Lęk w chorobie

Lęk w chorobie

afektywnej

afektywnej

dwubiegunowej

dwubiegunowej

i schizofrenii

i schizofrenii

Aleksander Araszkiewicz,

Arkadiusz Kiełpiński, Agnieszka Krzemińska

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

LĘK W CHOROBIE AFEKTYWNEJ

LĘK W CHOROBIE AFEKTYWNEJ

DWUBIEGUNOWEJ

DWUBIEGUNOWEJ

• Współchorobowość między zaburzeniami

lękowymi i afektywymi – tradycyjnie
pojmowana jako związek między lękiem a
stanami depresyjnymi jednobiegunowymi –
rozciąga się na spektrum zaburzeń
dwubiegunowych.

Spontaniczne lub

indukowane lekami przeciwdepresyjnymi
„przeskoki” do stanów hypomaniakalnych
można rozumieć jako elementy – punkty
leżące na jednej osi (kontinuum) razem z
zahamowaniem wynikającym z temperamentu,
leżącym u podłoża omawianych zaburzeń
lękowych.

Perugi G. i wsp.

Psychiatr Clin North Am. 1999

Lęk często jest objawem

towarzyszącym chorobie afektywnej

dwubiegunowej

•

Diagnozując chorobę afektywną
dwubiegunową powinno się wziąć pod uwagę
możliwość wystąpienia zaburzeń lękowych

•

Diagnozując i lecząc zaburzenia lękowe
powinno się rozważyć możliwość wystąpienia
zaburzeń nastroju i choroby afektywnej
dwubiegunowej

M.P. Freeman; S.A. Freeman; S.L. McElroy , J. Affect. Disord. 2002,

68, 1-23

• Wyniki

wielu badań

podkreślają wagę wykrywania

specyficznych,

złożonych asocjacji zaburzeń

lękowych

u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami

nastroju.

Nierozpoznanie takiego współistnienia

może negatywnie wpłynąć na fenomenologię

zaburzenia nastroju

lub powodować, że

pacjent

próbować będzie używać substancji

psychoaktywnych celem samoleczenia

, co dalej

utrudniać będzie adekwatne leczenie.

Cassano B. i wsp.
The American Journal of Psychiatry 1999

Współistnienie zaburzeń lękowych i

Współistnienie zaburzeń lękowych i

CHAD

CHAD

•

Współchorobowość zaburzeń lękowych i
zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
dotyczyć może w szczególności typu II CHAD

•

Tradycyjne pojmowanie współchorobowości lęku i
zaburzeń nastroju opierające się na związku
między lękiem a stanami depresyjnymi należy
rozszerzyć na spektrum zaburzeń
dwubiegunowych

Perugi G, Akiskal HS, J Psychiatr Res. 1999

• U pacjentów z wieloma

zaburzeniami lękowymi często

stwierdza się cięższy przebieg CHAD

oraz nadużywanie środków

psychoaktywnych.

Giovanni et al. The American Journal of Psychiatry; Mar 1999

Współwystępowanie zaburzeń lękowych

w przebiegu CHAD jest związane z:

•

wcześniejszym początkiem,

•

cięższym przebiegiem choroby,

•

występowaniem raczej stanów mieszanych lub
dysforycznych, niż czystej manii,

•

wyższym ryzykiem samobójstwa,

•

słabszą odpowiedzią na lit,

•

uzależnieniem od środków psychoaktywnych

Podawana w literaturze

częstość zaburzeń lękowych

współistniejących z CHAD:

