OSTRY ZESPÓŁ

WIEŃCOWY

wikłany

NIEWYDOLNOŚCIĄ

KRĄŻENIA

OZW

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Obraz kliniczny

Duszność

(wysiłkowa, orthopnoe)

Tachykardia zatokowa
Słyszalny trzeci ton

Zastój w krążeniu małym

(może być niesłyszalny !!!)

Arytmia

KLASYFIKACJA wg

KILLIP’A

OZW

Ostry Zespół

Wieńcowy

bez zastoju w krążeniu

małym

umiarkowany zastój

(trzeszczenia

<50%);
rytm cwałowy, S

3

; śmiertelność 30%

obrzęk płuc

(trzeszczenia >50%);

śmiertelność 44%

wstrząs
kardiogenny

śmiertelność 80 – 100%

I

II

III

IV

OZW

Punkty

Duszność

Zastój

Tętno

spoczynkowe

Niewydolność

RV

1

umiarkowana

wysiłkowa

podstawa

płuc

90 – 110

p żylne > 6 cm

H

2

O

2

napadowa

nocna lub

silna

wysiłkowa

do połowy

płuc

> 110

p żylne > 6 cm

H

2

O, obrzęki lub

hepatomegalia

3

orthopnoe lub

kaszel nocny

---

---

---

4

duszność

spoczynkowa

---

---

---

Ostra niewydolność
krążenia - skala

Ch.M. O’Connor i wsp. Am Heart J 2002;144:583-8

OZW

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Diagnostyka

Echo

Ocena saturacji krwi O

2

Ocena hemodynamiczna

Koronarografia i ew. rewaskularyzacja

OZW

MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE

Wskazania:

Klasa I

- ciężka/postępująca NK lub obrzęk płuc

- wstrząs lub niebezpiecznie niskie RR
- podejrzenie mechanicznych powikłań OZW

Klasa IIa

- utrzymujące się (mimo stosowania płynów) niskie

wartosci RR,

u chorego bez zastoju

Klasa III

- OZW z cechami NK

JACC 1996, 28,
1328-1428

PARAMETRY HEMODYNAMICZNE

CI

L/min/m

2

SVR

dyn/sek/cm

-

5

PCWP

mm Hg

RR

mm Hg

Norma

>

2.5

1500 -
2000

6 - 12

130/80

Wstrzą
s

hypowo
l.

<
2.0

> 1500 2 - 6

<
90/60

Wstrząs
kardioge

n.

<
2.0

> 1500 35

<
90/60

Voyce S. - Intensive care medicine

(1999)

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY

Stan hemodynamiczny

Norma

Krążenie hyperkinetyczne

Hypowolemia

Niewydolność rozkurczowa

Niewydolność

skurczowa

Wstrząs

OZW

DYSFUNKCJA ROZKURCZOWA

UPOŚLEDZONA RELAKSACJA

Rozpoznawana

TYLKO

w 20-30% przypadków

OZW

DYSFUNKCJA SKURCZOWA

NISKA

objętość wyrzutowa

PRZEPŁYW OBWODOWY

ZASTÓJ;

OBRZĘK PŁUC

WYSOKIE

objętość późno-skurczowa
i późno-rozkurczowa
ciśnienie napełniania w rozkurczu

OZW

NIEWYDOLNOŚĆ LK

- Ciśnienie zaklinowania
w tętnicy płucnej (PCWP)
- Opór obwodowy (SVR)

Wskaźnik

sercowy (CI)

OZW

PARAMETRY HEMODYNAMICZNE

ZAWAŁ SERCA

NK (-)

CI <

2.5

L/min/m

2

PCWP <

18

mm Hg

SVR

1500

dyn/sek/cm

-5

ZAWAŁ SERCA

NK (+)

CI >

2.0

L/min/m

2

PCWP >

18

mm Hg

SVR >

1500

dyn/sek/cm

-5

Voyce S. Intensive care medicine
(1999)

Ostra

CHF

AZOTANY

AZOTANY

DIURETYKI

DIURETYKI

INOTROPOWE

INOTROPOWE

LECZENIE INWAZYJNE

LECZENIE INWAZYJNE

TL

EN

MO

RF

INA

Ostra

CHF

AZOTANY

POJEMNOŚĆ UKŁ. ŻYLNEGO

POWRÓT ŻYLNY

PRELOAD

ZASTÓJ PŁUCNY

DUSZNOŚĆ

AZOTANY

OZW

Wskazania

nawracające niedokrwienie

zastój / obrzęk płuc

nadciśnienie tętnicze

OZW

AZOTANY

NITROPRUSYDEK SODU (NPS)

-

rozszerza naczynia tętnicze i żylne

(spada „preload” i „afterload”)

- zmniejsza p napełniania LK
- zwiększa objętość wyrzutową

(poprzez spadek „afterload”)

Dawkowanie:

0.2 – 10



g/kg/min

NITROGLICERYNA (NTG)

-

rozszerza naczynia żylne

(spada

„preload”)

- obniża PCWP
- zmniejsza p napełniania, poprawia ukrwienie

Dawkowanie:

0.25



g/kg/min,

zwiększać

indywidualnie

DIURETYKI

ZAWSZE gdy RETENCJA WODY

OBRZĘKI OBWODOWE

ZASTÓJ w PŁUCACH

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

STANDARDY ESC - 2001

DIURETYKI

WYDALANIE

Na

K

Mg

TIAZYDY

+ + + + +

PĘTLOWE

+

+

+ + + +

OSZCZĘDZAJĄCE K, Mg

Spironolaktony

+

0

0

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

OZW

DIURETYKI

FUROSEMID

* 20 – 40 mg i.v. (40 – 160 mg

p.o.)

