych przedwczesnie

– Do 1 r.ż 66% samoistnie zstępuje
– Po 2 r.ż. Znamienne zmiany kanalików krętych
– Leczenie= ok. 2 r.ż.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

– Wady nabyte

• Żylaki powrózka nasiennego-

– 10-15 %populacji ogólnej, 20-40 % populacji

niepłodnej

– ↑T i niedotlenienie gonad
– Powodują zmniejszenie obj. jąder aż do zaniku
– Leczenia= Operacja, , embolizacja żył

• Uszkodzenie rdzenia kręgowego
• Zapalenia jąder- z. przyusznic
• Wpływ promieniowania jonizującego
• Chemioterapia
• Nowotwory jąder
• Choroby przewlekłe

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• pozajądrowa- 10-20% przyczyn niepł. męskiej

– Zaburzenia transportu nasienia

• Z. najądrzy i nasieniowodów (rzeżączka, E . Coli,

Ureaplasma urealiticum, Chlamydia tr., Mycoplasma)

• Torbiele gruczołu krokowego/ pęcherzyków nasiennych

• Obustronna agenezja nasieniowodów= mukowiscydoza

• Z. nieruchomych rzęsek

– Zaburzenia gruczołów dodatkowych

– Niezdolność do odbycia stosunku

• Deformacje anatomiczne prącia

• Zaburzenia popędu seksualnego= psychosomatyczne

• Zaburzenia erekcji

psychosomatyczne

Endokr., chy przewlekłe

Depresja, schizofrenia

lęki

Dm, sm,nn, epi, urazy prącia, neutoleptyki

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

• Pozajądrowa

– Leczenie-

• Niedrożności- operacyjne zespolenie;

aspiracja nasienia z najądrza,
mikrochirurgiczna; leczenie zapaleń

• zaburzeń wzwodu- farmakologiczne;

operacyjne protezowanie, chirurgia
naczyniowa; psychoterapia

• Zaburzenia ejakulacji wstecznej- leki

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU-

procedura IUI

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

• AID

– Dla kogo???

• Zdrowe kobiety z partnerami z azoospermią
• --------//--------------------------- obciążonymi

genetycznie

• Po wielokrotnych nieudanych próbach ICSI
• Lesbijki, transseksualiści, kobiety samotne

– Jacy dawcy???
– 6 miesięcy karencji nasienia!
– Dobór pod względem grupy krwi

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

• IVF i ET

– bezwzględne wskazanie- nieoperacyjna niedrożność

jajowodów

– względne wskazanie- inne czynniki etiologiczne

niepłodności

1.

Stymulacja jajeczkowania (protokoły krótki i długi).

2.

Aspiracja pęcherzyków jajnikowych.

3.

Przygotowanie nasienia.

4.

Przygotowanie komórek jajowych.

5.

Inseminacja/techniki mikroimplantacyjne.

6.

Hodowla i ocena zarodków.

7.

Transfer zarodka/kriokonserwacja zarodków.

8.

Suplementacja fazy lutealnej w cyklach IVF.

9.

Ciąża i poród po IVF…

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

2. Aspiracja pęcherzyków jajnikowych.

• Po podaniu βHCG

3. Przygotowanie nasienia.

• Masturbacja, stosunek przerywany, z

moczu, biopsja najądrza, jądra, przewodów
wyprowadzających

• preparatyka

4. Przygotowanie komórek jajowych

• Ocena dojrzałości

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

5. Inseminacja/techniki

mikroimplantacyjne.

– Inseminacja po 3-4 h. inkubacji
– mikroimplantacje=

docytoplazmatyczne wstrzyknięcie
plemnika

• Usunięcie wieńca promienistego

z oocytu

• Selekcja plemników
• Pipeta iniekcyjna

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

6. Hodowla i ocena zarodków.

– Po 16-18 h od zapłodnieniu pojawia się

przedjądrze męski i żeńskie w centrum

cytoplazmy zygoty!

– Obserwacja podziałów
– Selekcja- cytoplazma fragmentacja,

granulacja, wakuole, symetria blastomerów,

– Przedimplantacyjna diagnostyka

genetyczna =PGD

(ploidia, aneuploidia;płeć;

chrom. X, Y, 13-16,18,21)!!!!!!

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

7. Transfer zarodka (ET)/kriokonserwacja

zarodków.

– ET

• Po 3-5 d. hodowli
• 1,2 lub 3 zarodki-

4(2 dzień) lub 8(3dzień) blastomerowe

• W okolice dna macicy
• Próbny transfer
• Płukanie szyjki???
• Usg ta

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

- Kriokonserwacja

w ciekłym azocie= -196 °C

8.Suplementacja fazy lutealnej w cyklach IVF.

– Progesteron i beta HCG do 7-12 tc.

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

NIEPŁODNOŚĆ-

LPSC W

DIAGNOSTYCE I LECZENIU

NIEPŁODNOŚCI

• Kiedy???

– Endomerioza
– Zrosty
– mięśniaki macicy
– niedrożność jajowodów (lpsc plastyka)
– wodniaki
– PCOs- kauteryzacja elektrodą

monopolarną, klinowa resekcja

– Nie wyjaśniona przyczyna

NIEPŁODNOŚĆ-

REKOMENDACJE

POSTEPOWANIA Z PARĄ

NIEPŁODNĄ

• ksero

NIEPŁODNOŚĆ- METODY

WSPOMAGANEGO ROZRODU

Pierwsze dziecko

poczęte metodą in

vitro. To niemowlę to

Louise Joy Brown

krótko po narodzinach.
Była pierwszym

dzieckiem poczętym w

wyniku zapłodnienia

poza organizmem

matki, przyszła na

świat 25 lipca 1978 r.

w angielskim Oldham

General Hospital.

DZIĘKUJE ZA UWAGĘ

POWODZENIA NA SESJI…