•

fobia 2,4 - 62%

•

Zespół lęku społecznego 5-47,2%

•

Zespół lęku uogólnionego 3 -31,6%

Współistnienie zaburzeń lękowych i

CHAD

•

Według National Comorbidity Survey aż u

92%

pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową
stwierdzono

zaburzenia lękowe

Kessler et al. Arch. Gen. Psychiatry1994,51, 8-19

•

Istnieją doniesienia wskazujące na

wyższą

współwystępowalność zaburzeń lękowych z CHAD

niż z chorobą afektywną jednobiegunową

Chen et al. Am J Psychiatry 1995, 152, 280-282

•

Wykazano, że z 316 osób z rozpoznaniem manii lub
stanu mieszanego (wg DSM III – R) aż u 39%
występowały zaburzenia lękowe

Cassidy et al. J. Affect. Disord. 50, 187-201

Współistnienie zaburzeń lękowych

i CHAD

•

U pacjentów z CHAD współistnieć może

jednocześnie

więcej niż jedno zaburzenie

lękowe

•

Obecność zaburzenia panicznego podwyższać

może u nich prawdopodobieństwo

występowania innych zaburzeń lękowych

Giovanni et al. The American Journal of Psychiatry; Mar 1999

Zachorowalność-obecnie i w ciągu

całego życia na zaburzenia

pacjentów z CHAD I

N

%

N

%

PD

7

10

4

5,7

Social phobia

14

20

12

17,1

Simple phobia

18

25,7

16

22,9

GAD

10

14,3

9

12,9

PTSD

10

14,3

0

0

OCD

27

38,6

23

32,9

Patients with at least one anxiety disorder

43

61,4

36

51,4
Patients with single anxiety disorder

16

22,8

14

20

Patients with two or more anxiety disorders

27

38,6

22

31,4

Tamam L., Ozpoyraz N.
Psychopathology 2002;35:203-209

Lifetime

Current

Współwystępowanie obecnie i wciągu

całego życia zaburzeń lękowych wśród

pacjentów z CHAP typ I i II /1/

Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder

N

%

N

%

N

% x

2

(df=1) p

Anxiety disorders
Lifetime 122 42 100 42 22 45 0,16
1,00
Current 86 30 76 32 10 20 2,52
1,00
Panic disorder/agoraphobia
Lifetime 58 20 48 20 10 20 0,00
1,00
Current 27 9 25 10 2 4 1,95
1,00
Social phobia
Lifetime 47 16 41 17 6 12 0,72
1,00
Current 36 13 33 14 3 6 2,20
1,00
Simple phobia
Lifetime 30 10 26 11 4 8 0,32
1,00
Current 24 8 21 9 3 6 0,38
1,00

All Patients

With Bipolar

Diagnosis

(N=288)

Bipolar I

(N=239)

Comparison of

Bipolar I

And Bipolar II

a

MC Elroy et al. Am. J. Psychiatry 158:3 March 2001

Bipolar II

(N=49)

Współwystępowanie obecnie i wciągu

całego życia zaburzeń lękowych wśród

pacjentów z CHAP typ I i II /2/

Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder

N

%

N

%

N

% x

2

(df=1) p

Generalized anxiety disorder
Lifetime 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
Current 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
OCD
Lifetime 27 9 22 9 5 10 0,05
1,00
Current 22 8 19 8 3 6 1,19
1,00
Other anxiety disorders
Lifetime 8 3 6 3 2 4 0,37
1,00
Current 6 2 5 2 1 2 0,00
1,00

All Patients

With Bipolar

Diagnosis

(N=288)

Bipolar I

(N=239)

Comparison of

Bipolar I

And Bipolar II

a

MC Elroy et al

.

Am. J. Psychiatry 158:3, March 2001

Bipolar II

(N=49)

a

There were no significant differences by chi-square between bipolar I comorbidity and bipolar

II comorbidity (df=1). Probability multiplied by 19 to correct for multiple comparisons
(Bonferroni`s inequality correction).

LĘK W SCHIZOFRENII

Fish 1984 tak opisał lęk w schizofrenii:

„Lęk jest zwykle związany z urojeniami

prześladowczymi i omamami w ostrym stanie

choroby. Wydaje się, że nagły początek

omamów powoduje lęk i depresję”. Stwierdził

on, że lęk jest wynikiem objawów

psychotycznych, ale też ciężki stan lękowy

może prowadzić do wystąpienia pierwszych

objawów schizofrenii.