* w obrzęku płuc 40 – 100 mg i.v.

SPIRONOLAKTON

* 200 – 800 mg i.v./ dobę

OZW

LEKI INOTROPOWE

DOBUTAMINA, DOPAMINA

AMRINON,

MILRINON

LEVOSIMENDAN

LEKI INOTROPOWE

CHF

DOBUTAMINA

MILRINON

wewnątrzkomórko

wy

cAMP

LEKI INOTROPOWE

CHF

DOBUTAMINA



c AMP



katecholami

ny

ARYTMIA

APOPTOZA

OZW

DOBUTAMINA



1

 

2

(+),

w proporcji 3:1

Wskazana, gdy RRs > 90 mmHg
+ zastój w

krążeniu małym

Dawka: 1 (2) – 10



g/kg/min

OZW

DOPAMINA









DA (+)

Aktywny metabolit, to NA !!!

Wskazana, gdy RRs < 80 mm Hg

Dawkowanie

: 2.5 – 5



g/kg/min

wzrasta obj. wyrzutowa

lepsza perfuzja nerkowa

(rec.DA)

DA (+)

5 – 15



g/kg/min



1

(+); Ino (+), Chrono (+)

15 – 20



g/kg/min





(+)

zwiększony opór obwodowy !

OZW

MILRINON

inhibitor fosfodiesterazy

DZIAŁANIE:

Słaby efekt chrono (+)

Rozszerza łożysko żylne i tętnicze

INODILATATOR

DAWKOWANIE:

0.5 g/kg/min

Ryzyko hypotensji !!!

LEKI INOTROPOWE

CHF

L E V O S IM E N D A N

uwrażliwia m

yocardium

na Ca

++

otwiera kanały potasowe

zależne od ATP

POPRAW

A KURCZLIW

OŚCI

bez pośrednictwa AM

P

ROZKURCZ TĘTNIC

wieńcowych i obwodowych

OZW

NAPARSTNICA

W ostrych zespołach

wieńcowych

???

OSTROŻNIE !!!

niedokrwienie serca

wzrost toksyczności digoksyny

MNIEJSZE DAWKI !

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ DIGOKSYNĄ

OZW

ACE - I

WDROŻYĆ

w ciągu 48 godzin

gdy

odpowiednie RR,

optymalne parametry wydolności nerek,

wyrównany bilans płynów

OZW

MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE

Wskazania:

Klasa I

- ciężka/postępująca NK lub obrzęk płuc

- wstrząs lub niebezpiecznie niskie RR
- podejrzenie mechanicznych powikłań OZW

Klasa IIa

- utrzymujące się (mimo stosowania płynów) niskie wartosci RR,

u chorego bez zastoju

Klasa III

- OZW z cechami NK

OZW

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA

POSTĘPOWANIE:

Monitorowanie hemodynamiczne !!!

Gazometria

(gdy pO

2

<60 konieczna intubacja, oddech wspomagany + bronchodilatatory)

RR

DOBUTAMINA

DOPAMINA

ZASTÓJ

ostrożnie !!!

DIURETYKI i AZOTANY

(NTG lepsza od

NPS !)

AMRINON, MILRINON

(gdy wcześniej stosowano blokery)

OZW

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA

POSTĘPOWANIE:

Dobrać BEZPIECZNE i SKUTECZNE dawki

LEKÓW INOTROPOWYCH

NACZYNIOROZSZERZAJĄCYCH

RR > 90

(stabilne przez 60-90 min !)

SKUTECZNA DIUREZA

KONTRAPULSACJA

WEWNĄTRZAORTALNA



nie zmniejsza śmiertelności w
skojarzeniu z leczeniem
konwencjonalnym



pozwala na przejściową stabilizację
krążenia

(poprawa przepływu wieńcowego w rozkurczu, spadek

afterload)



skojarzona z lekiem fibrynolitycznym

z rewaskularyzacją

wieńcową

albo

OZW

WCZESNA REWASKULARYZACJA

WIEŃCOWA (PTCA, CABG)

to

najbardziej efektywna i przynosząca

największe korzyści kliniczne

metoda leczenia chorych z zaawansowaną

NK,

w przebiegu świeżego zawału serca,

którzy NIE PRZEKROCZYLI 75 r.ż.

OZW

Hochman JS et al. – NEJM 1999, 341, 625-
634

OZW

DYSFUNKCJA ROZKURCZOWA

LECZENIE

FUROSEMID iv.
ale ostrożnie !!!

BETA-BLOKER

AZOTANY ?

OZW

LECZENIE

BETA-BLOKERY

Wskazanie:

izolowana niedokrwienna

dysfunkcja rozkurczowa

LK

zapotrzebowanie na O

2

ciśnienie napełniania LK

zastój w krążeniu małym

OSTROŻNIE !!!

gdy dysfunkcja rozkurczowa + skurczowa

DIURETYK +  bloker

ACS

CAPRICORN Study

... Im wcześniej w zawale serca podany jest

beta-bloker

tym rzadziej pojawiają się

objawy ostrej niewydolności krążenia ...

