1

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIO

WE

ISABEL BRANCO

WRZESIEŃ 2009

2

Definicje

ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE

–

nieprzewidziane zdarzenie zachodzące przed, w trakcie, lub po

transfuzji

POWIKŁANIE

POPRZETOCZENIOWE

IBCT

NEAR
MISS

Błędy i odchylenia od
SOP

ODCZYN NIEPOŻĄDANY

– Niepożądany odczyn u pacjenta

związany z podaniem krwi lub jej składnika. Może być spowodowany IBCT
lub reakcją - dawca / biorca.

ZDARZENIE BLISKIE CELU

(NEAR MISS)

– to zdarzenie

(błąd), które zostało wykryte przed przetoczeniem. Do tych
błędów należą : nieprawidłowe oznaczenie grup krwi, wydanie
niewłaściwego, nieodpowiedniego, lub nie nadającego się do
stosowania składnika krwi.

IBCT – Przetoczenie niewłaściwego lub
nieodpowiedniego składnika krwi

– wszystkie zgłoszone

przypadki, w których pacjentowi podano składnik krwi , który nie
spełniał wymagań lub był przeznaczony dla innego pacjenta

Adapted from ISBT Working Party on Haemovigilance

3

Fakty dotyczące transfuzji

Transfuzja krwi to najbardziej

intymny kontakt z obcą osobą

Materiał

pojemnika

Rozt

wory

wzb

ogac

ając

e

Bio

czą

ste

czk

i

Komórkow

e

składniki kr

wi

•

WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE

•

ZMIANY W TRAKCIE PRZECHOWYWANIA

4



Zakażenia przenoszone drogą krwi (TTI)



Powikłania wynikające z błędnej identyfikacji lub błędu

administracyjnego



Powikłania immunologiczne



Inne

POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

5

Ostre objawy reakcji poprzetoczeniowej
Gorączka; dreszcze; tachykardia; hiper- lub hipotensja; zesztywnienie, utrata przytomności,
pokrzywka; bóle kości, mięśni, w obrębie klatki piersiowej i brzuszne; płytki oddech; nudności;
złe samopoczucie; duszność

Wstrzymać przetaczanie krwi pozostawiając dojście do żyły i wezwać
lekarza

•Zmierzyć temperaturę, tętno, ciśnienie kwi, wskaźnik oddechowy, saturację O2

•Sprawdzić tożsamość biorcy oraz szczegóły dotyczące składnika jak również
zgodność etykiety z próbą zgodności

Niehemolityczny odczyn gorączkowy

•Jeśli temperatura wzrośnie o wartość większą niż
1.5ºC, pacjent jest stabilny, podać paracetamol
(trzeba mieć temperaturę przed przetoczeniem)

•Ponownie rozpocząć przetaczanie krwi, również
powoli, zapewniając częstszą obserwację

Reakcja alergiczna niewielkiego
stopnia

•Podać powoli10 mg chlorfenaminy i
ponownie rozpocząć przetaczanie
krwi, również powoli, zapewniając
częstszą obserwację.

Reakcja obejmuje

niewielką gorączkę

i pokrzywkę

Nieznaczn

a gorączka

Pokrzywk

a

Podejrzenie

niezgodności

ABO

Niezgodność ABO

•Zatrzymać przetaczanie krwi, pozostawiając
dojście do żyły

•Odłączyć składnik wraz z aparatem do
przetaczania krwi

•Zwrócić krew do banku krwi

•Wykonać wlew dożylny soli fizjologicznej

•Monitorować wydalanie moczu/ cewnikowanie

•Wymusić diurezę > 100 ml/h.Podać furosemid,
aby zapewnić odpowiednie wydalanie moczu

•Stosować odpowiednie składniki krwi w
przypadku DIC

•Powiadomić szpitalny Bank Krwi i RCKiK

Tak

Nie

Poważna reakcja

alergiczna

Nie

Poważna reakcja alergiczna
Skurcz tchawicy, obrzęk naczynio-ruchowy, bóle
brzuszne, hipotensja