„Lęk … w schizofrenii zajmuje centralną

pozycję w przeżyciach chorego.

Lęk prowadzi do przekształcenia obrazu

otaczającego świata i własnej osoby z niego

tworzą się struktury

urojeniowe i omamowe.”

Kępiński A. 1987

Mimo dużej częstotliwości,

objawy lękowe w

schizofrenii wydają się rzadko rozpoznawane

przez

klinicystów.

Labbate oszacował, że

mniej niż połowa chorych z

lękiem napadowym

w wywiadzie była z tego

powodu

nie leczona

. Praktycznie nikt (Cossoff i

Haffner) z „przypadków” współchorobowości nie był

leczony p/lękowo.

Turnbull G. 2001

WSPÓŁZACHOROWALNOŚĆ ZE
SCHIZOFRENIĄ

- Zaburzenia lękowe występowały w

31,5%

przypadków,
- OCD –

5,4%,

- agorafobia –

8,2%,

- fobia społeczna –

8,2%,

- specyficzne fobie –

13,6%,

- napady paniki –

7,1%.

Goodwin et al. 2003

Dotychczasowe badania wskazują, że

ataki

paniki współistnieją ze schizofrenią

w 28-

63%

przypadków. Podobny wynik uzyskano

podczas

próby klinicznej – ataki paniki

występowały u 42%

pacjentów ze

schizofrenią.

Goodwin et al. 2003

Badania Epidemiological Catchment

Area Program

Tien i Eaton

wykazali, że

fobia społeczna zwiększa 3,6 x

prawdopodobieństwo rozwoju schizofrenii

– względem

populacji ogólnej (2001).

Lęk napadowy zwiększa ryzyko zachorowania

na

schizofrenię 2,3 x (1992)

Davidson

wykazał, że

ryzyko wystąpienia

w ciągu życia

schizofrenii, u osób z fobią społeczną wynosi 13,3.

Autor

uważa, że jeśli fobia jest szybko rozpoznana i skutecznie

leczona to ryzyko maleje. (1993)

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I

ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE

ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE

AUTOR

WIELKOŚĆ

PRÓBY

WYNIKI

KOMENTARZ

Agryle 1990,
Cutler&siris 1992
(Maintenance clinic,
Iowa, New York)

Moorey&Soni 1994,
(Manchester England,)

Heun&Maier 1995
(Mainz Germany)

Cassano i wsp. 1998
(Pisa, Italy)

20
45

30

88

31

20% regularne napady paniki
24% napady paniki

17% napady paniki

33% z. lęku napadowego

16,1% fobia społeczna

19,4% zespół lęku napadowego

Przewlekła schizofrenia
Schizofrenia lub ch.
Schizoafektywna z
popsychotyczną depresją

Przewlekła schizofrenia

Rozpoznanie w ciągu
całego życia. 7 pacjentów
miało zaburzenia
scizotypowe

Nie przewlekła
schizofrenia, w połowie
przypadków I epizod
Zaburzenia z kręgu
schizofrenii, także 65 os. z
afektywną psychozą.

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I

ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE

ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE

c.d.

c.d.

AUTOR

WIELKOŚĆ

PRÓBY

WYNIKI

KOMENTARZ

Cossoff&Haffner 1998
(Adelaide Australia)

Higuchi i wsp. 1999
(Hanjyo i Akita Japan)

Labbate i wsp. 1999
(Veterans clinic South
Carolina)

60 schizofrenia
20

schizoafektywna

20 CHAD

45

53

17% fobia społeczna
12% GAD
5% zesp. lęku napadowego

20% zesp. Lęku napadowego

33% zesp. Lęku napadowego

Schizofrenia

Przewlekła schizofrenia

Schizofrenia lub choroba
schizoafektywna. Wysoka
zależność od alkoholu
mimo, że nie zwiazana

Turnbul G.,
Bebbington R.,
2001

U pacjentów ze schizofrenią, u których

obserwowano wyjściowo napady

paniki

,

znacząco

częściej

występowały

objawy

psychotyczne

(65%) w porównaniu z

pacjentami bez napadów (36%).