(nawet u chorych leczonych ACE-inhibitorem)

The CAPRICORN Investigators – Lancet 2001, 357,

1385 – 1390

OZW

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

Około 5% wszystkich zawałów

Najczęściej wikła zawał dolnej ściany (35-50%)

OBJAWY:

asymptomatyczna dysfunkcja PK wstrząs

kardiogenny

RR

+

prawidłowy szmer oddechowy

+

przepełnione żyły

szyjne

EKG:

ST o 0.5 mm (Q) w V

3

– V

4

R

OZW

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

POWIKŁANIA:

- wstrząs kardiogenny
- zaawansowany blok AV
- trzepotanie lub migotanie przedsionków

( 25-30%)

- VT lub VF
- skrzeplina w PK, zatorowość płucna
- niedomykalność zastawki

trójdzielnej

- zapalenie osierdzia
- przeciek P-L

(foramen

ovale)

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA !

OZW

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY

LECZENIE:

REPERFUZJA !!!

OCŻ 12 – 15 mm Hg

Płyny i.v.

Dobutamina

Dopamina

OBJAWOWE !!!

KONTRAPULSACJA (

gdy NK obukomorowa)

OZW

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Pęknięcie Przegrody

Miedzykomorowej

(VSR)

(2-4% chorych z ZS; 5% zgonów)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

Pierwszy zawał

(fibrynoliza !!!)

Starszy wiek

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie

Częściej u kobiet

VSR

OBJAWY:

głośny szmer holosystoliczny + narastający

zastój

(nie
zawsze!!!)

ECHO !!!

Saturacja „step-up” O

2

w RA i RV

(PA)

>10% = znamienny międzykomorowy przeciek L-P

VSR

LECZENIE:

OPERACYJNE !!!

(poprzedzone koronarografią !)

Gdy współistnieje wstrząs lub zawał z dysfunkcją RV – b

. złe

rokowanie !

DOBUTAMINA (lub DOPAMINA) + NPS

KONTRAPULSACJA

OZW

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Pęknięcie ściany LK

(1-2% chorych z ZS; 10-15% zgonów)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

Pierwszy zawał (pełnościenny !)

Starszy wiek

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie

Częściej u kobiet

PĘKNIĘCIE ŚCIANY LK

OBJAWY:

gwałtowny spadek RR + objawy tamponady +

+rozkojarzenie elektromechaniczne

Ale może być TYLKO (!!!) ból w klp + bradyarytmie

LECZENIE

OPERACYJNE !!!

OZW

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Ostra niedomykalność zastawki

mitralnej

(nawet u 50% chorych brak typowego szmeru !!!)

Podejrzewać, gdy: NIEUZASADNIONY SPADEK RR

NAGLE NARASTAJĄCY OBRZĘK PŁUC

ZMIANA ZAPISU EKG

Ukrwienie mm. brodawkowatych:

tylnośrodkowy GTZ (gałąź PTW)

przednioboczny GPZ + GO

OSTRA NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA

LECZENIE:

ECHO !!!

Konieczne monitorowanie hemodynamiczne

kontrapulsacja

koronarografia

OPERACYJNE

OZW

POWIKŁANIA MECHANICZNE

Tętniak LK

(3-15% w badaniach sekcyjnych)

rozstrzeń i ścieńczenie („remodeling”) fragmentu LK

„wall stress”

OBJAWY: CAD, arytmie (złożone !!!), skrzepliny, CHF lub żadne

ECHO !!!,

WENTRIKULOGRAFIA

LECZENIE:

ZAPOBIEGANIE

!

zmniejszenie „preload” i „afterload”

NTG, ACE-I,

-bloker, ASA, spironolakton

OPERACYJNE

OZW

Badanie GRACE

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

to

NIEZALEŻNY CZYNNIK RYZYKA ZGONU

(wczesnego i późnego)

u chorych z OZW

Circulation 2004, 109,

494 - 499

OZW

GRACE:

zgony (chorzy z MI)

WCZESNE

6 m-cy

Bez NK

przy

przyjęciu

2.9 2.8

NK

przy
przyjęciu

12

p <

0.0001

8.5

p <

0.0001

Circulation 2004, 109, 494
- 499

OZW

GRACE: zgony (chorzy bez

MI)

WCZESNE

Bez NK

przy przyjęciu

1.6 %

NK

przy przyjęciu

6.7 %

p <

0.0001

Circulation 2004. 109, 494 –
499

OZW

Badanie GRACE

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

przy przyjęciu, to:

- dłuższa hospitalizacja,
- częściej ponowna hospitalizacja

- rzadziej cewnikowanie i zabieg PTCA

- rzadziej beta-blokery i statyny

Circulation 2004, 109,

494 - 499

OZW

Badanie GRACE

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

w czasie hospitalizacji:

więcej zgonów w szpitalu

(17.8

vs

12%,

p < 0.0001),

ALE !!!

REWASKULARYZACJA

= mniej zgonów w ciągu 6 m-cy

=

(

14

vs

23.7%

,

p < 0.0001

)

Circulation 2004, 109, 494 -

499

OZW

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Leczenie

The Task Force on the Management of Acute

Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology

Eur. Heart J. 2003, 24, 28-66

Postępowanie u chorych na świeży zawał serca

z uniesieniem ST.