•Zatrzymać przetaczanie krwi,pozostawiając
dojście do żyły

•Odłączyć składnik krwi wraz z aparatem do
przetaczania krwi

•Zwrócić krew do banku krwi razem z
pozostałościami po przetoczeniu
(zastosowanymi/niezastosowanymi)temu samemu
choremu w tym samym czasie

•Podać powoli10 mg chlorfenaminy
•Podać O

2

•Nebulizacja salbutamolem

•W przypadku poważnej hipotensji, adrenalina (0.5
ml z 1 na 1000 i.m.)

•Próbki krwi na skrzep w celu powtórzenia badań
serologicznych

•Stosowanie płukanych skłądników krwi do
leczenia tego chorego w przyszłości

Tak

Reakcja hemolityczna/ infekcja bakteryjna
składnika

•Zatrzymać przetaczanie krwi

•Odłączyć składnik wraz z aparatem do przetaczania krwi

•Zwrócić krew do banku krwi razem z innymi
pozostałośiałościami po przetoczeniach dla tego samego
chorego w tym samym czasie

•Pobrać krew do badania, powtórzyć badanie grupy krwi/
krzyżówka /FBC,wskaźnik krzepnięcia, badanie moczu

•Monitorować wydalanie moczu

•Zbadać preparat bezpośredni i wykonać posiew ze
składnika i krwi chorego przypadku podejrzenia infekcji
bakteryjnej

•Zwrócić się o pomoc do oddziału intensywnej opieki
hematologicznej i zastosować antybiotyki o szerokim
spectrum

Inna reakcja

hemolityczn

a/ skażenie

bakteryjne

Tak

Nie

Duszność

poprzetoczeniowa/nadciśnienie

Monitoring stężenia gazów we krwi

Wykonać CXR

Kontrola CVP / ciśnienie włośniczkowe

Nie

TRALI

•Objawy kliniczne z gorączką i
drgawkami

•Przerwać przetaczanie krwi

•Podać 100% tlenu+ steroidy

•Leczyć jak ARDS –zapewnić wentylację
w przypadku niedoboru tlenu

Normal

na

wartoś

ć CVP

Wzrost

CVP

Przeciążenie krążenia

•Podać tlen i furosemid 40-
80 mg iv

Adapted from Handbook of Transf Med, McClelland, UK Blood Services

6

CHOROBY ZAKAŹNE PRZENOSZONE DROGĄ KRWI

(TTI)

• Wirus Zachodniego Nilu

: 2539 - 9862 przypadków w USA w latach 2002 - 2006

2

• Cytomegalowirus

:

40% - 100% populacji USA – obecne p-ciała

3

• Malaria

:

300 - 500 millionów przypadków na całym świecie

4

• Choroba Chagasa

: 1 million nowych przypadków rocznie

4

• Priony

4

1. Wskaźnik ryzyka zakażenia drogą krwi w Wielkiej Brytanii [Rates of residual risk infection in UK blood donations 2002-
3]; Handbook of Transfusion Medicine, TSO. 2 Centrum Kontroli Chorób i Zapobiegania [Centers for Disease Control and
Prevention]. Available at: www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/surv&controlCaseCount. Accessed March 3, 2008; 3. Taylor
GH. Am Fam Physician. 2003;67:519-524, 526; 4. Snyder EL, et al. Hematology. 2001;433-442.