Pozostaje niejasne dlaczego

obecność napadów paniki

u pacjentów ze schizofrenią / chorobą

schizoafektywną

wiąże się z obecnością objawów

pozytywnych.

Możliwe, że

obecność objawów panicznych

podczas

pierwszej hospitalizacji

odpowiada pierwotnie jako

marker

wrażliwości na

utrzymywanie się objawów

psychotycznych

również pod nieobecność aktywnych

objawów paniki.

Nierzadko spotyka się

błędnie rozpoznaną

schizofrenię w przebiegu lęku napadowego

.

Dzieje się tak na skutek błędnej interpretacji

depersonalizacji, derealizacji i ostatecznej

postaci lęku napadowego – mogą wydawać

się związane z urojeniami.

Argyle N. 1990

Schizofrenia bez lęku napadowego wiąże się z

prawie

2-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa

wystąpienia myśli samobójczych w porównaniu z

pacjentami z lękiem napadowym bez schizofrenii.

Obecność schizofrenii i lęku napadowego wiąże się

z

5-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa

wystąpienia myśli i prób samobójczych

w

porównaniu do chorych z lękiem napadowym bez

schizofrenii.

Goodwin R. 2002

Związek

pomiędzy

napadami lęku a fobijnym

unikaniem

jest bardziej złożony niż u innych

pacjentów ze stanami lękowymi, ponieważ

zarówno objawy negatywne jak i treści

urojeniowe są powodem unikania sytuacji

społecznych i zachowania wycofującego.

Obecność napadów paniki

wiąże się ze

znacznym wzrostem

prawdopodobieństwa

nadużywania alkoholu bądź innych

substancji psychoaktywnych

wśród

pacjentów ze schizofrenią – ta korelacja

dotyczyła tylko napadów paniki.

Kindling jako podłoże:

Kindling jako podłoże:

- Padaczki
- Lęku napadowego

- Nawracających chorób
afektywnych

- Uzależnienia od alkoholu

- ?

Zwiększenie „rozbudzenia” może być prostą

konsekwencją.

„Rozbudzenie” jest duże w

lęku napadowym, fobiach i niektórych

przypadkach schizofrenii – ulega redukcji

w

wyniku

zastosowanego

leczenia.

Kindling

Kindling

N

a

s

il

e

n

ie

o

b

ja

w

ó

w

Czas

Próg
(wyładowania/napadu)

Za efekt

kindlingu

odpowiedzialny jest układ

wtórnych przekaźników,

odpowiadający za przenoszenie

informacji z synapsy do

wnętrza komórki - główną rolę

odgrywa tu białko G.

Kindling a uzależnienie od

Kindling a uzależnienie od

alkoholu

alkoholu

Kolejne powtarzające się

Epizody abstynencyjne

u alkoholików

kindling struktur

podkorowych

(limbiczne jądro wzgórza i

podwzgórza).

Objawy

zespołu abstynencyjnego (od lekkiego

drżenia i niepokoju

majaczenia) zależą od

kumulujących się zmian fizjologicznych

towarzyszących kindlingowi.

Ballenger J.C., Post R. et al. 1989

Związek pomiędzy

zależnością do alkoholu a

napadami paniki

Mechanizmem łączącym oba zaburzenia jest

Stan nadwrażliwości OUN

jako skutek

wielokrotnych

abstynencji po alkoholu

jest

podłożem wzmożonego lęku a następnie

napadów

paniki.

KINDLING.

KINDLING.