Wytyczne ACC i AHA

Medycyna praktyczna 4/2004,

za Circulation 2004, 110, 1-49

OZW

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

- DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA

- DUSZNOŚĆ ORTHOPNOE

- ZASTÓJ

- OBRZĘK PŁUC

- WSTRZĄS

WSTRZĄS KARDIOGENNY

MECHANICZNA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

PRZEPŁYW TKANKOWY ZBYT MAŁY

dla zabezpieczenia
POTRZEB METABOLICZNYCH w SPOCZYNKU

CO, LVDP, śr. RR <65

(lub zredukowane o >

30%

wyjściowego)

OZW

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Wskazane badania:

gazometria

(gdy pO

2

< 60 mmHg, intubacja + bronchodilatatory)

OCŻ

,

ciśnienie w tętnicy płucnej

(i

PCWP !!!)_

objętość wyrzutowa,
wsk. sercowy

(dobrze, gdy 2 l/min/m

2

)

NATRIUREZA

WAZODILATACJA

Ostra

CHF

NESIRITID

(BNP)

ALDOSTERONU

OZW

CIĘŻKA NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

WSTRZĄS

KARDIOGENNY

w OZW

CZĘSTOŚĆ

obecnie

5 - 15

%

ALE

statystyki nie uwzględniają zgonów

przedszpitalnych

OZW

WSTRZĄS KARDIOGENNY

PRZYCZYNY:

- pełnościenny zawał dużego obszaru LK (> 40%)

- zawał PK,

- mechaniczne powikłania zawału:

ostra niedomykalność mitralna

(niedokrwienie, pęknięcie m. brodawkowatego)
pęknięcie przegrody m-komorowej,
pęknięcie wolnej ściany LK (tamponada)

- zaburzenia rytmu

Wstrząs

kardiogenn

y

Czynniki predysponujące do

wstrząsu kardiogennego w

ostrym zawale serca



wiek > 65 r.ż.



frakcja wyrzutowa lewej komory <
35%



wysoka wartość CK-MB



cukrzyca



uprzednio przebyty zawał

Wstrząs

kardiogenn

y

WSTRZĄS

KARDIOGENNY w

ZAWALE SERCA

10 %

przy

przyjęciu

90 %

podczas

hospitalizacji

zawał z uniesieniem ST - pierwsze 48 h

(śr. 6-

10 h)

zawał bez uniesienia ST -

średnio 76 h

niestabilna choroba wieńcowa bez zawału

- średnio w ciągu

94 h od początku

hospitalizacji

Wstrząs

kardiogenn

y

WSTĘPNE POSTĘPOWANIE we

WSTRZĄSIE

FAZA PRZEDSZPITALNA



maksymalna redukcja opóźnienia
hospitalizacji



zmniejszenie obciążenia serca (ból , arytmie

, stres )



terapia trombolityczna ?

90% decyzja
chorego

5% oczekiwanie na
„R”

3% transport

2% IP

OZW-WSTRZĄS

METODY LECZENIA

dla poprawy hemodynamiki

FARMAKOLOGICZNE

leki inotropowe (+)
leki naczyniorozszerzające ???


WSPOMAGANIE BIERNE

kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

WSPOMAGANIE

CZYNNE

hemopompa
krążenie

pozaustrojowe

Wstrząs

kardiogenn

y

IDEALNY LEK

PRZECIWWSTRZĄSOWY



wzrost rzutu serca



zmniejszenie zużycia tlenu



krótki czas działania



brak objawów ubocznych

LEKI INOTROPOWE

CHF

MILRINON

w porównaniu z

Dobutaminą

lepsza regulacja ciśnienia płucnego

mniejsze zużycie tlenu
skuteczny u chorych przyjmujących beta-

blokery

mniej arytmii

ale DROGI !!!

G.M. Felcer, Ch. O’Conor Am Heart J 2001;142:932-3

LEKI INOTROPOWE

CHF

329 chorych, zaostrzona CHF; czas pobytu w OIOM -

3 dni

M H. Yamani i wsp. Am Heart J 2001;142:998-1002

0

1000

2000

dobutamina

milrinon

Koszty leczenia

($)

p<0.0001

NORADRENALINA

  

1

1

Wskazana, gdy RRs <70 mmHg

Dawkowanie: 1 – 30



g/kg/min

BARDZO OSTROŻNIE, bo

ARYTMIE !!!

WSTRZĄS

METODY LECZENIA

dla poprawy hemodynamiki

FARMAKOLOGICZNE

leki inotropowe (+)
leki naczyniorozszerzające ???

WSPOMAGANIE BIERNE

kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

WSPOMAGANIE

CZYNNE

hemopompa
krążenie

pozaustrojowe

WSTRZĄS

METODY LECZENIA

dla poprawy hemodynamiki

FARMAKOLOGICZNE

leki inotropowe (+)
leki naczyniorozszerzające ???


WSPOMAGANIE BIERNE

kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

WSPOMAGANIE

CZYNNE

hemopompa
krążenie

pozaustrojowe

Wstrząs

kardiogenn

y

HEMOPOMPA

(Hemopomp Cardiac

Support)



pracuje niezależnie od rytmu serca
pacjenta



nieskuteczna w niewydolności prawej
komory

problem hemolizy i

trombocytopenii !!!