Dawcy

HIV

HCV

HBV

Na milion donacji

Na milion donacji

Na milion donacji

Wszyscy dawcy

0.22

0.05

2.20

Nowi dawcy

0.50

0.19

6.7

Dawcy

powracający

0.19

0.03

1.7

Ryzyko wystąpienia dodatniej donacji - (

HIV, HCV, HBV)

1

7

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

• Najpowszechniejsze

Yersinia enterocolitica

• Inne gram ujemne: Pseudomonas i Serratia lub gram  :

Staphylococcus

• Bezpośredni związek z czasem przechowywania

• Objawy zazwyczaj zaczynają się podczas transfuzji:

nadciśnienie ,

hiper-/hipotensja, dreszcze, wstrząs

KRWINKI CZERWONE

1. Theakston EP et al. (1997), N Z J Med; 27: 62-7

2 .Walther-Wenke G. (2008), Clin Chem Lab Med; 46 (7): 919-25

• Częstość zakażeń :

0.1% - 0.2%

• Częstość zanieczyszczeń bakteryjnych : 1 na 65,000 przetoczonych
jednostek

1

•

Częstość odczynów poprzetoczeniowych: 1 na 100,000 - 1 na

1,000,000 jednostek

• Odsetek zgonów : 1 na 104,000

1

 Duże różnice w częstości występowania

: nierozpoznane przypadki, brak

raportów, zmienność regionalna

8

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

• Najczęściej

:

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia

marcescens, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes,
Corynebacterium, Bacillus cereus

• Objawy kliniczne o większej zmienności: od

NIEWIELKIEJ

GORĄCZKI d

o

CIĘŻKIEJ SEPSY, WSTRZĄSU i

ZGONU

(zależnie od typu i

ilości mikroorganizmów oraz charakterystyki receptorów).

• Większe w przypadku KKP zlewanych niż KKP z aferezy

.

KRWINKI PŁYTKOWE

1.Walther-Wenke G. (2008), Clin Chem Lab Med; 46 (7): 919-25

2. Lin L et al. (1997), Transfusion 37: 423-35

• Częstość zakażeń:

0.02% i 1.2%

• Częstość odczynów poprzetoczeniowych: 1 na 900 - 1 na 100,000
jednostek

1

• Przewidywane ryzyko wystąpienia sepsy: 1 na 12,000 jednostek

2

• Ogólny odsetek śmiertelności w przebiegu s

epsy po przetoczeniu KKP :

26%

1

9

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

Strategie zmniejszenia
ryzyka



Staranny dobór dawców krwi



Optymalizacja metod pobierania i preparatyki

• Staranna dezynfekcja miejsca wkłucia (2 etapy)

• Usunięcie pierwszych mL krwi

• Filtracja przed przechowywaniem, najlepiej w ciągu 6-8 h po

pobraniu

• Skrócenie terminu ważności (krwinki czerwone < 21 dni, KKP <

3 dni



Wykrywanie bakterii w składnikach przed przetoczeniem

•

Makroskopowe badanie składników krwi

• Metody mikroskopowe
• Metody wykrywające zużycie tlenu



Inaktywacja czynników zakaźnych

10

Instituto Português do Sangue, IP

www.ipsangue.org

BŁĘDY PODCZAS TRANSFUZJI

Data on file, US Department of Veterans Affairs.

Ilość przypadków

ZESTAWIENIE BŁĘDÓW POPEŁNIANYCH PODCZAS TRANSFUZJI 2000-
2003

11

BŁĘDY PODCZAS TRANSFUZJI



Identyfikacja przy wkłuciu do żyły

 Pytanie o nazwisko pacjenta

 Weryfikacja tożsamości na podstawie opaski nadgarstkowej

 Oznaczenie próbówki przy łóżku chorego



Identyfikacja w czasie transfuzji

 Dwie osoby muszą zidentyfikować pacjenta i zweryfikować poprawność
etykiety na składniku krwi

NAJWAŻNIEJSZE ZNACZENIE MA IDENTYFIKACJA
PACJENTA



Jeśli istnieją JAKIEKOLWIEK rozbieżności między próbką krwi

i dokumentacją przysłaną do banku krwi

 Prawdopodobieństwo, że w probówce znajduje się krew niewłaściwego
pacjenta jest 40 razy większe, niż w przypadku, gdy dokumentacja jest

kompletna i zgodna

12

POWIKŁANIA IMMUNOLOGICZNE

• Ostry odczyn hemolityczny (AHTR)

• Opóźniony odczyn hemolityczny (DHTR)