Z biegiem czasu wzrasta

ilość „uwrażliwionych”

komórek nerwowych w

mózgu.

Trudności w relacjach

między ludzkich leżą u

podstaw schizofrenii.

W przewlekłej schizofrenii dominuje apatia,

wycofanie społeczne. Dlatego możliwe, że

lęk w schizofrenii przed kontaktami z innymi

może powstawać na podobnej drodze jak

fobia społeczna.

W populacji osób

chorych na schizofrenię,

lęk społeczny może być większym

problemem u chorych z dominującymi

objawami negatywnymi.

Mimo, że pacjenci z

objawami negatywnymi przejawiają

niewielką ekspresję emocjonalną, blady

afekt nie koniecznie koresponduje ze

stępieniem uczuciowym. Dlatego chorzy

mimo bladego afektu mogą doświadczać

lęku społecznego.

Penn udowodnił, że objawy negatywne wiążą

się z zachowaniami wskazujacymi na lęk

społeczny.

Oceniono, że 1 na 6 osób ze schizofrenią ma

fobię społeczną.

S. Pallanti et al. Am J of Psychiatry 2004

S. Pallanti et al. Am J of

Psychiatry 2004

Higuchi twierdzi, że

długotrwałe podawanie

neuroleptyków prowadzi do niedoczynności

dopaminergicznej i może być powodem

napadów lęku oraz depresji w schizofrenii.

Zaburzenia lękowe

są też związane z

zespołem Parkinsona

– i znowu u podstaw

leży niedoczynność układu

dopaminergicznego.

Uboczne skutki terapii tj. akatyzja mogą

maskować lęk.

Lęk może być częścią

subiektywnej dysforii często doświadczanej

przez pacjentów po lekach. Lęk może być

także składową osobowości przedchorobowej,

może być w końcu wtórny do objawów

psychotycznych.

Podsumowanie /1/

Pozytywne objawy wiążą się z wyższym

poziomem lęku

o charakterze agorafobii i napadów paniki.

Negatywne objawy natomiast wiążą się z

występowaniem lęku społecznego.

Podsumowanie /2/

Badania kliniczne wskazują, że obecność

ataków paniki zwiększa ryzyko gorszej

odpowiedzi na leczenie

psychoterapeutyczne, ryzyko popełnienia

samobójstwa, gorszą jakość życia, gorsze

wyniki rehabilitacji i ryzyko uzależnienia od

alkoholu i innych substancji

psychoaktywnych pośród pacjentów z ciężką

chorobą psychiczną tj. schizofrenią.

Podsumowanie /3/

Skuteczne leczenie zaburzeń lękowych,

współistniejących ze schizofrenią,

wymaga „typowego” leczenia obu

chorób.

•

Pacjenci z niepowikłaną CHAD, szczególnie dzieci,
adolescenci, młodzi dorośli powinni być obserwowani
pod kątem możliwego rozwoju innych chorób
psychicznych, a także poinformowani o możliwości ich
wystąpienia.

•

U pacjentów z CHAD współwystępować może więcej
niż jedno zaburzenie lękowe.

•

Młodzi ludzie z CHAD w rodzinie, z nagłym wczesnym
początkiem zaburzeń lękowych, przyjmujący
substancje psychoaktywne, z zaburzeniami odżywiania
powinni mieć na uwadze czynniki spustowe i objway
prodromalne CHAD.

Podsumowanie /4/

Podsumowanie /4/

•

Pacjenci psychotyczni ze
współchorobowością z zaburzeniami
lękowymi mają bardziej nasilone objawy,
ich hospitalizacje są dłuższe z niższym
odsetkiem wyzdrowienia przy wypisie oraz
gorzej reagują na leczenie biologiczne w
porównaniu z pacjentami bez
współistniejących zaburzeń lękowych.

Cassano B. i wsp.
The American Journal of Psychiatry 1999

Podsumowanie /

Podsumowanie /

5/

5/