Wstrząs

kardiogenn

y

KRĄŻENIE

POZAUSTROJOWE

(Cardiopulmonary Support

System)



możliwość kompleksowego zabiegu
PTCA



wydłużenie czasu do odzyskania
funkcji skurczowej lewej komory po
skutecznej reperfuzji

OZW

WSTRZĄS KARDIOGENNY

METODY LECZENIA
dla poprawy ukrwienia

Tromboliza

Pierwotna PTCA

PTCA po pierwotnej

trombolizie

CABG

Wstrząs

kardiogenn

y

SKUTECZNOŚĆ TERAPII

100%

Ś

M

IE

R

T

E

LN

O

Ś

Ć

FARMAKOTERAPIA

KONTRAPULSACJA

FIBRYNOLIZA

PTCA

CABG

OZW

DYSFUNKCJA SKURCZOWA

Niestabilność hemodynamiczna

to wskazanie do pomiaru:

ciśnień wewnątrzsercowych,

pojemności minutowej serca,
oporu naczyń

obwodowych

OWZ

WSTRZĄS KARDIOGENNY

KRYTERIA HEMODYNAMICZNE:

-

RR skurczowe <90

lub obniżenie RR wyjściowego o 30 przez >30 min
bez stosowania leków I(+) lub IABP

- RR s >90, ale <110

mmHg,

podczas stosowani

I(+) lub IABP

- CI < 1.8 - 2.0
- PCWP > 15 -18

Wstrząs

kardiogenn

y

BADANIE

PRAGUE

10

0

%

p 0.0 2



8

15

20

23

PT C A

ST K +PT C A

ST K

ZGON

UDAR

NOWY

ZAWAŁ

p 0.0 2



JAKA STRATEGIA?

gdy szpital bez

hemodynamiki

n=300, obserwacja 30 dni

OZW

WSTRZĄS KARDIOGENNY

OBJAWY KLINICZNE:

- zimna, wilgotna SKÓRA,

- OLIGURIA (<20 ml/h) lub ANURIA,

- stężenie SODU w

moczu <3 mmol/l

Wstrząs

kardiogenn

y

LECZENIE

FIBRYNOLITYCZNE

GISSI, GUSTO

tromboliza nie zmniejszyła śmiertelności

w grupie chorych ze wstrząsem

ASSET, AIMS

mniejsza częstość wstrząsów w grupie

leczonej trombolitycznie

o 25-43%

SHOCK

istotna redukcja śmiertelności

wewnątrzszpitalnej (54% vs 64%)

OZW

WSTRZĄS KARDIOGENNY

CELE LECZENIA:

- przywrócenie drożności naczynia odpowiedzialnego za

OZW,

- poprawa przepływu

w innych naczyniach,

- utrzymanie drożności naczyń
rewaskularyzowanych

UZYSKANIE STABILIZACJI HEMODYNAMICZNEJ !!!

M.A. Sulver JACC 2002;239:798-803

CHF

261 chorych z nagłym zaostrzeniem

CHF

NESIRITID

poprawa po krótszym czasie

(p<0.001)

DOBUTAMINA

vs

inne leki krócej stosowane

mniej rehospitalizacji

mniej zgonów w ciągu 6 miesięcy

Wstrząs

kardiogenn

y

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

MONITOROWANIE CIĄGŁE

I.

1. Tętno

2. Zapis ekg (co najmniej 1

odprowadzenie)

3. Pulsoksymetria

Wstrząs

kardiogenn

y

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

MONITOROWANIE OKRESOWE

II.

(co kilkadziesiąt minut lub po każdej nowej
dawce / zmianie dawki leku wpływającego
na krążenie)

1. Ciśnienie tętnicze
2. Diureza godzinowa
3. OCŻ
4. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej
5. Rzut minutowy serca

(inwazyjnie - np. metodą termodylucji lub
nieinwazyjnie - monitorowanie przezprzełykowe
metodą Dopplera)

6. Badanie echokardiograficzne (co 6-24

godz.)

Wstrząs

kardiogenn

y

MONITOROWANIE

CHOREGO we WSTRZĄSIE

KONTROLA PARAMETRÓW KRWI (1-2 (4) x

/dobę)

III.

1. Hematokryt

2. Leukocytoza

3. Elektrolity

4. Gazometria

5. Wskaźniki krzepnięcia

5. Kreatynina

Wstrząs

kardiogenn

y

WSTRZĄS

KARDIOGENNY w

ZAWALE SERCA



ZWĘŻENIE

>

75
%

3 TĘTNIC



USZKODZENIE

>

40
%

MASY LEWEJ
KOMORY

BADANIA

RITZ

CHF

TEZOSENTAN

poprawa parametrów hemodynamicznych na

krótko

powoduje  RR

dobór dawki ?

Kongres ESC - Berlin 2002

Wstrząs

kardiogenn

y

ANTAGONIŚCI RECAPTORA GP

IIb/IIIa

PURSUIT

w grupie UA/NSTEMI

EPTIFIBATID



nie zapobiega wstrząsowi

kardiogennemu



zmniejsza o 49% ryzyko zgonu

w przypadku wystąpienia

wstrząsu

(58.5% vs 73.5%;

p=0.032)