• Opóźniona reakcja serologiczna (DSTR)

• Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI)

• Duszność poprzetoczeniowa (TAD)

• Niehemolityczny odczyn gorączkowy (FNHTR)
• Odczyn alergiczny
• Przetoczeniowa choroba „przeszczep przeciwko

biorcy” (TA-GVHD)
• Poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa (PTP)
• Immunomodulacja

13

OSTRE ODCZYNY HEMOLITYCZNE (AHTR)

• Śmiertelność w przebiegu ostrego odczynu hemolitycznego

wynosi

:

1:250,000 -

1:1 million transfuzji

• Pojawia się w ciągu

24 h

po przetoczeniu. Zazwyczaj hemoliza

wewnątrznaczyniowa

• Objawy:

gorączka, dreszcze, mdłości, wymioty, ból, duszność,

częstoskurcz, hipotensja, krwawienie, hemoglobinuria; uszkodzenie
nerek

jest późniejszym powikłaniem

• Okoliczności szczególne:

w czasie zabiegu operacyjnego

• Badania laboratoryjne

:

hemoglobinemia, hemoglobinuria, ↑ LDH, ↑

bilirubinemia, ↓haptoglobina, ↓

Hb,

↑

mocznik we krwi i kreatynina

(w

przypadku uszkodzenia nerek)

, DAT , różne populacje krwinek czerwonych,

przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym 

• N

ajczęstszą przyczyną

jest niezgodność ABO

;

~ połowa zgonów zależna od

przetoczonej objętości

•

Przerwać transfuzję

i utrzymywać dostęp do żyły; ponownie potwierdzić

identyfikację i zgłosić do banku krwi

• Leczenie

: od dokładnej

obserwacji

do energicznej interwencji:

podtrzymywanie krążenia

, rozważyć

transfuzję wymienną

, utrzymać diurezę (

płyny i diuretyki), zapobieganie lub leczenie

DIC

14

OPÓŹNIONE ODCZYNY HEMOLITYCZNE

(DHTR)

•

Należy podejrzewać u pacjentów z

niewyjaśnionym spadkiem Ht (lub brakiem

↑

) po

transfuzji

• Częstość występowania:

1:4000 Tx

; ↑ (bardziej czułe metody)

• Zwykle u pacjentów, u których nie wykrywa się

przeciwciał w badaniu przegladowym

• Powyżej

24h

od przetoczenia, zwykle do

14 dni

od przetoczenia

•

↑ Wolna bilirubina

, śiweży

wynik DAT +

,

↓ haptoglobina ↑

LDH, leukocytoza

Dokładnie zidentyfikowanie pacjentów uprzednio

uczulonych, badania transfuzją < 3 dni; w miarę możliwości

zapewnić krwinki czerwone „zgodne antygenowo”

•Występujące najczęściej przeciwciała w stosunku do antygenów układów grupowych: Kidd,
Rh (E,C,c), Kell, Duffy

• U większości chorych: ponowna ekspozycja na Ag, do którego obecne są
przeciwciała o mianie niższym niż limit wykrywania

• Rzadko: pierwotna immunizacja (nowe p-ciała do krążących krwinek
czerwonych )

• Ab łączy się tylko ze składnikiem C3 dopełniacza → hemoliza
pozanaczyniowa

15

OPÓŹNIONE ODCZYNY HEMOLITYCZNE

(DSTR)

• Obecne

przeciwciała przy ujemnym

wyniku dla DAT lub

bez klinicznych / laboratoryjnych objawów
hemolizy

• Jest to

alloimmunizacja

16

OSTRE POPRZETOCZENIOWE USZKODZENIE PŁUC

(TRALI)

• Nie występująca wcześniej ostra niewydolność płuc w czasie transfuzji lub do

6

godzin

od jej zakończenia

1.