ABCIXIMAB

w grupie z STEMI we

wstrząsie leczonej

pierwotną PCI



poprawa przepływu wieńcowego i

rzadsze występowanie no-reflow

ALE

FARMAKOTERAPIA

INOTROPOWE

LECZENIE

niefarmakologiczne

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

MOCZOPĘDNE

CHIRURGIA

PTCA

Ostra

CHF

NITRATY

NITRATY

DIURETYKI

DIURETYKI

INOTROPOWE

INOTROPOWE

LECZENIE INWAZYJNE

LECZENIE INWAZYJNE

TL

EN

MO

RF

INA

Wstrząs

kardiogenn

y

CELE LECZENIA



POPRAWA FUNKCJI LEWEJ KOMORY



POPRAWA UKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO

=



wczesne udrożnienie naczynia

odpowiedzialnego za zawał



utrzymanie drożności rewaskularyzowanych

naczyń



poprawa perfuzji w pozostałych naczyniach



STABILIZACJA HEMODYNAMICZNA

ALE

CHWILOWE PODNIESIENIE CIŚNIENIA

Poprawa samopoczucia

LECZĄCEGO a nie LECZONEGO

Wstrząs

kardiogenn

y

METODY

LECZENIA

STABILIZACJA

HEMODYNAMICZNA



Leczenie farmakologiczne



aminy

katecholowe



leki wazodilatacyjne



Urządzenia biernego wspomagania krążenia



kontrapulsacja wewnątrzaortalna

(IABP)



Czynne wspomaganie krążenia



hemopompa



krążenie pozaustrojowe

POPRAWA UKRWIENIA MIĘŚNIA SERCA



tromboliza



PTCA (primary lub rescue)



CABG

OBRZĘK PŁUC -

leczenie

OZW

INWAZYJNE

tlen

morfina, DHBP

diuretyki (Furosemid, Aldacton)

NTG, NP-S

ACE-I

dobutamina, dopamina

naparstnica



respirator



kontrapulsacja
aortalna

WSTRZĄS KARDIOGENNY

n=2657, MI, wstrząs w czasie

hospitalizacji

Holmes i wsp. (GUSTO) JACC 1996

75

32

29

0

50

100

tromboliza

PTCA

CABG

%

ŚMIERTELNOŚĆ 30 DNI

Wstrząs

kardiogenn

y

ROZPOZNANIE i

DIAGNOSTYKA



EKG



uniesienie ST w wielu odprowadzeniach



rozlane obniżenie ST > 0.5 mm



BADANIA LABORATORYJNE



markery martwicy serca (troponina MB CK),
jonogram, gazometria tętnicza, morfologia,
kreatynina, cukier



RTG KLATKI PIERSIOWEJ



ocena krążenia płucnego, podejrzenie
tętniaka rozwarstwiającego aorty



ECHO SERCA



ocena kurczliwości, rozpoznanie powikłań
mechanicznych

Wstrząs

kardiogenn

y

WSTRZĄS w ZAWALE

SERCA

Leczenie zachowawcze czy

PTCA

%

Śmiertelność

szpitalna

76

36

88

48

Śmiertelno

ść 1 rok

ZACHOWAWCZE+ IABP

n=17

PTCA+ IABP

n=33

p=0.00
7

p=0.00
5

Am J Cardiol

1995

Wstrząs

kardiogenn

y

rt-PA czy

PTCA

MI do 12 godzin, rt-PA n=24 705, primary PTCA
n=4 939 National Registry

0

50

rt-PA

PTCA

%

WSTRZĄS

Ś

M

IE

R

T

E

LN

O

Ś

Ć

S

Z

P

IT

A

LN

A

p<0.0001

JACC 1996

Wstrząs

kardiogenn

y

TRANSPORT do INNEGO

SZPITALA

n=104, < 25 km 61%, < 50 km 91%

Czas transportu do 40 minut

POWIKŁANIA

zgon

n=1

VT/VF

n=3

konieczność intubacji n=1

HEART 1997

Wstrząs

kardiogenn

y

KRYTERIA

ROZPOZNANIA



kliniczne objawy
hipoperfuzji



oliguria < 20-30 ml/godz lub anuria



ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg (< 80
mm Hg) przez nie mniej niż godzinę:



gdy nie reaguje na dożylne podawanie
płynów



wtórne do dysfunkcji mięśnia serca

lub



wskaźnik sercowy (CI) < 1,8-2.2 l/min./m

2

lub



ciśnienie zaklinowania w kapilarach
płucnych (PCWP) > 18 mm Hg

Wstrząs

kardiogenn

y

ROZPOZNANIE i

DIAGNOSTYKA



EKG



uniesienie ST w wielu odprowadzeniach



rozlane obniżenie ST > 0.5 mm



BADANIA LABORATORYJNE



markery martwicy serca (troponina MB CK),
jonogram, gazometria tętnicza, morfologia,
kreatynina, cukier



RTG KLATKI PIERSIOWEJ



ocena krążenia płucnego, podejrzenie
tętniaka rozwarstwiającego aorty



ECHO SERCA



ocena kurczliwości, rozpoznanie powikłań
mechanicznych

INNE
INOTROPOWE

• DOPAMINA

TYLKO SKRAJNA CHF

np. w oczekiwaniu na
przeszczep

OSTRE NASILENIE CHF

• DOBUTAMINA
• INHIBITORY FOSFODIESTERAZY

bo

POPRAWA HEMODYNAMIKI NA KRÓTKO

WYSOKA ŚMIERTELNOŚĆ

przy długotrwałej terapii

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

STANDARSY ESC - 1997

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

w ZAWALE SERCA

70-letni chory przyjęty do OIOK w trakcie 10-godz., pierwszego w

życiu, bólu zamostkowego, z obrazem zawału ściany przednio-
bocznej w ekg (z uniesieniem ST), potwierdzonego badaniami
enzymatycznymi.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze (Metocard + Prestarium).

Przedmiotowo – duszność typu orthopnoe, znaczny zastój w

krążeniu małym, czynność serca miarowa, 80/min, RR 140/70.

Nie wyraził zgody na wykonanie koronarografii i leczenie inwazyjne.

JAKIE BADANIA ???

JAK LECZYMY ???

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

w ZAWALE SERCA

56-letni chory z wieloletnim, leczonym nieregularnie

nadciśnieniem tętniczym, przyjęty do Sali R w trakcie około 2-
godz. bólu za mostkiem, ze zlewnymi potami i drętwieniem
kończyn górnych.

W ekg – migotanie przedsionków, z czynnością komór 80-

130/min, uniesienie odcinka ST w odpr. V4-V6, obniżenie w V1-
V3.

Przedmiotowo – sinica warg, skóra blada, spocona, czynność

serca niemiarowa, około 120/min. RR 95/60. Nad płucami
nieco zaostrzony szmer oddechowy, pęcherzykowy.

JAKIE BADANIA ???

JAK LECZYMY ???

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

w ZAWALE SERCA

48-letnia chora, dotąd bez żadnych dolegliwości, przyjęta do OIOK

z powodu ostrego zespołu wieńowego z uniesieniem odcinka ST
w odprowadzeniach II, III, aVF, V4-V6.

W ostrej fazie wykonano koronarografię i PTCA PTW.
W badaniu ECHO po zabiegu – akineza ściany dolnej.

Obecnie - 2. doba po zabiegu.

Od kilku godzin nawracające bóle zamostkowe, nie ustępujące w

czasie wlewu NTG, ze skłonnością do niskich wartości RR.

W badaniu przedmiotowym zwracają uwagę przepełnione żyły

szyjne.

JAKIE BADANIA ???

JAK LECZYMY ???

305 chorych - PCWP  18, CI  2.7; obserwacja 7-dniowa

W.S. Colucci i wsp. NEJM 2000;343:246-53

NESIRITID iv

poprawa stanu

ogólnego

mniejsza duszność i

zmęczenia

podobnie, jak

TERAPIA STANDARDOWA

dopamina, milrinon, NPS,

NTG

CHF

WSTRZĄS KARDIOGENNY -

leczenie

OZW

INWAZYJNE

wyrównanie bilansu wodnego

RAP 10-14, PAWP 18-20 mm
Hg

kontrola rytmu serca
lepsze utlenowanie krwi (tlen, respirator)

równowaga elektrolitowa i kwasowo -

zasadowa

dopamina, dobutamina, norepinefryna

równowaga elektrolitowa i kwasowo -

zasadowa

INTERWENCJA

Wstrząs

kardiogenn

y

PRZYCZYNY



Zawał serca



tamponada



Pęknięcie serca



Zapalenie mięśnia serca



Obniżenie kurczliwości

(niedotlenienie, kwasica,

leki)



Zaburzenia rytmu



Mechaniczne



zator płucny



śluzak



skrzeplina

Wstrząs

kardiogenn

y

ZAMKNIĘCIE ŚWIATŁA TĘTNICY

WIEŃCOWEJ

NIEDOKRWIENIE

MIĘŚNIA SERCA

FUNKCJ

A LV

RR

PERFUZJA

WIEŃCOW

A

Wstrząs

kardiogenn

y

KRYTERIA

ROZPOZNANIA



kliniczne objawy
hipoperfuzji



oliguria < 20-30 ml/godz lub anuria



ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg (< 80
mm Hg) przez nie mniej niż godzinę:



gdy nie reaguje na dożylne podawanie
płynów



wtórne do dysfunkcji mięśnia serca

lub



wskaźnik sercowy (CI) < 1,8-2.2 l/min./m

2

lub



ciśnienie zaklinowania w kapilarach
płucnych (PCWP) > 18 mm Hg

ostre

niedokrwieni

e

artymia

NIEWYDOLNOŚ

Ć KRĄŻENIA

zła

odpowiedź

na leki

Ostra

CHF

LECZENIE (zadania)

STABILIZACJA HEMODYNAMIKI

OPTYMALIZACJA PODAŻY O

2

LIKWIDACJA OBJAWÓW

OGRANICZENIE ZASTOJU PŁYNÓW

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

OZW

LECZENIE ZACHOWAWCZE

(jak chorych wysokiego
ryzyka)

LECZENIE OBJAWOWE

LECZENIE INWAZYJNE

LEKI INOTROPOWE

CHF

M.H. Yamani i wsp. Am Heart J 2001;142:998-1002

329 chorych, zaostrzona CHF

0

10

20

30

40

50

dobutamina
milrinon

%

p<0.001

Konieczne dodatnie

NPS

NPS - nitroprusydek
sodu

LEKI INOTROPOWE

CHF

329 chorych, zaostrzona CHF

M.H. Yamani i wsp. Am Heart J 2001;142:998-1002

0

6

12

dobutamina

n=269
milrinon

n=60

%

NS

ZGONY

LEKI INOTROPOWE

CHF

M.S. Cuffe i wsp. JAMA 2002;287:1541-47

949 chorych, NYHA III-IV, EF  23%, MILRINON vs PLACEBO, 48h
iv.