• Objawy

: duszność, przyspieszony oddech, sinice, gorączka i hipotensja,

trzeszczenie nad polami płucnymi ↓ szmer oddechowy, niedotlenienie,

• Badanie rtg klp:

obustronne, rozproszone, nacieki w płucach, które nie

są wywołane ciążeniem

krążenia lub innymi przyczynami

• Identyfikacja :

przeciwciał

HLA / HGA w surowicy dawcy / biorcy to

wysokie prawdopodobieństwo TRALI

1. Toy P, et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21:183-193;
2. Mariani SM. Medscape Gen Med. 2003;5.
3. Sazama K. Transfusion 1990;30:583-90

• Częstość oceniana na 1:5000 - 1:100,000 transfuzji

1.

• 1: 5 -10,000 przetoczeń składników bogatych w osocze.

• TRALI jest drugą, po niezgodnym przetoczeniu obcogrupowym w zakresie
antygenów ABO, przyczyną śmierci bezpośrednio po przetoczeniu

• Rzadko diagnozowane przez lekarzy.

• Zazwyczaj ustępuje po 96 godzinach leczenia objawowego

2

(80-90% pacjentów

przeżyje)

17

DUSZNOŚĆ POPRZETOCZENIOWA (TAD)

• Zaburzenia oddechowe < 24 godziny po transfuzji

• ale bez innych kryteriów rozpoznania TRALI, TACO lub reakcji alergicznej

oraz

• nie wynikające z obecności utajonej choroby.

18

 Zazwyczaj występuje

podczas

transfuzji, ale może pojawić się po lub maksymalnie do 4

godziny po niej

 >>

częściej po tx płytek krwi niż tx krwinek czerwonych – 1-2% biorców

 Najczęściej objawy same ustępują i nie stanowią

zagrożenia dla życia chorego

 Najczęstsze objawy:

gorączka (↑ > 1ºC), dreszcze, ból głowy, mdłości, wymioty,

duszność i hipotensja

(tylko ≥ 39º C lub ≥ 2ºC)



Związane z

: cytotoksycznymi Ab i HLA biorcy i/lub specyficznymi przeciwciałami do

leukocytów dawcy

 Tworzenie kompleksów Ag-Ab → wiązanie dopełniacza → endogenne pirogeny (TNF-α, IL-1, IL-

6)

 Związane z: aktywnymi cytokinami nagromadzonymi podczas przechowywania

niefiltrowanych KKP

 Zatrzymać przetaczanie

 Lecznie:

Podać

leki przeciwgorączkowe

(paracetamol)

Drgawki

i.v.: 25-50 mg meperydyna

(petydyna) i

kortykosteroidy

 Zmniejszenie objawów –

premedykacja

:

przeciwgorączkowo i kortykosteroidy

NIEHEMOLITYCZNY ODCZYN GORĄCZKOWY

(FNHTR)

19

REAKCJE ALERGICZNE

ŁAGODNE OBJAWY

: częste po tx osocza, płytek krwi i krwinek czerwonych (stopień 1)



Wywołane przez substancje w osoczu dawcy, zazwyczaj zależne od IgE oraz objawy związane z

uwolnieniem histaminy rozpuszczalne



Świąd, rumień, wysypka grudkowa i obrzęki



Chwilowo przerwać transfuzję

i podać 25-50 mg

difenhydraminy

lub innego leku antyhistaminowego;

transfuzję można kontynuować jeśli objawy ustąpią



Premedykacja

lekami antyhistaminowymi może zmniejszyć reakcje

CIĘŻKI ODCZYN ANAFILAKTYCZNY

: rzadko, ale stwarza zagrożenie życia (stopnie 2, 3 lub 4)

-Wstrzymać przetaczanie krwi

 Uogólniona reakcja spowodowana uwolnieniem histaminy i innych biologicznych mediatorów

 Obrzęk krtani, niedrożność dolnych dróg oddechowych, hipotensja, wymioty

(+ objawy skórno-śluzowe)

 Objawy nie związane z przetoczoną objętością, zazwyczaj na początku transfuzji

 Leczenie: epinefryna, leki wazopresyjne, tlen, antagoniści receptora H

1

, i.v. sterydy