0

5

10

15

%

NISKIE

RR

p<0.001

0

5

10

15

Placebo n=472

Milrinon n=477

NOWE

AF

p=0.004

%

M.S. Cuffe i wsp. JAMA 2002;287:1541-47

LEKI INOTROPOWE

CHF

949 chorych, NYHA III-IV, EF  23%, obserwacja 60-dniowa

0

4

8

12

%

ZGONY

WCZESNE

ZGONY

0

10

20

30

40

%

Placebo

Milrinon

ZGONY

i hospitalizacja

LEKI INOTROPOWE

CHF

Wskazania

dla
uzyskania



stabilizacji
klinicznej



poprawy
hemodynamicznej

KRÓTKO!!!

U chorych oczekujących na

PRZESZCZEP SERCA

DŁUŻEJ!!!

TEZOSENTAN

kurcz

naczyń

proliferacj

a

hamowanie apoptozy

ET-A

(mm gładkie)

ET-B

(mm gładkie,

mózg,

śródbłonek)

rozkurcz

naczyń

Chorzy z CHF (III-IV klasa
NYHA)

opór płucny

RR

PCWP

TEZOSENTA

N

BADANIA

RITZ

CHF

650 chorych

; zmniejszenie

duszności?

240 chorych

; poprawa CI?

nie ustalono protokołu

193 chorych

z ostrym zespołem

wieńcowym

RITZ-

1:

RITZ-

2:

RITZ-

3:

RITZ-

4:

RITZ-

5:

86 chorych

z obrzękiem

płuc

TEZOSENTAN vs PLACEBO

ostra niewydolność serca

CHF

W zdekompensowanej CHF

infuzja

B-ANP

poprawia

parametry hemodynamiczne

Mills JACC 1999

127 chorych - PCWP  18, CI  2.7

NESIRITID vs Placebo;

przez 6 godzin

-10

-5

0

5

-60

-40

-20

0

20

%

mm Hg

PCWP

DUSZNOŚĆ

ZMĘCZENIE

Placebo

Nesiritid 0.15 g/kg/min

Nesiritid 0.03 g/kg/min

*

*

* *

*

*

*

p<0.001

W.S. Colucci i wsp. NEJM 2000;343:246-53

CHF

CHF

489 chorych - NYHA III - IV; obserwacja 3-godzinna

VMAC Invetigators JAMA 2002;287:1531-1540

-10

-5

0

Nesiritid n=278

NTG n=216

PCWP

mm Hg

p<0.05

489 chorych - NYHA III - IV; obserwacja 24-godzinna

VMAC Invetigators JAMA 2002;287:1531-1540

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

Placebo n=142

Nesiritid n=204

NTG n=143

mm Hg

PCWP

p<0.001

CHF

LEKI INOTROPOWE

CHF

Badanie FIRST - 471 chorych z zaawansowaną CHF, obserwacja 6-

miesięczna

50

60

70

80

90

100

dobutamina

n=80
bez dobutaminy

n=391

%

p=0.0006

POGORSZENIE

OBJAWÓW

Ch.M. O’Connor i wsp. Am Heart J 1999;138:78-86

LEKI INOTROPOWE

CHF

Badanie FIRST - 471 chorych z zaawansowaną CHF, obserwacja 6-

miesięczna

Ch.M. O’Connor i wsp. Am Heart J 1999;138:78-86

0

20

40

60

80

dobutamina

bez dobutaminy

%

p=0.0001

ZGONY

CHF

FIRST - the Flolan International

Randomized Survival Trial

Epoprostenol vs Placebo: 471 chorych, EF  25%, NYHA

IIIb/IV

wiek

klasa NYHA

PCWP

to

niezależne czynniki 1-rocznego

przeżycia

u chorych z zaawansowaną CHF

M.R. Shah i wsp. Am Heart J 2001;141:908-14

CELE LECZENIA

OZW

Mniej zgonów

Mniej powikłań

Mniej objawów



uszkodzenie



arytmie



inne

NIEWYDOLNOŚ

Ć SERCA

N

ational

R

egistry of

M

yocardial

I

nfarction (NRMI)

606 500 chorych z AMI z 3227 szpitali (1994 – 2000 r.)

71%

- bez cech niewydolności krążenia (NK)

20.4%

- NK przy przyjęciu

(A)

8.6%

- NK w czasie hospitalizacji

(B)

Spencer FA et al. – Circulation 2002, 105,

2605 - 2610

NRMI Study

OBJAWY NK

- obecny „trzeci” ton,

- trzeszczenia u podstawy płuc,

- cechy obrzęku płuc

Spencer FA et al. – Circulation 2002, 105, 2605

- 2610

NRMI Study

CHARAKTERYSTYKA CHORYCH

z

NK

- starsi, częściej kobiety,
- w wywiadzie: CAD,
przebyty udar mózgu,
nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca
- zawał przedniej ściany, LBBB,
- LVEF < 50%

Spencer FA et al. – Circulation 2002, 105, 2605

- 2610

NRMI Study

ZAWAŁ SERCA z NK

Ryzyko zgonu wzrasta, gdy:

- zaawansowany wiek,

- udar mózgu w wywiadzie,
- zawał ściany przedniej, z załamkiem Q,
- w 1. dobie:
nie wykonywano zabiegu rewaskularyzacji,
nie stosowano: ASA, B-blokera,

heparyny, NTG iv

Spencer FA et al. – Circulation 2002, 105,

2605 – 2610.

ACS

ACE-I

WSKAZANIA

- Zawał ściany przedniej (z uniesieniem ST),

- Objawy niewydolności serca,
- LVEF < 40%

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction

–

- Circulation 1999, 100, 1016 -

1030

LVEF

ZGONÓW